指定障害福祉サービス事業者等の新規指定申請及び
変更のポイント（Ｈ２７年度改訂版）
～目次～
１ 説明資料について………1
２ 総則
（１）事業者指定の単位について………1
（２）出張所等の取扱いについて………2
（３）職員配置上の用語について………2
（４）前年度の平均値………3
３ 申請する上での共通事項………3
４ 指定（更新）申請書………5
５ 付表の記載方法（施行細則様式付表）
（１）付表１（居宅介護事業者等）………7
（２）付表５（共同生活援助事業者・外部サービス利用型共同生活援助事業者）…9
６ 変更届出書（様式第３号） ………12
７ 経歴書（参考様式１） ………13
８ 実務経験（見込）証明書 （参考様式２）………14
９ 平面図（参考様式３若しくは任意様式） ………14
１０ 居室面積一覧表（参考様式４） ………14
１１ 設備・備品等一覧表（参考様式５） ………15
１２ 利用者又はその家族からの苦情を処理するために講ずる措置の概要
（参考様式７）………15
１３ 協力医療機関との契約内容（参考様式８） ………16
１４ サービス提供時間外及び緊急時における連絡体制の概要
(参考様式９) ………16
１５ 緊急時避難経路図及び防災実施方法（任意様式） ………16
１６ 指定障害福祉サービスの主たる対象者を特定する理由
(参考様式１０) ………16
１７ 事業所内外の写真（任意様式） ………17
１９ 事業計画書（任意様式） ………17
２０ 介護給付費等算定に係る届出書関係 ………17
２１ 法人単位で提出する届出 ………17
―資料―
１ 各種様式参考例集 ……… 19
２ 変更内容ごとに応じた必要書類一覧………50
３ 変更届に係る必要（添付）書類一覧表………57
平成２７年度改訂版
指定障害福祉サービス事業者等の新規指定申請及び変更のポイント
１ 説明資料について 障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援する法律（以下、障害者総合支 援法）に基づく指定障害福祉サービス事業等を行うために必要な申請等のポイン トについてまとめたものです。 なお、本資料はこれまで蓄積されたノウハウをまとめたものであり、 相双管内 においてのみ有効です。 また、この資料は主な申請等の内容についてまとめたものであり、全ての申請 等を網羅するものではありませんので、予めご了承ください。 ２ 総則 （１）事業者指定の単位について 指定障害福祉サービス事業者等の指定等は、原則として障害福祉サービス等 の提供を行う事業所ごとに行います。 生活介護、自立訓練、就労移行支援、就労継続支援 Ａ型及びＢ型については、 次の①及び②の要件を満たす場合は、「主たる事業所」のほか、一体的かつ独立 したサービス提供の場として、一又は複数の「従たる事業所」を設置す ること が可能であり、これらを一の事業所として指定することができます 。 要件種別 要件内容 ① 人 員 及 び 設 備 に 関 す る 要 件 ア「主たる事業所」及び「従たる事業所」の利用者の合計数に応 じた従業者が確保されているとともに、「従たる事業所」におい て常勤かつ専従の従業者が１以上確保されていること。 イ「従たる事業所」の利用定員が障害福祉サービスの種類に応じ て次のとおりであること。 (Ⅰ)生活介護、自立訓練、就労移行支援…６人以上 (Ⅱ)就労継続支援 A 型又は B 型…１０人以上 ウ「主たる事業所」と「従たる事業所」との間の距離が概ね 30 分 以内で移動可能な距離であって、サービス 管理責任者の業務の 遂行上支障がないこと。 エ 利用者の支援に支障がない場合には、基準に定める設備の全 部または一部を設けないこととしても差し支えないこと。 ② 運 営 に 関 す る 要 件 ア 利用申込みに係る調整、職員に対する技術指導等が一体的に 行われること。 イ 職員の勤務体制、勤務内容等が一元的に管理されていること。 必要な場合には随時、主たる事業所と従たる事業所との間で相 互支援が行える体制にあること。 ウ 苦情処理や損害賠償等に際して、一体的な対応ができる体制 にあること。 エ 事業の目的や運営方針、営業日や営業時間、利用料等を定め る同一の運営規定が定められていること。 オ 人事・給与・福利厚生等の勤務条件等による職員管理 が一元 的に行われるとともに、主たる事業所と当該従たる事業所間の 会計が一元的に管理されていること。（２）出張所等の取扱いについて 指定障害福祉サービス事業者等の指定等は、原則として障害福祉サービスの 提供を行う事業所ごとに行うものとしますが、例外的に、生産活動等による製 品の販売、待機や道具の保管、着替え等を行う出張所等であって、（１）の②の 要件を満たすものについては、「事業所」に含めて指定することができます 。 ※（１）①エは出張所についても同様です。 （３）職員配置上の用語について 用語 説明 常勤換算 方法 指定 障害 福 祉ｻｰﾋﾞｽ事 業所 等の 従 業者 の勤 務 延べ 時間 数 を当 該事 業所等において常勤の従業者が勤務すべき時間数 (1 週間に勤務す べき時間数が 32 時間を下回る場合は 32 時間を基本とする。)で除 することにより、当該事業所等の員数を常勤の従業者の員数に換 算する方法。 勤務延べ 時間数 勤務表上、指定障害福祉ｻｰﾋﾞｽ等の提供に従事する時間として明確 に位 置づ け られ てい る 時間 又は 当 該ｻｰﾋﾞｽ等 の提 供の た めの 準備 等を行う時間(待機の時間を含む。)として明確に位置づけられて いる時間の合計数。 常勤 指定障害福祉ｻｰﾋﾞｽ事業所等における勤務時間が、当該事業所等に おいて定められている常勤の従業者が勤務すべき時間数(32 時間 を下回る場合は 32 時間を基本とする。)に達していること。併設 事業所の職務であって、同時並行的に行われることが差し支えな いと考えられるものについては、勤務時間の合計が常勤の従業者 が勤務すべき時間に達していれば、常勤の要件を満たす。 専従 原則として、ｻｰﾋﾞｽ提供時間帯を通じて指定障害福祉ｻｰﾋﾞｽ等以外 の職 務に 従 事し ない こ とを いう 。 この 場合 の ｻｰﾋﾞｽ提 供時 間帯 と は、従業者の指定障害福祉ｻｰﾋﾞｽ事業所等における勤務時間 (療養 介護及び生活介護については、ｻｰﾋﾞｽの単位ごとの提供時間 )をい い、当該従業者の常勤・非常勤の別を問わない。 【参考】 常勤専従 当該事業所で定められた常勤の勤務時間を当該事業所のみで勤務 する者。 非常勤 専従 当該事業所で定められた常勤の勤務時間に満たない時間数を当該 事業所で勤務し、他の指定事業所等で勤務しない者。 常勤兼務 当該事業所で定められた常勤の勤務時間のうち、当該事業所で勤 務した時間の残りの時間を他の指定事業所等で勤務する者。又は、 当該事業所で定められた常勤の勤務時間を、複数職種兼務する者。 非常勤 兼務 複数の事業所で兼務した合計時間数が当該事業所で定められた常 勤の勤務時間に満たない者。 （４）前年度の平均値
平成２７年度改訂版 （４）前年度の平均値について 通常 療養介護,生活介護,共同生活援助,自立訓練,就労移行支援,就労 継続支援 A 型及び B 型に係る従業者の員数を算定する場合の「前 年度の平均値」は、当該年度の前年度(4/1～3/31)の利用延べ数を 開所日数で除して得た数とする(小数点第 2 位以下切上)。 新設等 新設等で前年度において 1 年未満の実績しかない場合(実績が全く ない場合も含む)の利用者の数等は、新設等の時点から 6 月未満の 場合は利用定員の 90%を利用者の数等とし、6 月以上 1 年未満の間 は、直近の 6 月における全利用者の延べ数を当該 6 月間の開所日 数で除して得た数とする。 定 員 の 減 少 定員を減少する場合には、減少後の実績が 3 月以上あるときは、 減少後の利用者の数等の延べ数を当該 3 月間の開所日数で除して 得た数とする。 特 定 旧 法 指定施設 特定 旧法 指 定施 設が 指 定障 害福 祉ｻｰﾋﾞｽ事業 所等 へ転 換 する 場合 の「前年度の平均値」については、当該指定等を申請した日の前 日から直近１月間の全利用者の延べ数を当該１月間の開所日数で 除して得た数とする。また、当該指定等 3 月間の実績により見直 すことができることとする。 ３ 申請する上での共通事項 （１）各様式は、障がい福祉課のホームページ→「 障がい福祉サービス事業者等指定 申請情報」トップに掲載してあります。 ※ 必要に応じて改訂が行われますので、必ず最新のものを使用してください。 （福島県トップページ＞組織別＞保健福祉部＞障がい福祉課＞障がい福祉サー ビス事業者等指定申請について） 【アドレス】 http://www.pref.fukushima.lg.jp/sec/21035c/jigyoushoshiteishinsei.html （２）各様式に記載されている備考や注意書きは、記入方法が分からない場合に役立 つ情報が多いので、必ず読んで記入の際に注意するようにしてください。 （３）新規指定を受ける場合は、原則２か月前までに申請書類を相双保健福祉事務所 （以下、「相双保福」）に提出してください。 また、事業開始予定日の３か月前までには、一度、相双保福に対し概要説明 を行ってください。 なお、これらの手続について上記の日程から遅れた場合は、 指定が遅れる場 合がありますので予めご了承ください。 また、障がい福祉課へ書類を送付する際（１か月前）には 、指定を受けるサ ービスの種類によって相双保福による現地調査を終えていなければなりません ので、建物等の進捗状況も踏まえて申請するようにして ください。 ※書類の提出期日は、審査がスムーズに進んだ場合の目安であり、希 望する
日付での新規指定を保証するものではありませんので、ご注意 ください。 （４）共同生活援助及び外部サービス利用型共同生活援助の住居の増設等も新規指定 と同様の流れになります（※使用する様式は変更届出書です）。 （５）新規指定又は新規指定と同様の取扱いとなる場合の書類提出に当たっては、「指 定に係る必要（添付）書類一覧表」を確認して、各様式に一覧表の番号順にイ ンデックスを付けて提出してください。 （６）新規指定及び変更届は、必ず正本と副本の２部提出してください（副本は正本 のコピーです）。 （７）５ページから各種様式の説明、１９ページから「各種様式参考例集」がありま す。各種様式の説明において 使用している番号（①等）は、各種様式参考例集 において使用している①等の番号と対応しておりますので、併せてご覧くださ い。 （８）ホームページに掲載されている各様式（Excel）については、「縮小して全体を 表示する」の設定や「文字列の中央揃え」、「フォント（文字）の大きさ」が 統 一されておりませんので、文字が切れてしまわないよう各事業所で調整して く ださい。 （９）変更届は変更後１０日以内に届出ることが障害者総合支援法で定められていま す。これに違反した場合は、遅延理由書等の提出を求めることがあります 。た だし、遅延理由書等を提出したからといって 、法律違反の行為が解消されるわ けではありませんので、ご留意願います。 また、加算等の取得に係るものについては、月の「１５日まで」に届出を行 った場合は「翌月から算定」できますが、「１６日以降」に提出した場合は「翌々 月から算定」できることとなりますので、併せてご注意ください。 （10）各種様式は制度改正等により随時更新されることがあります。申請等の際には 常に、県障がい福祉課のホームページから最新の様式をダウンロードして提出 してください。（※以前提出した際の様式を再利用する場合には、最新の様式が 使われているかどうか確認してください。）
平成２７年度改訂版 ４ 指定（更新）申請書（施行細則様式第１号） ①申請書の表題 ・基本的には、該当しない項目について取消線で消 すか削除してください。 ②提出先 ・「福島県○○保健福祉事務所長経由」の○○には、「相双」と記入してください。 ③申請文 ・該当しない項目について取消線で消すか、削除してください。 【参考：事業の種類について】 指 定 障 害 福 祉 サ ー ビ ス 事 業者 居 宅 介 護 等 ,療 養 介 護 ,生 活 介 護 ,短 期 入 所 ,共 同 生 活援助及び外部サービス利用型共同生活援助 ,就労 移 行 支 援 ,就 労 継 続 支 援 Ａ 型 及 び Ｂ 型 ,自 立 訓 練 を 行う事業者。 指定障害者支援施設 施設入所支援を実施し、これに併せて、生活介護 , 自立訓練,就労移行支援及び就労継続支援Ｂ型を行 う施設。 指定一般相談支援事業者 地域移行支援,地域定着支援を行う事業者。 【参考：障害者総合支援法の根拠条文について】 法第 36 条第 1 項の規定 指定障害福祉サービスを行う場合は、左記規定に基 づき申請が必要。 法第 38 条第 1 項の規定 指定障害者支援施設を開所する場合には、左記規定 に基づき申請が必要。 法第 51 条の 19 の規定 指定一般相談支援事業（地域移行支援 ,地域定着支 援）を行う場合には、左記規定に基づき申請が必要。 法第 41 条第 1 項の規定 事業の指定期間（6 年間）を更新する場合には、左 記規定に基づき申請が必要。 ④事業所又は施設の所在地の市町村番号 ・記入は不要です（備考参照）。 ・事業所番号については更新申請の際に記入してください。 ⑤申請者の名称及び住所 ・入力の際には、文字が切れてしまわないよう調 整してください（※以降、全て の入力欄に同じ）。また、フリガナの誤入力にご注意ください。 ⑥法人の種別、法人の所轄庁 ・法人の種別には、「社会福祉法人」や「ＮＰＯ法人」等を記入してください。 ・法人の所轄庁は、 社会福祉法人の場合 、１つの市のみを事業範囲とする場合、 当該市長、事業範囲が１つの町村のみ又は複数の市町村にまたがる場合は福島 県知事、事業範囲が複数都道府県にまたがる場合は厚生労働大臣となります。
ＮＰＯ法人の場合 、主たる事務所が所在する都道府県の知事 （相双管内に主た る事務所がある場合、福島県知事）、主たる事務所が政令指定都市にある場合は 当該政令指定都市の市長となります。 ⑦指定を受けようとする事業所の名称及び所在地 ・新規に開設する事業所の名称です。記入したとおりに登録されますので、括弧 書きを使用したり、提供サービス名を使用 したりするつもりがない場合には十 分に注意してください。 【参考：事業所名称の誤り】 相双保福という事業所名をつけるつもりだったのに… (誤)「相双保福」 「」まで名称として登録されてしまいます 。 (誤)指定事業所相双保福 指定事業所の部分まで登録されてしまいます。 ⑧実施事業及び事業開始予定年月日 ・該当する事業の欄に「○」を付けてください。 ・事業を開始する予定年月日を記入してください。 ⑨既に指定を受けている事業等 ・福島県の指定を受けている事業に○を付けて、様式「別紙」を提出してくださ い（備考 6,7 参照）。 ⑩同一所在地において行う事業の種類 ・同一敷地内に、障害者総合支援法もしくはそれ以外の法律（介護保険法等）に より指定を受けて運営されるものがあれば、様式「別紙」に記入して提出して ください。
平成２７年度改訂版 ５ 付表の記載方法（施行細則様式付表） ※ここでは、付表１（居宅介護等）及び付表５（共同生活援助等）の記載方法に ついて説明しますが、基本的な記載方法は変わりませんので、他のサービスの 付表を作成する際にも参考にしてください。 （１）付表１（居宅介護事業者等の指定に係る記載事項） ①主たる事業所 ・入力の際には、文字が切れてしまわないよう調整して ください（以降、すべて の入力欄に同じ）。 ・事業所で電子メールアドレスを持っている場合は 必ず記入してください。 ※研修案内や調査依頼など の、県からの連絡に使われる事がありますので、誤 りがないか必ず確認してください。 ②管理者 ・住所は、管理者本人の住所となります。 ・居宅介護事業従業者等との兼務がある場合は、忘れずに記入してください。 ※特に、サービス提供責任者との兼務の際に記入漏れが多くありますのでご注 意ください。 ・申請に係る事業所と同一敷地内にある他の 事業所、施設等で兼務する場合につ いても、該当がある場合は必ず記入してください。職種や勤務時間については、 他の事業所や施設等で届出を行っている場合はその時間を記入してください。 ③当該事業の実施について定めてある定款・寄附行為等又は条例等 ・記載漏れが多い箇所ですので、忘れずに記入してください。 ・法人によって記載方法は様々ですが、定款には当該サービスを実施する旨を記 載しなければなりません。当該事項が記載されている条項について「第○条第 ○項第○号」と記入してください。 ・障害者総合支援法上の条項ではありませんので注意してください。 【参考：定款の記載例】 ・障害福祉サービス事業の経営 ・障害児福祉サービスの運営 ・障害福祉サービス事業（○○○○） ※定款の変更申請中の場合は、変更後の「第○条第○項第○号」を記入して下 さい。 ④サービス管理責任者 ・住所は、サービス管理責任者本人の住所となります。 ⑤従業者の職種・員数 ・基準上の必要人数（人）は記入不要です（備考 2 参照）。 ・常勤換算後の人数については、勤務形態一覧表の常勤換算と一致するように記 載してください。 ・従業員の勤務パターンは「常勤専従」「非常勤専従」「常勤兼務」「非常勤兼務」 と分かれています。勤務形態一覧表や運営規程に記入した勤務パターンと一致
するように記入してください。 ⑥主な掲示事項（営業日及び営業時間、指定居宅介護等の内容、主たる対象者 ） ・営業日、営業時間を記入してください（※運営規程に定めてある時間と一致さ せてください）。 ・指定居宅介護等の内容、主たる対象者はそれぞれ該当する部分に○をつけてく ださい。（※平成２５年４月１日から障害福祉サービスの対象者に難病等対象者 が追加されました。主たる対象者を「特定なし」とした場合、難病等対象者も 含むということになりますので、よくご確認の上記載いただきますようお願い します。） ⑦主な掲示事項（介護給付費に係るサービスの利用料及び利用者負担額） ・例：「厚生労働大臣が定める基準による」 ⑧主な掲示事項（その他の料金） ・例：「運営規程に定めるとおり」 ⑨主な掲示事項（通常の事業の実施地域） ・実施地域には市町村名を記入してください（※運営規程等との整合性に注意し てください）。当該市町村の一部が通常の送迎の実施地域である場合は、適宜地 図を添付してください（備考 6）。 ⑩主な掲示事項（その他参考となる事項） ・第三者評価の実施状況については、該当する方に○を付けてください。 ・苦情解決の処置の概要 様式７「利用者又はその家族からの苦情を処理するために講ずる処置の概要」 との整合性に注意してください。
平成２７年度改訂版 （２）付表５（共同生活援助事業者・外部サービス利用型共同生活援助事業者 の指定 に係る記載事項 その１、その２、その３） ①主たる事業者 ・入力の際には、文字が切れてしまわないよう調整して ください（以降、全ての 入力欄に同じ）。 ・事業所で電子メールアドレスを持っている場合は 必ず記入してください。 ※研修案内や調査依頼などの、県からの連絡に使われる事がありますので、 誤 りがないか必ず確認してください。 ②管理者 ・住所は、管理者本人の住所となります。 ・他の事業所等との兼務がある場合は、忘れずに記入してください。 ・職種や勤務時間については、他の事業所や施設等で届出を 行っている場合はそ の時間を記入してください。 ③当該事業の実施について定めてある定款・寄附行為等又は条例等 ・記載漏れが多い箇所ですので、忘れずに記入してください。 ・法人によって様々ですが、定款に当該サービスを実施する旨の記載があります ので、第○条第○項第○号と記入してください。 ・障害者総合支援法上の条項ではありませんので注意してください。 【参考：定款の記載例】 ・障害福祉サービス事業の経営 ・障害児福祉サービスの運営 ・障害福祉サービス事業（○○○○） ※定款の変更申請中の場合は、変更後の「第○条第○項第○号」を記入して下 さい。 ④利用定員 ・共同生活住居が複数ある場合は事業所全体の利用定員を記入 してください。 （例：共同生活住居Ａ：５人、共同生活住居Ｂ：５人の場合、利用定員：１０人） ⑤サービス管理責任者 ・住所はサービス管理責任者本人の住所となります。 ⑥従業者の職種・員数 ・備考の欄にもありますが、基準上の必要人数（人）は記入 不要です。 ・常勤換算後の人数については、勤務形態一覧表の常勤換算と一致するように 記 入してください。 ・従業員の勤務パターンは「常勤専従」「非常勤専従」「常勤兼務」「非常勤兼務」 と分かれています。様式１４－２勤務形態一覧表や運営規程と一致するように 記入してください。 ⑦居宅介護従事者の外部委託の予定について ・該当するものに○をつけてください。
⑧障害者支援施設等との連携体制 ・連携体制を取る事業所等がある場合には記入して ください。 ※多く見られる例：同一法人内の別事業所との連携 （例：就労継続支援施設や他のグループホーム） ・連携体制がある場合は、支援体制についても概要を記入してください。 ※同一法人内の別事業所との連携の場合の例では、緊急時等の支援や協力。 ⑨一体的に管理運営される他の事業所 ・該当があれば記入してください。 ⑩その他参考となる事項 ・第三者評価の実施状況については、該当する方に○を付けて ください。 ・苦情解決の処置の概要 様式 7「利用者又はその家族からの苦情を処理するために講ずる処置の概要」 との整合性にご注意ください。 ⑪協力医療機関、協力歯科医療機関 ・様式 8「協力医療機関との契約の内容」等との整合性にご注意ください。 ⑫共同生活住居（名称、所在地、電話番号、ファックス番号） ・入力の際には、文字が切れてしまわないよう調整してください。 ・住居ごとに電話やファックスがある場合は 記入してください。 ⑬居住区分 ・該当するものに○をつけください。 ⑭賃料がない場合、その理由 ・理由は簡潔で構わないので賃料がない場合は記入漏れがないよう ご注意くださ い。 ※例：法人所有物件のため。 ⑮住居の利用定員 ・各住居の利用定員を記入していただきますが、運営規程等その他の書類との整 合性にご注意ください。 ⑯居室数 ・利用者が使用できる居室（部屋）全ての数を記入してください。 定員以上の居室が存在することもありますが、 使用できる居室の全てが記入 の対象となります。 ・個室の数については、特別な場合を除き利用者が使用できる居室（部屋）の数 と同数となります。 ※基準上、特別な場合を除き居室の定員は１名としなければならないとされて います。 ・平面図において確認できる居室等との整合性にご注意ください。 ⑰入居者１人当たりの居室の最小面積 ・住居内にある居室のうち、最小の居室の面積となります 。
平成２７年度改訂版 ・平面図や居室等面積一覧表との整合性にご注意ください。 ⑱主たる対象者 ・対象者を特定する場合は、該当するもの全てに○を付けて ください。 対象者を特定しない場合は、特定なしに○を付けて ください。 ※平成２５年４月１日から、障害福祉サービス等の利用対象者に難病等対象者が 追加されています。主たる対象者を「特定なし」とした場合、難病等対象者も サービス利用対象者として扱われるので、注意してください。 ・様式 10「指定障害福祉サービスの主たる対象者を特定する理由」との整合性に ご注意ください。 ⑲介護給付費等に係るサービス利用料及び利用者負担額 ・例：「厚生労働大臣が定める基準による。」 ⑳その他の料金 ・例：「運営規程のとおり。」 ㉑サテライト住居 ・サテライト型住居を設置する際に記入してください。 サテライト型住居とは… 共同生活を営むという「グループホーム」の趣旨を踏まえつつ、１人で暮らしたい というニーズにも応えて、地域における多様な住まいの場を増やしていく観点から、 本体住居との密接な連携を前提とした、一人暮らしに近い形態のサービスを提供する もの。
６ 変更届出書（様式第３号（第４条関係）） ※生活介護、就労継続支援Ｂ型及び障害者支援施設の利用定員の増加については、 変更届出書ではなく障害福祉サービス事業等指定変更申請書（施行細則様式第 ２号の２）の提出が必要になります。 ①提出先 ・福島県○○保健福祉事務所長経由の○○には「相双」と記入してください。 ②届出者 ・法人の主たる事務所の所在地、法人名称、代表者の氏名を記入し、印鑑登録し てある法人の印鑑を押印してください。 ③変更があった事項 ・変更する事項で該当するものに○を付けてください。 ※記入漏れが多い箇所ですので、ご注意ください。 ④指定内容を変更した事業所又は施設 ・事業所の名称、所在地、サービスの種類を 記入してください。 ・サービスの種類については、正式名称で記載してください。 ⑤変更前の内容 ・簡潔に記入してください（記入例参照）。 ・変更箇所が多く記入しきれない場合には、「別紙のとおり」として、任意様式で 別紙を作成してください。 ⑥変更後の内容 ・簡潔に記入してください（記入例参照）。 ・変更箇所が多く記入しきれない場合には、「別紙のとおり」として、任意様式で 別紙を作成してください。 ⑦変更年月日 ・変更する年月日を記入してください。 ※変更届は変更後１０日以内に届出ることとなっております（備考 3）。 １０日以内に提出されない場合、遅延理由書の提出を求める 場合もあります ので、ご注意ください。 ※共同生活援助及び外部サービス利用型共同生活援助の住居の増設等 について は、新規指定と同様の流れになります（※使用する様式は変更届出書です）。 原則２か月前までに申請書類を相双保福に提出してください（「３ 申請する 上での共通事項」参照）。 ※ 必要な添付書類については、 ５０ページからの「変更内容ごとに応じた必要書 類一覧」、５７ページからの「変更届に係る必要（添付）書類一覧表」を参照くだ さい。
平成２７年度改訂版 ７ 経歴書（参考様式１） ①表題 ・該当する職名を記入してください。 ※組織体制図、運営規程、勤務形態一覧表の職名と一致しているか必ず確認し てください。 ②氏名、生年月日、住所、電話番号 ・経歴書本人の住所、電話番号（携帯電話可）を記入してください（備考 3）。 ③主な職歴等 ・年月欄については、記入例に従い「平成○○年○月～平成○○年○月」と 月単 位で記入してください。 ・職務内容は職名等で構いませんが、内容が分かるよう簡潔に記入してください。 ④資格の種類 ・記入する資格については必ず資格証の写しが必要となります。 ※障害福祉サービスや業務に関係のない資格の記入は不要です。 ・サービス管理責任者の研修等に関するものは、この資格の欄には 記入せず備考 欄に記入してください。 ⑤資格取得年月日 ・資格証の写しに記載されている取得年月日を 記入してください。 ※発行年月日を記載する誤りが多いのでご注意ください。 ⑥備考（研修等の受講の状況等） ・研修等の受講状況等を記入してください。 ※相談支援従事者養成研修やサービス管理責任者研修等は、この欄に記入して ください。
８ 実務経験証明書（参考様式２） ※証明できるのは、自法人の事業所等での勤務内容についてのみです。他の法人 での勤務内容については、当該法人に証明書を発行してもらう必要があります。 ①宛名 ・福島県知事宛となりますので、他の事業所から証明書を発行してもらう場合に ご注意ください。 ②文書番号・証明年月日 ・法人（事業所）で文書番号がある場合は記入してください。 ③施設又は事業所所在地及び名称等 ・法人の主たる事務所の所在地、法人名称、代表者の氏名を記入し、印鑑登録し てある法人の印鑑を押印してください。 ④氏名、生年月日、現住所 ・証明される本人の氏名、生年月日、現住所を 記入してください。 ⑤施設又は事業所名 ・勤務していた施設又は事業所の種別も記入してください。 ⑥業務期間 ・業務を行っていた期間を記入していただきますが、期間の計算については誤り が多いので注意してください。 原則としては下記のとおり計算することとします。 （例） （誤）４月１日～５月３０日→１か月 ４月１日～６月１日→２か月 （正）４月１日～５月３０日→２か月 ４月１日～６月１日→２か月と１日 ※従業日数は、１年間１８０日以上の勤務（５年間であれば９００日）日数を 満たすことが必要です（注 5 参照）。 ⑦業務内容 ・業務内容を分かりやすく簡潔に記入してください（注 3 参照）。 ※⑤～⑦については、経歴書との整合性にご注意 ください。 ９ 平面図（参考様式３若しくは任意様式） ・事業所の構造や占有面積等が正確に分かるものであれば、設計士又は建設業者等 が作成したものでなくとも結構です。 ・設置基準に定められた部屋については、面積が記載されているものを提出してく ださい（設計士又は建設業者等が作成したものに面積の記載がない場合は、面積 を確認して、記入願います）。 １０ 居室面積等一覧表（参考様式４） ・提出する平面図を基に作成してください。 ※提出する平面図と居室面積等一覧表の面積等が一致 しているか必ず確認して下 さい。 ①サービス種類、事業所名・施設名
平成２７年度改訂版 ・提供するサービス種類と事業所の名を記入してください。 ②部屋の種類 ・障害福祉サービスの種類によって設置基準に定められた部屋について 、設置階 ごとに記入してください。 ・居室・療養室等について面積が異なる場合は、名称が同じであっても、それぞ れ欄を分けて記載してください。 ③室数、面積、備考 ・同面積の部屋が複数ある場合は、１部屋ごとの面積を面積欄に 記入してくださ い。 ・面積の（ ）内には、１人あたりの面積の算出が必要な設備について、計算し て記入してください（小数点以下第２位を切り捨て）。 ・備考欄には、共用している場合や兼用している場合に「○○室と兼用」等 記入 してください。 ④合計 ・階層に関係なく部屋の種類ごと（居室であれば居室ごと）に合計室数及び合計 面積を記入してください。 ⑤廊下の幅 ・廊下の種類ごとに幅を記入してください。 ※片廊下：左右片側にしか居室の入口等がないもの。反対側は壁や窓。 中廊下：左右両側に居室の入口等があるもの。 １１ 設備・備品等一覧表（参考様式５） ①部屋・設備の種類 ・設置基準に定められた部屋及び非常災害施設等について 記入してください。 ②設備基準上適合すべき項目についての状況 ・各部屋や設備において、配慮されている日照・採光・換気等、保健衛生・防災・ その他利用者の特性について、簡潔に記入してください。 ③室名 ・「①部屋・設備の種類」で記入した部屋の中で備品等を設置しているものについ て記入してください。 ④備品の品名及び数量 ・設置する備品名及び数量（主なもの）を記入してください。 １２ 利用者又はその家族からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 （参考様式７） ①利用者等からの相談又は苦情等に対応する常設の窓口 (連絡先)、担当者の設置 ・窓口、受付時間、苦情受付担当者、苦情解決責任者の４項目については必ず記 入してください。 ※苦情解決責任者は、管理者やサービス管理責任者など、責任を持って苦情を
解決できる方としてください。 ②円滑かつ迅速に苦情処理を行うための処理体制・手順 ・苦情報告受付、苦情解決会議の開催、改善の実施、再発防止 の４項目を参考に 苦情処理の体制や手順、解決までの流れが確認できるよう 記入してください。 ・苦情処理において「記録する」との文言を入れてください。 ・事業所で受付簿等や会議要綱等を定めている場合は参考までに添付して くださ い。 ③その他参考事項 ・事業所として苦情に対するその他の取組等があれば 記入してください。 １３ 協力医療機関との契約内容（参考様式８） ①協力医療機関の名称、所在地、診療科名 ・協力医療機関に関する名称等を記入してください。 ②事業所・施設からの距離 ・おおよその距離と時間を記入してください。 ③契約の内容 ・協力医療機関との契約内容が分かるように具体的に 記入してください。 なお、契約書を添付する場合には「別紙契約書のとおり」のように 記入して添 付してください。 ・協力医療機関との位置関係がわかる地図も添付してください。 １４ サービス提供時間外及び緊急時における連絡体制の概要（ 参考様式９） ①サービス提供時間外における連絡体制②緊急時における連絡体制（共通） ・連絡網等を定めている場合は、「別紙のとおり」とし、別紙を添付して ください。 ・内容を記入する場合は（例）を参考にして具体的に記入してください。 １５ 緊急時避難経路図及び防災実施方法（任意様式） ・提出する平面図や周辺地図等を基に緊急時の避難経路及び避難場所（第１次避 難場所）を記入してください（平面図内に避難経路図を書込む等）。 ・敷地外の避難場所（第２次避難場所等）を定める場合については、位置が分か るように地図の写し等を添付し避難経路を記入してください。 ※敷地内に避難場所を定めている場合は、敷地外の 避難場所も定めてください。 ・災害発生時の対応マニュアルは、少なくとも火災・地震・水害の３つについて は定めてください。また、避難訓練の実施についても記載願います。 １６ 指定障害福祉サービスの主たる対象者を特定する理由（ 参考様式１０） ①指定障害福祉サービスを提供する主たる対象者 ・該当するものに○を付けてください。 ※付表で記入した内容との整合性に注意してください。 ※平成２５年４月１日より難病等対 象者が追加されていますのでご注意くださ
平成２７年度改訂版 い。 ②指定障害福祉サービスを提供する主たる対象者を１のとおりとする理由 ・（例）を参考に具体的に理由を記入してください。 ③今後、指定障害福祉サービスを提供する主たる対象者を拡充する予定の有無 ・予定の有無について該当する方に○をつけて ください。 「あり」に付けた場合は、（２）以降の予定等についても（例）を参考に具体的 に記入してください。 １７ 事業所内外の写真（任意様式） ・撮影を要する場所や枚数等について特に 定めはありませんが、外観及び設置基 準に定められた部屋を中心に撮影し、提出する写真にはどこの写真なのか分か るようタイトル等を付けて提出してください。 ※写真はカラーで印刷してください。 ※建設途中、工事中の事業所の写真は不可です。 １８ 案内図（任意様式） ・事業所の位置が特定できるものを提出してください。 １９ 事業計画書（任意様式） ・以下に例示するもの等が含まれた事業計画書を作成してください（全ての項目 を満たす必要はなく、事業所がサービス提供を行う中で計画している事が分か るものであれば可）。 （ア）運営方針に関する概略（今後の展開、展望） （イ）利用者支援サービスの内容の例示（運営規程に記載のあるもの） （ウ）防災体制に関するものの概略や計画 （エ）施設整備（環境美化）に関するものの計画 （オ）職員の研修に関するものの計画 （カ）地域との交流に関するものの計画 （キ）保護者（会）との交流に関するものの計画 （ク）余暇活動に関するものの計画 ２０ 介護給付等算定に係る届出書関係 ・「各種様式参考例集」をご覧ください。 ※記載例がある様式については説明を省略しており、代表的なものについて のみ説明しています。 ２１ 法人単位で提出する届出 ・以下に示す届出については、法人単位での提出となります。詳しくは障がい福 祉課ホームページをご確認ください。
①福祉・介護職員処遇改善（特別）加算 （福島県トップページ＞組織別＞保健福祉部＞障がい福祉課＞福祉・介護職員 処遇改善（特別）加算について） 【アドレス】 http://www.pref.fukushima.lg.jp/sec/21035c/shogu.html ②業務管理体制に係る届出 （福島県トップページ＞組織別＞保健福祉部＞障がい福祉課＞福祉・介護職員 処遇改善（特別）加算について） 【アドレス】 http://www.pref.fukushima.lg.jp/sec/21035c/compliance.html
各 種 様 式
参 考 例 集
指定(更新）申請書 平成○○年 ○月 ○日 （福島県相双保健福祉事務所長経由） 福島県知事 様 ○○○市（町村）大字○○○ □□□番地□□ ○○○○法人 ○○○○○ 福島 太郎 印 の指定（更新）を受けたいので、障害者総合支援法 の 規定により、次のとおり、関係書類を添えて申請します。 実施 事業 ○ 付表６ 付表７等 付表８ 付表９等 付表１０等 付表１１等 付表１２等 付表１３ 備 考 付 表 指定申請をする事業等の 事 業 開 始 予 定 年 月 日 事業所番号 事業所又は施設の所在地の市町村番号 フクシマ タロウ ○○○市（町村）大字○○○字○○○ 同 一 所 在 地 に お い て 行 う 事 業 等 の 種 類 （例）理事長 フ リ ガ ナ 付表１等 指 定 を 受 け よ う と する 事 業 所 ・ 施 設 の 種 類 就 労 継 続 支 援 多 機 能 型 ○ ○ ○ ○ 共 同 生 活 援 助 短 期 入 所 所 在 地 生 活 介 護 自 立 訓 練 ( 生 活 訓 練 ) 付表１４等 居 宅 介 護 等 自 立 訓 練 ( 機 能 訓 練 ) 重 度 障 害 者 等 包 括 支 援 付表４ 療 養 介 護 指 定 一 般 相 談 支 援 事 業 所 ( 地 域 定 着 支 援 ） 障 害 者 支 援 施 設 指 定 障 害 福 祉 サ ー ビ ス 事 業 所 ・ 指 定 障 害 者 支 援 施 設 外部サービス利用型共同生活援助 指 定 一 般 相 談 支 援 事 業 所 ( 地 域 移 行 支 援 ） 就 労 移 行 支 援 付表３等 代 表 者 の 氏 名 （郵便番号 □□□ ― □□□□ ） ○○○市（町村）大字○○○字○○○ 第 38 条 第 1 項 第 51 条 の 19 第 36 条 第 1 項 付表１４等 ○ ○○○○○ 法人の所轄庁 ファクシミリ番号 別紙のとおり 電 話 番 号 ○○○○法人 ○○○○○ 主 た る 事 務 所 の 所 在 地 申 請 者 （設置者） 既に指定を受けている事業等 記入不要 名 称 指 定 障 害 福 祉 サ ー ビ ス 事 業 者 指 定 障 害 者 支 援 施 設 フ リ ガ ナ 指 定 一 般 相 談 支 援 事 業 者 （個人にあっては、住所及び氏名） 第 41 条 第 1 項 指定障害福祉サービス事業者 指 定 障 害 者 支 援 施 設 申 請 者 （ 設 置 者 ） △△△△△△△△ホウジン △△△△△△△△△△△△△△△ ○○○市（町村）大字○○○ □□□番地□□ 電 子 メ ー ル ア ド レ ス 代 表 者 の 職 ・ 氏 名 氏 名 主 た る 事 務 所 の 所 在 地 又 は 住 所 連 絡 先 生年月日 代 表 者 の 住 所 名 称 （例）社会福祉法人、ＮＰＯ法人 （郵便番号 □□□―□□□□ ） （例）市長、福島県知事、○○大臣 フ リ ガ ナ 付表５等 法 人 の 種 別 現 に 受 け て い る 指 定 の 有 効 期 間 満 了 日 （ 更 新 の み ） 名 称 又 は 氏 名 指 定 一 般 相 談 支 援 事 業 者 昭和○年○月○日 職名 □□□□－□□－□□□□ □□□□－□□－□□□□ （郵便番号 □□□ ― □□□□ ） ※法人、事業所でメールアドレスアドレスを持っていれば記入してください。 事業所番号及び指定年月日 △△△△△△△△△△ 福島 太郎 平成○年○月○日 付表５等 Ｈ２７．４ ○ ○ 年 月 日 １ 「相双」を入れてください。 ２ 該当しないものは、記入例のように 取消線で消してください。 ３ 更新の時のみ入力 ４ 文字数が多い場合は切れてしまわないように注意してください。 ５ 社会福祉法人→市長（１つの市）、福島県知事（町村、２以上の市）、 厚生労働大臣（２以上の都道府県） ＮＰＯ法人→福島県知事（県内）、内閣総理大臣（２以上の都道府県） ６ 新規に開設する事業所の名称を正確に記入してください。 注）括弧や「指定○○事業所」等不要な単語を記入した場合 その部分も名称として登録されてしまいます。 ７ 新規に開設する事業の種類を 選択して○を付けてください。 既に指定を受けている 事業があれば、該当 するものを選択して ○を付けてください。 介護保険法等で指定されて いるものがあれば、空欄を 利用して事業の種類を記 入し、提出してください。 指定更新時に記入 ８ ９ ８
備考 １ ２ ３ ４ ５ 「実施事業」欄には、この申請に係るものの欄に○を記入してください。 ６ 「既に指定を受けている事業等」欄には、既に本県の指定を受けているものの欄に○を記入してください。 ７ ８ ９ 「現に受けている指定の有効期間満了日」欄には、更新申請の場合にのみ指定の有効期間の満了日を記入してください。 Ｈ２７．４ 「法人の種別」欄には、申請者又は設置者が法人である場合に、社会福祉法人、医療法人、社団法人、財団法人、株式会社等の別を記入 してください。 「法人の所轄庁」欄には、申請者又は設置者が主務官庁の認可等を受けて設立された法人である場合に、その主務官庁の名称を記入して ください。 「同一所在地において行う事業等の種類」欄には、児童福祉法、身体障害者福祉法、知的障害者福祉法又は介護保険法により既に本県の 指定（同欄に掲げる事業等に係るものを除く。）を受けている場合に、その事業等の種類を記入してください。 「既に指定を受けている事業等の事業所番号及び指定年月日」欄には、既に本県の指定を受けている場合にのみ必要事項を別紙に記入し てください。 「受付番号」及び「事業所又は施設の所在地の市町村番号」欄には、記入しないでください。 指定を受けようとする事業等の種類に応じ、それぞれ該当する付表の欄に掲げる付表を添付してください。なお、付表５等については、 付表５、付表５－２又は付表５－３のいずれかを備考の欄に記入し、その付表を添付してください。
※更新の申請の場合には必ず事業所番号を記入すること。 0 0 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 0 0 9 8 7 6 5 4 3 2 1 Ｈ２７．４ 平成○年○月○日 介護保険法 居宅介護相双保福 平成○年○月○日 指定事業所番号 指定年月日 事業名 法律の名称 障害者総合支援法 グループホーム相双保福 同一所在地で指定を受けている事業について記入してください。 10
付表１ 居宅介護事業者等の指定に係る記載事項 （居宅介護・重度訪問介護・同行援護・行動援護） 昭和□□年□月□日 担当者 （郵便番号 □□□ ― □□□□） （例）管理者 （例）９：００～１７：００ （郵便番号 □□□ ― □□□□） 住 所 ○○○市（町村）大字○○○字○○○ （例）▲▲▲▲ フ リ ガ ナ （郵便番号 － ） 住 所 ○○ ○○ 氏 名 生年月日 有 ・ 無 当該事業の実施について定めてある定款・寄附行為等又は条例等 囲み、本付表１枚にまとめて提出してください。なお、居宅介護の指定を受けた場合は、併せて重度訪問介護の 行 動 援 護 特定無し ・ 知的障害者 ・ 障害児 ・ 精神障害者 ・ 難病等対象者 介護給付費に係るサービ スの利用料及び利用者負 担額 厚生労働大臣が定める基準による ○○○○ 電話番号 主 な 掲 示 事 項 指 定 居 宅 介 護 等 の 内 容 重 度 訪 問 介 護 １ 複数の種類のサービスを実施する場合は、「指定居宅介護等の内容」欄のサービスのうち該当するものを○で ○○市（町村） そ の 他 の 料 金運営規程に定めるとおり 主 た る 対 象 者 同 行 援 護 特定無し ・ 身体障害者 ・ 障害児 ・ 難病等対象者 特定無し・身体障害者・知的障害者・精神障害者・難病等対象者・加算対象者以外 苦 情 解 決 の 措 置 概 要 生年月日 常 勤 （ 人 ） ３ 非常勤（人） 氏 名 従 業 者 の 職 種 ・ 員 数 居宅介護【身体介護（身体介護・通院介助）・家事援助等（家事援助・通院介助）・乗降介 助】・重度訪問介護 ・ 同行援護・行動援護 所 在 地 電 話 番 号 居宅介護事業従業者等との兼務の有無 電子メールアドレス ☆☆☆☆☆＠☆☆.ne.jp △△△△ △△△△ □□□□－□□－□□□□ 基準上の必要人数（人） その他の従業者 従業者数 専従 常勤換算後の人数（人） 兼務 営 業 日 ○曜日から○曜日（ただし、祝祭日及び年末年始○月○日から○月○日を除く） フ リ ガ ナ△△△△△△△△△△ 名 称○○○○○ 受付番号 事 業 所 管 理 者 事 業 所 等 の 名 称 ○○○市（町村）大字○○○字○○○ フ リ ガ ナ 申請に係る事業所と同一 敷 地 内 に あ る 他 の 事 業 所、施設等で兼務する場 合 連 絡 先 フ ァ ク シ ミ リ 番 号 □□□□－□□－□□□□ （郵便番号 □□□ ― □□□□ ） （郵便番号 － ） 第○条 第○項 第○号 兼 務 す る 職 種 及 び 勤 務 時 間 等 住 所 ○○○市（町村）大字○○○字○○○ 住 所 △△△△ △△△△ フ リ ガ ナ フ リ ガ ナ 生年月日 生年月日 ○○ ○○ １ 氏 名 備考 そ の 他 参 考 と な る 事 項 第 三 者 評 価 の 実 施 状 況 氏 名 ２ 営 業 時 間 居宅介護事業従業者 午前○時から午後○時 ７ この付表には、記載事項を確認するために必要な書類として知事が別に定める書類を添付してください。 従業者については、この付表中に出張所等に勤務する職員も含めて記入してください。 ください。なお、当該市町村の一部が通常の事業の実施地域である場合は、適宜地図を添付してください。 ６ 「通常の事業の実施地域」欄には、市町村名を記入することとし、当該市町村の全部又は一部の別を記入して サ ー ビ ス 提 供 責 任 者 ３ 記入欄が不足する場合は、適宜欄を設けて記入するか又は別葉に記載した書類を添付してください。 専従 兼務 ２ 「受付番号」及び「基準上の必要人数」欄には、記入しないでください。 ４ 「主な掲示事項」欄には、その内容を簡潔に記入してください。 ５ 居宅介護事業等を事業所所在地以外の場所で一部実施する場合は、付表１－２にも記入してください。また、 居 宅 介 護 特定無し・身体障害者・知的障害者・障害児・精神障害者・難病等対象者 窓 口（連絡先） ○○○○○ □□□□－□□－□□□□ している ・ していない 指定を受けることになりますので、居宅介護のみの記入で構いません。 通 常 の 事 業 の 実 施 地 域 そ の 他 １ ２ ３ ４ ５ ６ 運営規程や勤務形態一覧表と一致するか確認してください。 ７ ８ 10 ９ 文字数が多い場合は切れてしま わないように注意してください。 管理者本人の 住所を記入。 記入漏れ に注意！ 該当がある場合は 記入してください。 サービス提供責任者 本人の住所を記入。 該当しないものは、取消線で消してください。 サービス提供責任者 との兼務の際も「有」 に○をつけてください。
（郵便番号 □□□ － □□□□ ） ○○○市（町村）大字○○○字○○○ （郵便番号 □□□ － □□□□ ） ○名 （郵便番号 □□□ － □□□□ ） ○○○市（町村）大字○○○字○○○ 有の場合 事業所名（ ） 障害者支援施設等 との連携体制等 一体的に管理運営される他の事業所 担当者 電話番号 ２ 「受付番号」及び「基準上の必要人数」欄には、記入しないでください。 ４ 記入欄が不足する場合は、適宜欄を設けて記入するか又は別葉に記載した書類を添付してください。 受付番号 主 た る 事 業 所 フ リ ガ ナ 名 称 所 在 地 連 絡 先 フ ァ ク シ ミ リ 番 号 電子メールアドレス 管 理 者 フ リ ガ ナ △△△△ △△△△ 住 所 氏 名 生年月日 他の事業所、施設又は 医療機関の従業者と兼 務の場合 ○○○市（町村）大字○○○字○○○ サービス管 理責任者 フ リ ガ ナ 住 所 氏 名 生 年 月 日 電 話 番 号 （例）▲▲▲▲ （例）管理者 （例）９：００～１７：００ △△△△ △△△△ サービス管理責任者 専従 兼務 専従 兼務 専従 兼務 従業者数 常 勤 （ 人 ） 非常勤（人） 常勤換算後の人数（人） 基準上の必要人数（人） 居宅介護従業者の外部委託の 予定 有 無 連 携 施 設 等 の 種 別 ・ 名 称 支 援 体 制 の 概 要 そ の 他 参 考第三者評価の実施状況 している ・ していない 苦 情 解 決 の 措 置 概 要窓口（連絡先） と な る 事 項 そ の 他 協 力 医 療 機 関 名 称 主 な 診 療 科 名 協力歯科医療機関 名 称 備考 ○○病院、▲▲医院 内科、外科、心療内科 ○○歯科医院 １ 指定申請する事業を○で囲んで下さい。 ３ 「主たる事業所」とは、複数の共同生活住居がある場合、当該事業所からいずれの共同生活住居に 対して、概ね３０分程度で移動可能な範囲にある事業所をいいます。 Ｈ２７．４ △△△△△△△△△△ ○○○○○ □□□□－□□－□□□□ □□□□－□□－□□□□ ☆☆☆☆☆＠☆☆.ne.jp ○○ ○○ 事業所等の名称 兼務する職種及び 勤務時間等 当該事業の実施について定めてある定款・寄附行為等又は条例等 第○条 第○項 第○号 昭和□□年□月□日 昭和□□年□月□日 （例）2 （例）2 （例）2 従業者の職種・員数 世話人 生活支援員 利 用 定 員 ○○ ○○ （例）1 （例）2 （例）2 （例）2 （例）3 （例）2 （例）1 （例）0.9 ○○○事業所、○○○センター （例）夜間、緊急時の支援、協力 ▲▲▲事業所、▲▲▲センター ○○○○○ ○○ ○○ □□□□－□□－□□□□ 該当しないものは、取消線で消してください。 １ ２ 文字数が多い場合は切 れてしまわないように注 意してください。 管理者本人の住所を記入。 該当がある場合は 記入してください。 記入漏れ に注意！ ３ サービス管理責任者本人 の住所を記入。 運営規程や勤務形態一覧表と一致するか確認してください。 ４ ５ ６ ７ 連携体制をとる事業 所等がある場合に は記入してください。 ８ ９ 10 他の提出様式との 整合性に注意してく ださい。 11
付表５ その２ （郵便番号 □□□ － □□□ ） ○○○市（町村）大字○○○字○○○ グループホーム・に供する建物の形態 一戸建て、アパート、マンション、その他（ ） ５人 6 室（うち個室 ６室） ㎡ 運営規程に定めるとおり 運営規程に定めるとおり （郵便番号 □□□ － □□□ ） ○○○市（町村）大字○○○字○○○ グループホーム・に供する建物の形態 一戸建て、アパート、マンション、その他（ ） ５人 6 室（うち個室 ６室） ㎡ 運営規程に定めるとおり 運営規程に定めるとおり （郵便番号 □□□ － □□□ ） ○○○市（町村）大字○○○字○○○ グループホーム・に供する建物の形態 一戸建て、アパート、マンション、その他（ ） ５人 6 室（うち個室 ６室） ㎡ 運営規程に定めるとおり 運営規程に定めるとおり １ 「その他の料金」欄には、入居者が分担して負担することとなる経費(家賃、光熱水費、食材料費、 日用品費等）について記入してください。 ２ この付表には、記載事項を確認するために必要な書類として知事が定める書類を添付してください。 共 同 生 活 住 居 ① フ リ ガ ナ 名 称 所 在 地 連 絡 先 電 話 番 号 住 居 区 分 賃貸料がない場合、その理由 住 居 の 利 用 定 員 数 居 室 数 入 居 者 １ 人 当 た り の 居 室 の 最 小 床 面 積 主 た る 対 象 者 身体障害者 ・ 知的障害者 ・ 精神障害者 ・難病等対象者 介 護 給 付 費 等 に 係 る サ ー ビ ス の 利 用 料 及 び 利 用 者 負 担 額 そ の 他 の 料 金 共 同 生 活 住 居 ② フ リ ガ ナ 名 称 所 在 地 連 絡 先 電 話 番 号 フ ァ ク シ ミ リ 番 号 電 話 番 号 フ ァ ク シ ミ リ 番 号 住 居 区 分 賃貸料がない場合、その理由 住 居 の 利 用 定 員 数 居 室 数 入 居 者 １ 人 当 た り の 居 室 の 最 小 床 面 積 主 た る 対 象 者 身体障害者 ・ 知的障害者 ・ 精神障害者 ・難病等対象者 入 居 者 １ 人 当 た り の 居 室 の 最 小 床 面 積 主 た る 対 象 者 身体障害者 ・ 知的障害者 ・ 精神障害者 ・難病等対象者 介 護 給 付 費 等 に 係 る サ ー ビ ス の 利 用 料 及 び 利 用 者 負 担 額 そ の 他 の 料 金 共 同 生 活 住 居 ③ フ リ ガ ナ 名 称 所 在 地 連 絡 先 介 護 給 付 費 等 に 係 る サ ー ビ ス の 利 用 料 及 び 利 用 者 負 担 額 そ の 他 の 料 金 備考 Ｈ２７．４ △△△△△△△△△△ ○○○○○ □□□□－□□－□□□□ □□□□－□□－□□□□ （例）法人所有のため ○○．○ フ ァ ク シ ミ リ 番 号 △△△△△△△△△△ ○○○○○ □□□□－□□－□□□□ □□□□－□□－□□□□ （例）法人所有のため ○○．○ △△△△△△△△△△ ○○○○○ □□□□－□□－□□□□ □□□□－□□－□□□□ （例）法人所有のため ○○．○ 住 居 区 分 賃貸料がない場合、その理由 住 居 の 利 用 定 員 数 居 室 数 運営規程等その他 の書類との整合性 に注意してください。 他の提出様式との 整合性に注意してく ださい。 12 該当するものに○をつけてください。 13 簡潔な理由を記入してください。 14 ここに記載する居室数は 利用者が使用できる居室 の数を記入してください。 通常は左と同数 になります。 16 15 最少面積ですので、平均値等を記入しないでください。 17 主たる対象者に該当するもの 全てに○をつけてください。 18 19 20
（郵便番号 □□□ － □□□ ） ○○○市（町村）大字○○○字○○○ グループホーム・に供する建物の形態 一戸建て、アパート、マンション、その他（ ） １人 2 室（うち個室 ２室） ㎡ 運営規程に定めるとおり 運営規程に定めるとおり （郵便番号 － ） サテライト住居に供する建物の形態 アパート、マンション、その他（ ） 人 ㎡ （当該住居から 分） （郵便番号 － ） サテライト住居に供する建物の形態 アパート、マンション、その他（ ） 人 ㎡ （当該住居から 分） １ 「その他の料金」欄には、入居者が分担して負担することとなる経費(家賃、光熱水費、食材料費、 日用品費等）について記入してください。 ２ この付表には、記載事項を確認するために必要な書類として知事が定める書類を添付してください。 サ テ ラ イ ト 住 居 ① フ リ ガ ナ 名 称 所 在 地 連 絡 先 電 話 番 号 住 居 区 分 賃貸料がない場合、その理由 住 居 の 利 用 定 員 数 主 た る 対 象 者 身体障害者 ・ 知的障害者 ・ 精神障害者 ・難病等対象者 入 居 者 １ 人 当 た り の 居 室 の 最 小 床 面 積 ○○．○ 介 護 給 付 費 等 に 係 る サ ー ビ ス の 利 用 料 及 び 利 用 者 負 担 額 そ の 他 の 料 金 サ テ ラ イ ト 住 居 ② フ リ ガ ナ 名 称 所 在 地 連 絡 先 電 話 番 号 フ ァ ク シ ミ リ 番 号 フ ァ ク シ ミ リ 番 号 住 居 区 分 賃貸料がない場合、その理由 住 居 の 利 用 定 員 数 入 居 者 １ 人 当 た り の 居 室 の 最 小 床 面 積 主 た る 共 同 生 活 住 居 主 た る 対 象 者 身体障害者 ・ 知的障害者 ・ 精神障害者 ・難病等対象者 主 た る 対 象 者 身体障害者 ・ 知的障害者 ・ 精神障害者 ・難病等対象者 介 護 給 付 費 等 に 係 る サ ー ビ ス の 利 用 料 及 び 利 用 者 負 担 額 そ の 他 の 料 金 サ テ ラ イ ト 住 居 ③ フ リ ガ ナ 名 称 所 在 地 連 絡 先 電 話 番 号 そ の 他 の 料 金 備考 Ｈ２７．４ 住 居 区 分 介 護 給 付 費 等 に 係 る サ ー ビ ス の 利 用 料 及 び 利 用 者 負 担 額 賃貸料がない場合、その理由 住 居 の 利 用 定 員 数 入 居 者 １ 人 当 た り の 居 室 の 最 小 床 面 積 主 た る 共 同 生 活 住 居 △△△△△△△△△△ ○○○○○ □□□□－□□－□□□□ □□□□－□□－□□□□ （例）法人所有のため 居 室 数 フ ァ ク シ ミ リ 番 号 21 サテライト型住居を設置する場合 は記入してください。
様式第３号 平成○○年○○月○○日 （福島県 保健福祉事務所長経由） 福島県知事 様 届出者 次のとおり指定を受けた内容を変更しましたので届け出ます。 1 （変更前） 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 （変更後） 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 備考 ３ 変更の日から１０日以内に届け出てください。 Ｈ２７．４ 併設する施設がある場合の当該併設施設の概要 申請者又は設置者の主たる事務所の所在地（個人にあっては、住 所） ２ 変更の内容が確認できる書類を添付してください。なお、当該書類が障害福祉サービスの利用者の定員の増加に伴うも のである場合は、当該障害福祉サービスに係る従業者の勤務の体制及び勤務形態を記載した書類を併せて添付してくださ 主たる対象者 介護給付費等、療養介護医療費又は地域相談支援給付費の請求に 関する事項 運営規程 事業所又は施設のサービス管理責任者の氏名、生年月日、 住所及び経歴 連携している公共職業安定所その他関係機関の名称（就労 移行支援に限る。） 協力医療機関の名称及び診療科名又は協力歯科医療機関の名称並 びに当該協力医療機関又は協力歯科医療機関との契約の内容 知的障害者援護施設等との連携体制及び支援の体制の概要 事業所のサービス提供責任者の氏名、生年月日、住所及び経歴 ○○市（町村）大字○○字○○ ○○法人 ○○○○○ 理事長 ○○ ○○ ○○市（町村）大字○○字○○ （例１）【職員配置人数】 運営規定第○条第○項 ・生活支援員 ３名 ・職業指導員 １名 【介護給付等算定に係る体制等】 ・目標工賃達成加算 なし （例２）サービス管理責任者 氏名：○○ ○○ 住所：○○市（町村）大字○○字○○ （例３）別紙のとおり （例４）【就労継続支援Ｂ型】（多機能型等の場合） 【職員配置人数】 運営規定第○条第○項 ・生活支援員 ３名 事 業 所 番 号 事業所又は施設の名称 委託提供する障害福祉サービスの種類、委託する事業所の名称若 しくは所在地（重度障害者等包括支援及び外部サービス利用型共 同生活援助に限る。） 提供する障害福祉サービスの種類（重度障害者等包括支援に限 る。） （郵便番号 □□□ ― □□□□ ） い。 変 更 年 月 日 平成○○年○○月○○日 申請者又は設置者の名称（個人にあっては氏名） 事業所又は施設の所在地 申請者又は設置者の代表者の氏名、生年月日、住所及び職名 （例１）【職員配置人数】 運営規定第○条第○項 ・生活支援員 ４名 ・職業指導員 ２名 【介護給付等算定に係る体制等】 ・目標工賃達成加算 あり （例２）サービス管理責任者 氏名：□□ □□ 住所：□□市（町村）大字□□字□□ （例３）別紙のとおり （例４）【就労継続支援Ｂ型】（多機能型等の場合） 【職員配置人数】 運営規定第○条第○項 ・生活支援員 ２名 役員の氏名、生年月日及び住所 併設型・単独型における利用定員数又は空床型における当該施設 の入所者の定員 ○○○○○ 変 更 届 出 書 名 称 代 表 者 の 氏 名 変更の内容 変更があった事項 主 た る 事 務 所 の 所 在 地 所 在 地 指定内容を変更した事業所又は施設 （例） 就労継続支援B型 定款、寄附行為等及びその登記事項又は条例等（当該指定に係る 事業に関するものに限る。） 同一敷地内にある入所施設及び病院の概要 １ 「変更があった事項」欄には、該当するものの番号を○で囲んでください。 事業所又は施設の管理者若しくは地域相談支援の提供に当たる者 の氏名、生年月日、住所及び経歴 事業所の種別(空床型・併設型・単独型の別) 印 事業所又は建物の平面図（各室の用途を明示するものとする）並 びに設備の概要 名 称 サ ー ビ ス の 種 類 （個人にあっては、住所及び氏名） 変更年月日を記載してください。 なお、備考の３に注意してください。 事業所の名称等を記載してください。 サービスの種類については、正式名称で記載してください。 「相双」と入れてください。 ※記入漏れが多い項目ですので、 注意してください。 相双 １ 法人の住所、名称、理事長の氏名等を 記入してください。（事業所の名称等で はありませんので注意してください。） ２ 変更前の状況を簡潔に記入しください。 （今回どのように変更するのか、変更前 の状況が把握できるように記入してください） 変更箇所が多く、記入しきれない場合は、 「別紙のとおり」と記入して、別紙を添付 してください。（別紙は任意様式） 変更後の状況を簡潔に記入しください。 （今回どのように変更するのか、変更後 の状況が把握できるように記入してください） 変更箇所が多く、記入しきれない場合は、 「別紙のとおり」と記入して、別紙を添付 してください。（別紙は任意様式） 該当するものに○を付けてください。 付け忘れが多いので、注してください。 ※役員変更の項目が追加されていますので、 注意してください。 ３ ４ ５ ６ ７
