氏名又は名称及び住所並びに法 人にあってはその代表者の氏名
様式第六（第二十三条第一項関係）
一定の規模以上の土地の形質の変更届出書
年 月 日
（宛先）上越市長
届出者 印
土壌汚染対策法第４条第１項の規定により、一定の規模以上の土地の形質の変更について、次 のとおり届け出ます。
土地の形質の変更の対象 となる土地の所在地
土地の形質の変更の場所
土地の形質の変更の着手 予定日
土地の形質の変更の規模
備考 １ この用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４とすること。
一定規模以上の土地の形質の変更届出書様式 土壌汚染対策 上越市ホームページ
1
0
0
全文
関連したドキュメント
○特定健診・保健指導機関の郵便番号、所在地、名称、電話番号 ○医師の氏名 ○被保険者証の記号 及び番号
２ 学校法人は、前項の書類及び第三十七条第三項第三号の監査報告書（第六十六条第四号において「財
変更事項 届出書類等 その他必要書類 届出期限 法人の代表者の氏名
十二 省令第八十一条の十四の表第二号及び第五号に規定する火薬類製造営業許可申請書、火 薬類販売営業許可申請書若しくは事業計画書の記載事項又は定款の写しの変更の報告
・その他、電気工作物の工事、維持及び運用に関する保安に関し必要な事項.. ・主任技術者（法第 43 条） → 申請様式 66 ページ参照 ・工事計画（法第 48 条） →
事業所や事業者の氏名・所在地等に変更があった場合、変更があった日から 30 日以内に書面での
条第三項第二号の改正規定中 「
この届出者欄には、住所及び氏名を記載の上、押印又は署名のいずれかを選択す
