下欄のみ保護者が必ず記入してください
イあなたは 現在 公的年金制度等 ( 表 1 参照 ) から年金を受けていますか で囲んでください 1. 受けている 2. 受けていない 3. 請求中 制度名 ( 共済組合名等 ) 年金の種類 受けていると答えた方は 下欄に必要事項をご記入ください ( は支給を受けることになったをご記入ください )
... (3)死亡した方が国民年金に任意加入しなかった期間または任意加入したが、保険料を納付しなかった期間が、上に 示す期間以外で次に該当するときはその番号を○で囲んでください。 1 死亡した方が日本国内に住所を有さなかった期間 2 ...
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5 立替払請求金額 を記入します (1) 請求書の右側にある 証明書 又は 確認通知書 の下欄 未払賃金の立替払額の計算 にある 未払賃金の立替払額 欄の金額を記入してください なお 未払賃金総額又は限度額 を誤って記入される場合がありますが この場合は請求者に訂正していただくことになり その分支払
... なお、立替払金以外に他の退職手当がある場合（中小企業退職金共済制度等の社外積立の退職金の支給 を受けている場合等）は、立替払請求書下欄の「退職所得の受給に関する申告書・退職所得申告書」では なく、正規の「退職所得の受給に関する申告書・退職所得申告書」（税務署に備え付けのもの、国税庁又 は機構のホームページからダウンロード可能）及び当該退職所得に係る「退職所得の源泉徴収票・特別徴 ...
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入居申込書 の記入例 入居申込書には 次の例により正しく記入してください 入居希望団地を必ず記入してください 印鑑 ( 認め印可 ) を押してくだい A 欄 申込者を含め 実際に同居する人全ての方を記入してください B 欄 記入例の他 婚約者 等が該当します C 欄 記入例のように 県外の大学に通学
... (5) 寡婦：次に掲げる者 ア 夫と死別し、若しくは夫と離婚した後婚姻をしていない者又は夫の生死の明らかでな い者のうち、扶養親族その他その者と生計を一にする親族を有するもの イ アに掲げる者のほか、夫と死別した後婚姻をしていない者又は夫の生死の明らかでな ...
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安全上のご注意 ご使用の前に この欄を必ずお読みになり正しくお使いください ここに示した注意事項は 安全に関する重大な内容を記載していますので 必ず守ってください お読みになったあとは いつでも見られる所に必ず保管してください 警告 誤った取り扱いをすると 人が死亡または重傷を負う可能性が想定される
... 外部マイク 外部マイク動作を「入」に設定している場合、外部マイクを抜き差しするときにマイクが ON になることがあります。 外部マイクを抜き差しするときはバッテリーチェッカーでマイクの ON/OFF 状態を確認し、 ON になったときは、本体のトークスイッチまたは外部マイク側のスイッチで OFF にしてく ださい。 ...
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記入上の注意 この入所申込書は 保護者が次の点に注意し記入のうえ福祉事務所に提出して下さい なお その家庭から 2 人以上の児童が同時に入所を申し込む場合は それぞれの児童ごとに 1 枚の用紙を用いて下さい 1. 申込児童 の欄は 氏名 にふりがなを付し 性別 の欄は該当するものを で囲んで下さい
... ※ 注意事項 ご記入いただく雇用主（担当者）の方へ 1. この「入所理由証明書」は、保育所入所選考会議等において重要な資料となりますので、事実のとおりにご記入ください。 2. 東大阪市職員が電話や訪問により就労実態を調査することがありますので、あらかじめ御了承ください。 3. 雇用主（代表者）の 印鑑 ...
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2 報告事項 (1) 家畜所有者の氏名 ( 名称 ) 及び住所 ( 当該所有者以外の管理者がある場合にあっては 当該管理者の氏名 ( 名称 ) 及び住所 ) (2) 農場 ( 家畜の飼養場所 ) の名称 ( 無い場合は記入不要 ) 及び所在地 ( 飼養場所は必ず記載してください ) (3) 飼養して
... っ て い ま す 。 報 告 は 必 要 で す か ？ ま た 記 入 は ど の よ う に す れ ば い い で す か 。 Ａ 1： 飼 養 目 的 （畜産業、試験研究、教育（学校動物）、愛玩（観賞）、展示、競技等）に か か わ ら ず 、対 象 家 畜 の 所 有 者 は 報 告 が 必 要 で す 。烏 骨 鶏 、チ ャ ボ な ど は 、 雌 雄 区 別 な く 採 卵 鶏 ...
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記入例 本人事情説明書 申立人か候補者のうち, 本人の事情を詳しく把握している方が記入してください 平成年月日 記入者の氏名甲野二郎印 1 本人の現在の状況 本人は, 現在どこで生活していますか 病院又は施設 病院, 施設までの交通手段が分かるパンフレット等があれば添付してください 名 称 特別養護
... また、私が立て替えた本人の入院費用５０万円を清算の予定である。この入院 費用に関する領収証は私が保管しているため証拠として提出します。 □ 以下のとおり，身上監護の状況を変化させる予定がある （現在の病院・施設からの転院等の予定があれば，具体的に書いてください。） ...
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⑴ 書面申請する場合に必要です ⑵ 申請年月日は 提出年月日又は発送年月日を記入してください ⑶ 代表者の実印を押印してください ⑷ 13 審査を希望する業務 は 希望する業務の欄に 1 を記入してください 1 測量業務は 測量法の規定による登録を受けていない者は希望できません 2 建築関係建設コン
... １級建築士証の交付を受けている者である場合は、１級建築士の欄には計上 しないでください。構造設計１級建築士証と設備設計１級建築士証の両方の 交付を受けている者である場合は、それぞれ重複して計上してください。 ② 「技術士（機械部門）」について ...
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西東京市総合事業様式 実績報告 ( 平成 29 年度 ) 必ず記入例をご確認の上 作成してください 実績報告書を提出する際 必ずお読みください 本票は提出不要 実績報告 : 注意事項 1 自動入力設定 薄い黄色の欄は自動入力設定されています 2 賃金改善実施期間 平成 28 年度の実施期間と連続した
... ⑨⑩⑪は④（ⅰ-ⅱ）の賃金改善所要額をどのように支給したか改善内容額を記入します。 ※平成29年度計画書で⑤⑥で記入された場合でも、③の平成29年度加算受給総額をどのように 改善したのか④でご報告して頂く必要があります。 ...
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単体申請 通しページを事業計画書 ( 様式 2) 下中央に必ず打ち込んでください 様式 2 革新的サービス 過年度 以下の補助金に採択され事業に取り組んでいる方は 該当欄に受付番号を記入してください 1 平成 24 年度補正ものづくり中小企業試作開発等支援補助金
... □ 有効な期間の経営力向上計画の認定を応募申請時に受けている ④ 地域経済牽引事業計画の承認取得（承認申請書中の共同申請者である場合を含む） 自社が有効な期間内の地域未来投資促進法に基づく地域経済牽引事業計画の承認を応募申 請時に受けている（承認申請中を含む）場合は下記に☑を付し、有効な期間の承認が確認で ...
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してください 組曲を演奏する場合は 組曲より としないで 必ず組曲名 個別楽章名や個別曲名を記入してください 注 2) 申込完了後 打ち込まれた内容を確認するメールが送られてくるので 必ず最終的な確認を行ってください 注 3) 申し込み作業は時間に余裕を持って行なってください ギリギリの時間に作業し
... (D) 双頭の鷲の旗の下に ワーグナー作曲（グローヴァー編曲） (E) コンサートマーチ「きらめきのとき」 保科 洋作曲 ・小編成、大編成ともに上記の５曲の中から１曲を選んで演奏する。 ・ 課題曲については、指定の版を使用する。過去に絶版となったこれらの曲の楽譜は認めない。 課題曲の出版社、価格、入手方法、演奏時間についてはインターネットの中部日本吹奏楽 連盟サイト内「2018 ...
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外国語 注意事項 1. 問題用紙は, 試験監督者の指示があるまで開いてはいけません 2. 問題用紙と解答用紙 ( マークシート ) は別になっています 3. 解答用紙には解答欄以外に次の記入欄があるので, 監督者の指示に従って, それぞれ正しく記入し, マークしなさい 1 氏名欄氏名及びフリガナを記
... Ⅲ 次の各問いにおいて，それぞれ下の ① ～ ⑤ の語句を並べかえて空所を補い，文 を完成させよ。ただし，解答は 19 ～ 28 に入れるものの番号のみを答えよ。 問 1 この英語の本は簡単なので子どもでも読むことができる。 ThisbookinEnglishis read. ...
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B 型肝炎 予防接種予診票 * 接種希望の方へ : 太ワク内にご記入ください * お子さんの場合には 健康状態をよく把握している保護者がご記入ください 記入日年月日 男 ふ り が な 住 所 ける人の氏名女受 保護者の氏名 生年月日 大正昭和平成 年月日生 ( 満歳ヵ月 ) 診察前の体温度分 電話
... 成人がウイルス感染を受けると、約30%の人が急性肝炎として発病します。その予後は一般に良好ですが、約2% は劇症肝炎となり、そのうち約70%は死亡します。 ワクチンの特徴と副反応 組換えDNA技術を応用して産生されたB型肝炎ワクチンです。基礎免疫をつけるには一定の間隔で3回の接種が ...
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B 型肝炎 予防接種予診票 * 接種希望の方へ : 太ワク内にご記入ください * お子さんの場合には 健康状態をよく把握している保護者がご記入ください 記入日年月日 男 ふ り が な 住 所 ける人の氏名女受 保護者の氏名 生年月日 大正昭和平成 年月日生 ( 満歳ヵ月 ) 診察前の体温度分 電話
... ワクチンの特徴と副反応 組換えDNA技術を応用して産生されたB型肝炎ワクチンです。基礎免疫をつけるには一定の間隔で 3 回の接種が 必要です。副反応は、注射部位の疼痛、腫脹（はれ）、硬結（しこり）、発赤、そう痒感、熱感などがあります。過敏症 として、発熱、発疹、湿しん、そう痒、じんましん、筋・骨格系として、関節痛、筋肉痛、関節炎、肩こり、背部痛、 ...
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様式 1 食物アレルギーを持つ児童の保護者との面談調査票 ( 保護者 保育園記入用 ) 面談実施日 : 平成年月日 面談出席者 : 保護者側 保育園側 児童の情報 ( 保護者記入欄 ) クラス : 組 児童氏名 : 性別 : 男子 女子 生年月日 : 平成 年 月 日 年齢 : 歳 住 所 : 保護
... （５）ご家庭と保育園の取り組みを統一するため、お子さんの健康状態・献立・調理 方法について、上記以外に必要に応じて面談を行いますのでご協力ください。 ３．対応の方法等 （６）食物アレルギーのお子さんへの食事は、代替食もしくは除去食を基本とし、集 団給食での可能な範囲で行います。 ...
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実績報告 ( 平成 29 年度 ) 必ず記入例をご確認の上 作成してください 実績報告書を提出する際 必ずお読みください 本票は提出不要 実績報告 : 注意事項 1 自動入力設定 薄い黄色の欄は自動入力設定されています 2 賃金改善実施期間 平成 29 年度の実施期間と連続した期間 3 加算額につい
... （１６０時間＋１６０時間＋８０時間＋８０時間）÷１６０時間 ＝ ３．０人 のべ人数ではありませんので、ご注意ください。 ※勤務延時間数：当該事業所の指定サービスに従事する勤務時間の延べ数をいう。 例えば、当該事業所が訪問介護と訪問看護の指定を重複して受ける場合であって、ある ...
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初回申請時には必ずご記入の上 提出してください 復職後も同一傷病による治療が継続しており すで に傷病手当金の支給期間が満了している場合は支給対象になりませんので ご留意願います 傷病手当金請求前チェックシート 被保険者記入用 被保険者番号 名前 下記 1~3 の にチェックを入れて下さい 1 パナ
... ➋ 左の傷病名について、その傷病の初診日をご記入ください。 ➌ 治療期間ではなく、療養のため就労できなかったと認められる期間とその日数をご記入ください。 ➍ 症状および経過、労務不能と認められた医学的な所見を詳しくご記入ください。 ➎ ...
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全員共通で提出が必要な書類について (1) 特定医療費 ( 指定難病 ) 支給認定申請書 記入例を参照の上 ご記入ください ( 必ず裏面もご記入ください ) (2) 臨床調査個人票 新規用 ( 難病指定医 の記載から 3 か月以内のもの ) 臨床調査個人票 は 難病指定医 が記載したものを提出してく
... 以下の要件をどちらも満たす方が世帯の中にいる場合には、「寡婦（夫）控除のみなし適用」の対象 となる可能性があります。 要件を満たす方について、寡婦控除が適用されたものとみなして算出した市町村民税（その結果、非 課税となる場合も含む）を基礎として、医療費の自己負担上限額を算出するため、より自己負担の少な ...
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海技従事者免許取得者 ( 取得見込みを含む ) 及び救急救命士資格取得者 ( 取得見込みを含む ) は, 受験申込書の 資格 免許 欄に必ず記入してください なお, 海技従事者免許取得者とは, 六級海技士 ( 航海 ), 五級海技士 ( 機関 ) 又はこれらの資格より上級の資格に係る免許を有する人と
... ④９月７日（金）頃に，登録したメールアドレスに，「受験票作成方法通知メール」が届きますの で，指示に従って，受験票をはがきサイズで印刷してください。 ※ ９月１１日（火）までにメールが届かない場合は，必ず９月１４日（金）１７時１５分まで ...
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3 申込に必要な書類 会社によっては 就労証明書の記入に時間がかかる場合があります 就労証明書は すぐに就労先に渡して書いてもらってください 書類が全てそろっていない場合は 申込されたことになりません チェック欄 書類の名前 注意点 支給認定申請書 ( 両面記入を ) 別紙記入例を参考に 両面記入し
... 3 ５ 子ども・子育て支援新制度による支給認定申請と保育所申込の流れ 子ども・子育て支援新制度では、保護者が次ページの「事由 じ ゆ う 」による保育の必要性の認定申請を市に行い、 市がその申請に対し、保育の必要性の認定を行い「支給認定通知書」を交付します。保育の必要性の認定申請 ...
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