パナソニック健康保険組合
30.11
初回申請時には必ずご記入の上、提出してください。復職後も同一傷病による治療が継続しており、すで に傷病手当金の支給期間が満了している場合は支給対象になりませんので、ご留意願います。傷病手当金請求前チェックシート【被保険者記入用】
被保険者番号
名前
下記①～③の□にチェックを入れて下さい。
① パナソニック健保ならびに他健保で過去に傷病手当金の受給をしたことがない
☐ はい ☐ いいえ
② 今回の請求が前回の請求と同一傷病、もしくは関連傷病*¹でない
☐ はい ☐ いいえ
③ 前回の支給終了後又は復職後も同一傷病、関連傷病*¹で診察又は投薬がない
（ただし、手術後の経過観察は除く）
☐ はい ☐ いいえ
すべての項目が「いいえ」
になる方は、請求書をご提出いただいても傷病手当金の支給対象 にはなりません*²ので、ご留意願います。 ※1 関連傷病とは直接的、医学的因果関係がある傷病であること 精神医学領域の診断は、その実態に明らかな断絶が認められていない限り、相互に相当因果関係の ある一連の疾病であるとみなす ※2 健保法第九十九条 第 2 項 傷病手当金の支給期間は、同一の疾病又は負傷及びこれにより発した疾病に関しては、その支給を 始めた日から起算して 1 年 6 ヵ月を超えないものとする。〈人事ご担当者様へ〉
上記のすべての項目が「いいえ」にチェックが入っている場合、申請者の申請理由、状況を
ご確認の上、請求書の事業主記入欄の証明を行ってください。
初回申請用 1/5
４
３
２
1
被保険者（申請者）記入用 給付金の受領を事業主へ委任します。 □ すでに退職しているため、私の口座へ振込希望します。 電話番号 （日中の連絡先） 住所 氏名・印 被保険者証の （右づめ） 記号 被 保 険 者 （ 申 請 者 ） 情 報 （フ リガ ナ ） □ 昭和 □ 平成 □ 令和 自署の場合は押印を省略可 TEL （ ） （〒 － ） 都 道 府 県 番号 生年月日 健保受付印 常務理事 検 印 担 当 決定年月日 振込口座＆チェックシート５
該当の場合✔のうえ、５ページを確認してください。確認
※ 保険給付決定通知書は、パナソニック健保のホームページ・加入者専用webサービス『いきいき健康ナビゲーション』でご確認いただけます。 ５ あなたの仕事の内容 ４ 療養のため休んだ期間 (申請期間) ３ 該当の傷病は 病気(疾病)ですか、 ケガ(負傷)ですか。 １ 傷病名 ２ 発病 または 負傷 年月日 申 請 内 容 1) 2) 3) 平成・令和 年 月 日 平成・令和 年 月 日 平成・令和 年 月 日 1.病気 2.ケガ (発病時の状況) 日数 から まで 日 間 (ケガした状況 何をしている時、場所、相手の有無、原因等) □ 技術系 □ 製造系 □ 事務系 □ その他（ ） 健 保 記 入 欄 資格取得日 年 月 日 資格喪失日 年 月 日 任継取得日 年 月 日 任継喪失日 年 月 日 ＳＥＱ 支給期間 支給区分ごとの日数 休職 日数 欠勤 日数 108条の額 支給決定額 法2/3 付85%-2/3 延25% 年 月 日 ～ 年 月 日 千 円 千 円 年 月 日 ～ 年 月 日 千 円 千 円 年 月 日 ～ 年 月 日 千 円 千 円 年 月 日～ 年 月 日 千 円 千 円 年 月 日 ～ 年 月 日 千 円 千 円 年金種別 年金/１日 支給開始 年 月 日 備考欄 千 円 法定満了 年 月 日 延長満了 年 月 日健康保険
傷病手当金
支給申請書
傷病手当金付加金
初回申請用5
年 月 日 年 月 日 年 月 日 □平成 □令和 □平成 □令和 記入日 令和 年 月 日４
３
1
被保険者（申請者）記入用２
３‐① 「はい」または「請求中」と答えた場合、 受給の要因となった（なる）傷病名及び 基礎年金番号をご記入ください。 ｢はい｣と答えた場合は、支給開始日、年金額を 記入のうえ、確認できる年金証書（写）、 年金額改定通知書（写）等を添付してください。 １ 今までに他健保の被保険者期間を含め、傷病手当金を受給 したことがありますか。 １‐① 「はい」と答えた場合、受給した傷病名、受給した期間、その当時に加入していた保険者名、その当時の会社名 をご記入ください。 ３ ｢障害厚生年金｣または｢障害手当金｣を受給していますか。 受給している場合、どちらを受給していますか。 基礎年金 番号 傷病名 支給開始 年月日 年金 コード 年金額 平成・令和 年 月 日 から 平成・令和 年 月 日 まで 1.はい 2.いいえ 1.はい 2.請求中 3.いいえ 1.障害厚生年金 2.障害手当金 □昭和 □平成 年 月 日 □令和 円 受給した 期間 傷病名 その当時に加入 していた保険者名 □ 健康保険組合 □全国健康保険協会（ ）支部 □不明 その当時の会社名 １回目 ２回目（ある場合） 平成・令和 年 月 日 から 平成・令和 年 月 日 まで 受給した 期間 その当時に加入 していた保険者 その当時の会社名 傷病名 ２ パナソニック健康保険組合の加入期間は１年以上ですか。 ２‐① 概ね過去３年間にパナソニック健康保険組合以外の被保険者期間がある場合、記入してください。 平成・令和 年 月 日 から 平成・令和 年 月 日 まで 1.はい 2.いいえ その保険者での 被保険者期間 保険者名 その当時の会社名 直近の加入状況 直近より前の加入状況（ある場合） 平成・令和 年 月 日 から 平成・令和 年 月 日 まで その当時の会社名 □ 健康保険組合 □全国健康保険協会（ ）支部 □国民健康保険 □不明 保険者名 □□全国健康保険協会（ 健康保険組合）支部 □国民健康保険 □不明 その保険者での 被保険者期間 ４ 介護保険サービスを 受けたとき 保険者番号 被保険者 番号 保険者 名称 確 認 事 項同 意 書
パナソニック健康保険組合が健康保険法による傷病手当金の支給決定を行うにあたり、下記事項について同意します。 ・ パナソニック健康保険組合が関係機関（以前加入していた保険者・日本年金機構等）に対し、私にかかる資格及び 給付歴等の照会を行い、照会を受けた関係機関がパナソニック健康保険組合に対して回答すること。 ・パナソニック健康保険組合が以前私の受診した医療機関等に対し、傷病手当金にかかる診療内容等の照会を行い、 照会を受けた医療機関等がパナソニック健康保険組合に対して回答すること。 ・パナソニック健康保険組合が現在（または以前に）、私の在職している（在職していた）勤務先等に私の個人情報に 関する照会を行い、照会を受けた勤務先等がパナソニック健康保険組合に対して回答すること。 ※ 照会先が複数となる場合は、本同意書の写しも有効と認めます。 パナソニック健康保険組合 理事長 殿 年 月 日 住所 氏名 （旧姓： ）健康保険
傷病手当金
支給申請書
傷病手当金付加金
初回申請用 □ 健康保険組合 □全国健康保険協会（ ）支部 □不明５
記号 番号 記号 番号４
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事業主記入用２ ３
労務に服さなかった期間を含む勤務状況及び支払状況等をご記入ください。 被保険者証の （右づめ） 記号 番号 被保険者氏名 労務に服さなかった期間 日数 日間 月 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 欠勤 休職 日 日 月 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 欠勤 休職 日 日 月 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 欠勤 休職 日 日 月 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 欠勤日 休職日 月 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 欠勤日 休職日 労務に服さなかった期間の勤怠（勤怠表の添付でも可）【出勤→出 年休→年 休日→／ 欠勤→欠 休職→休】 給与区分 □ 日給・時給者 □ 月給者（正社員・準社員・契約社員） □ 完月者 □ その他（ ) 請求期間 の勤怠 □ 全休職 □ その他 賃金計算 締 日 支払日 日 日 □当月 □翌月 上記の期間に対して 会社報酬はありますか？ □ はい □ いいえ □ 欠勤中の会社報酬支給（平成・令和 年 月 日～平成・令和 年 月 日） □ 休職中の会社報酬支給（平成・令和 年 月 日～平成・令和 年 月 日） 基準内月収(円) 年 月 日 ～ 月収変更年月日 年 月 日 ～ 基礎月収(円) 控除率(%) 【欠勤１日あたりの会社報酬】 円 減給率(%) 千 千 円 円 千 千 円 円．
円．
．
．
□ 上記全期間支給なし □ 一部期間支給なし（平成・令和 年 月 日～平成・令和 年 月 日） 【欠勤中の会社報酬日額】＝基準内月収×控除率-基礎月収×減給率 【休職手当日額】＝基準内月収×休職手当率【 30％ ・（ ）％】×休職日数／30（固定）＝ 円 欠勤中・休職中に会社報酬支給の場合、算定基礎数値を記入してください。 左記算定基礎数値がない場合 特記事項（その他、連絡事項等あればご記入ください。（例）完月者のため 〇月〇日までは報酬100％支給 等） 事 業 主 証 明 欄 令和 年 月 日 事業所所在地 事業所名称 事業主(代理人)氏名 事業所コード（ ） 本件問合せ連絡先 部署・担当者名 電話連絡先 この申請書の内容が正しいことを証明します。 委任を受けた給付金の受領は、貴健康保険組合との間で定められている 方法で受け取ります。 事 業 主 が 証 明 す る と こ ろ初回申請用 3/5
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健康保険
傷病手当金
支給申請書
傷病手当金付加金
初回申請用5
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年 月 日 年 月 日 □平成 □令和 □平成 □令和1
医師記入用２ ３ ４
療養費用の 別 療養の給付 開始年月日 (初診日) 人工透析を実施 または人工臓器 を装着したとき 症状経過からみて従来の職種について労務不能と認められた医学的な所見 上記の期間中における｢主たる症状及び経過｣｢治療内容､検査結果､療養指導｣等(詳しく) 診療実日数 うち入院期間 労務不能と認 めた期間 発病または 負傷の年月日 傷病名 患者氏名 人工透析の実施または 人工臓器を装着した日 人工臓器等 の種類 平成・令和 年 月 日から 平成・令和 年 月 日まで 日間 平成・令和 年 月 日 平成・令和 年 月 日から 日間 平成・令和 年 月 日まで 入院 発病または 負傷の原因 (1) (2) (3) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 上記のとおり相違ありません。 医療機関の所在地 医療機関の名称 医師の氏名 令和 年 月 日 電話 （ ） 手術年月日 平成・令和 年 月 日 退院年月日 平成・令和 年 月 日 □ 人工肛門 □ 人工関節 □ 人工骨頭 □ 心臓ペースメーカー □ 人工透析 □ その他( ) (1)平成・令和 年 月 日 (2)平成・令和 年 月 日 (3)平成・令和 年 月 日 □ 治癒 □ 中止 □ 繰越 □ 転医 転帰 □ 健保 □ 公費( ) □ 自費 □ その他 診療日を ○で囲んで ください。 月 月 月 日 □昭和 □平成 □令和 年 月 日 □発病 □負傷 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 月 月注意事項
■ 医師の意見を受けてください。
【被保険者の方へ】
➊
複数の傷病名がある場合、（1）から主たる病名を順次ご記入ください。
➋
左の傷病名について、その傷病の初診日をご記入ください。
➌
治療期間ではなく、療養のため就労できなかったと認められる期間とその日数をご記入ください。
➍
症状および経過、労務不能と認められた医学的な所見を詳しくご記入ください。
➎ ➌の労務不能と認めた期間以降にご記入いただき、医師の氏名および医師の印を押印してください。
（医療機関の印は不可）
【医師の方へ】
➊
➋
➌
➍
➎
医 師 （ 療 養 担 当 者 ） が 意 見 を 記 入 す る と こ ろ健康保険
傷病手当金
支給申請書
傷病手当金付加金
初回申請用5
すでに資格喪失しているため、本人口座へ振込を 希望します。 １. 「はい」と答えた場合、 退職後は任意継続被保険者でパナソニック 健康保険組合に加入している。 1.はい 2.いいえ 1.申請した登録口座へ振込希望 2.事業所へ振込希望 振 込 先 の 確 認 給付金は事業所へ振込いたします。 ただし、現在すでに退職されている場合、本人口座への振込が可能です。 （最終の給与にて相殺する場合がありますので、本人様と人事ご担当者様でご確認のうえ記入ください。） 年 月 日退職 事業所振込となります 1.はい 2.いいえ 振込口座を記入してください 預金種別 口座名義 金融機関 名称 口座番号 資 格 喪 失 者 の 口 座 ▼カタカナ(姓と名の間は1マス空けてご記入ください。濁点(゛)､半濁点(゜)は1字としてご記入ください。) 銀行 金庫 信組 その他（ ） 本店 支店 出張所 右づめでご記入ください。
