広島市立広島市民病院 放射線治療科 松浦寛司
食道がん
の
放射線治療
を
•
根治的放射線療法
–
放射線療法により全ての病巣の制御が期待でき，治癒
が望める治療である
–
根治的照射の良い適応となるのはT1-4N0-3M0
（UICC-TNM分類2009年版）および鎖骨上窩リンパ
節転移（M1）までの局所進行例である
–
なお，放射線単独療法よりも化学放射線療法が標準的
治療である
食道癌 診断・治療ガイドライン 2012年4月版
によると・・・
食道癌 診断・治療ガイドライン 2012年4月版から抜粋•
根治的化学放射線療法の適応となる対象は？
–
EMR・ESDの適応となる早期癌と遠隔転移有する症例
を除く，全ての症例で適応となり得る
–
わが国においては，切除可能症例のうち，Stage Iでは
外科手術，T4を除くStage II，IIIでは術前化学療法+外
科手術が標準的治療であり，手術に適さないかあるい
は手術を希望しない症例に対して根治的化学放射線療
法が推奨される
食道癌 診断・治療ガイドライン 2012年4月版
によると・・・
食道癌 診断・治療ガイドライン 2012年4月版から抜粋食道がん治療のアルゴリズム
術前化学療法 術前化学放射線療法 内視鏡的治療 化学療法 放射線療法 化学放射線療法 対症療法 外科治療 術後補助療法 化学放射線療法 （放射線療法） 食道癌 診断・治療ガイドライン 2012年4月版から抜粋（一部改変）Stage III (T4), IVa
•
放射線治療
–
局所照射
•原発腫瘍 •肉眼的リンパ節転移–
予防領域照射
•顕微鏡的リンパ節転移食道がんの根治治療
食道癌 診断・治療ガイドライン 2012年4月版から抜粋•
外科治療
–
食道切除
•原発腫瘍–
リンパ節郭清
•肉眼的リンパ節転移 •顕微鏡的リンパ節転移–
再建
放射線治療では予防領域照射
胸部食道がんに対するリンパ節に対する治療
梶山美明ら, 画像診断25:599-610, 2005胸部
頸部
腹部
手術では3領域郭清食道がんにおけるリンパ節転移の特徴
梶山美明ら, 画像診断25:599-610, 2005，梶山美明ら, 消化器外科35:5:1079-1085, 2012
•頸部・胸部・腹部に広範囲に転移する
•反回神経リンパ節（No. 106rec）は3人に1人，胃小彎リンパ節 （No. 3）は4人に1人の割合で転移する高危険部位！
胸部下部食道がん 頸部食道がん 胸部上部食道がん 胸部中部食道がん
原発巣 第1群リンパ節 第2群リンパ節 第3群リンパ節
•
I期
– 5年生存割合：70-75%，CR率：90％ »外科治療の成績（70-80%）とほぼ同等•
II/III期（T4除く）
– 5年生存割合：35-40%，CR率：65% »外科治療の成績（60%）に劣る•
T4/M1Lym
– 2年生存割合：30-35%，CR率：30% »標準治療として確立しており，長期生存の可能性あり »瘻孔・出血のリスクあり食道癌の化学放射線療法の治療成績
（60Gy/30回，CDDP/5-FU同時併用）
•早期有害事象
–
悪心・嘔吐
–
骨髄抑制
–
食道炎
–
口内炎
–
下痢
–
便秘
–
放射線肺臓炎
»化学療法に起因するものと放射線療法に起因するもの， 両者に起因するものが挙げられるが，厳密に区別するこ とは難しい根治的化学放射線療法による有害事象
食道癌 診断・治療ガイドライン 2012年4月版から抜粋根治的化学放射線療法による有害事象
食道癌 診断・治療ガイドライン 2012年4月版から抜粋•遅発性有害事象
–
放射線心外膜炎
–
放射線胸膜炎
– 胸水
– 心嚢水
–
甲状腺機能低下
•国立がんセンター東病院 •1992-1999年に治療されたI-IVA期139例 •放射線治療@60Gy + CDDP/5-FU »照射方法は対向2門照射 •CRが得られた78例における遅発性有害事象を検討 »心嚢水 »心不全 »心筋梗塞 »胸水 »放射線肺臟炎
化学放射線療法後の遅発性有害事象
G3 7 - - 8 3 G2 8 - - 7 1 G4 1 2 - - - G5 - - 2 - - ≧G3 10% 3% 3% 10% 4%•遅発性有害事象
–
放射線心外膜炎
–
放射線胸膜炎
– 胸水
– 心嚢水
–
甲状腺機能低下
»リスク臓器である肺や心臓への放射線照射量が問題とさ れており，その軽減のためCT画像を基にした3次元治療 計画が一般的になっている根治的化学放射線療法による有害事象
食道癌 診断・治療ガイドライン 2012年4月版から抜粋いにしえの前後対向2門照射
心臓の広範囲に標的体積と同程度の線量が
照射されてしまう
現在一般的な前後斜入4門照射
•
照射方法：多門照射
–
≧G3胸水：0%
–
≧G3心嚢水：2%
–
≧G3肺臟炎：6%
»
3年生存割合：62.7%
臨床病期II/III食道癌（T4を除く） に対する
50.4Gy，5-FU 1000 mg/m
2+CDDP 75 mg/m
2化学放射線療法（RTOGレジメ）の多施設共同第Ⅱ相試験
国がんセンター・北里大学・大阪市立総合医療センター・静岡がんセンター 2006年6月-2008年5月 食道癌診断・治療ガイドライン2012.年4月版より抜粋 III期 33.7% IIA期 60.7% IIB期 55.7% 外科治療Kato K et al. Jpn J Clin Oncol 43; 608-615, 2013 伊藤ら．第67回日本食道学会学術集会 2013
当院での前後左右斜入6門照射
心臓の照射線量をさらに軽減し，高線量域を
標的体積により集中させる
•
集学的治療
– 報告されている化学放射線療法の臨床試験結果は，救済治療で 救済された症例も含まれたデータ•
長期生存症例における遅発性有害事象
– 遅発性有害事象を軽減させる照射方法の開発•
遺残・再発症例に対する救済治療
– 遺残・再発症例を救済治療により根治に持ち込む – 救済手術による合併症や治療関連死のリスク食道がんに対する化学放射線療法の
現状と課題
•
3次元放射線治療計画による多門照射の導入
– 遅発性有害事象の軽減•
総線量を60Gyから50.4Gyに
– 遅発性有害事象の軽減 – 救済治療の安全性の配慮•
新しい照射技術や治療機器の応用
– 強度変調放射線治療 – 粒子線治療食道がんに対する化学放射線療法の
治療成績改善も目指す取り組み
•
40-50Gy程度で病理学的CRになる症例は確かにある
– 50GyでCRでなかった場合は全て救済手術になるのか？ – 60Gy以上かけたら制御可能な症例であったなら，50Gy程度の 線量投与で終わると，不要な救済手術を受けることになる – 救済手術の安全性担保が集学的治療として必要なことは理解で きるが，照射技術の向上で安全な高線量投与が可能となってい るのに一律に線量軽減することが本当にベストの選択なのか？ »不要な手術を避けるために，50Gy程度で制御可能な 症例，それ以上の線量で制御可能な症例，それ以上か けても制御困難な症例が判別できるようになれば････II/III期では線量軽減の方向！
•
T4症例の標準的治療は化学放射線療法であるが，局所制
御率は決して高くない
•
腫瘍体積が大きく異なる“表在性のT1”から“他臓器浸
潤伴うT4”まで，“60Gy/30回/6週程度”の照射線量
が汎用されているが，局所制御に必要な照射線線量が，
T1とT4で同じなわけがない
– T4の局所制御率を改善するためには照射線量増加が必要なので は？？？ »安全に高線量を照射するには，照射方法の工夫が必要T4症例に対する照射線量は？
症 例
•50才女性，PS1 •診断：IV期食道がん（SCC, MtLt, T4bN1M1[LYM]） •主訴：胸痛，嚥下困難 •現病歴 2011.04月 2011.05月 2011.06月 嚥下困難出現 近医内科受診，食道がんを指摘された 総合病院紹介受診となり精査 右肺への直接浸潤を伴うT4b食道がんと診断， 随伴する無気肺による閉塞性肺炎も認めた 化学放射線療法目的で当科紹介治療経過
瘻孔自然閉鎖
食道肺瘻形成
DCF 1stコース DCF 2ndコース治療前
40Gy (予防領域照射) 線量分布図
放射線治療
総線量：67Gy/38fr/39d
27Gy （局所照射）治療経過
食道肺瘻再形成
放射線治療後
瘻孔閉鎖を期待して，
1ヶ月間の絶飲食＋中
心静脈栄養管理を行
なったが，瘻孔は閉鎖
せず・・・
高気圧酸素療法
（HBO）に踏み切った
治療経過
そして現在
HBO後
治療後
その後は？
•3年5カ月経過した現在，再発・転移の兆候なし •元気にばりばり仕事をされている
症 例
•82才男性，PS0•診断：IV期食道がん（SCC, UtMt, T3N0M1[PUL]） •主訴：嚥下困難，胸やけ •現病歴 2011.02月 2011.03月 嚥下困難，胸やけ出現 近医内科受診し，内視鏡にて食道がんと診断 手術目的で当院外科紹介されたが，多発肺転移 を伴うIV期食道がんと診断され，手術適応なし と判断 化学放射線療法目的で当科紹介
40Gy (少し広めの局所照射) 30Gy （局所照射）
総線量：70Gy/35fr/50d
同時併用化学放射線療法
CDGP/5-FU療法 2コース同時併用 線量分布図治療後
治療後
その後は？
•3年7カ月経過した現在，再発・転移の兆候なし •PS良好
症 例
•79才男性，PS1 •診断：IV期食道がん（SCC, Lt, T3N1M1） •主訴：嚥下困難 •現病歴 2009.11月 2009.12月 嚥下困難出現 近医内科受診し，内視鏡にて食道がんと診断 精査加療目的で総合病院消化器内科紹介受診 画像検査の結果，IV期食道がんと診断 化学放射線治療目的で放射線治療科紹介治療前画像
誤嚥性肺炎 #1 #106recR #104L 原発巣同時併用化学放射線療法
- 放射線療法 -
総線量：66Gy/33fr/46d 44Gy （予防領域照射） 22Gy （局所照射）- 化学療法 -
CDDP: 40 mg/m2, d1 5-FU: 400 mg/m2, d1-5 1コース同時併用 （第1週）治療後
治療前
原発巣
#1 #104L
治療後
その後は？
•再発・転移なく2年経過 •2年2カ月時に小脳出血発症し，1年間通院できなかった •3年2カ月時，進行肺癌見つかり，3年5カ月時に他癌死 治療前治療後
症 例
•82才男性，PS1 •診断：IIB期食道がん（SCC, Mt, T2N1M0） •主訴：嚥下困難 •現病歴 2012.05月 2012.06月 横紋筋融解症にて緊急入院 入院後の内視鏡検査で食道がんが見つかる 精査加療目的で当院外科紹介 手術可能であったが，本人希望にて化学放射線 療法の方針となる 化学放射線治療目的で放射線治療科紹介40Gy (少し広めの局所照射) 25Gy （局所照射）
総線量：65Gy/30fr/43d
同時併用化学放射線療法
線量分布図治療後
治療後1年
治療前
治療後2年
Grade1胸水
その後は？
•2年6カ月経過した現在，再発・転移の兆候なし •PS良好
