Taro-18_2特別講演.jtd

第１１回乳腺画像部会研修会

特別講演「マンモグラフィ読影演習」

藤枝市立総合病院

放射線診断・治療科

五十嵐

達也先生

平成20年７月５日（土）

静岡済生会総合病院

第 第 1111回静岡乳腺画像部会研修会回静岡乳腺画像部会研修会 平成２０年７月５日平成２０年７月５日 静岡済生会病院静岡済生会病院

マンモグラフィ読影演習

【提示症例の解説・質疑応答】

藤枝市立病院 放射線診断治療科

五十嵐 達也

症例

症例

１

１

細胞診 細胞診 class Iclass I 外科的生検 外科的生検 弱拡大

過誤腫

腫瘤

境界，辺縁の所見

明瞭平滑 微細分葉・鋸歯状 スピキュラ 境界不明瞭 を伴う カテゴリー２ カテゴリー３ カテゴリー４ カテゴリー５ 粗大石灰化や *脂肪化乳房 *形状，濃度や *スピキュラが 脂肪を含有 の高濃度腫瘤 背景乳腺に 明瞭でない， はカテゴリー４ 応じて 中心濃度が カテゴリー3 or 5 低い，小さい時 カテゴリー４

脂肪濃度を有する腫瘤

・過誤腫

hamartoma

・脂肪腫

lipoma

・乳瘤

galactocele

・オイルシスト

oil cyst

・リンパ節

症例

症例

２

２

細胞診

細胞診 classclassV(scirrhousV(scirrhousca.ca.疑い)疑い)

温存手術 温存手術 MLO 弱拡大 腫瘍

硬癌

硬癌

腫瘤

腫瘤

(mass)

(mass)

の評価のポイント

の評価のポイント



形状



境界および辺縁



濃度

できれば病変が目に浮かぶような表現が好ましい

境界および辺縁

２つ以上組み合わせて表現してもよい．

１．境界明瞭平滑

２．微細分葉状，微細鋸歯状

３．境界不明瞭

４．評価困難

５．スピキュラを伴う

腫瘤

境界，辺縁の所見

明瞭平滑 微細分葉・鋸歯状 スピキュラ 境界不明瞭 を伴う カテゴリー２ カテゴリー３ カテゴリー４ カテゴリー５ 粗大石灰化や *脂肪化乳房 *形状，濃度や *スピキュラが 脂肪を含有 の高濃度腫瘤 背景乳腺に 明瞭でない， はカテゴリー４ 応じて 中心濃度が カテゴリー3 or 5 低い，小さい時 カテゴリー４

腫瘤の辺縁をよく読みましょう！（読みすぎに注意）

腫瘤の辺縁をよく読みましょう！（読みすぎに注意）

症例

症例

3

3

細胞診

細胞診 class V (class V (papillopapillo--tubular ca.)tubular ca.)

温存手術＋ 温存手術＋SLNBSLNB 弱拡大

MLO

乳頭腺管癌

乳頭腺管癌

平滑腫瘤でも高濃度は

平滑腫瘤でも高濃度は

cat.4

cat.4

までありうる

までありうる

腫瘤

境界，辺縁の所見

明瞭平滑 微細分葉・鋸歯状 スピキュラ 境界不明瞭 を伴う カテゴリー２ カテゴリー３ カテゴリー４ カテゴリー５ 粗大石灰化や *脂肪化乳房 *形状，濃度や *スピキュラが 脂肪を含有 の高濃度腫瘤 背景乳腺に 明瞭でない， はカテゴリー４ 応じて 中心濃度が カテゴリー3 or 5 低い，小さい時 カテゴリー４ 

86y.o.

Intracystic

Intracystic

carcinoma

carcinoma

MMGではきれい

な平滑腫瘤・・・

嚢胞内腫瘤

嚢胞内腫瘤





６０歳以上

６０歳以上

80%

80%

悪性

悪性





７０歳以上

７０歳以上

ほぼ悪性

ほぼ悪性

鑑別：乳管内乳頭腫と乳管内

鑑別：乳管内乳頭腫と乳管内

(

(

嚢胞内）癌

嚢胞内）癌

60歳未満はやや良性が多い （癌研：坂元吾偉先生のdata）

症例

症例

４

４

細胞診

細胞診 classclassⅣⅣ ((scirrhousscirrhousca.ca.疑い)疑い)

温存手術＋ 温存手術＋SLNBSLNB MLO 腫瘍 弱拡大

浸潤性小葉癌

浸潤性小葉癌

_{SC.が一点集中に対してILC.は幅広く乳腺を収縮させるイメージ・・}

症例

症例

５

５

細胞診 細胞診 classclassＩＩＩＩＩＩ 外科的生検外科的生検 弱拡大 MLO

乳管内乳頭腫

乳管内乳頭腫

石灰化の形態を区別する

石灰化の形態を区別する

linear, pleomorphic

small round

amorphous

良性

悪性

石灰化の分布を区別する

石灰化の分布を区別する

segmental, linear

regional, diffuse

clustered

悪性

良性

石灰化のカテゴリー分類のコツ

石灰化のカテゴリー分類のコツ

・明らかな良性石灰化を確実に分類する。

カテゴリー分類しなくとも良いものに

時間をとられない。

・石灰化の分布を把握する。

広くとも区域性のことがあるので要注

意。

・石灰化の形態を見極める。

ルーペを片手によーく見てみよう。

石灰化のカテゴリー分類

石灰化のカテゴリー分類

*非常にまれ

punctate

punctate

amorphous

amorphous

pleomorphic

pleomorphic

linear

linear

regional regional clustered clustered segmental segmental

2

2

diffuse diffuse

2

2

5

5

5

5

5

5

*

5

5

4

4

4

4

3

3

or

4

4

3

3

3

3

3

3

石灰化の形態と分布から見た悪性の可能性

石灰化の形態と分布から見た悪性の可能性

 岩瀬拓士：第岩瀬拓士：第1010回乳腺診断フォーラム記録集より回乳腺診断フォーラム記録集より punctate

punctate amorphouamorphou

s

s

pleomorphic

pleomorphic _linearlinear Any shapeAny shape

regional regional clustered clustered segmental segmental Any Any distribution distribution

0%

0%

17%

17%

9%

9%

0%

0%

20%

20%

47%

47%

55%

55%

67%

67%

46%

46%

20%

20%

76%

76%

92%

92%

100%

100%

79%

79%

81%

81%

91%

91%

61%

61%

66%

66%

症例

症例

６

６

拡大

拡大

乳頭腺管癌（ほとんど非浸潤癌であった）

乳頭腺管癌（ほとんど非浸潤癌であった）

+CE 3D MIP oblique 石灰化に相当する異常濃染は指摘できず.

乳管内進展癌巣の

乳管内進展癌巣の

Gd

Gd

-

-

DTPA

DTPA

の造影性

の造影性

に影響を与える因子

に影響を与える因子

・癌巣密度

・癌巣密度

・組織亜型

・組織亜型

・血管新生密度

・血管新生密度

・間質炎症性反応

・間質炎症性反応

吉本賢隆ら. MRIによる乳癌の進展度診断 臨床画像Vol.13,No4,1997 吉本賢隆ら. MRIによる乳癌の進展度診断 臨床画像Vol.13,No4,1997

LCIS

low papillary

弱い

強い

cribri

papillary

comedo

solid

乳管内進展癌巣の組織亜型と

乳管内進展癌巣の組織亜型と

Gd

Gd

-

-

DTPA

DTPA

の造影性

の造影性

症例

症例

７

７

細胞診

細胞診 class V (class V (soidsoid--tubular ca.tubular ca.か)か)

温存手術＋腋窩リンパ節郭清（ 温存手術＋腋窩リンパ節郭清（level Ilevel I）） 弱拡大 MLO

硬癌

硬癌

構築の乱れのカテゴリー

構築の乱れのカテゴリー

＃構築の乱れが存在する？（疑い）

＃構築の乱れが存在する？（疑い）

C3

_C3

＃構築の乱れが存在する

_C4

＃石灰化などの癌を強く疑う随伴所見あり

C5

構築の乱れのツボ

構築の乱れのツボ

１．構築の乱れを示す病変は

１．構築の乱れを示す病変は

mm.

mm.

単位ではなく

単位ではなく

cm.

cm.

単位の比較的大きい事が多い

単位の比較的大きい事が多い

.

.

→

→

離れて観察した方がわかりやすい

離れて観察した方がわかりやすい

２．構築の乱れを示す病変はそれほど多くない.

症例

症例

８

８

細胞診

細胞診 class V (class V (scirrhousscirrhousca.ca.疑い疑い))

温存手術＋ 温存手術＋SLNBSLNB MLO 腫瘍 弱拡大

硬癌

硬癌

局所的非対称性陰影

focal asymmetric density(FAD)

真の腫瘤としての境界や濃度

を持たない．

孤立した正常乳腺のこともある．

カテゴリー３の所見の中で最も

頻度が高い．

spiculaや，石灰化などの付随所見

がないかよく見る！

腫瘤と局所的非対称性陰影の鑑別のポイント

スピキュラ 微細鋸歯状 微細分葉状 境界不明瞭 緩やかに脂肪濃度 に移行．一部境界一部境界 明瞭で外に向かっ 明瞭で外に向かっ て凸． て凸． 一部境界明瞭 で境界面は 凹面を形成

境界

ほぼ均一

周囲乳腺と同様 の構造を持つが 濃度が高い

周囲乳腺の

構造と同様

内部構造

中心高濃度

均一

中心低濃度

濃度勾配

高濃度

等～高濃度

低～等濃度

同側の等量の乳腺 または対側の 同領域と比較した 濃度

カテゴリー３

カテゴリー１

腫瘤

局所的非対称性陰影

病変の濃度



真の腫瘤は低濃度で

あることは少ない



高濃度の場合は腫瘤

が疑われる

低濃度 等濃度 高濃度

濃度勾配



真の腫瘤は中心低

濃度であることは少ない



中心高濃度の場合は

腫瘤が疑われる

境界・辺縁



スピキュラ、微細鋸歯状

→腫瘤



血管や乳腺との合成で説

明できる

→乳腺の可能性が高い

部位

危ない 危ない 乳腺のことが多い

症例

症例

９

９

細胞診 細胞診 class Iclass I悪性証明できず、がんセンターへ悪性証明できず、がんセンターへ CNB

CNB→→ invasive lobular cainvasive lobular caあるいはあるいはscirrhousscirrhousca.ca.

弱拡大

MLO

浸潤性小葉癌

浸潤性小葉癌

浸潤性小葉癌

浸潤性小葉癌(Invasive lobular ca)

(Invasive lobular ca)

について知っておきたい事項

について知っておきたい事項

・乳がん取り扱い規約では特殊型

・乳がん取り扱い規約では特殊型

.

.

・全乳癌の

・全乳癌の

10%

10%

弱

弱

.

.

・もっとも浸潤傾向の強い癌

・もっとも浸潤傾向の強い癌

.

.

リンパ節転移も多い

リンパ節転移も多い

.

.

・

・

びまん

びまん

性、多発性、両側性（

性、多発性、両側性（

mirror image

mirror image

）

）

.

.

・

・

MMG

MMG

では構築の乱れを呈する代表的な癌だが、境界

では構築の乱れを呈する代表的な癌だが、境界

不明瞭な腫瘤や

不明瞭な腫瘤や

FAD

FAD

を呈することもある

を呈することもある

.

.

・コメド型の石灰化をともなうこともある

・コメド型の石灰化をともなうこともある

.

.

・視触診、

・視触診、

MMG

MMG

で偽陰性になりやすい（

で偽陰性になりやすい（

19

19

-

-

43%

43%

）

）

.

.

・術前には腫瘍の進展範囲がわかりにくく温存の際には

・術前には腫瘍の進展範囲がわかりにくく温存の際には

注意が必要

注意が必要

.

.

構築の乱れに気づくには・・・

構築の乱れに気づくには・・・

１．正常乳腺の構造を認識する。 ２．正常乳腺と異なる構造物を探す。 （ア）左右の撮影条件を評価し、高濃度部分に注意する （イ）左右の乳腺体積（面積）と比較し、小さいところ（伸びの悪いとこ ろ）に注意する。 （ウ）左右をよく比較する ３．構築の乱れの候補があったら、一本一本の線を評価する。 （ア）通り過ぎる線、縁取っている線は取り過ぎないこと。 （イ）関心領域で止まっている線を確認する。

構築の乱れをとらえるコツ

Density

Density

Volume

Volume

Outline

Outline

これらに常に注意して離れて見る！

Malignant

Benign

中心部に集中

中心と一致しない