第13回日本助産学会学術集会集録ポスターセッション・ビデオセッション第12群

38.不 妊 治 療 を 中止 した 要 因 と

そ の後 の気 持 ち の分析

一関 連 文献 を通 じて 内容 分 析 に よ る検

討-東京医科歯科大学大学院 ○清水清美 東京医科歯科大学 松岡 恵 1.は じめ に 生殖 補助 技術 の発 展 に よ り,妊 娠 率は 上 昇 した が,す べて の 当事 者 がそ の 恩 恵 にあず か る事 は で きず,妊 娠 ・出産 をエ ン ドポ イ ン トとした不 妊 治 療 を続 け るか 否 か の選 択 で悩 む もの は 少な くな いと推 察 され る。 矢 内 原 ら1は 「患 者 か ら見 た不 妊 治療 の あ り方 に関 す る研 究 」 で 「『不妊 を乗 り 越 え る とは』最終 的 に子 どもが で きな くて も,そ の 人た ちが 不 妊 で ある 自分 を認 め て 生 き生 き と した人 生 を送 る こ と,そ の 為 には た とえ治 療 中で あ って も,「不 妊 で あ る私」 を受 け入れ て い くた め の準 備が 必 要で ある」 と示 して いる。不妊 治療 を 中止す る,ま た は今 後 どうす るか 悩 んで い る 当 事者 に 対 して,自 己決 定 を 支え る ケア は重 要 で あ る と言 え る。Olshansky,E.Fは 先端 不 妊治 療 を続 けて いる夫 婦 の治 療 に 対す る 認識 を 、Blenner, LL.は 不 妊や 治 療 に対 す る知覚 のプ ロセ ス を述 べ て い るが 、 当事者 が 治療 を中 止す る 、中 止 した 後 の心 理過 程 に焦 点 を置 いた研 究 報 告は な い。そ こで 、本 研究 は、治療 を選択 した 当事 者が どの よ うな 体験 か ら治療 を中 止 して い った のか 、そ して 中止 した後 の 気持 ちは どの よ う に変化 したか を 明 らか にす る事 を 目的 と して 行 った。 この結果 は, 治 療 を中止 して ゆ く 当事 者 の心 理 面 を理解 す る た めの 一助 とな るで あ ろ う。 II.研 究 方法 1.対 象1991∼1995年 にわ が 国で 発行 された 著 書及 び雑 誌(表1)の なか にあ る不妊 治 療 を 中 止 した 女 性 の 手記 ・イ ンタ ビ ュー の記事 を用 いた 。 記 載 され て い る内 容 と して,不 妊 の原 因 、治療 中 の 思 い,治 療 後の 思 い,治 療 を止め る時 の き っか け,そ れ に関 す る 出来 事 な どが 明 記 さ れて い る も の17例 を分 析 の対 象 と した 。 こ こで は不 妊 治 療 と は 漢 方 や 鍼 灸 を 除 く一 般 不 妊 治 療 及 び 生 殖 補 助技 術 と した 。 2.研 究 の方 法 不 妊 の 原 因 、 治 療 期 間,治 療 を止 め る 直接 的 な 出来 事,間 接 的 出来 事,治 療 中 止 後 の 気持 ち ・考 え につ いて抽 出 した 。治 療 を止 め る には,さ ま ざ まな要 因が 関係 して い る と推 察 され る。当 事者 が 体験 した 出 来事 を明 確 に す る た め、 「∼ で止 めよ うと思 った」 「∼ を最 後 に」と記 載 され て いる 内容 を直 接 的出 来 事 と し,そ れ を決 定 させ る ま で に 影 響 した 出来 事 を間 接 的 な 出来 事 と して抽 出 した 。 また,治 療 中止 を決 定 す る過 程 にお いて 記 載 され て い る もの を 、間 接 的 出 来事 と して分 けた 。そ れぞ れ 出 て き た 内容 をカ テ ゴ リ ー 化 し分析 した。 III.結果 と考察 1.対 象 の特 徴(表2)手 記 の 作成 また は イ ン タ ビュ ー時 の 平均 年 齢 は,35.5才(最 低 年齢29 才,最 高 年 齢49才),平 均 治療 期 間 は 、 約4.3 年(最 低期 間10ケ 月,最 高期 間10年),不 妊 原 因 は女 性 因子 が12名,男 性 因 子3名,男 性 ・女 性 因 子1名,原 因 不 明1名 で あ っ た。不 妊 原 因 が 男性 にあ る場 合の 平 均 治 療期 間 は約1.8年(最 低 6ヶ 月 ・最 高4年)不 妊 原 因が 女 性 に あ る場 合 の 平均 治 療期 間 は4.8年(最 低10ヶ 月 ・最 高10年) だ った 。 2.「 不 妊治 療 を止 め る直 接 の 出来 事 」(表3) 夫 の言 葉 ・態度 の 中 には 思 いや りが 在 る ・な い と い う両局 面 が あ った 。 また 、不 妊 の原 因が 男 性 側 に 在 る場 合,男 性 の 治療 へ の 思 い が 止 め る き ―216―

表1分 析に用 いた書籍 1赤 城 恵子:不 妊であ る事を通 して 助 産婦雑誌p721∼724vo145No.81991年,医 学書院.1例 2渡 邊愛子:IVFリ タイア体験 記 助 産婦雑誌p209∼214vol48No.31994年,医 学書 院.1例 3福 島 瑞穂:産 まない選 択1992年 亜 紀書房1例 4お 茶の水 女子 大学:不 妊 とゆれる 女たち 命倫理研 究会1992年 学 陽書房2例 5宮 淑 子 不妊 と向 き合う:1992年.教 育史料 出版 会1例 6フ ィ ン レー ジの 会ス タッフ:レ ポー ト不妊1994年.フ ィン レー ジの会編4例 7松 尾紀 子 赤 ち ゃんが欲 しい:1995年.文 芸春秋3例 8レ ナー テ ・ク ライ ン編:不 妊 訳 者フィ ン レー ジの会1991年.品 文社4例 表2対 象の背景 *治 療期 間は 治療開 始か ら中止 した 年月 までの期間 をい う.下 線は 文脈か ら推 定され る年月 を表す. 表3治 療 を直接 止 め た き っか けn=17人 ―217―

表4治 療 を止 め る間接的 な出来事重複 回答延べ数33 つ か け に な って い た。 原 因 が 男 性 側 の 場 合,治 療 手 段 が 限 ら れ て い る な ど 男 性 が 協 力 的 で な い と 治 療 が 継 続 で きな い 為,比 較 的 短 い期 間 で 中止 され て 行 っ た と 言 え る 。森 ら2は,「 不 妊 治 療 は カ ッ プル と し て巻 き込 ん で 行 く も の で あ り,治 療 の プ ロセ ス は 夫 婦 関 係 の 影 響 を 受 け,夫 婦 関 係 に も 治 療 によ る影 響 が 及 ぶ 」 とい っ て い る。 治 療 の 目処 を つ け て い る も の は そ の 目安 を,年 令 や 治 療 内 容 で 決 め て い た 。 治 療 の 目処 を持 っ て い る と い う こ と は,治 療 に流 さ れ な い た め に も必 要 で あ る 。 治 療 や 検 査 の 結 果 は 現 状 を受 け 入 れ る ・今 後 の 方 針 を 決 定 して ゆ く情 報 と し て 用 い られ て い た 。科 学 的 な 情 報 の 提 供 を受 け る と い う こ と は,現 状 を 直 視 す る 上 で 必 要 な 過 程 と い え る 。 当事 者 が,今 後 の 自己 決 定 が で き る よ うな イ ン フ ォー ム ドコ ンセ ン トの 必 要 性 が あ る と い え る。社 会 的 要 因 と して,養 子 縁 組 み ・離 婚 で 治 療 の 必 要性 が な くな っ た もの,仕 事 に 打 ち込 む 事 で 治 療 か ら 一 時 的 に 離 れ た 者 が い た 。 これ ら の 内 容 は 直 接 医 療 者 に は 伝 わ っ て こな い 内 容 の もの と思 わ れ る。 医 療 者 の 誠 意 の な い態 度 ・言 葉 ・治 療 に うん ざ りは 、 共 に 2名 あ り,非 建 設 的 な 治 療 中 止 の 要 因 で あ る 。 治 療 者 の 態 度 そ の も の に も よ るが,治 療 シ ス テ ム で あ っ た り環 境的 な問題 も関 与す る場 合 もある。 Woods3は 不 妊 を体 験 した 女 性 の研 究 か ら看 護 の 焦 点 の一 つ と して 自己 の尊 厳 を維 持 す る事 を あ げて お り,治 療 時 間 の 予 約 を 当 事 者 の 都 合 に合 わ せ る,正 確 情 報 の 提 供 、選択 権 な どに つ いて 述 べ て い る。治療 に対 す る選 択 権 が 持 て い るか の確 認 作 業 は必 要 で あ ろ う。 3.「 不 妊 治 療 を止 め る間 接 的 な 出来 事 」(表4) 夫 の言 葉 ・態度 ・治 療 の 目処 を つ けて いた ・検 査 治 療 の 結果 を 聞 いて は直 接 決定 要 因 とほ ぼ 同 じ傾 向 にあ っ た。 そ の 他 と して、 治 療 が 合 わ な い ・苦 痛 、 治療 体 験 を肯 定 的 に捉 え る,自 助 グル ー プ の存 在 ・不 妊 の友 人 の存 在で あっ た 。治 療 が 合わ な い ・苦痛 が 間 接 的 な 要因 と して あが っ て きた の は 治療 にお け る何 らか の リス ク はあ った と して も当事 者 側 が 引 き受 けて お り,直 接 的 に 治療 を止 め る き っか け には な りに くい事 を示 して いる と言 え よ う。 セ ック スの 日が医 師 よ り指 定 され る とい う心 理 的 な 苦痛 や 薬 の副 作 用 、痛 み を伴 う検 査 や処 置, 高 額 な 医療 費 な ど,体 力 ・経 済 力 ・気 力 まで 使 い 果 た して しま う傾 向 が うか が え る。 一 方,治 療 体 験 を肯 定 的 に捉 え る体 験 は 自己 を肯 定 的 に捕 らえ る作 業 で次 の ス テ ップ に移 行 しや す い と言 え る。 妊 娠 ・出産 をゴー ル とで きな い治 療 体験 の 中で 自己 を肯 定 的 に捕 らえ る 作業 は時 に重 要 な他 者 が 必要 で あ る。 また,自 助 グル ー プ や不 妊 の友 人 の 出会 いや存 在 は不 妊 で あ る こ との 苦 痛 や 悩 み の共 感 が得 られ た り,不 妊 を引 き受 け て 生 き て行 くた め の生 き方 モ デル の 参 考 に な る と言 え よ う。 4・ 治 療 を 中止 した そ の後 の気 持 ち ・考 え 治 療 後 の 気 持 ち は 治 療 中 止 か らの 期 間 が 不 明 で あっ たが,微 妙 に違 い,主 に4の タ イ プ にわ か ―218―

れ た 。 治 療 を 続 け た い が で き な い(タ イ プ1)1 名 。治 療 は し た く な い だ け ど 子 ど も が 欲 し い 気 持 ち は 在 る。産 め な い 劣 等 感 ・敗 北 感 が あ る(タ イ プ2)2名 。子 ど も の い な い 人 生 で い い 。 だ け ど 時 々 ゆ り返 し が あ る(タ イ プ3)3名 。子 供 の い な い 人 生 を 引 き 受 け る(タ イ プ4)11名 で あ っ た 。 ま た,タ イ プ2か ら タ イ プ3に 移 行 した も の, タ イ プ2或 い は3か ら タ イ プ4へ 移 行 し た も の な ど あ っ た 。治 療 を 中 止 して も 治 療 後 の 気 持 ち は さ ま ざ ま で あ り,タ イ プ3或 い は タ イ プ4に 移 行 す る 傾 向 に あ っ た 。治 療 を 中 止 し て か らの 期 間 が 明 記 さ れ て い る も の が 少 な く,今 回 の 研 究 で は そ の 関 連 は 不 明 で あ る 。 以 下 に デ ー タ を 示 す 。 (タイ プ1)主 人が治療 を止め ると言った時 とて もショック で した。体外受精や養子 の ことを言ってみたのですが,そ こ までして子 ど もを欲 しくない と言 われて しまい ました。どん どん年 を老いてゆ くの かと思 うと恐 くなる。 (タイ プ2)通 院を中断 した ことに悔 いはないが,子 供がで きない という事実 を受 け入れ るの は、容易な ことではな い。 (タイプ3)気 持ちの浮 き沈みは いつで もあること。願 いが かなわなか ったのを嘆 くのは当た り前。調子 いい時 と,突 然 悲 しみが襲 って くる時 も在 るが,医 師の器械の部 品にな るの は ごめんだ。 (タイ プ4)こ こまでやって。だめだった ら仕方な い。一応 は努 力したのだか ら。何もしなかった ら悔 いは残 るかも しれ ないが,今 は2人 で暮 らす方法 を模索 中。 不 妊 の 解 決 に つ い て 森2は,「 単 に 子 ど も を 得 る こ とで は な い 。最 終 的 に 不 妊 の 経 験 を い か に 受 容 し,人 生 の 経 験 と して 自 分 達 の 成 長 の 糧 に し て 行 く か が 重 要 で あ る 」 と 報 告 し て い る 。 少 な く と も タ イ プ1・2に お い て は,治 療 を 中 止 す る=不 妊 の 解 決 で は な い 事 が 言 え よ う。 タ イ プ1に お い て は 、 夫 婦 間 の 話 し 合 い が 或 い は 治 療 の 再 開 が, タ イ プ2に は 考 え が 整 理 で き る カ ウ ン セ リ ン グ の 場 や 気 持 ち が 共 有 で き る 自 助 グ ル ー プ の 存 在 や 不 妊 仲 間 の 存 在 が,或 い は 養 子 縁 組 に 関 す る 情 報 が 必 要 で あ る か も しれ な い 。治 療 を 中 止 して も 各 々 気 持 ち の 段 階 が 違 い そ れ ら の サ ポ ー トを 誰 が 何 処 で ケ ア し て 行 くの か,当 事 者 だ け の 問 題 と して き た 傾 向 に 在 る 。 不 妊 の 解 決 に お い て,生 殖 技 術 が 高 度 にな る ほ ど心 の ケ ア の 両 立 が 必 要 に な っ て きて い る とい える 。 VI.結 論 1)治 療 を止め る直接 の 出 来事 は 夫 の言 葉 ・態 度 、 治 療 の 目処 を決 めて いた,検 査 ・治 療 の結 果 を聞 いて,社会的 要 因 の順 で多 か っ た。不 妊 原 因が 男 性 の 場合,夫 の言 葉 ・態度 で そ の決 定 を左右 され る 傾 向 に在 った。 2)治 療 を止 め る間 接 的 な 出 来 事 は 夫 の 言 葉 ・態 度 ・治 療 の 目処 をつ けて いた ・検 査 治 療 の結果 を 聞い て は直 接決 定要 因 とほ ぼ同 じ傾 向 にあ る。そ の他 と して,治 療 が 合 わな い ・苦 痛,治 療 体 験 を 肯 定 的 に捉 え る,自 助 グル ー プ の存 在 ・不 妊 の 友 人の 存在 で あ った 。 3)治 療後 の 気持 ち ・考 え は,微 妙 に違 い,治 療 を 続 け た いが で きな い(タ イ プ1)治 療 は した くな いだ け ど子 どもが欲 しい気 持 ちは 在 る。産 め な い 劣 等 感 ・敗 北 感 が ある(タ イ プ2)子 ども のい な い人 生で い い。だ け ど時 々 ゆ り返 しが あ る(タ イ プ3)子 供 の いな い人 生 を 引 き受 け る(タ イ プ4) の主 に4つ の タ イプ に別 れ た。 IV.終 わ りに 書籍 か らの抽 出 によ る 内容 の 分析 で は,事 実 が 見 え に く く,特 に治 療後 の 気持 ち ・考 え にお いて は治 療 中止 か らイ ンタ ピュ ー ・手記 の 作 成 の期 間 が 不 明 なた め十 分 な分 析 に至 らな か った 。対 象 の 人数 の 少な さ と言 う限 界 もあ った 。今 回 の研 究 を 元 に,今 後 は 当事者 に 直接 面 接 の機 会 を 得、調 査 を進 め る こ とによ り,治 療 を中 止 して 行 く当事 者 への 理解 を深 め,看 護 の必 要 性 とそ の手 だ て を考 察 して 行 きた い。 引 用 ・参 考 文 献 1 矢内原巧他: 患者 か ら見た不妊治療 の在 り方 に関す る研 究, 不 妊治療 の在 り方 に関す る研究, 平成8年 度厚 生省 心 身障害研 究. 2森 明子他: 不妊治療 を受けて いる女性の治療 ・生活 ・家 族 に関す る認識を構成す る因子の分析, 不 妊治療の在 り 方 に関す る研究, 平成8年 度厚生省心 身障害研究. 3 Woods N

, Olshansky E&Draye M: infertiliy : Woomen' s Experiences, Haelth Care for Women International,

12, 179-190, 1991.

39.産

痛強度 の評価 に関する縦 断的調査(第1報)

-産 後2年

までの産痛強度の推移-三重大学医学部看護学科 ○我部山キヨ子 京都大学医療技術短期大学部 堀内寛子 奈良県立医科大学看護短期大学 脇 田満里子 高槻赤十字病院 入澤みち子 1.緒 言 出産体 験 の 評価 を縦 断 的 に調べ た調査 によ る と, 出産 時 の 身体 的苦 痛 や不 快 は 身体 の回 復 とと もに 消 失 して い くが,産後 長 期 間経 過 して も,それ らの 評価 は益 々悪 化 し,不快 な 体 験 と して 残 存 して い く ことが 報 告 され て い る1-2)。また,Stewart3)は 出産 中 に経験 した 痛み や 深刻 な心 配 や悪 夢な どが 継 続 的 に呼 び 起 こ され,産 後 の性 や 結 婚 生活 の適 応 を妨 げ る原 因 とな る と報告 して いる。 この よ う に産 痛や 出産 体 験 の記 憶 は多 少の 変容 は あろ うと も生 涯持 ち続 け,次回 の 妊 娠 や 出産,産後 の 生活 に も大 きな影 響 を与え る と考 え られ る。 産 痛 の 強度 に関 す る研 究 は見 受 け られ るが,そ の ほ とん どが 分 娩進 行 中 の1時 期 で あ っ た り,出 産 終 了後 間 もな い 時期 の 調査 で あっ た り,産後1 年 以 上 の 長期 に 渡 って,産 痛 の 評価 が どの よ う に 変 化 す る か を 継続 的 に調 べ た調 査 は,諸外 国 に お いて もNiven4)の 報 告 しか 見 あた らな か っ た。 し か し,この 調査 は 産 後1回 の調 査 のみ で,また 対 象 数 も33人 と極 め て少 な く,詳細 は不 明で あ る。 我 々 は産 痛 を多 面 的 に究 明 す る こ と を 目的 に, 調 査 を実 施 して い る。 そ こで,今回 は産 痛 が 産 後 の 生活 に及 ぼす 影 響 を 知 る基 礎 資料 と して,産 痛 の強 度の 評 価 が 時 の 経 過 に伴 っ て,どの よ うに 変 容 して い くのか を調べ た 。 11.研 究の 目的 出 産 直 後 か ら広 義 の産 褥 期 を経 過 後 まで の,産 痛 の 主観 的 な推 移 を縦 断 的 に調 査す る。 な お,産痛 とは 出産 時 に生 じ る痛 み の総 体 を さ し,産痛 の 主観 的評 価 とは,産痛 に対 す る 自己 の考 えや 感 じ方 に基 づ く判定 をさす 。 111.対 象 と方法 平 成5年6月 ∼9月 まで に京 都 お よび 大 阪府 下 で 経 膣 分 娩 し,調査 の 主 旨 に同 意 の 得 られ た447 人 に対 して,産痛 の強 度 お よ び産 痛 強 度 の予 測(出 産 前 に予 想 して い た産 痛強 度)を10cmのVisual Analogue Scale(痛 み はな い を0,こ れ 以上 の痛 み は な い く らい強 い を100と して 点 数 化)を 用 い て 調 査 した 。VASは 痛 み の 強度 の測 定 用 具 と し て 、そ の 信頼 性 は検 証 され て い る5)。 出産 直 後 と 産 後5日 は 入 院 中 に 聞 き取 り調査 し,産後1カ 月 は 郵 送 に よ る 質 問紙 調 査 を行 った 。 な お,対象 の 産科 的 背 景 は,病歴 か らの読 み と り調 査 を行 った 。 この3時 期 全 て に回 答 が得 られ た300人 に対 して,産後1年 以 降 ∼産 後2年 以 内 の 期 間(以後,1 年 以 降 とす る)に あた る平 成7年 に郵 送 に よ る質 問紙 調 査 を行 っ た。調 査 の 開始 お よび 終 了 時期 は, 4施 設 とも に同 じで あ る。 IV.結 果 1,対 象お よ び対 象 の背 景 対 象 者447人 の うち,4時 期 全 て に 回答 が得 ら れ たの は196人 で,回収 率 は43.8%で あ った 。 こ の うち,初産 婦 は101人(51.5%),経 産 婦 は95人 (48.5%)で あ っ た。 対 象 の平 均 年 齢 お よ び産 科 的 背 景は 表1に 示 す とお りで あ る。 表1対 象の背景 注)Mean±SD ―220―

2.産 後1年 以 降 まで の 産 痛強 度 の推移 1)出 産 回数 に よ る産 痛 強度 の 推移 出産 直 後 の産 痛 強度 は,初産 婦 では90,4で あ り, 5日 後 の 産 痛 強 度 の 下 降 は若 干 で あっ たが,1カ 月後 に は有 意 に下 降 して86.4,1年 以 降 で はさ ら に下降 し83.0で あ った 。 経産 婦 では 出産 直後 の 産 痛 強度 は77.6で あ り,時系列 的 に徐 々 に下降 し た が,1年 以 降 で も73.8と 下 降 後 は僅 小で あっ た。 経 産 婦 の 産 痛 強 度 の 時 期 別 推 移 で は,1経 産 は 1カ 月後 まで は ほ とん ど 同値 で あ り,1年 以 降 で も下 降 は 僅 か5で あ った 。2経 産 以 上 で は 初産 婦 ・1経 産 と異 な り,出産 直 後 の 産 痛強 度 が 最 も 低 く,5日 後 以 降 は 僅 か に 上 昇 し,1年 以降 で は 直 後 よ りも僅 か に強 度 が 上 回 り,1経 産 よ り も高 値 を示 した。 な お,初 産 婦 は1経 産 お よび2経 産 以 上 と 比べ る と,4時 期 と も に初 産 婦 の産 痛 強 度 が 有意 に 高か っ た(図1)。 各時 期 の 産 痛 強 度 の 差 を見 る と,最も大 き い 差 で あ る 出 産 直 後 と1年 以 降 の 差 で も,初 産 婦 で 7.48,経産 婦 に至 って は1年 間で 僅か に3.79の 差 で あ り,産痛 強 度 の 評価 は1年 以 上 と い う比 較 的 長 期 間 に渡 っ て もほ とん ど下 降 せず,注 目され た。 2)各 時 期 相互 の産 痛 強 度 の相 関 初 産 ・経 産 と も に,出産 直 後 と5日 後 の 産 痛 の 相 関 係 数 は0.9前 後 で 極 めて 高 く,時系 列的 に相 関係 数 は 小 さ くな っ た が,1年 以 降 で も0.6以 上 の 高 い値 を示 した 。 初 産 婦 と経 産 婦 で は,経産 婦 が ほ とん どの 時期 で高 い 相 関 を示 した 。 経 産 婦 をみ る と,1経 産 で は1カ 月 まで の 各 自 期 相 互 の相 関 はr=0.9と 極 めて 高 か った が,1年 以 降 との相 関 は0.6台 にや や 下 降 した。2経 産 以 上 で は1年 以 降 にお い て も,r=0.7∼0.8で 高 い相 関 を維 持 し,出産 回数 が 増 す に従 って,5日 後 以 降 の 各時期 の産 痛 強度 との 相関 は 高 くな った 。 3)実 際 の産 痛 強度 と予測 した産 痛 強度 の関 係 実 際の 産痛 強 度 と出 産 前 に予測 して いた産 痛 強 度 の 関 係 につ い て は,初産 婦 で は実 際 の 産 痛 強 度 は 時 系 列 的 に下 降 した が,産痛 の 予 測 値 は 反 対 に 上 昇 し,1年 以 降 で は産 痛 強 度 の 予測 値 が 実 際 の 産 痛 強度 の 評価 よ りも僅 かで は あ るが 上回 った 。 また,実際 の 産 痛強 度 と予測 値 の 差 は,初産 婦 で は 出 産 直 後 が 最 も大 き く,時系 列 的 に そ の 差 は 小 さ くな り,1年 以降 で最 も小 さ くな った 。 1経 産 で は,出産 直後 の実 際 の産 痛 強度 と 予 測 値 は 同値 を示 した が,5日 後 以降 で は 予測 値 が 軽 度 で は あ るが高 値 を示 した 。実 際 の産 痛 強度 と予 測 値 の差 は,4時 期 と もに1経 産 で最 も 小 さ か っ た 。2経 産以 上 では 出産 直後 か ら産 痛 の 予測 値 が 実 際 の産 痛 よ りも 高 く,その 傾 向 は1年 以 降 ま で 持 続 した 。 実 際 の産 痛 強 度 と予 測 値 の 差 は,出産 直 後 を除 く他 の3時 期 で は,2経 産 が 最 も大 きか った(図2)。 同 時 期 毎 の実 際 の産 痛 強 度 と 予 測 値 の 相 関 は, 初 産 婦で は マイ ナス の相 関 を示 した 。1経 産 で は 1年 以降 のみ 相 関係 数が0.4の 有 意 な相 関 を示 し, 2経 産以 上 で は4時 期全 て で,相関 係 数0.5以 上 のか な り高 い有意 な 相関 を示 した。 図1出 産回数別産痛強度の時期別推移 図2実 際の産痛強度 と産痛強 の予測の比較 ―221―

4)産 後1年 以 降 ま で の産 痛強 度の 変 化 と特徴 (1)4時 期 共 通 の産 痛強 度 の 変化 の特 徴 出産 直後 と産 後1年 以 降 の 産痛 の 比較 で,4時 期共通 の産 痛 強度 の 強 弱 に注 目 した分 類 を行 う。 産 痛 強度 が4時 期 とも にMean+SD以 上 を 示 し た群(以 下,高値 群 とす る)は,初 産婦 で は30.7% に認 め られ,経産 婦 にお い て も約 半 分 の16 .8%に 認 め られ た 。 ま た,4時 期 とも に,全てMean-SD 以 下 を示 した 群(以 下,低値 群 とす る)は,初 産 婦 で は 僅か に5.0%で あ ったが,経産 婦で は ほ ぼ3.5 倍 の14.7%に 認 め られ,初産 ・経産 の間 には有 意 の 差が 認 め られた(図3)。 (2)出産直 後 と産 後1年 以降 の 産痛 強度 の 比較 出産 直後 と産後1年 以 降 の産 痛強 度 の比較 にお いて,強 度 の 評 価 が 全 く同 じで あ った 不 変 群 は, 初 産婦51人(50.5%),経 産婦41人(43.2%)で,全 体 で は92人(46.9%)で,ほ ぼ半 数が 出産 直後 の産 痛 強度 の評 価 をそ の ま ま1年 以降 まで持 続 して い た。 一 方,出 産 直後 と1年 以 降 の産 痛 強度 が 異 な る 変化 群 の うち,1年 以 降 の産 痛強 度 が低 くな る 下 降群 は,全 体 で は80人(40.8%)で あ り,1年 以 降 の産痛 強度 の評価 が 高 くな る上 昇 群は 初産 婦 で は 僅か5.9%で あ っ たが,経 産 婦で は3倍 以 上 の 18.9%に 認め られ,注 目 され た 。 これ ら3群 の割 合 は,初産 ・経産 間 で有 意 の差 が 認め られ た(図4)。 V.考 察 1.産 後1年 以 降 まで の産 痛 強度 の 推移 Nivenは,33人 の 女性 を対象 に,産痛 の 強度 を出 産 後3∼4年 後 に調 査 し,産痛 の 強度 の 記憶 を正 確 に表 した こ とを報 告 して いる。 これ らの調 査 は 対象 数が 少な く、 出産 回数 に よ る産痛 強 度の 推移 につ いて は不 明 で あ る。 本 調 査 で も,そ の下 降 幅 は 最 も大 き い 出産 直 後 と産 後1年 以 降 の差 は,初産 婦 で7.5,1経 産 で も5 と極 め て 僅 か で あ った 。2経 産 に至 って は,出産 直 後 の 産 痛 が最 も低 値 で あ り,産後1年 以 降 で は 僅 か で は あ る が 上 昇 した 。 この よ う に,産痛 は1 年 以 上 とい う比較 的 長期 間 を経 た 後で あ って もほ とん ど下 降せ ず,出 産 直 後 の 評 価 が 正確 に保 持 さ れ て いる こ とか ら,出産 直後 の 産痛 強度 の評価 は, 図3初 産経産別産痛強度の高低別比鮫 注)高 値 群(直 復 ・5日 ・1ヵ 月 ・1年 以 降 の4時 期 全 てMean+SD以 上) 低値 群(4時 期 全 てMean−SD以 下),中 間値 群(Mean±SD内) **:P＜0.01 図4出 産直後 と産後1年 以降の産痛の強度の比較 注)上 昇群:出 崖 直後よ りも塵後1年 以降の庫痛強度が高値 同値群:出 産直後と産後1年 以降の産痛強度が同じ 下降群:出 産直後よ りも産後1年 以降の産痛強度が低値 *:P＜0.05 か な り長期 間持 続す る もの と推測 され る。 調 査 時 期 毎 の産 痛 の 相 関 は,Nivenの 調 査 で はr=0.42(PPI)∼0.61(VAS)を 示 した 。本 調 査 で はr=0.63∼0.99(VAS)と さ らに 高 い相 関 を示 し, 特 に出産 回数 が 増す に従 って1年 以降 の 相 関が 高 くな った 。 これ は,同時 期 の 実 際 の 産 痛 強 度 と予 測 値 の相 関 が,出産 回数 を 重 ね る ほ ど時 系 列 的 に 高 くな った こ と と も関 連 して い る。 す な わ ち,出 産 の経 験 者 は,前 回 の 出産 時 の 産 痛 の 記 憶 が 正 確 に維 持 され た 状 態 で,再度 今 回 の 出産 を経 験 す る こ とか ら,産痛 の記 憶 は よ り深 く記憶 に留 め られ るた め と推測 され る。 2.4時 期 の産 痛強 度 の変 化 の 類 型 4時 期 の産 痛強 度 の 変 化 で は,経 産 婦 で は出 産 直 後 よ りも産 後1年 以 降 の産 痛 が 強 くな る上 昇群 が,初産婦 の3.5倍 _{に達 した 。Rantaら6)は ,初産婦,} 経 産婦(4人 以 下),多産 婦(5人 以 上 の経 産 婦)の 産 痛 の強 度 を 比較 し,頸管 開大(0.3cm)の 時点 で は,多 産 婦 は産 痛強 度3,経 産 婦で は4,初 産 婦 で は6 で あ っ た が,分 娩 第 二期 で は 多 産 婦 の 産 痛 は初 産 婦 よ りも有意 に高 か った と報告 して い る。 ―222―

分 娩進行 中の 産痛 強 度 を調 べ た我 々の 調査7)でも, 分 娩第 二 期 の 産 痛 は 経 産 婦 が 初 産婦 よ りも強 く, 同様 の 結果 が 得 られ た 。1年 以 降 まで調 べ た本 調 査 に お いて も,初 産 婦 と1経 産 まで は時 系 列 的 に 産 痛 強度 は下 降 した が,2経 産 以 上 で は時 系 列的 に産 痛 強 度は 上 昇 した 。 経産 婦 で は初 めて の時 ほ どは産 痛 は強 くな い と一 般的 には考 え られ て いる。 しか し,前述 の如 く,実 際 に分 娩 第二 期 の産痛 は予 測 ほ ど は弱 ま らず,実 際 の体 験 との 遊離 が 余 計 に そ の 強 さ を印 象 づ け,特 に3回 以 上 の 出産 に お い て は,時 系 列的 な 産 痛 の 強 度 の上 昇 とな って 現れ た と推測 され る。 VI.結 論 1.産 痛 強 度 の推 移 に つ いて )初 産 ・経 産 とも に,産 後1年 以降 にお いて も,産痛 強度 の下 降後 は僅 か で,出 産 直後 の産 痛強 度 は1年 以 降 で もほ とん ど下 降せ ず,保 持 され た 。 2)産 痛 強度 は,初 産 ・1経 産 で は時 系列 的 に 下降 し,2経 産 以 上で は時 系列 的 に上 昇 した。 3)各 時期 相互 の産 痛 強 度 の 相 関 は,産 後1カ 月 まで はr=0.8∼0.9と 極 め て 高 く,1年 以 降 で も r=0.6∼0.8と 有意 で 高 い相 関 を示 した 。 4)産 痛 の強 度 が 出産 直後 よ り も1年 以 降 に下 降 し た 人 は,初 産 婦 で は43.7%,経 産 婦 で は 379%で あ っ た が,逆 に1年 以 降 に上 昇 した 人 は 初産 婦 で は5.9%,経 産婦 で は18.9%で,初 産 婦 の 約3.5倍 に達 した 。 5)産 痛 強度 が4時 期 とも に高 値 群(Mean+SD) で推 移 した 人 は初 産婦 で は30.7%,経 産婦 で は約 1/2の16.8%で,4時 期 と もに低 値 群(Mean-SD)で 推 移 した 人 は,初 産 婦 で は僅 か5.0%,経 産 婦 では 14.7%で あ った 。 2.産 痛 強度 の 予測 の推 移 につ いて 1)実 際の 産 痛 強 度 と産 痛 強度 の予 測 で は,初 産 婦 の予 測値 は実 際 の産 痛強 度 よ りも低値 を 示 し た が,時 系列 的 に予測 値が 上 昇 した 。 2)経 産 婦 の 産 痛 強 度 の 予測 値 は,4時 期 と も に実 際 の産 痛 強 度 よ り も高値 で,特 に2経 産 以 上 で はそ の 傾向 が 強か った。 3)同 時 期 の実 際 の産 痛 強度 と予測 値 の相 関 は, 初 産 婦 で は 関連 せ ず,経 産 婦 で は 時 系 列的 に相 関 係 数 が上 昇 した 。 Vll.結 語 産痛 の強 度 は,産 後1年 以 降 ま で は ほ とん ど出 産 直後 の強 度 を持 続 した。 産痛 は産 後2日 目以降 は 急 速 に忘 れて い く9)と 報 告 され て い たが,全 く 異 な る結 果 で あ っ た。 しか も経 産婦,特 に 出産3 回 目以 上 の多産 婦 は,出 産 直後 よ り も1年 以 降 の 産 痛が 強度 とな った。 この よ うに産 後1年 以 降 も出産 直 後 の産 痛強 度 が ほ とん ど変わ る こ とな く持 続 した こ とは,極 め て注 目 され る結 果 で あ り,産 後 の 生活 や 育 児 な ど に重 大 な影 響 を与 えて い る可能 性 が 示唆 され た 。 1. Suguin, L. et. al. :The Components of Womens's Satisfaction with Maternity Care. Birth, 16(3), 109, 1989.

2. Brown, B. & Lumley, J. . Satisfaction with Care in Labor and Birth. Birth, 21(1), 4, 1994. 3. Stewart, DE: Psychiatric symptoms following

attempted natural childbirth. Can. Med. Assoc. J. 127, 713-716, 1982.

4.Niven, C. : Labour Pain. J. Rep. & Infant Psychol. , 6, 83-87, 1988.

5.我 部 山 キ ヨ 子:痛 み 質 問 紙 の 開 発.看 護 研 究,   28(2), 39-47, 1995。

6.Ranta,P. et. al. : The Intencive of labor pain in grand multiparas. Acta. Obstet. Gynecol. Scand, 75, 250-254, 1996.

7.我 部 山 キ ヨ 子 他:分 娩 進 行 に 伴 う 産 痛 の 強 度,   日本 助 産 学 会 誌,6(1),23―30,1993.

8.Freedman, L. et. al. : Training for childbirth: remembrance of labour. Psychosom. Med, 14, 439-452, 1952.

40.産 痛 強 度 の 評 価 に 関 す る 縦 断 的 調 査(第2報)

― 産後2年 まで の産 痛 強度 の評価 に影 響 す る因子 ―

三 重大 学医 学部 看護 学科 ○ 我部 山キ ヨ子 1.緒 言 第1報 で は,産 後2年 まで の 比 較 的 長 期 間経 過 後 も,出産 直 後 の産 痛 強 度 を持 続 して いる こ と を 報告 した 。 ま た,経産婦 にお いて は,産後1年 以 降 に 出産 直後 よ りも産 痛強 度 が 高値 に移 行す る人 も 約2割 に認 め られ,産 後 の 生 活 や 育 児 に 大 きな 影 響 を与 え る可能 性 が あ る ことが 示 唆 され た。第2 報で は,産 後 の 産 痛強 度 の 評価 に影響 す る 因子 を 分析 し,興味 あ る結 果 を得た 。 産 痛強 度 に 影 響 す る 因子 を 調 べ る こ とは,産 痛 ケ アの 向 上 に資 す るだ けで な く,出産 へ の 不安 や 恐怖 の改 善 や産 後 の 生活 の適 応 を 図る原 因を探 る 上 で も意 義 は大 き い。 II.研 究 の 目的 産 後 の 産痛 強 度 の評 価 に影 響す る 因 子が,時 系 列 的 に どの よ う に変 化 す るか を調査 す る。 III.対 象 と方 法 対 象 およ び方 法 は,第1報 と同 じで あ る。 調査 項 目は,産痛 因子 個 人 の属 性,妊娠 ・分 娩 ・ 産 後 ・児 の異 常 の身体 的 因 子 と出 産体 験 ・出産 の 軽 重感 な ど の心理 的 因子 で あ る。 身体 的 因子 は 産 後 入院 中 に病 歴 か ら読 み取 り調 査 を し,心理 的 因 子 は,出産 直後(産 後48時 間以 内)・5日 後 ・1カ 月後 ・1年以 降 の4時 期 毎 に質 問紙 調査 した(表1)。 出 産体 験 は出 産 の 開始 か ら出産 後48時 間 以内 で産 婦 自 身 の 経 験 か ら感 じ,表現 さ れ た こ と と し,Nichols,FH.&Humenick,SS.1)を 参考 に5因 子 か ら構 成 した 。 出 産 体験 の 内 的 整 合 性 を 示 す Cronbachα 係 数 は,0.69∼0.76で あ っ た 。 な お, 質 問項 目は4段 階 尺度 で,得点 が 高 い ほ ど 肯定 的 評価 とな る よ うに得 点 化 した。また,定量的 デ ー タ に つ いて は,人数 を4等 分 し,上位1/4,中 位/4,下位 1/4に 分 けて分 析 した 。 表1調 査項 目 IV.結 果 1.対 象 お よび 対 象 の背 景 対 象お よ び対 象 の 背 景 は,第1報 と同 じで あ る。 2.身 体 的 因子 と産 痛強 度 の 関 係 1)分 娩 所 要 時 間 ・児体 重 と産 痛強 度 の 関 係 分 娩所 要 時 間に つ い て は,初産 婦 で は4時 期 と もに,分娩 所 要 時 間が 長 い 群 は 最 も産 痛 強 度 が 高 値 で あ り,出産 直 後 と産 後1カ 月 で は,分娩 所 要 時 間が 長 い群 は 他 の2群 よ りも有 意 に産 痛 が 強 か っ た。経産 婦 で は,分娩 所 要 時 間 が短 い群 の産 痛 強 度 は4時 期 と もに 最 も低 値 で,分 娩 所 要 時 間 の 短 い 群 は他 の2群 よ り も有 意 に産 痛が 弱か った 。 児体 重 は 全 体 で は,4時 期 と も に2500∼3500g 未 満 の 群 で 産 痛 が 最 も低 く,2500g未 満 の 群 と 3500g以 上 の群 で,産痛 が 高 値 を示 した 。初 産婦 で は,産後1カ 月ま で は3500g以 上 の群 で 産 痛強 度 が 最 も強 く,産後1年 以 降 で は2500g未 満 で 最 も 高 値 を示 した が,有意 の差 は な か った 。経産 婦 では, 産 後1カ 月 まで は2500g未 満 で産 痛 が 最 も強 く, 出 産 直後 は2500g未 満 と2500∼3500g未 満 の群 の間 で有 意 の 差 を 認 めた 。

2)各 種 異常 と産 痛 強 度 の 関係 妊娠 異常 ・分 娩 異常 ・産 後 異 常 にお いて,全体 で は4時 期全 て で,異 常 有 群 が無 群 よ り も産 痛 は 高 値 で推 移 した。特 に産 後 異常 で は,1年 以降 で 異常 有 群 は無 群 の産 痛 よ りも有 意 に 高値 で あ った 。 逆 に児 の 異 常 は,異 常 有 群 は 無 群 よ りも 産 痛 は4時 期 と も に低 値 で 推 移 し,特 に産 後1カ 月 で は 有 意 の差 が認 め られ た。 初 産 ・経産 別 に み る と,初産 婦 で は特 に産後 異常 は,4時 期 と も に異 常 有 群 は 無 群 に比 べ て 有 意 に 産痛 が 高値 で あ っ た。また,同 じく児 の異 常 にお い て も,産後1ヵ 月 まで の3時 期 で無 群 は有 群 に 比 べ て有 意 に高 値 を示 した 。経 産 婦 にお いて も,同様 の傾 向を示 した が,有意 の差 はな か った 。 3)各 種 異常 の種 類 と産 痛 強度 の 関係 出現 率 が 比較 的 高か った 異常 の 種 類別 に産 痛 強 度 の推 移 を み る と,全体 で は分 娩誘 発 と出 血 多 量 は有群 が 無 群 に 比べ て,4時 期 とも に産 痛 が 高 値 で 推移 した 。また,低 出生 体 重児 で も4時 期 と もに, 低 体 重児 群 で産 痛 が 高値 で 推 移 した 。特 に初 産 婦 の分娩 誘 発 で は,産後5日 後 と1ヵ 月後 で 分娩 誘 発 群 がそ うで な い群 に 比べ て 産痛 が 強 い傾 向 を 認 めた 。経 産 婦 で は,低出 生体 重 児 を出 産 した 産婦 は, 通常 の 児 体 重 を 出 産 した産 婦 よ りも,出産 直後 の 産 痛 が強 い傾 向 を認 め た 。 3.心 理 的 因 子 と産 痛 強 度 の関 係 1)出 産 体 験 と産 痛 強度 の関 係 出 産 した 自己 に対 す る 自尊 心 や満 足 感 を表 す 出 産 時 の 自尊 感 情 は,4時 期 と も に低 値 群 の 産 痛 が 最 も強 く,高値 群 の産 痛 が最 も低 く,特に 出産 直 後 の2群 間 で有 意 の差 が認 め られ た 。 出 産 時 の能 動 的態 度 や 自己 の一貫 性 の 保持 を示 す出 産 時 の 自己 制 御 も 同様 に,4時 期 と も に出 産 時 の 自己制 御 が 良好 な ほ ど産 痛 強 度 は低 値 を示 し, 4時 期 とも に3群 間で 有 意 の差 が認 め られた 。 初 産 ・経 産 と もに,同様 の傾 向 を示 した。なお,出産 ケ ア ・出 産環 境 ・対 児 感 情で は,有意 の差 はな か った 。 2)出 産 の 軽 重 と産 痛 強度 の関 係 出 産 の軽 重 感 と産 痛 強 度 の関 係 で は,初産 ・経 産 と もに4時 期 と も重 い 群 で 最 も産 痛 が 強 く,軽 い 群 で 最 も産 痛 が 弱 く,3群 間で は それ ぞ れ 有 意 の 差 が 認 め られ た。 出 産 の 軽 重 感 と産 痛 強 度 の 相 関 は,全 て の時 期 で 有 意 な相 関 を示 した 。初産 婦 で は,出産 直後 の ス ピア マ ン の順位 相 関 係 数 は0.546で 比 較的 高 か っ た が,5日 後 以 降 は徐 々 に低 下 し,1ヵ 月 と1年 以 降 で はr=0.35と 有 意 で は あ るが 弱 い 相関 とな っ た。経 産 婦 で も,出産1ヵ 月 まで はr=0.4前 後 の有 意 な 相 関 を 示 した が,1年 以 降 ではr=0.234と 低 下 した(表2)。 4.産 痛 の強 度 に影 響 す る 因子 全 体 に お い て,出 産 直 後 か ら産 後1年 以 降 ま で の4時 期 の 産痛 強度 に 共 通 して 影 響 した の は,出 産 の軽 重 感 と出産 時 の 自己制 御 で あっ た。 す な わ ち,出産 の 重 い群 と 自 己制 御 不 良 群で 産痛 強 度 が 平均 値 以 上 を示 した。 それ 以 外 の項 目で は出 産 直 後 で は 出産 回 数 と児体 重,1年 以 降で は 出 産 回 数 が影 響 した。 これ らの 因子 で,判別 正 診 率 は70% 前 後 を 示 し,特に産 後5日 と1カ 月 で は2項 目 の み で70%弱 を示 した(表3)。 V.考 察 1.身 体 的 因子 が 産痛 強 度 に及 ぼす影 響 1)分 娩 時 間 ・児体 重 ・分娩 誘 発 と産 痛 の 関 係 初産 ・経産 と もに,分娩 所 要時 間が 長 い こ とが産 痛 を強 め るの に関 係 して いた。 林 ら2)は 分 娩所 要 時 間 の 長 さは 産痛 を増強 した こと を報 告 して いる。 分娩 所 要 時 間が 長 い と い う こ とは,出 産 の 軽 重 認 識 を形 成 す る 客 観 的 指標 とな る こ と(分娩 所 要 時 間 と出 産 の軽 重 の 相 関 は,4時 期 全 て0.4∼0.5), さ らに 分娩 所要 時 間が 長 い とい う こ と は,数々 の 分娩 異 常 の出 現や そ れ に伴 う分 娩 時 処 置 の実 施 に つ なが る こ とが 容 易 に 推測 され,これ ら分 娩 異 常 お よび 分娩 時 処 置 は いずれ も産痛 の強 度 を増 強 す る ことか ら3),分娩時 間の 長 さ とそ れ に伴 っ て生 じ る現象 が合 わ さ って,産痛 強度 の 評価 を強 く保 持 す る の に影 響 した と推 測 さ れ る。 また,児体 重 が2500g未 満 お よ び3500g以 上 の 場 合 に も,分娩 時 の侵 襲 を 防 ぐ ため に 数々 の処 置 が な さ れ,それ らの処 置 か ら生 じる痛 みの 記憶 が 産 痛 を強 め た と考 え られ る。 ―225―

さ らに,初 産 婦 で は 分娩 誘 発群 で産 痛 が 強 か っ た 。Nivenら4)は,出 産 中 の調 査 で 同様 な 結果 を報 告 して いる。これ は,誘発 分娩 に伴 う心 配や 不 安 お よび 自己 コ ン トロー ル の減 弱 が産 痛 を強 めた と推 察 で きる 。これが 産痛 を強 烈 に受 け止 め,また 記 憶 と して 鮮明 に 印 象 づ け られ て 残 り,産後1年 を 過 ぎて も,産痛 を強 く評価 した 一 因 と推測 で き る。 2)各 種 異常 と産 痛 の 関係 産 後 異常 と産痛 の強 度 につ いて の報告 は見 あ た らな いが,本調 査 で は,産後 異常 は初 産 ・経 産 と も に,1年 以 降 ま で産 痛 を強 く保 持 す る こと に影 響 した。産 後 異常 の 発生 は,妊娠 ・出産 に起 因す る こ とが多 い。しか も,産後 は 身体 的 回復 が不 十 分 な状 態 に加 えて,育 児 によ る慢 性 的 な 疲労 や睡 眠不 足 の 状態 が 重 な る の で,産後 の 異常 が存 在 す る と,そ の 異常 に よ る 身 体 的苦 痛 や 不 快 に加 え て,日常 生 活 お よび 児 の世話 な ど全て の 面 で さ らな る 負担 が 加 重 され るた め,産後1年 を過 ぎ て も,産痛 を強 め る 因子 と して 作用 した も の と推測 され る。 また,初 産 婦 で は児 の異 常 のな い こ とが 産 痛 を 強 め る こと に関 連 して いた 。 これ は 一見 矛盾 す る 結 果 と考 え られ る が,異常 が あ る 児 を持 つ 場 合 は, 児 の健 康や 世 話 に対 す る不 安や 心 配 に関 心 が集 中 し,自分 の 健康 や 出産体 験 ・産痛 を省 み,訴 え る機 会 もな いので は な いか と考 え られ る。 産後 異常 や 児 異常 は,妊娠 ・分 娩 経 過か ら生 じる 結 果で あ るた め,異常 の 発 生 を防 ぐた め に,妊娠 中 か らの 十分 な 自己管 理 と医 療 的管 理 が必 要 で あ る。 2.心 理的 因子 が産 痛 強度 に及 ぼす影 響 1)出 産 体験 と産 痛 の関 係 出産 体 験 で は,出産 時 の 自 尊感 情 と 自己 制御 が 産 痛 の 強 度 に関 連 し,出産 時 の 自 尊感 情低 値,す な わ ち出 産 時 の満 足度 が 低 く,出産 した 自己 像 の 評 価 が 悪 いほ ど,産痛 の 強 度 が 強 くな る とい う結 果 で あつ た。 出産 した 自 己や 出産 体験 の肯 定 的な 評 価 は,「自分が 誇 ら しい ・自分 は成長 した.母 親 に な れ た こ とに満 足 」な ど,自己 の 自尊心 や満 足感 を 高 揚 さ せ,産痛 を意味 あ る も と と して 肯 定 的 に 受 け止 め,産痛 の 強度 を 低 くす る よ うに 作 用 した も の と推 測 され る。 出 産時 の 自己 制御 は 初産 ・経産 と も に,出産 直 後 か ら1年 以 降 ま で の全 て の 時 期 で,産痛 の 強 度 に 影 響 した 。Doeringら5)は,出 産 時 自己 コ ン トロー ル が維 持 で き て い る とい う産 婦 の認 識 は痛 み が 少 ない 分娩 に最 も重 要 な ことで あ る と報 告 して お り, 本調 査 と同様 の結 果 を示 した 。また,本調 査 に お け る出産 時 の 自己 制 御 は,呼 吸法 や努 責 の 達 成 度 な どの産 婦 自身 の能 動 的な 取 り組 み の 達 成度 も構 成 要 素 と して含 まれ て い る。Davenport・Slackら6) は,出産 に 対す る 肯定 的 な 経 験 に最 も 貢 献 す る の は,能動 的 に 出 産 に参 加す る と い う女 性 の 態 度 で あ る と し,同様 の結 果 を示 した。 出産 時 の 自己 制御 は数 量化II類 の結 果 にお い て も,4時 期全 て に 影 響 し た こ とよ り,呼吸 法 を含 め た出 産教 育 や産 婦 の 意志 を取 り入 れた 能 動 的 参 加 を一 層 推 進 し,自己 コ ン ト ロー ル で き て い る と い う認 識 を産 婦 自 身が 得 られ る よ うなケ ア を提 供 す る こ とが 重 要 で あ る。 2)出 産 の軽 重 と産痛 強 度 の 関係 出産 の 軽重 感 も数 量 化II類 で,4時 期 全 て に影 響 した。 出 産が 重 い とい う認識 が 強 くな る に従 っ て 産痛 が 有 意 に強 度 と な る こと か ら,産痛 の強 度 が 出産 の 軽 重認 識 の形 成 に極 めて 大 き な 役割 を 果 た して いる と考 え られ る。これ は,出産 の 軽 重感 と 産 痛強 度 の相 関 で も比較 的 高 い有 意 な 相 関 を示 し た ことか らも裏 づ け られ る。 VI.結 論 1.産 痛 と身体 的 因 子 と の関 係 1)分娩 所 要時 間 で は,初産 ・経 産 と もに,4時 期 と もに長 い群 で産 痛 は有 意 に最 も高 値 で あ っ た 。 2)児 体 重 は 初 産 ・経 産 と も に4時 期 と も に 2500g未 満 と3500g以 上で 高 値 を 示 した。 3)妊娠 ・分娩 ・産 後 異 常 で は4時 期 とも に,異常 有群 は無 群 よ りも産 痛 強 度 は 高値 を示 した。 特 に 初産 婦 の産 後 異 常 は4時 期 全 て で,有群 と 無群 間 で有 意 の 差 が認 め られ た。 2.産 痛 と心 理 的 因 子 と の関 係 1)出 産 時 の 自尊 感 情 は,4時 期 と も に高 くな る ほ ど産 痛 は低 値 を示 した。 2)出 産 時 の 自 己制 御 も,4時 期 と も に良 好 な ほ ―226―

ど産痛 は 低値 を示 し,良好 群 ・普 通 群 ・不 良 群 の3 群 間で は有 意 の 差 が 認 め られ た。 3)出 産 が 重 い 群 は 産 痛 強 度 が最 も強 く,軽い 群 が最 も弱 く,3群 間で は 有意 の 差 が認 め られ た。 4)産痛強 度 と出 産 の軽 重 の相 関 は,初産 ・経 産 と もに全 て の 時期 で 有 意 な相 関 を 示 し,産痛 の強 度 が出産 の 軽重 認 識 の形 成 の一 因で あ る こ とが示 唆 された 。 w.結 語 産 痛 強 度 に 影 響 し た の は,出 産 に 関 す る 身 体 的 ・心 理 的 因子 の 双方 で あ った。した が って,産痛 強 度 を低下 させ る た めに は,妊娠 ・分娩 中 の管 理 を 十 分 に行 い,こ れ らに起 因 す る 産 後 異 常 を防 ぐ こ とが重 要 で ある 。 また,体 重 が2500g未 満 の児 や 3500g以 上 の児 は産 痛 強度 を強 め るよ うに作 用す るこ とか ら,適切 な体 重 の児 が 出 生 す る よ うに,妊 娠 中か らの十 分 な妊 婦 の 体重 管 理(妊 婦 の妊 娠 中 の体 重増 加 と児体 重 は 正 の相 関)を 行 う ことが 必 要 であ る。 さ ら に,出 産 体 験(出 産 時 の 自尊 感 情 や 自 己 制 御)や 出 産 の軽 重 感 も,産痛 強 度 に影 響 す る こ とか ら,出 産 時の 自 己 コ ン トロー ル が最 大 限 に発揮 で き るよ うに,呼 吸法 な ど を 含 む 出 産準 備 教 育 の よ り一 層 の促 進 を はか り,産婦 自 身が 能 動 的 に参 加 で き るよ うな 出 産管 理 体 制 の見 直 しが 必 要 で あ る。 そ して,出 産 を 無 事完 遂 した こ との 満 足 感 や 自 信 は,永続 的 な誇 りと育 児 に 立 ち 向 か う 自信 を形 成 す る と考 え られ る こと よ り,出産 後 の 自尊 感 情 が 最大 限 に 高 揚 す るよ う に,出産 ケ ア や 出 産 環 境 の 改 善 を図 る こ と も重要 で あ る。 文献

1)Nicols, FH. & Humenik, SS.: Childbirth Education. Saunders Company, 1988.

2)林 智 子 他:分 娩 第 一 期 の 陣 痛 評 価 と 分 娩 の 満 足 度 と の か か わ り,母 性 衛 生,30(3),357-363,1989. 3)我 部 山 キ ヨ 子:産 痛 に 影 響 す る 因 子 の 検 討(第 一 報) _{,母 性 衛 生,34(3),274-282,1993。}

4)Niven, C. et.al: A study of labour pain using the McGill Pain Questionnaire. Soc. Sci. Med.

19, 1347, 1984.

5)Doering, S. et.al: Modeling the quality of women's birth experience. J. Health & Soc Behay. 21, 12, 1980.

6)Davenport-Slack, B. et.al: Psychological corelates of childbirth pain. Psychosom Med. 36, 215, 1974. 表2産 痛強度 と出産 の軽重の 関係 注)ス ピアマンの扇位相関 表3産 痛強度 の平均以 上 ・以 下 に用 いた項 目の判別 係数 と正診部(全 体) 注)数 量 化II類 ―227―