緒言 特発性色素性紫斑は中高年の下肢に好発する点状 の紫斑，色素沈着を主体とした慢性に経過する疾患 である。原因不明であるが微小循環障害，血管壁の 脆弱性，薬剤性等が原因として考えられている。治 療として止血薬，副腎皮質ステロイド外用などが用 いられているが難治性であることも多いとされる。 今回，特発性色素性紫斑の斑状型である Schamberg 病に対し，自家製桂枝茯苓丸が奏効した一例を経験 したので報告する。 症例 症 例：５５歳 男性。
自家製桂枝茯苓丸が著効した Schamberg 病の１例
岡田
直己
ad夏秋
優
b西本
隆
ac a 医療法人社団岐黄会西本クリニック，兵庫，〒６６３‐８１１３ 西宮市甲子園口２丁目８‐３１ b 兵庫医科大学皮膚科，兵庫，〒６６３‐８５０１ 西宮市武庫川町１‐１ c 神戸大学医学部総合診療部漢方内科，兵庫，〒６５０‐００１７ 神戸市中央区楠町７丁目５‐２ d 神戸大学医学部救命救急科，兵庫，〒６５０‐００１７ 神戸市中央区楠町７丁目５‐２A Case of Schamberg Disease Successfully Treated
with Keishibukuryogan Prepared at Hospital Pharmacy
Naoki OKADAad Masaru NATSUAKIb Takashi NISHIMOTOac a Nishimoto Clinic, 2-8-31 Koshienguchi, Nishinomiya, Hyogo 663-8113, Japan
b Department of Dermatology, Hyogo College of Medicine, 1-1 Mukogawacho, Nishinomiya, Hyogo 663-8501, Japan c Department of General Internal Medicine, Kobe University School of Medicine, 7-5-2 Kusunokicho, Chuo-ku, Kobe, Hyogo
650-0017, Japan
d Emergency Department, Kobe University School of Medicine, 7-5-2 Kusunokicho, Chuo-ku, Kobe, Hyogo 650-0017, Japan
受付：２０１０年２月１２日，受理：２０１０年９月１０日 Abstract
Schamberg disease is a subtype of idiopathic pigmentary purpura, which manifests with petechiae. It is as-sumed to be caused by venous microcirculatory disturbance, or an immunological and allergic mechanism. We report a 55-year-old Japanese male with Schamberg disease successfully treated with keishibukuryogan pre-pared at a hospital pharmacy. The patient had purpuric eruptions in his both lower legs at first, and brownish pigmentation enlarged with purpura. A dermatologist had diagnosed this, from the clinical findings, as Scham-berg disease. We administered keishibukuryogan to the patient because his pathological condition was consid-ered as oketsu. In order to improve effectiveness, keishibukuryogan was manufactured according to our own modification. The eruptions have reduced gradually, and about four months later, have mostly resolved. A Kampo therapy utilizing unseiin has been reported to be effective against idiopathic pigmentary purpura in previous studies. We suggest that a Kampo treatment with keishibukuryogan seems to be effective against idi-opathic pigmentary purpura through improvements of microcirculation and inflammation.
Key words : idiopathic pigmentary purpura, Schamberg disease, oketsu, keishibukuryogan 要旨 Schamberg 病は特発性色素性紫斑の一亜型で，原因不明であるが静脈性微小循環障害や免疫アレルギー的機序 が関与しているとされる。今回我々は自家製桂枝茯苓丸が Schamberg 病の皮疹に対して著効を示した症例を経験 した。症例は５５歳，男性。両下腿に点状の紫斑が出現し，その後褐色の皮疹が混在して融合傾向を示すため皮膚科 を受診した。臨床所見より特発性色素性紫斑，そのうち斑状型である Schamberg 病と診断された。その漢方医学 的病態を!血と考えて桂枝茯苓丸を選択し，より作用を効果的とするため自家製のものを用いた。同剤処方後下腿 の皮疹は次第に軽快し，約４カ月で略治した。特発性色素性紫斑の漢方治療は，これまで温清飲の報告例が多い。 代表的な駆!血剤である桂枝茯苓丸も，薬理作用面から血流障害と炎症を呈する病態に対して効果的であり，特発 性色素性紫斑の治療に有用であるといえる。 キーワード：特発性色素性紫斑，Schamberg 病，!血，自家製桂枝茯苓丸
初 診：X 年１１月１日。 主 訴：下腿の色素沈着。 現病歴：X 年４月頃より，両下腿に自覚症状を欠 く点状の紅色皮疹が出現していることに気付いた。 その後，同部位に褐色の皮疹が混在して出現するよ うになり，融合傾向を示すため同年１１月１日に兵庫 医科大学皮膚科を受診した。 既往歴：１４歳の時に右肘の骨接合手術の際に輸血 を受けた。７年前から慢性 B 型肝炎を指摘されて おり，約１年前より西本クリニックに通院加療中。 家族歴：特記すべきことなし。 検査所見：来院時血液検査所見を表１に示す。 現 症：両下腿から足背にかけて直径５mm から １cm までの類円形ないし不整形の淡褐色斑が多数 存在し，融合傾向を認めた。また，褐色斑には点状 の紫斑が多数混在するところもあった（図１）。両 下肢に腫脹や静脈瘤は認めず，特に自覚症状もみら れ な か っ た。身 長１７６cm，体 重６５kg，血 圧１３０／８０ mmHg。便通１日１回普通便，食欲良好，睡眠良好， 飲酒歴なし，喫煙：２０本／日×２０年間。 漢方医学的所見：自覚症状として，疲れやすい・ 肩が凝りやすい・目が疲れやすい。舌はやや淡紅， 苔白。脈は左右とも弦，右関脈やや渋であった。腹 診上胸脇苦満を認めた。 皮膚科での診断：皮膚生検は行っていないが，臨 床所見より特発性色素性紫斑，そのうち斑状型であ る Schamberg 病と診断した。 経 過：西本クリニックで B 型慢性肝炎による 肝逸脱酵素高値および自覚症状の改善を目的として， 一貫煎加減（沙参，麦門冬，生地黄，枸杞子，当帰， 川楝子）を処方していたが，１０月よりツムラ柴苓湯 エキス９．０g 分３に転方した。この後は特に皮膚症 表１ 初診時 血液検査所見 図１ 皮膚科紹介時の下腿皮膚所見
状に著変はみられず，Schamberg 病の漢方医学的病 態として強い$血の状態が推測された為，同年１２月 ６日より柴苓湯に併用して，自家製桂枝茯苓丸の処 方を開始した。外用薬や弾性ストッキングは使用し なかった。桂枝茯苓丸の処方開始後より下腿に見ら れた皮疹は明らかに軽快傾向を示し，翌年１月２７日 には皮疹の色調がかなり淡くなり，４月４日には紫 斑の新生もなく，皮疹は著明に改善した（図２）。 以降，桂枝茯苓丸の処方を続けているが，皮疹の明 らかな再発はみられていない。 考察 特発性色素性紫斑（慢性色素性紫斑）は，４０歳以 降の中年に好発し，下腿伸側に好発する，点状出血 と褐色斑を特徴とする慢性，再発性，進行性の疾患 である。病変は緩徐に進展し，通常自覚症状は認め ないが，ときに軽度の#痒を伴う。慢性に経過し， 寛解と増悪を繰り返すとされる１） 。皮膚のみの病変 で粘膜出血や全身的な臓器への出血傾向はみられな い２） 。また凝固機能を含めた一般血液学検査で異常 をみとめない。 本症は皮疹の性状によりいくつかの variant があ り，Schamberg 病，色 素 性 紫 斑 性 苔 癬 様 皮 膚 症 （Gougerot-Blum 病） ，血管拡張性環状紫斑（Majoc-chi病），lichen aureus（lichen purpuricus），#痒性紫 斑（itching purpura）に分類されて い る１）３） 。そ の う ち Schamberg 病は，点状出血がある範囲に集簇して 生じ，次第に紅褐色斑となる。 特発性色素性紫斑の病因は基本的には不明である が，静脈性循環障害が基礎に存在することが多く， その他に薬剤性や接触抗原に対する過敏反応も考え られている２） 。また，妊娠に伴って出現した報告も ある４） 。 Schamberg病の治療に関しては，他の特発性色素 性紫斑と同様に，特効薬はない。一般的にはステロ イド薬の外用と，#痒を伴う症例では抗ヒスタミン 薬の投与が行われる。下肢静脈のうっ滞が関与する 場合には弾性ストッキングの着用が有効な場合があ る。またルチン，ビタミン C，ビタミン K など血 管強化薬が投与されるほか，トラニラストやセファ ランチンの投与も試みられているが，効果は一定し ない１） 。 特発性色素性紫斑の漢方治療としては，温清飲の 報告が多い。特発性色素性紫斑の病態は静脈うっ滞 に伴う微小循環障害・皮膚毛細血管脆弱性・毛細血 管内圧上昇であると考えられ，さらに免疫アレル ギー的機序も関与しているとされる３） 。つまり血流 障害と炎症がその本態であると考えられる。温清飲 は四物湯と黄連解毒湯の合剤である。四物湯は当帰， 川"，白芍，熟地黄からなるが，これらの生薬の多 くは末梢血管拡張，抗血栓，抗凝固作用を有し補血 剤，および駆$血剤，つまり循環改善剤としての作 用を持っている。一方黄連解毒湯は黄連，黄柏，黄 !，山梔子からなり，これらの生薬は抗炎症作用を 有するものが多い５） 。このように温清飲は特発性色 図２ 桂枝茯苓丸による治療後の下腿皮膚所見
素性紫斑に対して微小末梢循環障害と抗炎症作用を 併せ持つ合理的な処方である３） 。 漢方治療の具体的な報告として，安岐らは特発性 色素性紫斑の中の色素性紫斑性苔癬様皮膚炎に対し 八味地黄丸，桂枝茯苓丸を使用（外用ステロイド剤 は継続）し，ステロイド剤の外用・内服を含む諸治 療が無効だったものが，皮疹が色素沈着を残して１ カ月で消失している６） 。さらに別の報告で，lichen aureus型２例に対し桂枝茯苓丸とステロイド外用剤 を使用している。その結果，紫斑が２カ月で退色傾 向を示し，５カ月で消失している７） 。大草らは温清 飲と非ステロイド外用を使用し２週後点状紫斑がわ ずかに残存するまでとなり，４週後にはすべて色素 沈着している（１例は再発あり）８） 。寺木らは１２例に 対し温清飲を使用し，有効１０例，やや有効２例。著 効例では２週で効果が表れ，４週で略治に至ってい る９） 。根本らは特発性色素性紫斑１２例に温清飲を使 用９例で著効から有効であった。効果は２週からみ られ，投与後２∼６週，平均４．２週で紫斑は消退し た１０） 。さらに別の報告では，特発性色素性紫斑２６例 に対し温清飲を使用し，２週間以内に効果を示した 著効例は３例，４週間以内に効果を示した有効例は １５例，３カ月以内に効果を示したやや有効例は５例 となっている。不変または無効例は３例で，有効以 上の症例は６９．２％であった１１） 。久金は Schamberg 病 に対し桂枝茯苓丸，温清飲を併用し，２週間で紫斑 の色調が軽減しはじめ，１年間で消失している（そ の後再発あり）１２） （表２）。 本例では，舌診及び腹診で"血状態を示唆する所 見は認められず，寺澤の"血スコアでも９点（皮膚 甲錯２点，皮下出血２点，胸脇苦満５点）と，"血 の診断基準は満たさなかったが１３） ，皮疹の局所所見 と Schamberg 病に関する西洋医学的な知見より，" 血が皮膚症状の主たる漢方的病態と考えられた。こ のため駆"血剤の代表的薬剤である桂枝茯苓丸を用 いた。桂枝茯苓丸の出典は「金匱要略」の婦人妊娠 病脈証併治編であり，婦人の!痼（腹中の固く可動 性のない積塊のこと）に対する処方であるが，後世 では，"血によるさまざまな症候に用いられる，駆 "血剤の基本処方である１４） 。 寺澤らの報告に自家製桂枝茯苓丸の丸剤が煎剤よ り効果が高いという報告がある。レイノー現象を伴 う慢性関節リウマチと全身性進行性硬化症の合併症 例において末梢皮膚温度に与える効果は丸剤の薬効 が煎剤より優れているということである。桂枝の主 成分である cinnamic aldehyde の含量は丸剤では煎剤 表２ 特発性色素性紫斑に対する漢方治療の報告例 表３ 温清飲と桂枝茯苓丸の構成生薬の比較
の約２倍であり，芍薬の主成分である paeoniflorine は煎剤の方が丸剤の約５倍の含量となるなど成分構 成に差異がみられる１５） 。そのため，自験例ではエキ ス剤ではなく，自家製の丸剤を用いた。 原典に「桂枝茯苓丸方 桂枝 茯苓 牡丹（心を 去る） 桃仁（皮尖を去り熬る） 芍薬各等分 右の 五味，これを末とし煉蜜にて和して丸とし，兎屎大 のごとくす，毎日食前に一丸を服す。知らずば，加 えて三丸に至る。」とあるが１６） ，今回自家製桂枝茯 苓丸は，蜂蜜６３０g を火にかけ，沸騰したところで 桂枝末，芍薬末，桃仁末，茯苓末，牡丹皮末各１００ gを混ぜよく練り込む。それを２２g ずつ測り，桂枝 末適量で打ち粉をして１４等分して１丸とした（４丸 分２で処方；各生薬の一日量は０．６g）。 構成生薬の面からみると，桂枝茯苓丸には温清飲 と同様に血流改善作用をもつ生薬と抗炎症作用をも つ生薬が配合されている（表３）。桃仁は活血化"， 牡丹皮，赤芍は清熱涼血，桂枝は辛温解表，茯苓は 利水滲湿が主な作用である。桃仁，牡丹皮，芍薬と 協力して気を巡らし，血液凝結を緩め，自律神経の 調整を図るとされている。茯苓は水分の停滞を巡ら し，桃仁，牡丹皮，芍薬は血の滞りを改善する作用 があり駆"血生薬と考えられている。芍薬はまた収 斂，鎮痛，鎮痙作用がある。これら生薬の総合的な 作用を考えると，桂枝茯苓丸は駆"血作用を主とす る生薬により血流障害や炎症性の緊張に対し，血液 循環を改善することで緩解，消炎し，一方では気や 水に働き，自律神経の調整をはかる方剤としてとら えられる１７） 。前述したように自家製桂枝茯苓丸では 煎剤に比して桂枝主成分 cinnamic aldehyde が多く， 末梢循環改善作用を増強している可能性が考えられ る。一方芍薬主成分 paeoniflorine は少なく，芍薬の 効能である抗炎症・うっ血の改善作用に関しては他 の成分や生薬との関係等今後の研究が期待される。 臨床的に"血病態は，うっ血，微小循環障害，血 液凝固線溶異常などの複合した症候群と考えられて いる。血液粘稠度，血漿粘度の亢進，トロンボキサ ン合成能の亢進，赤血球の流動性の低下，赤血球変 形能の低下，赤血球膜の脆弱化などがみられ，また フィブリノゲン増加による血管内赤血球集合能亢進， 血流の局所的停止なども観察される。このように" 血は複数の因子により血液流動性が低下した状態と いえる１７）１８） 。このため桂枝茯苓丸は下肢うっ血に対 する有効な治療薬たりうる。 本症例は肉眼的・自覚症状的にうっ血の症状がみ られずその効果を確認することはできなかったが， 人工膝関節置換術後の下肢腫脹軽減効果（下腿周囲 径）１９） や下肢深部静脈血栓症の下腿腫脹の改善２０） など 血流改善作用が報告されている。 また桂枝茯苓丸は基礎研究においても，各種炎症 モデル，血栓症モデルを用いた実験や in vitro では， 活性酸素によるリン脂質の過酸化を抑制し，赤血球 膜脂質過酸化および溶血を抑制すること，血液凝固 線溶系に対する作用などが報告され，血液循環改善 作用のほか抗炎症作用を持つことが示されている１４） 。 桂枝茯苓丸はさらにフリーラジカルの産生を抑制し， 抗酸化作用を有する。また炎症性サイトカインによ り障害された血管内皮細胞の機能を改善するとさ れ２１） ，うっ血のみならず炎症や凝固線溶系に対する 効果もみられている。 本症例では柴苓湯が自家製桂枝茯苓丸開始以前か ら投与されている。柴苓湯にも桂枝が含まれる他， 特に構成生薬の柴胡（辛涼解表），黄!（清熱燥湿） は抗炎症作用を有する２２） 。今回その影響は否定でき ないが，桂枝茯苓丸投与と皮膚症状軽快のタイミン グから自家製桂枝茯苓丸が炎症に対しても効果的で あったと考えられる。 西洋医学的にも炎症と循環障害や凝固線溶系異常 とは密接な関係が認められている。炎症による血管 拡張・血流量の増加は血液循環の遅滞，さらに血管 透過性の亢進を引き起こす。血管透過性の亢進は血 漿成分の血管外への滲出を引き起こし，血液の粘度 が上昇し，結果的に血液のうっ滞を助長する２３） 。こ の病態は漢方的にはまさに"血である。 このように桂枝茯苓丸は，臨床的・基礎的研究に おいても構成生薬の作用からしても，血流障害と炎 症を呈する病態に対して効果があり，特発性色素性 紫斑の治療に有用であるといえる。 文献 １）村上義之：最新皮膚科学大系，４，１０３‐１０７，中山書 店，東京，２００３ ２）斎藤隆三：皮膚科診療カラーアトラス大系，２，１２８‐ １２９，講談社，東京，２００８ ３）寺木祐一：皮膚の末梢循環障害に関連した疾患の漢方 療法，MB Derma，１３１，５９‐６２，２００７ ４）中山由美，夏秋優，山西清文：妊婦に生じた Schamberg
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