６学年まとめ講義
肝胆膵画像診断
肝胆膵画像診断に用いるモダリティ
• 腹部超音波（エコー）(US) • CT 単純CT、造影CT • MRI 単純MRI
SPIO（Superparamanager Iron Oxide） ,
転移性腫瘍の検出、肝細胞癌の再発診断 偽病変の鑑別
EOB,（Gd-EOB-DPTA；EOBプリモビスト）
拡散強調画像(DWI: diffusion image）
MRCP(磁気共鳴胆管膵管撮影) • 内視鏡 ERCP(内視鏡的胆管膵管造影)
EUS(超音波内視鏡)、 IDUS(管腔内超音波) • 核医学 PET(Positron Emission Tomography : 陽電子放出断層撮影）
相/肝実質相
診断は？
ａ． 肝細胞癌 ｂ. 肝血管腫 ｃ. 転移性肝腫瘍 ｄ． 胆管細胞癌(肝内胆管癌) ｅ. 限局性結節性過形成(FNH; focal nodular hyperplasia） ｆ． 肝膿瘍
治療法は？
ａ． 手術 ｂ. 経皮的肝動脈化学塞栓術（TACE) ｃ. 穿刺局所療法 (エタノール注入、ラジオ波焼灼療法） ｄ． 化学療法(ソラフェニブ) ｅ. 放射線治療 ｆ． 経過観察合併するのは？
ａ． 食道静脈瘤 ｂ. 胃静脈瘤 ｃ. 直腸静脈瘤 ｄ． 脾腎シャント ｅ. 胃前庭部毛細血管拡張(GAVE; gastric antral vascular ectasia)通常観察
造影CT (動脈相) (後期相/平衡相)
（肝胆膵の画像診断 山下康行編著より）
MRI EOB(プリモビスト）造影(T1強調像)
動脈相 門脈相 遅延相 肝細胞相10分 20分
腹部造影ＣＴ
単純 動脈相 門脈相
診断は？
ａ． 肝細胞癌 ｂ. 肝血管腫 ｃ. 転移性肝腫瘍 ｄ． 胆管細胞癌(肝内胆管癌) ｅ. 限局性結節性過形成(FNH; focal nodular hyperplasia） ｆ． 肝囊胞
治療は？
ａ． 手術 ｂ. 経皮的肝動脈化学塞栓術（TACE) ｃ. 穿刺局所療法 (エタノール注入、ラジオ波焼灼療法） ｄ． 化学療法(ソラフェニブ) ｅ. 放射線治療 ｆ． 経過観察高エコー 低エコー 混合エコー
辺縁高エコー カメレオンサイン
超音波エコー（US)像
早期相 門脈相(肝実質相) 後期相/平衡相
造影CT
T1強調像 T2強調像
ＭＲＩ
動脈相 門脈相 平衡相 T1WI Ｔ２ＷＩ delayed enhancement (スライド提供 池田先生) 造影CT ＭＲＩ
診断は？
ａ． 肝細胞癌 ｂ. 肝血管腫 ｃ. 転移性肝腫瘍 ｄ． 胆管細胞癌(肝内胆管癌） ｅ. 限局性結節性過形成(FNH） ｆ． 肝囊胞 ｇ． 肝膿瘍治療法は？
ａ． 手術 ｂ. 経皮的肝動脈化学塞栓術（TACE) ｃ. 穿刺局所療法 (エタノール注入、ラジオ波焼灼療法） ｄ． 化学療法(ＧＣ療法(ｹﾞﾑｼﾀﾋﾞﾝ+ｼｽﾌﾟﾗﾁﾝ)) ｅ. 放射線治療この疾患で関連があるものは？
ａ． 肝吸虫 ｂ. 肝内結石 ｃ. 原発性硬化性胆管炎 ｄ． 閉塞性黄疸 ｅ. 肝細胞障害性黄疸造影ＣＴ
単純
造影(動脈相)
造影(門脈相）
(スライド提供 池田先生)
CT
診断は？
ａ． 肝細胞癌 ｂ. 肝血管腫 ｃ. 転移性肝腫瘍 ｄ． 胆管細胞癌(肝内胆管癌) ｅ. 限局性結節性過形成(FNH; focal nodular hyperplasia） ｆ． 肝膿瘍
治療法は？
ａ． 手術 ｂ. 経皮的肝動脈化学塞栓術（TACE) ｃ. 穿刺局所療法 (エタノール注入、ラジオ波焼灼療法） ｄ． 化学療法(FOLFIRI療法) ｅ. 放射線治療Case1 単純CT 造影CT(後期相）
Case２ 造影MRI（SPIO；T2) SPIO造影(T1）
腹部エコー(US)、ＣＴ
bull`s eye sign
中心部無エコー
高エコー
cluster sign
CT
診断は？
ａ． 肝細胞癌 ｂ. 肝血管腫 ｃ. 転移性肝腫瘍 ｄ． 胆管細胞癌(肝内胆管癌) ｅ. 限局性結節性過形成(FNH; focal nodular hyperplasia） ｆ． 肝膿瘍
治療法は？
ａ． 手術 ｂ. 経皮的肝動脈化学塞栓術（TACE) ｃ. 穿刺局所療法 (エタノール注入、ラジオ波焼灼療法） ｄ． 化学療法 ｅ. 抗生剤投与 ｆ． 経皮的ドレナージ術 ・６０歳代の女性、 ・糖尿病治療中、 ・発熱39℃この疾患で関連があるものは？
ａ．Klebsiella Pneumoniae
ｂ. 赤痢アメーバー ｃ. ＨＩＶ感染 ｄ． 経門脈感染 ｅ. 海外渡航歴 ｆ． 第５類感染症CT
単純
造影早期相
造影後期相
単純 動脈相
門脈層 平衡相
(スライド提供 池田先生)
ＣＴ
診断は？
ａ． 肝細胞癌 ｂ. 肝血管腫 ｃ. 転移性肝腫瘍 ｄ． 胆管細胞癌(肝内胆管癌) ｅ. 限局性結節性過形成(FNH; focal nodular hyperplasia） ｆ． 肝膿瘍
単純 動脈相
門脈層 平衡相
ＣＴ
EOB-MRI像
T1強調像 T2強調像 造影動脈相
門脈相 肝細胞相
治療法は？
ａ． 手術 ｂ. 経皮的肝動脈化学塞栓術（TACE) ｃ. 穿刺局所療法 (エタノール注入、ラジオ波焼灼療法） ｄ． 化学療法 ｅ. 抗生剤投与 ｆ． 経過観察ＣＴ
診断は？
ａ． 脂肪肝 ｂ. 急性肝炎 ｃ. 慢性肝炎 ｄ． アルコール性肝炎 ｅ． 非アルコール性脂肪性肝疾患(NAFLD; non-alcoholic fatty liver disease) ｆ. 非アルコール性脂肪性肝炎
(NASH; non-alcholic steatohepatitis) g. 肝細胞癌(びまん型)
ＣＴ
肝腫大 (common) 肝炎 (ウイルス性急性肝炎) 慢性肝炎 アルコール性慢性肝炎、(アルコール性肝硬変) （ uncommon ） びまん性腫瘍浸潤 肝細胞癌(びまん型) 悪性リンパ腫 白血病 沈着 脂肪肝 非アルコール性脂肪性肝障害(NAFLD) アミロイド ヘモクロマトーシス うっ血肝 右心不全、 収縮性心内膜炎 三尖弁狭窄 Budd-Chiari症候群
造影される肝腫瘍 (common) 肝細胞癌 肝血管腫 肝転移(多血性) 初期の肝膿瘍 FNH (uncommon) 肝内胆管細胞癌 再生結節 肝腺腫 血管筋脂肪腫 炎症性偽腫瘍 肝内胆管腺腫 自己免疫性肝炎
リング状増強効果を示す腫瘤 ・転移性肝腫瘍 ・肝細胞癌 ・胆管細胞癌 ・肝膿瘍 ・囊胞腺腫、囊胞腺癌 ・包虫症 遷延性濃染を示す肝腫瘤 ・転移性肝腫瘍(大腸癌、ＮＥＴなど) ・胆管細胞癌 ・肝細胞癌(胆管細胞癌との混合型) ・血管腫 ・肝腺腫
腹部超音波(US)
診断は？
ａ． 胆嚢結石 ｂ. 胆嚢ポリープ ｃ. 胆嚢腺腫 ｄ． 胆嚢癌(早期胆嚢癌) ｅ. 胆嚢腺筋症この疾患について 治療は？
ａ． 経過観察 ｂ. 薬物療法 ｃ. 腹腔鏡下胆嚢摘出術 ｄ． 胆嚢摘出術+リンパ節郭清術診断は？
ａ． 胆嚢結石 ｂ. 胆嚢ポリープ ｃ. 胆嚢腺腫 ｄ． 胆嚢癌(早期胆嚢癌) ｅ. 胆嚢腺筋症この疾患について 治療は？
ａ． 経過観察 ｂ. 薬物療法 ｃ. 腹腔鏡下胆嚢摘出術 ｄ． 胆嚢摘出術+リンパ節郭清術この疾患について 関連のあるのは？
ａ． 急性胆嚢炎 ｂ. 慢性胆嚢炎 ｃ. 胆嚢癌(前癌病変） ｄ． 総胆管結石 ｅ． Mirizzi症候群Mirizzi症候群
・胆嚢頸部(胆嚢管)で胆石 が嵌頓し炎症・浮腫で総胆 管(総肝管）を圧迫して胆管 狭窄を生じ閉塞性黄疸を生 じた状態。Lemmel症候群
・十二指腸傍乳頭憩室が、 胆管（膵管)を圧迫して、 胆管炎（膵炎）症状を引き 起こす病態 ・食物残渣、憩室炎診断は？
ａ． 胆嚢結石 ｂ. 胆嚢ポリープ ｃ. 胆嚢腺腫 ｄ． 胆嚢癌(早期胆嚢癌) ｅ. 胆嚢腺筋症US
この疾患について 治療は？
ａ． 経過観察 ｂ. 薬物療法 ｃ. 腹腔鏡下胆嚢摘出術 ｄ． 胆嚢摘出術+リンパ節郭清術この疾患について 関連のあるのは？
ａ． 胆石 ｂ. 胆嚢癌(前癌病変) ｃ. 膵胆管合流異常 ｄ． 先天性総胆管拡張症 ｅ． Rokitansky-Aschoff sinus診断は？
ａ． 肝膿瘍 ｂ. 転移性肝腫瘍 ｃ. 胆嚢癌 ｄ． 胆嚢結石 ｅ. 急性胆嚢炎 ｆ． 総胆管結石 ｇ． 急性膵炎治療は？
ａ． 絶食＋抗生剤投与 ｂ. 胆嚢ドレナージ術 (経皮経肝胆嚢ドレナージ) ｃ. 緊急胆嚢摘出術 ｄ． 待期的胆嚢摘出術関連する項目は？
ａ． 胆嚢腫大 ｂ. 胆嚢壁肥厚 ｃ. 胆石＋胆泥 ｄ． 胆嚢周囲液体貯留(周囲膿瘍) ｅ． 肝膿瘍 ｆ． Ｍｕｒｐｈｙ ｓｉｇｎ(マーフィー徴候)関連項目
急性胆嚢炎の重症度判定
ａ． 黄疸 ｂ. 胆汁性腹膜炎 ｃ. 胆嚢周囲膿瘍 ｄ． 肝膿瘍 ｅ． 気腫性胆嚢炎 ｆ． 壊疽性胆嚢炎 ｇ． 胆嚢捻転症診断は？
ａ． 肝細胞癌 ｂ. 転移性肝腫瘍 ｃ. 肝膿瘍 ｄ． 胆嚢癌 ｅ. 胆嚢結石 ｆ． 急性胆嚢炎 ｇ． 慢性胆嚢炎治療は？
ａ． 手術 ｂ. 抗癌剤
ｃ. 放射線治療
ｄ． 経皮的肝動脈化学塞栓術（TACE) ｅ． ＢＳＣ（best supportive care）
関連する項目は？
ａ． 胆石 ｂ. 胆嚢ポリープ ｃ. 胆嚢腺筋症 ｄ． 膵胆管合流異常 ｅ． 先天性総胆管拡張症診断は？
ａ． 胆道拡張症 ｂ. 総胆管結石 ｃ． 胆嚢結石 ｄ. 膵胆管合流異常ERCP
先天性総胆管拡張症と膵・胆管合流異常 ・先天性総胆管拡張症はⅠ型（Ⅰａ，Ⅰｃ）、Ⅳ型（ⅣＡ）、Ⅲ型 の順に多い 先天性総胆管拡張症Ⅰ型、ⅣＡ型では膵・胆管合流異常を 合併する
先天性総胆管拡張症と膵・胆管合流異常
・画像診断 腹部US, MRI, CTで拡張した総胆管描出、 胆嚢壁の肥厚（拾い上げ診断） →MRCP，ERCP, EUS(成人） ・膵・胆管合流異常は小児では先天性総胆管拡張症を 合併していることが多い(早期に見つかる) ・胆管非拡張例（胆管拡張を合併していない）では胆嚢 癌で見つかることが多い、拾い上げ診断が必要 ・膵胆管合流異常では、胆道癌の合併が多い 胆管拡張例では胆管癌、非拡張例では胆嚢癌診断は？
ａ． 肝硬変症 ｂ. 転移性肝腫瘍 ｃ. 肝内胆管癌 ｄ． 肝門部胆管癌 ｅ. 胆管癌(肝外胆管) ｆ． 硬化性胆管炎 ｇ． IgG4関連硬化性胆管炎 ・５６歳、男性． ・皮膚掻痒感ＭＲＣＰ ＥＲＣＰ
関連する項目は？
ａ． 黄疸が28％、掻痒感が16％、発熱 ｂ. ALP,γ GTP優位の肝胆道系酵素上昇が 6ヵ月以上継続 ｃ. 原因不明(免疫異常関与？) ｄ． ウルソデオキシコール酸ベザフィブラート ｅ． 炎症性腸疾患（潰瘍性大腸炎、クローン病) ｆ． 胆道外科手術後、胆管結石など二次性の 硬化性胆管炎 ｈ． 肝移植PSC
IgG4-SC
腹部ＵＳ ＭＲＣＰ
病態は？診断は？
この画像から考えられる組み合わせは？ ａ． 上部(肝門部)胆管狭窄・・・胆管癌 ｂ. 上部(肝門部)胆管狭窄・・・胆嚢癌 ｃ. 上部(肝門部)胆管狭窄・・・他臓器癌リンパ節 転移 ｄ． 下部(遠位)胆管狭窄・・・・・胆管癌 ｅ． 下部(遠位)胆管狭窄・・・・・膵臓癌 ｆ. 下部(遠位)胆管狭窄・・・・・他臓器癌リンパ節 転移診断は？
ａ． 急性肝炎 ｂ. 閉塞性黄疸 ｃ. 胆管癌 ｄ． 膵頭部癌 ｅ. 慢性膵炎 ｆ． 原発性硬化性胆管炎 ・70歳代、男性． ・皮膚掻痒感 ・肝胆道系酵素、ビリルビン値上昇必要な検査・処置は？
ａ． ERCP・・・・内視鏡的胆道ドレナージ ｂ. ERCP・・・・胆管生検
ｃ. ERCP・・・・内視鏡的膵管ドレナージ ｄ． 超音波内視鏡(EUS）･･･膵生検(FNA) ｅ． PET (positron emission tomography)
ＣＴ 造影ＣＴ
この疾患に対する治療は？
ａ． 手術 ｂ. 抗癌剤
ｃ. 放射線治療
ｄ． 胆道ドレナージのみ
ｅ． ＢＳＣ（best supportive care）
CT MRCP
病理学的診断
単純
ＣＴ
診断は？
ａ． 急性膵炎 ｂ. 腹部動脈硬化 ｃ. 膵石 ｄ． 膵癌 ｅ. 慢性膵炎 ｆ． 自己免疫性膵炎 ・50歳代、男性． ・腹痛、背部痛 ・肝胆道系酵素上昇、ＡＭＹ正常治療は？
ａ． 食事療法（脂肪制限食） ｂ. 蛋白分解酵素阻害薬 ｃ. 消化酵素補充療法 ｄ． 膵管ドレナージ（ステント留置） ｅ． 膵管減圧術（膵管-消化管吻合術） ｆ． 禁酒MRCP
CECT
病態は？診断は？
この疾患で関連性のあるものはどれか？ ａ． 胆管狭窄・・・・・・・・・下部胆管癌 ｂ. 肝内胆管硬化像・・・硬化性胆管炎 ｃ. 胆嚢腫大・・・・・・・・・急性胆嚢炎 ｄ． 膵頭部腫瘤・・・・・・・膵癌 ｅ． 膵周囲炎症・・・・・・・慢性膵炎急性増悪 ｆ. 膵腫大・・・・・・・・・・・自己免疫性膵炎病態は？診断は？
この疾患で関連性のあるものはどれか？ ａ． 胆管狭窄・・・・・・・・・下部胆管癌(R/O) ｂ. 肝内胆管硬化像・・・硬化性胆管炎 ｃ. 胆嚢腫大・・・・・・・・・急性胆嚢炎 Courvoisier sign（クールボアジェ徴候） ｄ． 膵頭部腫瘤・・・・・・・膵癌（R/O) ｅ． 膵周囲炎症・・・・・・・慢性膵炎急性増悪 ｆ. 膵腫大・・・・・・・・・・・自己免疫性膵炎 被膜様構造（capsule―like rim）Bs
Bm
Bi
診断は？
ａ． 下部胆管癌 ｂ. 硬化性胆管炎 ｃ. 慢性胆嚢炎 ｄ． 膵頭部癌 ｅ． 急性膵炎 ｆ. 自己免疫性膵炎この疾患で関連ある項目は？
ａ． 血清IgG4高値 ｂ. 硬化性胆管炎 ｃ. 涙腺腫瘍 ｄ． 唾液腺(顎下線)炎 ｅ． 縦隔リンパ節腫大 ｆ． 腹腔リンパ節腫大 ｇ. 後腹膜線維症 ｈ． リンパ球・形質細胞(IgG4 陽性形質細胞）浸潤 ｉ． 花筵状線維化（storiform fibrosis）， ｊ． 閉塞性静脈炎ＣＴ
診断は？
ａ． 急性膵炎 ｂ. 慢性膵炎 ｃ. 膵癌 ｄ． 膵囊胞 ｅ． 総胆管結石 ｆ． 十二指腸乳頭部癌 ｇ． 自己免疫性膵炎CT
造影不良域の存在 単純ＣＴ 造影ＣＴ
治療は？
ａ． 絶食 ｂ. 大量輸液 ｃ. 蛋白分解酵素阻害剤投与 ｄ． 抗生剤投与 ｅ． 透析 ｆ． 人工呼吸 ｇ． 囊胞(膿瘍)ドレナージこの疾患に関して関連のある項目は？
ａ． 急性膵炎・・・・・・・・・・重症急性膵炎 ｂ. 慢性膵炎・・・・・・・・・・慢性膵炎急性増悪 ｃ. 膵癌・・・・・・・・・・・・・・閉塞性膵炎 ｄ． 膵囊胞・・・・・・・・・・・・仮性囊胞 ｅ． 総胆管結石・・・・・・・・胆石膵炎 ｆ． 十二指腸乳頭部癌・・胆管炎、急性膵炎MRCP,MRI CECT
膵管内乳頭粘液性腫瘍（ＩＰＭＮ）の分類
消化器外科NERSING2015より抜粋
MRCP ERCP
膵管内乳頭粘液性腫瘍（ＩＰＭＮ）について
• 粘液貯留による膵管拡張が特徴 （通常膵液はさらさらした液体） • 発育はゆっくり（数年～数十年） • 粘液貯留が広がると周囲の膵管も膨らみブドウの房状 にみえる • 主膵管に広がると，主膵管の拡張もみられる • 膵管上皮の腫瘍 • 病理的には（顕微鏡検査）、嚢胞ではなく拡張した膵管 である • 良性から悪性へ変化する（大腸ポリープに類似している） • 膵臓がんの合併が多い膵管内乳頭粘液性腫瘍（IPMN）とがん化
• IPMNががん化する
• 膵臓の別の部位にがんが発生する →併存膵がん
• ２つの問題がある
ＭＲＩ（ＭＲＣＰ）
２年６ヶ月前～６ヶ月前まで → ６ヶ月後
血液検査
アミラーゼ (U/ml) １１６ → ３６２ ＣＡ１９－９ (U/ml) １７．６ → ９９．７
腹部造影ＣＴ
診断は？
ａ． 膵癌 ｂ. 慢性膵炎 ｃ. 膵管内乳頭粘液性腫瘍 ｄ． 膵神経内分泌腫瘍(pNET) ｅ． 膵漿液性嚢胞腫瘍 ｆ． 膵粘液性囊胞腫瘍 ｇ． 膵仮性囊胞 ・50歳代、男性．(自覚症状無し)・非機能性が多い、 ・多発性内分泌腫瘍；MEN１型： 原発性副甲状腺機能亢進症(95%)、膵消化管内分泌腫瘍(60%)、 下垂体腺腫(50%)、副腎皮質腫瘍(20%)、皮膚腫瘍(40%) ・MEN２(A/B)型；甲状腺髄様癌(100%)、 褐色細胞腫(60-70%) 、 原発性副甲状腺機能亢進症(10/0%)、 粘膜神経腫(0/100%)、 マルファン様体型 (0/80%)
病理学的な分類と発症部位に基づいて治療方針を検 討する必要がある
NET G1, NET G2 ・外科手術 ・ラジオ波焼灼術、肝動脈化学塞栓療法や放射線治療 ・ソマトスタチンアナログ 機能性神経内分泌腫瘍に対する症状緩和を目的 ・エベロリムス mTOR活性阻害作用 ・スニチニブ 血管新生増殖因子受容体（VEGFR)特異的阻害剤 ・ストレプトゾシン ニトロウレア系に属するアルキル化剤
NEC
肺小細胞癌に準じた化学療法 シスプラチンとエトポシドの併用療法、 シスプラチンとイリノテカンの併用療法十二指腸内視鏡
考えられる疾患は？
ａ． 十二指腸ポリープ ｂ. 十二指腸粘膜下腫瘍 ｃ. 十二指腸乳頭部癌 ｄ． 正常乳頭 ｅ． 総胆管結石 ｆ． 胆管炎 ｃａｓｅ１、ｃａｓｅ２各々治療は？
ａ． 内視鏡的ポリペクトミー ｂ. 内視鏡的乳頭切除術 ｃ. 内視鏡的乳頭切開術 ｄ． 内視鏡的胆道ドレナージ術 ｅ． 内視鏡的胆道結石砕石術 ｆ． 内視鏡的生検＋外科手術 g． 抗生剤投与考えられる疾患は？
ａ． 十二指腸ポリープ ｂ. 十二指腸粘膜下腫瘍 ｃ. 十二指腸乳頭部癌 ｄ． 正常乳頭 ｅ． 総胆管結石 ｆ． 胆管炎 ｃａｓｅ１、ｃａｓｅ２各々治療は？
ａ． 内視鏡的ポリペクトミー ｂ. 内視鏡的乳頭切除術 ｃ. 内視鏡的乳頭切開術 ｄ． 内視鏡的胆道ドレナージ術 ｅ． 内視鏡的胆道結石砕石術 ｆ． 内視鏡的生検＋外科手術 g． 抗生剤投与十二指腸乳頭部癌内視鏡像 caseＡ caseＢ
治療は？
ａ． 内視鏡的ポリペクトミー ｂ. 内視鏡的乳頭切除術 ｃ. 内視鏡的乳頭切開術 ｄ． 内視鏡的胆道ドレナージ術 ｅ． 内視鏡的胆道結石砕石術 ｆ． 内視鏡的生検＋外科手術下部胆管(遠位胆管)狭窄の鑑別診断 ｃａｓｅ１ ｃａｓｅ２ ｃａｓｅ３
ｃａｓｅ２
MRCP
MRCP
CECT
総胆管結石
