原 著
痴女驕54忌垣、画面〕
Dual energy X−ray absorptiOmetryを用いたインスリン
非依存型糖尿病患者の骨密度に関する研究
東京女子医科大学 第3内科学教室（主任 大森安恵教授） オオ ワ ダ カズ ヒロ 大 和 田 一 博 （受付平成4年1月25日） Bone Mineral Density in Patients with Non・lnsulin Dependent Diabetes Mellitus Measured by Dual Energy X・ray Absorptiometry Kazuhiro OWADA Department of Medicine III（Dir㏄tor：Prof． Yasue OMORI） Tokyo Women’s Medical College． To evaluate diabetic osteopenia more precisely（than previous many methods）， bone mineral densities（BMD）of lumbar vertebras were measured using dual energy X・ray absorptiometry（DEXA）． S量xty males and 59 females with non・insulin dependent diabetes mellitus and healthy individuals （24male and 52 female）matched with ages of patients served as subjects． The patients had no diabetic nephropathy， bone disorder and liver dysfunction， The BMD were measured on the 2nd，3rd and 4th lumbar vertebras， respectively， in anterior・posterior direction． The averaged BMD was used for the comparlson・ The mean BMDs（g／cm2）were as follows； male（mean±SD） female（mean±SD） normal group 』 0．980±0．112 0．9＄1±0．162 diabetic group O．975±0．160 0．842±0．154 There was a significant difference between normal and 4iabetic female groups， but not in male groups． Furthermore， BMD level decreased with age in normal male and female groups and diabetic female group， while diabetic male group had no decrease of BMD with age． BMD in diabetic female group was correlated with diabetic neuropathy and／or retinopathy． In this study， we showed the age・related decrease phenomenon in normal control groups and diabetic female group， and age・re夏ated non・decrease in diabetic males． The diabetic male group量n this study sho㌻ved a higher prevalences of smoking habits， hypertension and high levei of cholestero1， which could calc孟fy arteries easily， than diabetic female group． The BMD of diabetic male group in anterior・posterior direction may be evaluated more densely by the calcification of abdominal aorta． Taken together， the study suggests that BMD of lumbar vertebras in lateral direction would be recomended in diabetic patients． 緒 言 1948年，Albrightら1）は糖尿病患者に骨減少症 が高率に合併していることを初めて報告した．そ れ以来，糖尿病は骨減少のリスクファクターの一 つに挙げられ，その頻度は人種差や測定法の違い により20’一60％と報告されている2）∼5）．日本人で は，中等度以上の骨減少症の頻度は糖尿病患者の 約20％と報告されている6）． しかし，骨密度の測定は従来，microden− sitometory（MD）法やsingle photon absor・表1 糖尿病者と正常者の臨床的背景 糖尿病男性 正常男性 糖尿病女性 正常女性 n＝60 n＝24 n＝59 n＝52 年置（歳） 40−68 40−68 40−69 40−69 （54．4±6．60） （53．0±8．80） （55．5±7．76） （53．0±8．42） BMI（kg／m2） 16．6−32．4 18．1−28．1 17．7−29．8 16．4−29．8 （23．4±3．17） （23．5±2．72） （23．7±4．38） （23．0±5．50） （mean±SD） ptiometry（SPA）法によっており，これらは主に 皮質骨の多い長管骨での評価であった．一般に， 骨減少は皮質骨より海綿骨の方が強いと考えられ ており，海綿骨での評価が望まれるところであ る7）． 近年，multi Kedge且1terを用いて40と70KeV
の二重エネルギーのX線を線源に用いたdual
energy X−ray absorptiometry（DEXA）法が開 発され，海綿骨を多く含む腰椎での骨密度が簡便 かつ的確に測定可能となった． 本機は体厚に対応した光子量を選択することが 可能で，しかも，変異係数は1％以下と精度が高 く，被爆量も少ない利点がある8）．そのため骨密度測定に最適と考えられる．このDEXAを用いて
糖尿病者の骨密度を測定し，正常対照並びに糖尿 病病態との比較検討を行った． 対象および方法 1989∼1991年の2年間に治療管理した，インス リン非依存型糖尿病（NIDDM）患者119名を対象 とした．男性60名，女性59名で，年齢構成は前者 で40∼68歳（mean±SD；54．4±6．60歳），後者で 40∼69歳（55．5±7．76歳）である．DEXA検査に ついてはこれら患者の同意を得て施行した．また， 協力の得られた正常男性24名，女性52名を対照と した．対照男性の年齢は40∼68歳（53．0±8．80歳）， body mass index（BMI）は23．5±2．7kg／m2，対 照女性の年齢は40∼69歳（53．0±8．42歳），BMIは 23．0±5．5kg／m2であった（表1）．1 骨代謝に影響のある薬剤のうち，ホルモン剤， カルシウム製剤等の内服をしているもの，重症の 肝，腎，心疾患のあるもの，持続性蛋白尿のある もの，内分泌疾患や運動制限のあるものは対象か ら除外した． 糖尿病性合併症のうち，糖尿病性神経障害は二 一2 糖尿病者の臨床的背景 糖尿病男性（n二60） 糖尿病女性（n＝59） 推定糖尿病 罹病期間（年） 7．25±6．08 7．10±5．62 HbA、c（％） 7．50±1．73 7．13±1．80 神経障害有 37／60（61．6％） 33／59（55．9％） 網膜症有 18／60（30．0％） 27／59（45．8％） 糖尿病治療法 （D／0／1） 21／17／12 29／19／11 高血圧有＊ 24／60（40．0％） 7／59（11．9％） 喫煙習慣三一 27／60（45．0％） 6／59（10．2％） mean±SD D：食事療法，0：経口血糖降下剤，1：インスリン治療， ＊：p＜0．01， ＊索：p＜0．05． 蓋腱およびアキレス腿反射低下，末梢知覚障害お よび起立性低血圧のうち1つ以上を有するものを 神経障害有りと判定した．糖尿病男性の61．6％， 糖尿病女性の55．9％に糖尿病性神経障害が認めら れた（表2）． 糖尿病性網膜症の有無は，眼科専門医の判定に より判定した，糖尿病男性の30．0％，糖尿病女性 の45．8％に糖尿病性網膜症が認められた（表2）． 外来受診時の血圧測定により，収縮期血圧160mmHg以上または拡張期1血圧95mmHg以上が2
回以上認められたとものと，降圧剤を用服してい るものを高血圧患者とした．糖尿病男性の40．0％， 糖尿病女性の11．9％に高血圧症が認められた（表 2）． 喫煙習慣の有無は，問診によった．糖尿病男性 の45．0％，糖尿病女性の10．2％に喫煙習慣が認め られた（表2）．DEXAは米国NORLAND社製XR−26を使用
した．骨密度の測定は仰臥位にて行い，測定時間 は脊椎で約5分である．正常者および糖尿病者の 第2，3，4腰椎体の骨密度を個々に測定した． また，第2，3，4腰椎体の骨密度を一度にまとめて測定し，その平均骨密度を測定算出した．骨 密度（g／cm2）は，腰椎のカルシウム土量（g）を， 測定時に得られた画像の面積（cm2）で除して表し た． 体重は，骨密度測定時に測定したものを用い， BMIは表1に示した通りで，体重（kg）／身長（m2） で算出した． 糖尿病診断から骨密度測定までの期間を推定糖 尿病罹病期間とした．糖尿病男性罹病期間は平均 7．25±6．1年，糖尿病女性のそれは7．10±5．6年で あった（表2）． 血糖コントロールの指標は過去1年間に3回以 上測定したHbA、cの平均値を用いた．糖尿病男 性は7．50±1．73％，糖尿病女性は7．13±1．80％で， いずれも良いコントロールであった（表2）． 骨代謝に関連した物質として，血清カルシウム （Ca），血清リン（P），アルカリフォスファターゼ （ALP），また，カルシウム関連ホルモンとしてC 末梢副甲状腺ホルモン（PTH−C），カルシトニン （CT）をパラメーターとして測定した． Ca， P， ALPはautoanalyzerにより， PTH−C， CTは radioimmunoassayにより測定した． 統計処理はκ2検定，t検定および単相関係数有 意差検定を用い，p〈0．05を統計的に有意とした． 結 果 正常者，糖尿病者いずれにおいても第2，3， 4腰椎体の骨密度は，表3，4に示すごとく第2 ∼4腰椎体をまとめて測定した骨密度と，男女と 表3 正常者における性別および年齢別の腰椎骨密度 年齢（歳） 40歳代 50歳代 60歳代 合 計 男性年齢（歳） 42．8±3，49 54．3±3．03 65．5±1．71 53．0±8．80 人数（人） n＝8 n＝10 n＝6 n＝24 第2腰椎（9／cm2） 1．039±0．093 1．015±0．117 0．872±0．070 0，987±0，120 第3腰椎 1．008±0．090 1．020±0．117 0．886±0．105 0，982±0．120 第4腰椎 1．065±0．080 1．010±0．107 0．871±0．090 0．974±0．111 第2−4腰椎平均 1．015±0．083 1．014±0．108 0．877±0．086 0．980±0．112 女性年齢（歳） 44．0±2．50 54．7±2．05 64．5±2．50 53．0±8．42 人数（人） n＝20 n篇19 n＝13 n＝52 第2腰椎（9／cm2） 1，080±0．159 0．937±0．148 0．838±0．123 0，987±0．120 第3腰椎 1．095±0．141 0．973±0．162 0．853±0．116 0，990±0．172 第4腰椎 1．059±0．130 0．962±0．142 0．897±0．135 0．983±0．150 第2−4腰椎平均 1．079±0．138 0．958±0．149 0．865±0，121 0．981±0．162 mean±SD 表4 糖尿病者における性別および年齢別の腰椎骨密度 年齢（歳） 40歳代 50歳代 60歳代 合 計 男性年齢（歳） 44．7±3．38 53．7±2．80 63．4±3．11 54．4±6．60 人数（人） n＝10 n＝36 n＝14 n＝60 第2腰椎（9／cm2） LO14±0．147 0．966±0，ユ59 0．912±0．184 0，961±0．166 第3腰椎 1．041＝ヒ0．146 0．990±0．163 0．951±0．180 0．990±0．167 第4腰椎 0．997±0，118 0．973±0．167 0．959±0．167 0。974±0．160 第2−4腰椎平均 1．016±0．133 0．977±0．159 0．942±0．173 0．975±0．160 女性年齢（歳） 44．5±3．61 54，2±3．20 63，5±2，70 55．5±7．76 人数（人） n＝14 n＝23 n＝22 n＝59 第2日目（9／cm2） 0．922±0．156 0．824±0．146 0．725±0．133 0．812±0．157 第3腰椎 0．945±0．135 0．861±0．161 0．764±0．130 0．847±0．160 第4腰椎 0．949±0．156 0．875±0．161 0．793±0．144 0，864±0．166 第2−4腰椎平均 0．943±0．150 0．855±0．144 0，762±0．124 0．842±0．154 mean±SD
1．4 1．2 … §o層B 齢・ o，4 0，2 0 ロ 田正常女性1 1，4 ｝，2 釜 き。’8 遡。．6 撫 晦 o，4 0，2 40−49 5G−59 6 G−69 年齢（歳） 図1 正常男女における年齢と骨密度 男性では40歳代と50歳代で差は認めず，60歳代と， 40歳代および50コ口で差を認めた．女性では40歳代 と50歳代，50歳代と60歳代，40歳代と60歳代で差を 認めた．男女間での差は認めなかった． 0 40−49 50−59 60−69 年齢（歳） 図3 糖尿病女性および正常女性における年齢と骨密 度 糖尿病女性，正常女性とも加齢による面密度の減少 を認めた．各年代とも，糖尿病女性と正常女性で差 を認めた． 単 ＿ 「壁 1 國糖尿病女性 乱ｳ常女性
弊
1，4 1，2 竃 §o圏巳 麗晰 0．4 O，2 o 40−49 50−59 年齢｛歳｝ 60−69 図2 糖尿病男性における年齢と骨密度 糖尿病男性では，加齢による骨密度の減少は認めな かった．各年代とも，糖尿病男性と正常男性で差を 認めなかった． も全く等しい値を示した．第2∼4腰椎体の平均 骨密度と，第2，3，4腰椎体を個々に測定した 骨密度の相関係数は0，93∼0．98と強い正の相関を 示したため，以後骨密度を表すには第2∼4腰椎 体の平均骨密度をもって代表することとした． 1．正常者における骨密度 男性における骨密度は，40歳代1．015±0．083g／ cm2（mean±SD），50歳代1．014±0．108g／cm2，60 歳代0．877±0．086g／cm2，また40∼60歳頃の平均 は0．980±0．112g／cm2であった．骨密度は，60歳代 においてのみ40樋代，50二代に比べ有意の減少を 認めた（p〈0．05）．女性では40歳代1．079±0．138 g／cm2，50歳代0．958±0．149g／cm2，60歳計 0．865±0．121g／cm2であり40∼60歳代の平均は 0．981±0．162g／cm2であった．40歳代と50二代，50 歳代と60歳代，40歳代と60歳代で，それぞれ加齢 による減少が認められた（表3，図1）． 2．糖尿病患者における年齢と骨密度 糖尿病男性の面密度は40歳代で1．016±0．133 g／cm2，50歳代で0．977±0．159g／cm2，60歳代で 0．942±0．173g／cm2，また40∼60歳代の平均は 0．975±0．160g／cm2で，正常男性の骨密度との間 に有意な差は認めなかった（表4）．加齢による骨 密度の減少も認めなかった（表4，図2）． 糖尿病女性の骨密度は40歳代で0．943±0．150 g／cm2，50歳代で0．885±0．144g／cm2，60歳代で 0．762±0．124g／cm2であった．40∼60歳代の平均 値は，0．842±0．154g／cm2であった．糖尿病女性で は，40歳代と50歳代，50歳代と60歳代，40歳代と 60歳代で，それぞれ加齢による骨密度の有意な減 少を認めた（p〈0．05）（図3）．正常女性の骨密度 に比べ各年代とも有意に骨密度の減少を認めた （p＜0．05）（表4）．糖尿病患者においては，女性 は男性に比べ各年代とも有意に骨密度の減少を認 めた（図4）． 3、糖尿病性合併症をもつ糖尿病患者の骨密度 合併症の一つである神経障害を有する糖尿病男 性37名（年齢54．7±6．75歳）の骨密度は0．963± 0．179g／cm2で，神経障害を有さない糖尿病男性231，4 1，2 竃 き。層8 麗・・ o，4 0，2 ■糖尿病男性 圃糖尿病女性
万
40−49 50−59 60−69 年齢畿） 図4 糖尿病男性と糖尿病女性における年齢と骨密度 各年代とも，糖尿病男性と糖尿病女性で差を認めた． 表5 糖尿病性神経障害の有無別の糖尿病男性の臨 床的背景 神経障害 無 有 P 年齢（歳） 54．0±6，33 54．7±6．75 ns 人数（人） n＝23 n＝37 ALP（IU） 143．0±45．2 151．6±43．6 ns 総コレステロール（mg／d1） 190．3±29．2 183．5±32．6 ns Ca（mg／dl） 8．60±0．36 8．77±0．28 ns P（mg／dl） 、 R．18±0．49 3．25±0．49 ns PTH・C（ng／m1） 0．49±0．32 0．47±0．22 ns CT（P9／m1） 52．0±20．3 50．5±20．5 ns 高血圧有 11／23（47．8％） 13／37（35．1％） ns 喫煙習慣有 11／23（47．8％） 16／37（432％） ns 第2−4腰椎（9／cm2） 0．995±0ユ20 0．963±0．179 ns （mean±SD） 表6 糖尿病性神経障害の有無別の糖尿病女性の臨 床的背景 神経障害 無 有 P 年齢（歳） 54．9土8．10 56．0±7．45 ns 人数（人） n＝26 n＝33 ALP（iu） 143．3±36．8 157．3±37．／ ns 総コレステロール（mg／d1） 177．7±24．0 181．6±21．6 ns Ca（mg／dl） 8．72±0．33 8．85±0，37 ns P（mg／d1） 3．42±0．43 3．34±0，49 ns PTH・C（ng／m1） 0．49±0．25 『0．40±0．18 ns CT（P9／ml） 47．7±19．7 45．3±15．2 ns 高血圧有 3／26（11．5％） 4／33（12．1％） ns 喫煙習慣有 2／26（7．7％） 4／33（12．1％） ns 第2−4腰椎（9／cm2） 0．894±0，155 0，802±0．141 〈0，05 （mean±SD） 表7 糖尿病性網膜症の有無別の糖尿病男性の臨床 的背景 網膜症 無 有 P 年齢（歳） 54．0±8．40 55．1±8．25 ns 人数（人） n＝42 n＝18 ALP（IU） 140，8±43．4 工65．8±41．7 ns 総コレステロール（mg／dD 189．2±32．8 179，0±27．0 ns Ca（mg／dl） 8．69±0．32 8．73±0，33 ns P（mg／d1） 3．14±0．42 3．30±0．52 ns PTH・C（ng／ml） 0．46±0，26 0．52±0．26 ns CT（P9／m1） 46．9±18．0 60．7±22．3 ns 高血圧有 17／42（40．5％） 7／18（38．8％） ns 喫煙習慣有1 19／42（45．2％） 8／18（44．4％） ns 第2−4腰椎（9／cm2） 0．990±0．134 0，941±0．204 ns （mean±SD） 名（年齢54．0±6．33歳）の骨密度は0．995±0．120 g／cm2であった．両者㊧骨密度には有意な差は認 めなかった（表5）． 神経障害を有する糖尿病女性33こ口年齢56．0± 7．45歳）の骨密度は0．802±0．141g／cm2で，神経障 害を有さない糖尿病女性26名（年齢54．9±8．10歳） の骨密度は0．894±0．155g／cm2であった．女性に おいては神経障害を有するものと有さないものと の骨密度は有意な差．（p＜0．05）を認め準．高血圧 ＼の有病率は糖尿病性神経障害の有無で，それぞれ 12．1％，11．5％と差を認めなかった．喫煙習慣の割合は，糖尿病性神経障害の有無でそれぞれ
12．1％，7．7％と差を認めなかった（表6）． 網膜症を有する糖尿病男性18名（年齢55．1± 8．25歳）の骨密度は0．941±0，204g／cm2，有さない 糖尿病男性42名（年齢54．0±8．40歳）の骨密度は 0．990±0．134g／cm2であった．両者の骨密度に有 意な差を認めなかった（表7） 網膜症を有する糖尿病女性27名（年齢56．1± 7．89歳）の骨密度は0，765±0．120g／cm2で，有さな い糖尿病女性32名（年齢55．0±7．61歳）の骨密度 は0．906±0．152g／cm2であった．女性においては 網膜症を有するものと有さないものの骨密度には 有意な差（p＜0．01）を認めた．高血圧の有病率は 糖尿病性網膜症の有無で，そせそれ7．4％，15．6％ と差を認めなかった．喫煙率は，糖尿病性網膜症 の有無でそれぞれ7．4％，12．5％と差を認めなかっ た（表8）． 4．骨密度に関連のある生化学的，ホルモン的パ ラメーターについて 骨密度に関連のある生化学的，ホルモン的パラ メーターと骨密度の関係を表9，10に示す．糖尿表8 糖尿病性網膜症の有無別の糖尿病女性の臨床 的背景 網膜症 無 有 P 年齢（歳） 55．0±7，61 56．1±7．89 ns 人数（人） n＝32 n＝27 ALP（IU） 145．9±35．6 157．4±39．0 ns 総コレステロール（mg／d1） 179．4±22，7 180．6±22．8 ns Ca（mg／d1） 8．72±0．32 8．87±0，38 ns P（mg／dl） 3．43±0．42 3，31±0．50 ns PTH−C（ng／ml） 0．47±0．23 0．41±0．19 ns CT（P9／ml） 46．4±19．7 46．3±14．1 ns 高血圧有 5／32（15．6％） 2／27（7．4％） ns 喫煙習慣有 4／32（12．5％） 2／27（7．4％） ns 第2−4腰椎（9／cm2） 0．906±0，152 0．765±0，120 〈0．01 （mean±SD） 病男性では，生化学的，ホルモン的パラメーター の値は，年齢（表9），神経障害の有無（表5）お よび網膜症の有無（表7）による差を認めなかっ た． 糖尿病女性に：おけるALP値は，40歳代で，50歳 代および60歳代より低値を示した以外は，年齢（表 10），神経障害の有無（表6）および網膜症の有意 （表8）による差を認めなかった． 男女の比較では，総コレステロールが，男性が 女性より有意に高値であった（p〈0．01）以外は， 男女差を認めなかった（表9，10）． 各パラメーターのうち，血中ALP値と骨密度 のみ男女とも有意な負の相関を認めた（p＜0．01） （図5）． 5．糖尿病の治療法と骨密度の検討 糖尿病の治療法を，食事療法群，経口血糖降下 剤群，インスリン使用群の3群に分けて骨密度を 比較した．糖尿病男性では，3群とも年齢に差は 認められなかったが，経口血糖降下剤群（年齢 表9 糖尿病男性の骨代謝に関連するパラメーター 40歳代 50歳代 60歳代 合 計 年齢（歳） 44．7±3．38 53．7±2．80 63．4±3．11 54．4±6。60 人数（人） n＝10 n＝36 n＝14 n＝60 ALP（IU） 131．6±34．7 150．7±46．8 154．1±41．4 148．3±44．4 総コレステロ ル（mg／dl） 2G2．7±26．2 191．9±26．9 184．6±21．6 192．0±26．3 Ca（mg／dl） 8．65±0．25 8．72±0．33 8．69±0．35 8．70±0．32 P（mg／d1） 3．23±0．44 3．20±0．55 3．13±0．38 3．19±0．50 PTH−C（ng／ml） 0．51±0，29 0，46±0．22 0．51±0．31 0。48±0．26 CT（P9／ml） 53．7±23．3 53．1±21．4 48．9±12．5 51．0±20．4 高血圧有 5／10（50．0％） 13／36（36．1％） 6／14（42．9％） 24／60（40．0％） 喫煙習慣有 6／10（60．0％） 15／36（41．6％） 6／14（42．9％） 27／60（45．0％） BMI（kg／m2） 23．9±3．02 23．4±3．44 22．9±2，38 23．4±3ユ7 （mean±SD） 表10糖尿病女性の骨代謝に関連するパラメーター 40歳代 50歳代 60歳代 合 計 年齢（歳） 44．5±3。61 54．2±320 63．5±2．70 55．5±7．76 人数（人） n＝14 n＝23 n＝22 n＝59 ALP（IU） 118，9±29．4a 159，9±38．7b 162．5±28．6b 151．1±37．6 総コレステロール（mg／dl） 175．2±19．8 180．9±24．1 181．9±22．6 179．9±22．7 Ca（mg／dl） 8．84±0．37 8．71±0．33 8．84±0．37 8．79±0．36 P（mg／dl） 3．51±0．53 3．31±0．43 3．35±0．44 3．38±0．46 PTH・C（ng／ml） 0．43±0．26 0．47±0．21 0．42±0．19 0．44±0．22 CT（P9／mD 45．3±21．8 43．6±13．6 50．0±17．6 46．4±17．4 高血圧有 1／14（7．1％） 3／23（13．0％） 3／22（13．6％） 7／59（エ1．9％） 喫煙習慣有 2／14（14，3％） 2／23（8．7％） 2／22（9．1％） 6／59（10．1％） BMI（kg／m2） 22。0±3．45 24．5±4，66 23．9±4．39 23．7＝ヒ4．38 avsb：p＜0．01 （mean±SD）
53．8±6．95歳）は，食事療法群（年齢54．8±6．82 歳）およびインスリン使用群（年齢54．3±5．15歳） に比し，有意に骨密度が高値であった（表11）． 経口血糖降下剤群は，高血圧70．6％，喫煙者 76．4％を含み，食事療法群における高血圧，喫煙 者のそれぞれ32．2，29．0％，インスリン使用群の それぞれ33．3，25．0％よりも高血圧や喫煙者の割 合が高かった（p〈0．05）． 糖尿病女性では，治療法による骨密度の差は認 められなかった（表11）．・ 食事療法群は高血圧14．3％，喫煙者7．1％，経口 血糖降下剤群は・高血圧10．0％，喫煙者15．0％，イ ンスリン使用群は，高血圧9．1％，喫煙者9．1％を 含み各群論に差を認めなかった． 1．4 t2 窪 き 1 0．8 0．6 ■ ■ ｝ 鳳 圏 口 ■ ■ ． 鮨
湛ゲ顛，
● 、 一→トー糖尿病男性 付＝60 y・［，2層，δo淀ガx r＝一〇．45pくO，01 …●・…@糖尿病女姓 N＝56 ぜ・1，13−1，91x1σ3κ r＝一〇．46pくO，01 ■ 8’ ． ●■ 巳・．聯繋ぺ転…
． ・●●ら・ ．’． ● 100 200 アルカリフォスファターゼ（IU） 図5 糖尿病男性および糖尿病女性におけるアルカリ フォスファターゼと骨密度の関係 糖尿病男性および糖尿病女性とも，アルカリフォス ファターゼと骨密度は負の相関を認めた。 表11糖尿病の治療法別による第2−4腰椎の骨密度の比較 食事療法 血糖降下剤 インスリン治療 糖尿病男性 人数（人） n＝31 n＝17 n＝12 骨密度（9／cm2） 0．958±0．116a 1．066±0．126b 0．890±0．226c 高血圧有 10／31（32．2％）d 12／17（70．6％）e 4／12（33．3％）d 喫煙習慣有 9／31（29．0％）f 13／17（76．4％）9 3／12（25．0％）f 糖尿病女性 人数（人） n＝28 n＝20 n＝11 骨密度（9／cm2） 0．848＝ヒ0．150 0．855±O．101 0．803±0．150 高血圧有 4／28（14．3％） 2／20（10．0％） 1／11（9．1％） 喫煙習慣有 2／28（7．1％） 3／20（15．0％） 1／11（9．1％） （mean±SD） avsb：p〈0．05，bvsc：p＜0．01， dvse：pく0．05， fvsg：p＜0．05． 考 案糖尿病性骨減少症をDEXAにより検討した報
告は極めて少なく9），今回，DEXAを用いた骨密度 の検討でいくつかの知見が得られた． 正常者で加齢により骨密度の減少をみること は，single photon absorptiometry法やdual photon absorptiometry法で報告されていたが， DEXA法でも同様の結果であった． 糖尿病者においては，糖尿病男性と糖尿病女性 とで加齢による骨密度減少に性差が認められ，女 性でのみ加齢による減少が認められた． 正常者と糖尿病者の骨密度を比較すると糖尿病 女性は正常者より骨密度の減少をみた．男性糖尿 病において骨密度が正常と変わらない理由は，腹 部大動脈の動脈硬化が測定値に影響して，動脈硬 化の存在が骨密度を増加させている可能性が考え られる． 成宮ら10）は，非糖尿病者におけるDEXAでの椎 体正面からの測定では，椎体の前面にある腹部大 動脈の石灰化の影響を強く受けると述べている． 一般に，動脈硬化のリスクファクターには糖尿病， 高血圧，高脂血症，喫煙，肥満等が挙げられてお り，藤井ら11）は，剖検所見よりこれらのリスクファ クターを持つものの動脈硬化は腹部大動脈に強く 起こると報告している．品川ら12）は，X線CT像よ り石灰化指数は，男女とも糖尿病者で，非糖尿病 者を上回り，特に40歳代，50歳代，60歳代の糖尿 病男性で著明であったと報告している． 今回骨密度の測定を行った糖尿病男性は，糖尿 病女性より，高血圧症の有病率や喫煙率が高く，総コレステロール値も有意に高値であった．この ことより，糖尿病男性は糖尿病女性より，腹部大 動脈の石灰化をより強く起こしている可能性があ り，その影響がDEXAによる骨密度測定に表さ れているものと考えられた． 女性において，閉経とともに起こるエストロゲ ンの低下が，加齢による骨密度の減少に関与して いると報告されている13圓． 今回，正常女性，糖尿病女性とも加齢による骨 密度の減少を認めた原因として，エストロゲンの 分泌低下の関与が大きいと考えられる．糖尿病女 性では，さらに，高血糖時のカルシウム，リンの 尿中排泄の増加15），腸管からのカルシウム吸収の
減少16），活性型ビタミンDの低下17）や
microangiopathy18》19）の要因が加わり，一層の骨 密度の減少を見たと考えられた． 男女とも，血糖コントロールを表すHbA、cと 骨密度との間に有意な相関は認めなかった．パラ メーターとして用いた平均HbAlc値は，骨密度 を測定した時点より過去1年間の値の平均であ る．従って，これは1年という期間が骨密度減少 にとって比較的短いため相関が認められなかった のかもしれない． 推定糖尿病罹病期間と骨密度との関係は，糖尿病者男女ともに相関を認めなかった．McNair
ら20）は，インスリン依存型糖尿病においては，発症 後約5年以内に骨密度の減少を認め，その後は骨 密度の変化は少ないと報告している．今回の対象 はすべてインスリン非依存型糖尿病であり，診断 から調査時までの期間を推定糖尿病罹病期間とし たが，インスリン非依存型糖尿病においては正確 な糖尿病罹病期間を知ることは非常に困難であ る．そのため，推定糖尿病罹病期間との相関を認 めなかったと思われる． 糖尿病性合併症は，一般に長期間の血糖コント ロール不良の結果と考えられている． Wieatroubら18やBurkhardtら19）は，細小血管 障害による末梢性骨病変が存在すると述べてお り，McNairら21）は糖尿病における骨代謝障害に よる骨病変を報告している． 今回の結果では，糖尿病女性では，神経障害や 網膜症の進展度と骨密度との相関が認められ，長 期間の血糖コγトロール不良により骨減少を来す という従来の報告と同様の結果であった．一方， 男性で差を認めなかったのは，女性より高血圧有 病率，喫煙習慣，総コレステロールが高値なため， 腹部大動脈硬化が骨塩量測定に影響を及ぼした可 能性が考えられた． 糖尿病者男女とも骨密度は血清ALP値と負の 相関を示した．血清ALPは骨のturn overに比例 しており22）23），西川ら24）は糖尿病性骨減少症合併 患者では，骨代謝はhigh turn overであると報告 している．今回の結果でも，糖尿病者の骨密度は ALPと負の相関を認めたため，高回転型の骨減少 を来している可能性が考えられた．その理由とし て，エストロゲンは，骨のPTHの感受性を抑制 し，また，カルシトニンの分泌を刺激することに より骨吸収の抑制に働くことが知られており25）， 閉経時のエストロゲン低下時には，高士転官の骨 代謝を示すものと考えられている．正常者と糖尿 病者間で，エストロゲン値に差が認められるとい う報告はなく，糖尿病でも同様の機序で高回転型 を示すと考えられた．今回，PTH，カルシトニン は正常範囲であったが，エストロゲン低下による 骨のPTHの感受性の上昇が，高回転型の骨に関 与している可能性が考えられた． 男性では，経口剤使用群の骨密度は他の食事療 法群，インスリン使用群の2群より有意に高かっ た，その理由として経口剤使用群では高血圧患者 や喫煙者が，他の2群より有意に高かったため， 腹部大動脈硬化の影響が考えられる．DEXA法による正面方向からの腰椎の骨密度
の測定は，簡便で，測定時間も短く臨床的に有用 であるが，腹部大動脈の動脈硬化に影響される可 能性があるので，その存在が考えられる場合には 側面方向からの測定が望ましい． 結 論 （1）DEXAを用いて測定した腰椎の骨密度は， 正常非糖尿病者において，男女とも加齢により減 少を認めた． （2）糖尿病男性では，加齢による骨密度の減少 は認めなかった．正常男性との比較でも，骨密度に差を認めなかった．糖尿病女性では，加齢によ る骨密度の減少を認め，正常女性より骨密度が減 少していた． （3）糖尿病男性では糖尿病性神経障害および網 膜症の有無で，骨密度に差は認めなかったが，糖 尿病女性では有意な差を認めた． （4）糖尿病者男女とも骨密度とALPの間に有 意な負の相関を認めた．しかし，BMI， HbAlc， 推定糖尿病罹病期間との相関は認めなかった． （5）糖尿病男性において，経口血糖降下剤使用 群で，食事療法群やインスリン使用群より骨密度 が高値であった．経口血糖降下剤群では，喫煙率 や高血圧者が他の治療群より有意に高率であり， 腹部大動脈の動脈硬化の影響が考えられた． （6）糖尿病患者の骨密度における性差の一因と して，DEXAによる正面からの腰椎の骨密度測定 では，腹部大動脈の動脈硬化による石灰化の影響 を受け易いことが考えられた． 稿を終えるにあたり，御指導，御校閲を賜りました 大森安恵教授ならびに高橋良当先生に深謝申し上げ ます．また，骨密度測定に関し測定機器使用の便宜を お与えくださいました春日部秀和病院の米島秀夫院 長，栗原 怜先生に厚くお礼申し上げます． 文 献 1）Albright F， Reigensten EC： Parathyroid glands and metabolic bone disease．伽Selected Studies， ppユ50−160， Williams＆ Wilklns， Baltimore（1948） 2）大畠 裏：骨粗画症．「カルシウム 基礎と臨床」， 第1版，pp269−292，医歯薬出版，東京（1970） 3）石田 均，清野 裕：糖尿病性骨減少症の病態と 病因．最新医学 46二287−292，1991 4）Levin ME， Boisseau VC：Effect of diabetes mellitus on bone mass in juvenilg and adult− onset diabetes． N Eng互JMed 294：241−245， 1976 5）De I、eeuw I， Abs R： Bone mass and bone density in maturity．type diabetes measured by the 1251 photon absorption technique． Diabetes 26：1130一ユ135， ユ977 6）井村裕夫：糖尿病性骨減少症に関する疫学調査 （第1報）一わが国における骨減少症の実態一．糖 尿病 30：921−928，1987 7）福永仁夫，友光達志，大塚信昭ほか：各種骨疾患 におけるDualomex HC4（Dual Photon Absor・ ptiometry装置）によ．る第3腰椎の骨塩量の測定． Geriatr Med 25：1715−1722，1987 8）串田一博，井上哲朗，角佳志彦ほか：骨量評価法 一DEXAによる骨粗髪症の診断一．日臨48： 2845−2850， 1990 9）四重真吾，板橋 明，長谷和正ほか：糖尿病患者 の骨塩量：DEXA法による検討．糖尿病 34（Suppl）：289， 1991 10）成宮 学ゴ池田義雄：骨洲山症の診断．プラクティ ス81407−410，ユ991 11）藤井繁樹，由谷親夫：糖尿病における動脈硬化 一病理学的特徴一．現代医 歪2：2447−2452，1990 12）品川俊男，平岩義雄，吉田 誠ほか：糖尿病と腹 部大動脈の石灰化一X線CT像よりの検討一．糖 尿病 32（Suppl）：222，1989 13）水曜弘司，多賀理吉：閉経後骨粗髪症一その病態 と診断一．産婦の世界 42：683−688，1991 14）小山崇夫，麻生武志：閉経後骨粗龍田一その予防 と治療一．産婦の世界 42：689−693，1991 15）McNair P， Medsbad S， Christensen MS et a1： Bone mineral loss in insulin treated diabetes mellitus． Acuta Endocrinol 90：463−472，1979 16）白木正孝，井藤英喜，秋ロ 格ほか1老年者女性 糖尿病におけるビタミンD代謝異常と骨減少症． 糖尿病 25：87−95，1982 17）Fraster TE， White NH， Mallon J et al： Alteration in circulating vitamin D metabolites in young insulin−dependent diabetics． J CIin Endocrinol Metab 53：1154−1159，1981 18）Wientmb S， Eisenberg D， Tardiman R et al： Is diabetic osteoporosis due to microangiopath・ ygLancet 2：983，1980 19）Burkhardt R， Moser W， Bartl R et a1：Is diabetic osteoporosis due to microangiopathy P Lancet 1：844， 1981 20）McNair P：Bone mineral metabolism in human type I（insulin depende難t）diabetes mellitus（Thesis）． Dan Med Bull 35：109−121， 1988 21）McNair P， Chτistensen MS， Christensen C et a1：Is diabetic osteoporosis due to microan・ giopathy P Lancet 1：1271−1272， 1981 ． 22）岡野こずえ，長田篤雄，三浦雅一ほか：各種疾患 における骨代謝マーカーの変動．臨床病理 36： 1303−1308， 1988 23）鈴木豊明，藤城芳枝，三浦雅一ほか：糖尿病にお ける骨代謝障害と血糖コントロールの影響．糖尿 病34（Suppl）：224，1991 24）西川洋子，吉原博子，神田 勤：糖尿病性骨面少 症と血清中骨型アルカリ性フォスファターゼ活 性．日臨化会年 28：135，1988 25）望月眞人，小原範之二心ホルモンと骨粗髪症．臨 床と薬物療法7：56−61，1988
