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は じ め に
クモ膜下出血（subarachnoid hemorrhage：SAH） は年間10万人あたり12人の発症率で，今日でもなお予後 が有意に改善していない疾患である１）。その主な原因は 脳動脈瘤の破裂による出血である。今回脳動脈瘤破裂に よるSAH患者で，MRI T２＊強調画像（T２＊-weighted MR image：T２＊-w）を用いて再破裂を示す所見を認め た症例を経験したので若干の文献的考察を加えて報告す る。
症 例
＜症 例＞54歳女性。
＜既往歴・家族歴＞特記すべきことなし。
＜現病歴＞平成14年７月29日，仕事中に突然意識を消失 し，当院救命救急センターに搬入となった。
＜搬入時神経学的所見＞JCS 200，GCS７（E：１，V： １，M：５），瞳孔は右５mm，左４mmで左右とも対 光反射はなく，除脳硬直様肢位であった。
＜神経放射線学的所見＞搬入時のCT（発症１時間後）
では右シルビウス裂のSAHと右側頭葉内側に軽度の周 囲浮腫を伴う広範な血腫を認めた。血腫の一部は側脳室 と第３脳室に穿破していた（図１）。CT撮像30分後に施 行したMRAで右中大脳動脈分岐部に動脈瘤を認め，血 腫とSAHの局在からこの動脈瘤が破裂したと診断した
（図２ a）。またMRIで血腫はT１強調画像でほぼ一様な 等信号を示し，T２強調画像で中心が不均一な高信号，
周囲に帯状の低信号域を認め，さらにその外側に均一な 高信号を呈していた。周囲浮腫ははっきりしなかった。
T２＊-wでは中心に不均一な高信号，中間に帯状の低信 号，最外側に均一な高信号の３層に明瞭に分かれてお り，搬入時のCTよりも血腫容積は増大していた。また 左側脳室後角に低信号域を認めた（図２ b）。搬入２時間 後のfollow up CTではMRIの所見に一致する血腫の拡 大を認めた（図３）。
＜入院後経過＞保存的に加療したが，意識レベルの改善 は見られず８月３日に死亡した。
MRI で脳動脈瘤再破裂を捉えた１例
堀田 祥史 橋本 祐治 今泉 俊雄 丹羽 潤
A Case of Re-rupturing cerebral Aneurysm detected by T２ ＊-weighted MRI
Yoshifumi HORITA，Yuji HASHIMOTO Toshio IMAIZUMI，Jun NIWA
Key words：Subarachnoid hemorrhage ―― Re-rupture ―― Deoxyhemoglobin ―― MRI
症例報告
市立函館病院 脳神経外科
図１ 搬入時のCT（発症１時間後）
右シルビウス裂に軽度の周囲浮腫を伴う広範な血腫と 脳室内への穿破を認め，中心線は偏位している。
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考 察
T２＊強調画像（T２＊-w）は，磁場の不均一性により 真のT２値より短縮した見かけ上のT２であるT２＊を，
gradient echo法でT２強調画像に近い画像となるよう に撮像したものである。T２＊-wは鉄イオンなどの常磁 性体を含む病変を低信号域として検出する鋭敏な撮像法 で，慢性期のみならず急性期の脳出血の診断，すなわち hemosiderinやdeoxyhemoglobinの検出にすぐれてい る２，３）。T２＊-wは他に空気，石灰化，メラニンなども 低信号として描出する。T２＊-wは出血の大きさの評価 はできないが，これらの特徴を生かして，cavernous angiomaやmelanoma，出血を伴う腫瘍，diffuse axonal injury，出血性梗塞の検出に有用であり，近年特に微小 脳出血（microbleed）のscreening modalityとして注 目されている２，４，５）。
一般に急性期の出血性病変の診断においてはCTの方 がすぐれており，血腫の経時的変化を描出するにはMRI の方が有用であるとされている。しかしAtlasらは発症 24時間以内の脳出血のMRI所見を検討し，T２＊-wは CTに劣らずに急性期の出血性病変を検出することがで きる検査法であるとしている３）。彼らによると血腫はT １強調画像で等信号を，T２強調画像で著明な高信号を 呈し，その際高信号域の周囲に縁状の低信号域を認めた と報告している。この所見はT２＊-wにおいてより明瞭 に認められるとしている。病理学的にT２＊-wで描出さ れる高信号域はoxyhemoglobinで，低信号域はdeoxy- hemoglobinであり，両者の磁化率の違いからT２＊-w ではより明瞭に帯状の低信号を呈するとしている。また 血腫のdeoxygenationは中心からではなく辺縁より始 まるとしている３）。
本症例において，発症１時間30分後のT２＊-wで血腫 中間に見られた帯状の低信号域はdeoxyhemoglobinを 示しており，その内側のやや不均一な高信号域が徐々に deoxygenationされていることを示し，最外側の著明な 図２a 発症１時間30分後のMRA
右中大脳動脈に嚢状の動脈瘤を認める。
図２b 発症１時間30分後のMRI
血腫はT１強調画像でほぼ均一な等信号を示し（上 段），T２強調画像で中心部は不均一な高信号，周囲 に帯状の低信号域を認め，さらにその外側で均一な 高信号を呈していた（中段）。T ２ ＊強調画像では血腫 は中心部から不均一な高信号・帯状の低信号・均一 な高信号域の３層に明瞭に分かれている。また側脳 室後角にも低信号域を認めている（下段）。
図３ 発症２時間後のCT
血腫を示す高吸収域は増大し，中心線の偏位も強く なっている。
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高信号域がより新しい出血を表している。この所見が再 出血を示しているのは前後のCTより明らかである。ま た左側脳室後角の低信号域は，脳室内穿破した出血が deoxyhemoglobinに変化したものと思われる。
T２＊-wは撮像時間が３分程度と短時間であり，救急 患者における頭蓋内疾患のスクリーニングにも十分応用 できると思われる。搬入までに嘔吐や急激な血圧上昇を 示したSAHや脳出血患者において，再出血の有無や手 術適応の判定，予後の予測などにT２＊-wはきわめて有 用と思われる。
ま と め
T２＊強調画像により脳動脈瘤再破裂の所見を捉えた １例を報告した。T２＊強調画像は急性期の出血性病変の 検出と血腫の経時的変化を描出するのに有用と思われた。
文 献
１）谷中清之，兵頭明夫：脳血管障害の自然歴に対する
新しい認識，菊池晴彦編，脳血管障害の最新医療，先 端医療技術研究所，東京，2002，p 26-29.
２）Atlas SW，Mark AS，Grossman RI，et al： Intracranial hemorrhage, gradient-echo MR imaging at 1. 5T, comparison with spin-echo imaging and clinical applications. Radiology, 1988； 168：803-807.
３）Atlas SW，Thulborn KR：MR detection of hyperacute parenchymal hemorrhage of the brain. AJNR Am J Neuroradiol, 1998；19：1471- 1477.
４）森岡隆人，西尾俊嗣，三原 太ほか：頭部外傷慢性 期の画像診断におけるMRT ２＊強調画像の有用性．脳 と神，1999；51：703-708.
５）堀田祥史，今泉俊雄，丹羽 潤ほか：脳ドックにお ける微小点状ヘモジデリン沈着の検討．脳神外科, 2003；31：263-267.
