スライド 1

主訴 動悸 息苦しい

既往

15

状況 約

2

採血 ^{TP 5.8 g/ｄｌ}

Alb 2.8 g/ｄｌ

ナトリウム 160 mEq/L カリウム 4.6 mEq/L クロール 103 mEq/L 尿素窒素 21 mg/dL クレアチニン 1.1 mg/dL

AST 43 IU/L

ALT 38 IU/L

ＷＢＣ 3.7 ×10＾3/μL ＲＢＣ 3.45 ×10＾6/μL Ｈｇｂ 9.6 g/dL Ｈｃｔ 29.9 ％

胸部レントゲン

検査項目 単位 C

総蛋白 g/dL 7.5

アルブミン g/dL 4.0 ナトリウム mEq/L 140 カリウム mEq/L 6.5 クロール mEq/L 100 尿素窒素 mg/dL 20.0 クレアチニン mg/dL 1.0 総ビリルビン mg/dL 1.0 直接ビリルビン mg/dL 0.5

AST IU/L 500

ALT IU/L 50

ALP IU/L 250

コリンエステラーゼ IU/L 200

LDH IU/L 550

CK IU/L 650

ブドウ糖 mg/dL 100

ＨｂＡ1ｃ ％ 5.0

心筋梗塞

Na +

K +

Ca ²⁺

Na +

Na +

Na +

Na +

K +

K +

K +

K +

Na +

Ca ²⁺

Ca ²⁺

+30mV

-80mV 0mV

細胞内の電位

分極状態（静止膜電位）

脱分極状態

心筋細胞と心電図

Na +

K +

Ca ²⁺

Na +

Na +

Na +

Na +

K +

K +

K +

K +

Na +

Ca ²⁺

Ca ²⁺

心筋細胞と心電図

細胞 内 外

Na 7 140 K 140 4 Ca 0 2.5

自覚症状と病歴（急性心不全疑い）

全身所見の観察 血圧測定 動脈血ガス 採血 胸部X線

心音聴診 呼吸音聴診 12誘導心電図

心エコー検査 初期治療 急性心筋梗塞疑い 末梢静脈路確保

緊急心臓カテーテル

心不全治療

急性心不全 循環器疾患最新の治療2008-009 より 一部改変

心臓の解剖

1903年にオランダのウィレム・アイント ホーフェンが海底電信受信用の弦線電 流計を改良して心電計を開発した。

最初の心電計

１９２４年にノーベ ル生理学医学賞を 受賞

0

mV

0

mV

0

P

S T Q

R

0

心電図波形の名称

心電図波形の名称

RS 型

QR 型

rsR 型

正常な心電図の見方

電極から見て、近づく電気は上向き（＋）、遠のく電気は下向き（－）

参考書に書いてある波形はⅡ誘導

P

S T Q

R

PQ≦0.2秒（5ｍｍ）

QT ＜ RR/2 HR ＝ 1500/RR

みぎ ひだり

あか

くろ

きいろ

みどり

Ⅰ誘導：左手（＋）→右手（－）、左室前壁、高位側壁を反映

Ⅱ誘導：左足（＋）→右手（－）、下壁横隔膜面を反映

Ⅲ誘導：左足（＋）→左手（－）、下壁横隔膜面を反映

aVR：右手と不関電極（左手と左足結合電極）、右心室内腔を反映 aVL：左手と不関電極（右手と左足結合電極）、左室高位側壁を反映 aVF：左足と不関電極（右手と左手結合電極）、下壁横隔膜面を反映

四肢誘導

R L

F

R L

F

（+）

（-）

Ⅰ誘導

Ⅰ誘導

Ⅱ誘導

Ⅲ誘導

Ⅰ誘導

R L

0 °

aVF誘導

R L 0 ° Ⅰ誘導

aVF

ノイズの原因は？

右室

右室 左室

左室

中隔

中隔

正常心臓

右心負荷

R: +3mm S: -8mm

R ： +4mm S： -1mm

= -5mm

= +3mm

0 ° Ⅰ誘導

aVF

右軸偏移

左脚後枝ブロック、右胸心 I陰性QRS；II陽性QRS

左軸偏移

WPW、心室頻拍、左室肥大 I陽性QRS＋II陰性QRS

1）胸骨柄（突起）の真下が第二肋間。

2）第四肋間鎖骨右辺がV1、左辺がV2 3）第四肋間と鎖骨中線が交った点から一肋間

下げて、第五肋間がV4 4）V2とV3の中間点がV3

5）V4と同じ高さで、左前腋窩線がV5、左中腋 窩線がV6

胸部誘導

移行帯

反時計回転

時計回転

右室の圧負荷、容量負荷、右室肥大、横隔膜低位、肺気腫

V1 V2 V3 V4 V5 V6

正 常

時計回転 反時計回転

移行帯

G

Ⅱ誘導

G

MCL5誘導

V5波形に近似

R波が観察しやすい ST変化が観察しやすい

モニター心電図

G

MCL1誘導

G NASA誘導

V1波形に近似 V2波形に近似

P波が観察しやすい 筋電図が入りにくい

モニター心電図

刺激伝導系

刺激伝導系

P波：心房の 興奮

QRS波：心室 の興奮

T波：心室の 弛緩

洞結節 60～100

房室結節

40～60 ヒス束

50～55

プルキンエ 線維 40～45

心室筋 30～40

心臓の筋肉は勝手に動く

刺激が伝わる道がある

洞結節は指揮者のようなもの

上位の刺激につられて下位が動く

洞徐脈

HR 41/分 R-R

1.432

HR 60

P波に連続するQRS波を認める洞調律であるが、P-P間隔が広い

房室接合部調律

心室調律

HR

45/

R-R間隔 1.329秒

HR 60

心室調律 30～40

心房細動と心房粗動

心房細動では房室伝導系（房 室結節、ヒス束）の伝導能の 許す範囲において多数の興奮 を心室に伝えます。

心房粗動の成因としては、興奮旋回説と 異所中枢機能亢進説とがあります。興奮 旋回は、興奮旋回路、一方向性伝導、緩 徐伝導部位の条件が必要です。

心房細動

（２） ｆ波の出現 （３） 絶対性不整脈

HR

63/

R-R間隔 0.944秒

心房粗動は、Ⅱ、Ⅲ，ａＶＦで基線が静止すること なく、大きい鋸歯状波を示します（Ｆ波）。Ｆ波の数 は２２０～370/分で、極めて規則的に出現します。

房室伝導障害がない心房粗動は、２個のＦ波の内、

１個のみが心室に伝わる（2：1伝導）型で、このよ うな場合は不整脈を認めません。

心房粗動

洞結節 60～100

房室結節

40～60 ヒス束

50～55

プルキンエ 線維 40～45

心室筋 30～40

心臓の筋肉は勝手に動く

刺激が伝わる道がある

洞結節は指揮者のようなもの

上位の刺激につられて下位が動く

不整脈は音痴なオーケストラ

代償性休止期の例

間入性

完全代償性

不完全代償性

N N V N N

N N N V N N

N N N S N N N

上室性期外収縮

心房性期外収縮、房室接合部性期外収縮の総称

 P波を認める

 洞リズムより早期のQRS波

 正常QRS波と同波型

心室性期外収縮

 洞リズムより早期のQRS波

 幅広QRS波

右室流出路起源

V1

Ⅱで上向きの波型

右室心尖部起源

V1で下向きの波型

Ⅱで下向き波型

左室流出路起源

V1

Ⅱで上向きの波型

左室心尖部起源

V1で上向きの波型

Ⅱで下向きの波型

+30mV

-80mV 0mV

絶対不応期

相対不応期 如何なる刺激に

も反応しない

強い刺激に反応 する

心室性期外収縮の連結期

連結期が短い早期発生型は、心室筋の再分極（T波）で不安 定な時期にあたるため、心室細動などの危険性が増大する。

連結期：先行するR波と期外収縮のR波の間隔

心室性期外収縮２連発

心室性二段脈

心室性三段脈

多源性 VPC

いいます。

特にQRS波の形が多様な不規則性の場合は危険度 が増します。

ショートラン

3

心室性期外収縮の重症度

Lown分類

（度） 心電図所見 ０ 期外収縮なし １ 稀発性、単発性 ２ 頻発性（１/分又は30/時）

３ 多源性

４ 反復性

４ａ 二連発(couplets) ４ｂ 多連発(salvos)

５ Ｒ on Ｔ

刺激伝導系

ブロック・・・刺激伝導障害

房室ブロック

（ AVB ）

房室伝導系の障害によ り心房の刺激が心室に 伝導されない

PQ延長もしくは、QRS波 の消失

Normal

Ⅰ°AVB

Ⅱ°AVB Wenckebach型 (Mobitz I型)

Ⅲ°AVB

Ⅱ°AVB Mobitz Ⅱ型

房室ブロックの心電図

1 度 房室ブロック（Ⅰ AVB ）

2 度 房室ブロック（Ⅱ AVB ）

3度 房室ブロック（ⅢAVB）

ブロック・・・刺激伝導障害

右脚ブロック

（ RBBB ）

右脚の障害により、左室 側から右室側に向けて 遅れて興奮が伝わる V1の幅広R波（上向き）

右脚ブロック（ RBBB ）

完全右脚ブロックはQRS波の幅が0.12秒以上 不完全右脚ブロックは0.1秒以上0.12秒未満

ブロック・・・刺激伝導障害

左脚ブロック

（ LBBB ）

左脚の障害により、右室 側から左室側に向けて 遅れて興奮が伝わる V1はS波（下向き）

V6は幅広R波（上向き）

左脚ブロック（ LBBB ）

WPW 症候群

（Wolff-Parkinson-White syndrome）

ブルガタ症候群

1992年に Dr.Brugadaらが特異な心電図を伴う特発性心室細動による失神発作や 突然死を報告した。

ブルガダ型心電図の特徴

右脚ブロック、右側胸部誘導（V1～3)の著しいST上昇saddle-

back

coved

原因および治療

ブルガダ症候群の約20%にナトリウムイオンチャンネル遺伝子（SCN5A）の欠陥が 認められる。東南アジアで多く、発生頻度0.16％で40歳代男性に多い。

既往歴、家族歴を考慮し日本循環器学会のガイドラインに沿って植え込み型除細 動器（ICD）の適応となる。

ブルガダ型心電図

saddle-back type

ブルガダ型心電図

coved type

正常心電図の読み方

① 感度は 1 ｃｍ＝ 1 ｍ V

② 紙送り速度 25 ｍｍ /sec

③ 心拍数＝ 300 ÷ 5mm マス数

④ aVR の波形は下向き

⑤ Ⅰ誘導、Ⅱ誘導が上向き

⑥ V3 または V4 に移行帯

⑦ P 波の有無、 PQ 時間、 QRS 幅、 ST 、 T 波

受診時の身体所見

脈拍数 （ 回/分 整脈・不整脈 ） 呼吸数 （ 回/分 ）

SPO２ （ ）

瞳孔左右 （ 右 拡大・収縮 左 拡大・収縮 ） 対光反射 （ 右 あり・なし 左 あり・なし ） 収縮期血圧/拡張期血圧 （ / ｍｍHg ） 心聴診 （ 正常・過剰心音・：収縮期雑音・拡張期雑音 ） 呼吸聴診（ 正常・異常・副雑音 ― 分布 ） 腹部聴診（ 正常・減弱・亢進 ）

処方 メチルジゴキシン錠 0.25ｍｇ （ラニラピッド®） １錠

１日一回 朝食 14日分

治療効果の確認

7日目

脈拍数 （ 回/分 整脈・不整脈 ） 呼吸数 （ 回/分 ）

SPO２ （ ）

瞳孔左右 （ 右 拡大・収縮 左 拡大・収縮 ） 対光反射 （ 右 あり・なし 左 あり・なし ） 収縮期血圧/拡張期血圧 （ / ｍｍHg ） 心聴診 （ 正常・過剰心音・：収縮期雑音・拡張期雑音 ） 呼吸聴診（ 正常・異常・副雑音 ― 分布 ） 腹部聴診（ 正常・減弱・亢進 ）

経過：処方投与の１４日後に悪心と嘔吐が出現した。

服薬開始１５日後

TDM

血中ジゴキシン濃度（トラフ値）

2.5 ng/dl

脈拍数 （ 回/分 整脈・不整脈 ） 呼吸数 （ 回/分 ）

SPO２ （ ）

瞳孔左右 （ 右 拡大・収縮 左 拡大・収縮 ） 対光反射 （ 右 あり・なし 左 あり・なし ） 収縮期血圧/拡張期血圧 （ / ｍｍHg ） 心聴診 （ 正常・過剰心音・：収縮期雑音・拡張期雑音 ） 呼吸聴診（ 正常・異常・副雑音 ― 分布 ） 腹部聴診（ 正常・減弱・亢進 ）