平成28年度活動報告書（本文） 在宅医療・介護連携推進協議会 平成28年度報告｜武蔵野市公式ホームページ

武蔵

在宅

療

護連携推進事業

成

29

目次

武蔵 在宅 療 護連携推進事業

2025 向 武蔵 目指 齢者 姿 く

在宅 療 護連携 推進

在宅 療 護連携推進事業

武蔵 組方針

武蔵 在宅 療 護 福祉関 者 目指 連携

在宅 療 護連携推進事業 8事業 関連 協議会 4部会 設置 成28 度 協議会 部会 開催

成28 度 武蔵 在宅 療 護連携推進協議会 成28 度 部会 活動報告

入退院時支援部会 ＣＴ連携部会

多職種連携推進 研修部会 10

普及啓発部会 12

10 武蔵 在宅 療 護連携支援室 13

11 入退院時支援 検討 17

12 在宅 療 護連携推進事業 講演会 22

13 在宅 療 護連携推進協議会通信 27

武蔵 在宅 療 護連携推進事業 国 定 事業 ～ 組 い 29

資料

武蔵 在宅 療 護連携推進協議会設置要 33

成28 度 協議会委員 部会委員 簿

武蔵 在宅 療 護連携推進協議会 35

入退院時支援部会 36

ＣＴ連携部会 36

多職種連携推進 研修部会 37

普及啓発部会 38

武蔵 在宅 療 護連携相談支援事業実施要 39

武蔵 在宅 療 護連携支援室開設 知 41

- 1 -

武蔵

在宅

療

護連携推進事業

2025

向

武蔵

目指

齢者

姿

く

武蔵 齢者福祉計画 第 期 護保険事業計画

生活 支援

住

慣

地域

安心

暮

基盤

療

護

連携

在宅

療

護連携

推進

い い い 健康

暮

認知症

中 度 要 護状態

住

慣

た地域

生活を

○病院 ○診療所 ○歯科診療所 ○薬局 ○居宅 護支援事業所 ○訪問看護 訪問

ョン事業所 ○訪問 護事業所 ○通所 護 通所 ョン事業所

○在宅 護支援センタ 地域包括支援センタ ○基幹型地域包括支援センタ

○基幹相談支援センタ ○地域活動支援センタ ○武蔵 ○武蔵 福祉公社

○武蔵 民社会福祉協議会 ○武蔵 健康 く 事業団 ○東京都多摩府中保健所

- 2 -

在宅

療

護連携推進事業

成27 度 護保険法 地域支援事業 制度化 た 在宅 療 護連携推進事業 い

国 定 た 事業 記 ア～ 対応 く 在宅 療 護連携推進協議会を設置

組 を進 い

ア 地域 療 護資源 把握

イ 在宅 療 護連携 課題 抽出 対応策 検討

目 い在宅 療 護 提供体制 連携推進

療 護関係者 情報共 支援

在宅 療 護連携 関 相談支援

療 護関係者 研修

キ 地域住民 普及啓

在宅 療 護連携 関 関係 町村 連携

国 記 事業 全 目を 成30 全 町村 実施 い

- 3 -

武蔵

組方針

本 い 成27 在宅 療 護連携推進事業 組方針を 記 定

事業を開始 た

武蔵

在宅

療

護

福祉関

者

目指

連携

在宅 療 護連携推進事業 事業 実施を通

多職種連携を推進 療 護を一体的 提供 体制を

2025 向 た 地域 環境 体制整備 一

宅 療 護 連 携 推 事 業

事 業 項 目

武 蔵 組 方 針

● 療 護サ 作成

●武蔵 師会作成 療機関総合案内 活用

●武蔵 護サ 事業者 活用

●武蔵 赤十 病院作成 資源 活

用

宅 療 護連携 課題

抽出 対応策 検討

● 宅 療 護連携推 協議会 設置し 武蔵

け 療 護連携 等 協議

●訪問看護 ョン ネ 連携強

訪問看護 ョン 補 金 新設

● 院時支援 課題抽出 ●多職種連携

●脳卒中地域連携 忘 相談 等既

検証 改善

●Ｃ Ｔ 活用 宅 療体制

推

( 宅 療 護連携 関

相談支援

● 宅 療 護連携支援室 武蔵 師会

設置し 療 護関 者 相談 調整 行う

( 療 護関 者 研修

●地 別 検討会等 活用

● 別研修会 多職種合 研修会 全体研修会

●健康 事業団 情報提供 普及啓発

●講演会 ン 等 実施

( 宅 療 護連携 関

関 町村 連携

●東京都多摩府中保健所等 連携 圏域

ネ ワ 強

武 蔵 け 宅 療 護 連 携 推 事 業 組 方 針

地域 療 護サ 資

源 把握

目 い 宅 療

護 提供体制 構築推

療 護関 者 情報共

支援

( 地域住民 普及啓発

○サ ビ 利用者本人や 家族 望 生活

○サ ビ 利用者本人

家族 Ｌ 生活 質

向上

支 援 者 目 的

情 報

共

○ 互い 役割 理解 い

○必要 応 相談

○事業所 職種 専門性等 活 協力体制

○担当 変更 連携 成 立

○支援者 人材育成

顔 見え 関 信頼関 へ

● 支援者

療 護従事者 や い

- 4 -

在宅

療

護連携推進事業

事業

関連

協議会

4

部会

設置

在宅 療 護連携推進事業 事業 個別 独立 実施 く 互い 関連

一体的 組 必要 あ た 本 い 記 う 事業 関連を整理 い

在宅 療 護連携推進協議会 設置

在宅 療 護連携 課題 抽出 対応策 検討 イ を行う場

療 護関係者 在宅 療 護連携推進協議会 を設置 成27

構成 ン

○武蔵 師会 ○武蔵 歯科 師会 ○武蔵 薬剤師会 ○武蔵 赤十字病院 ○居宅 護支援事業所 ○訪問 護事業所 ○訪問看護 訪問 ョン事業所 ○通所 護 通所 ョン事業所 ○地域包括支援センタ (基幹型)

○在宅 護 地域包括支援センタ ○ 害者福祉課 基幹相談支援センタ

○地域活動支援センタ ○武蔵 福祉公社 ○武蔵 健康 く 事業団

- 5 -

在宅 療 護連携 関 相談支援 を実施 相談窓口 武蔵 師会

在宅 療 護連携支援室 を設置 成27

キ い 療 護 実務担当者 参加 部会を設置 具体的

協議を行 い

実務担当者合同会議

武蔵野市在宅医療・介護連携推進協議会

ウ エ カ キ

入退院時支援

部会 ＩＣ 連携部会

多職種連携推進

・研修部会 普及啓発部会

切 目 い在宅

医療 介護 ービス 提供体制 構築

医療・介護関係者 情報共有 支援

医療・介護関係者 研修

地域住民へ 普及啓発

- 6 -

入 院時支援 I T 連携 多職種連携 研修 普及啓発

18 19 火

9 16 18 水

23 第 回

25 水

26 木 第 回

30 木 第 回

10 金

17 金

20 21 火

24 金

30 木 第 回

4 第 回協議会

7 木

12 火 コ 会議

19 火

20 水 コ 会議

21 木

23 土

25 第 回

26 火

27 水

28 木 第 回

2 火 多職種合 研修会 研修会

17 水

18 木 コ 会議

24 水 第 回委員会

29 木

30 火 第 回

1 木 準備会 ワ ン

12 14 水

29 木 関 者会議

12 水 第 回

14 金 居宅幹事会

17 18 火

20 木 第 回

26 水

27 木 第 回

事業開始

2 水 第 回協議会

17 木 コ 会議

21 26 土

28 7 木

12 コ 会議

15 木

19 26

5 木 コ 会議

9 火

12 木 コ 会議

16 19 木

4 土

21 火 関 者会議 コ 会議

28 火 事業終了

2 木 第 回

6

7 火 第 回委員会

8 水 第 回協議会

16

厚労省 ン 武蔵 鷹 西東京

多摩府中保健所圏域意見交換会

宅 療 護連携推 事業 講演会

第 回地 師会 町村 宅療養担当者連絡会

第 回地 師会 町村 宅療養担当者連絡会

ネ全体研修会

ン 武蔵

多摩立川圏域 会議

地域包括 研究会

日

曜 日

1

2

3 29

部会 協議会 等

12 10 11 28 4 5 6 7 8 9

- 7 -

成

28

度

武蔵

在宅

療

護連携推進協議会

第 回協議会 7 日

成27 度報告 在宅 療 護連携支援室 活動報告 成28 度計画 い

第 回協議会:11 日 水

事業 進捗状況 い 後 予定 い

第 回協議会 成29 日 水

成28 度 活動実績 い 成29 度 計画 い

参考 武蔵 在宅 療 護連携推進協議会 会議 関係

成

28

度

部会

活動報告

入退院時支援部会

現状 課題

○入退院時等 療 護関 者 連携 特 要 場面 情報共 や多職種連携

必要 あ

○対象者 状況 変化 時や支援者 変更 時 ン え 連携 特

求

- 8 -

成28 度 活動内容

第 回部会 23日 19 参加

フ ネ ン 支援 事業 報告

脳卒中患者 自 再発 症化予防 目的

入院中 支援者 決定 退院後 的 支援 事業

祥寺 病院 地域連携 試行 い 報告

脳卒中地域連携 脳卒中以外 疾患 活用

運用時 問題点 課題 出

退院時支援 診療報酬改定 い 情報共

患者 安心 納得 退院 退院支援等 充実

部会 進 方 い

第 回部会 10 12日 水 20 参加

療 護連携 基 く 的 ネ ン 調査研究事業へ 協力 い

一時入院支援者 ン 成26 7 作成 い

2

ICT

連携部会

現状 課題

○ICT い 多職種 効率良く情報共 活用 い

活用 あ く 検証 必要 あ

○脳卒中地域連携 相談 等 既 連携 関 者 共 い

い いう課題 あ 作成プ 共 検証 必要 応

- 9 -

成28 度 活動内容 第1回部会 10 27日 木 18 参加

ICT連携 進捗状況 課題 い

MCS

録メンバヸ数

市内

市外

医師

歯科医師

薬剤師

訪問看護ヷ訪問リハビリ

介護支援専門員

訪問介護

在宅介護ヷ地域包括支援センタヸ

行政

そ

他

計

．武蔵野市 け ＩＣ 連携 在宅医療 介護連携を推進す た 連携ツー

あ こ を共通認識 す

．ＭＣ い 被支援者 患者 ープを作 際 主治医 支援関係者 連携メンバー を 招

待 し 被支援者 患者 本人及 家族 同意 主治医

．被支援者 患者 情報 被支援者 患者 尊厳を守 本人及 家族 同意した支

援関係者 連携メンバー 内 共有 す 被支援者 患者 支援 い 治療方針 関す

こ 主治医 アプ ン 関す こ 介護支援専門員 確認す

．武蔵野市全ユー ー ープ い 個別支援方針 関す 情報共有 原則 し 行わ い

．ＩＣ 連携 24時間365日支援関係者を拘束した 即時対応を求 た す い

．急変時や緊急連絡 原則 し 電話等 直接連絡す こ し ＭＣ 使用し い

．利用 あた ＭＣ 運用ポ ー 武蔵野市医師会版 ほ 個人情報保護 各事

業所 定 ー あ そ を尊重す

．職種 よ 視点 違いや役割 違いを相互 理解し 多職種連携を推進す

武蔵野市に け ＩＣＴ連携のルール

- 10 -

多職種連携推進ヷ研修部会

現状 課題

成28 度 活動内容

第1回部会 30日 木 22 参加

成28 度部会 進 方 い

コ ン 会議 7 12日 火 6 参加

多職種 研修会 プワ 進 方 い

コ ン 会議 20日 水 参加

多職種 研修会 プワ 事例 ュ 資料作成等 い

第2回部会 25日 20 参加

多職種 研修会 プワ 進 方 案 い 協議

多職種 研修会 日 火 70 参加

第3回部会 8 30日 火 19 参加

多職種 研修会 プワ 反省 評価 ン 結果 い

在宅 療 護連携推進協議会 実施 多職種研修 目的

★ 多職種 話 う機会 設 顔 見え 関 相談 関 く

★ 多職種 プワ 通 各職種 役割や専門性 理解

★ 多職種連携や プワ 等 参加経験 少 い者 優先的 勧奨 顔 見え 関 く

広 在宅 療 護連携推進事業 い 理解 人 増や

○多職種連携 言う い 人 集

○ 在宅 療 護連携推進事業 知 い人 多い

○多職種連携

裾

広

い

内容 事例 28 度 認知症 通 プワ

参加者 各事業所連絡会 推薦 者

○多職種交流 研修内容 方法 検討 必要

○多職種 互い 理解 療従事者 護 福祉従事者 一 研修

必要

○関 機関 羅 研修 実施計画 必要 研修参加者 所属 い 団体や事業所

報告 参加 人 情報提供 組 必要

- 11 -

参加者数 70 申込 75

居宅 護支援事業者 10 通所 護 通所

師会 10 在支 包括

武蔵 赤十 病院 福祉公社

訪問看護 訪問 薬剤師会

訪問 護 行政 保健所含 14

部会委員 事前打

部会員 プワ 進行

多職種 顔 わ 話

職種や所属 役割や視点 違い 理解

- 12 -

普及啓

部会

現状 課題

成28 度 活動内容 第1回部会 26日 木 19 参加

成27 度作成 フ い

度 部会 進 方 い

第2回部会 30日 木 17 参加

フ 内容 い

第3回部会 28日 木 17 参加

フ 項目 い

後 ュ い

第4回部会 10 20日 木 20 参加

フ 構成 内容 い

記載 事例 提出 い

第5回部会 成29 3 日 木 20 参加 最終 案 確認

○2025 問題や 療 機能 化 い 民 理解 深 必要 あ

○在宅療養 い 幅広い 代 民 う 止 い ？等 民

把握 上 普及啓発活動 行う必要 あ

参加者 感想

○ 後 相談 や く ○ 職種 考え方 特徴 知

○各職種 役割 明確 ○ 師 意見 直接聞 良い機会

○普段 電話や文書 職種 直接話

○ 自 抱え込 く 良い いう わ

○実 話 後 連絡調整 役立

先生 名前 顔を知 たい… いう意見 あ

発表 医師会 先生方 願いしました

作成 ン

○ 民 在宅 療 護連携 理解

進

○在宅療養 必要 時 在宅

療 い 思 時 相 談 先

○多職種 支援 理解 各職

- 13 -

発行部数 10,000部

配 場所 協議会関 団体 薬 公共施設等

10

武蔵

在宅

療

護連携支援室

現状 課題

武蔵 師会館内

在宅 療 護連携支援室

設置 成27 7 1日開設

療 護関 者

相談 対応 い

○在宅 療 護連携 関 相談窓口 寄 相談内容 地域 課題 出

対応策 検討 必要 あ

○相談事例 課題 解決策等 蓄積 多職種間 共 組 く そ 積

関 者 相談支援 プや人材育成 必要 あ

○総合相談支援業務

○権利擁護業務

○包括的 的 ネ ン 業務 地域 会議 開催 ネ 支援 支援困難事例等 言 ○ 護予防 ネ ン 業務

○ 療機関 関 相談紹 調整 ○往診 訪問診療 関 情報提供 ○ 宅 療養 民 入院調整

○ 療機関 護サ 関 情報提供

在宅

療

護連携支援室

地域包括支援 ン

宅 護支援 ン

護関 事業者

ネ 訪問 護 訪問看護 訪問 通所施設 護老人保健施設 等

療関

- 14 - 成28 度 実績

計

数 18 10 5 14 16 15 17 21 14 10 19 21 180

宅療養調整 7 6 3 10 9 9 5 8 5 5 7 12 86

ョ 入院入所調整 2 1 1 2 3 3 5 3 2 22

宅療養調整 1 2 1 4

転院支援 2 2 2 3 2 2 3 4 2 22 MCS 3 1 1 1 1 2 2 1 2 14

そ 他 3 3 1 3 2 5 4 3 2 4 2 32

療機関 6 3 1 3 6 5 4 7 4 4 5 6 54

地域包括 支 行政 3 3 1 3 2 4 7 6 1 2 4 4 40

居宅 ネ 6 3 3 8 5 3 4 6 7 3 8 9 65

訪問看護 1 1 1 3

訪問 護系 1 1

通所系 2 2 1 5

施設系 1 1 2

そ 他 1 1 2 1 1 1 2 1 10

訪問件数

計

計 12 11 16 13 29 15 17 16 19 8 9 14 179

療機関 8 7 10 6 3 6 8 15 10 4 4 2 83

包括 支 行政 1 3 4 4 4 1 3 1 2 1 24

他地域連携支援室 1 1 2

訪問看護 1 2 2 2 7

護 居宅 ネ 1 1 1 13 2 1 7 26

護 通所系 4 2 1 1 8

護 訪問 護 1 1

護 老健 1 1 1 1 4

料 1 3 1 1 6

そ 他 1 4 2 4 2 1 1 3 18

出席会議件数

6 6 5 10 5 8 4 4 4 7 2 5 66

信

診 26 23 29 20 20 29 30 25 29 25 27 20 303

信 17 12 20 10 7 8 11 16 13 10 10 11 145 相談内容

宅療養

院支援

相談元

- 15 -

成

度相談実績

1

相談件数

「 】 度 件 「 8 度 件

件 数 121 180 ※ 前 度 1 4 重 ％ 増

2

相談内容

件 数 件 割 ％ 件 数 件 割 ％ 在 宅 療 養 調 整 在 宅 65 53.8 86 47.8

入 院 入 所 調 整 在 宅 9 7.4 22 12.2

退 院 在 宅 調 整 1 0.7 4 2.2 退 院 転 院 支 援 4 3.3 22 12.2 そ 42 34.8 46 25.6

計 121 100.0 180 100.0

3

相談者

件 数 件 割 ％ 件 数 件 割 ％ 療 機 関 18 14.9 54 30.0 地 域 包 括 在 支 29 24.0 40 22.2 居 宅 51 42.1 65 36.1 居 宅 訪 問 看 護 6 5.0 3 1.7 そ 17 14.0 18 10.0

計 121 100.0 180 100.0

「 8 度 「 】 度

「 】 度 「 8 度

27 度 件 28 度 件

相 談 件 数

180

宅療養調 整 宅

47.8%

入院入所調 整 宅

12.2%

院 宅調 整

2.2%

院転院支 援

12.2%

そ 他

25.6%

28 度相談内容

宅療養調整 宅 入院入所調整 宅

院 宅調整 院転院支援

そ 他

療機関

14.9%

地域包括 支

24%

居宅

42.1%

居宅訪問看 護

5.0%

そ 他

14.0%

27 度相談者

療機関 地域包括 支 居宅 居宅訪問看護 そ 他

療機関

30.0%

地域包括 支

22.2%

居宅

36.1%

居宅訪問看 護

1.7%

そ 他

10.0%

28 度相談者

療機関 地域包括 支 居宅 居宅訪問看護 そ 他

121

宅療養調整 宅

53.8%

入院入所調整 宅

7.4%

院 宅調整

0.7%

院転院支援

3.3%

そ 他

34.8%

27 度相談内容

宅療養調整 宅 入院入所調整 宅

院 宅調整 院転院支援

- 16 -

成28 ６月21日 高齢者総合センタ 行わ た

第１回地域包括 在宅介護支援センタ 研修会 におい

27 度在宅医療介護支援室 活動実績につい 報告しました

研修会に 市内６カ所 在宅介護 地域包括支援センタ

職員 基幹型地域包括支援センタ 職員約40名が参加し

実績報告後 支援室 相談事例を通し 地域包括 在宅介

護支援センタ 相談業務 役割 を考え をテ マに ル

プワ を行い 支援室 活用方法につい 検討しました

4

28年度在宅療養相談の分類

在 宅 療 養 相 談 内 訳

件 数 件 割 ％

往 診 20 18.5

社 会 資 源 25 23.2

入院 入所 ョ 13 12.0

12 11.1

12 11.1

在 宅 療 養 上 相 談 10 9.3 訪 問 診 療 新 規 8 7.4 訪 問 診 療 中 相 談 5 4.6

病 3 2.8

計 108 100.0

在 宅 療 養 具 体 的 相 談 事 例 別 紙 参 照

往 診 相 談

眼 科 件 皮 膚 科 件 精 神 科 件 婦 人 科 件

整 形 泌 器 耳 鼻 科 各 件

院 支 援 相 談 類

件 数 件 割 ％

転 院 22 84.6

在 宅 復 帰 相 談 4 15.4

療 機 関 相 談 内 訳

件 数 件 割 ％

師 相 談 25 46.3

連 携 室 等 相 談 29 53.7 師 具 体 的 相 談 事 例 別 紙 参 照

別紙 参照

内容 類 別紙 参照

転 院 支 援 い 主 各 病 院 療 連 携 室 相 談 認 知 症 や 精 神 疾 患 等 関 内 容 あ

往診

18.5%

社会資源

23.2%

入院 入所 ョ

12.0%

け

11.1% 11.1%

宅療養 相談

9.3%

訪問診療新規

7.4%

訪問診療中 相談

4.6%

難病

2.8%

宅療養相談内訳

転院

84.6%

宅復帰相談

15.4%

院支援内訳

師 相談

46.3%

連携室等 相談

53.7%

- 17 -

11

入退院時支援

検討

成28 度 老人保健事業推進費等補助金 老人保健健康増進等事業

入退院を繰 返 可能性 あ 要 護者等 再 防止 た セ ネ ン 在 方

関 調査研究事業 協力

成27 度 引 在宅 療 護連携推進事業 位置 記 事業 協力を行

い 地域 入退院時支援 検討を行 た

目的 心不全 脳血管疾患等 入退院を繰 返 可能性 あ 要 護者等 再 症化予防を

目的 要 護者自 セ ネ ン 組 う 要 護者 入院中 退

院後 生活を支援 伴走支援者を選出 入院中 病院 連携 共 アセ ン 実

施を通 入退院時 目 い支援 い 検討

事業 流

入退院時 情報連携 セ ネ ン ン 作成

セ ネ ン 支援 ニタ ン

関係者会議 開催 組成果 把握 課題 抽出

情報連携 支援 検討 事業検証 い 報告書作成

○ 事業 実施 あた 在宅 療 護連携推進事業 ( ) 目 い在宅 療

護 提供体制 構築推進 療 護関係者 情報共 支援 関連 実施

相談

事業 意書

健康管理 様式 本人

本人記載 確認 本人記載 確認

様式 様式

成 度 事業 心不全

け

ン ン ※

ネ ン 支 援 ン 作 成 ニ ン 様式

ン作成時 ニ ン 時

急 性 期 病 院 療機関

ネ

入 院 院

様式

CM→病 院

※

様式 病 院→CM

様式

共 ン

病 院 看護師 CM

宅 療 護連携 支援室

28 度 急性期病院 武蔵 赤十字病院 入院 自宅 退院 心不全患者 脳血管疾患

急性期病院 入院後 回復期 祥寺南病院 転院 患者を対象 た

- 18 -

参考 成27 在宅 療 護連携推進協議会準備会 療 護実務担当者

出 た 入退院時支援 課題

相談

成 度 事業 脳卒中

急 性 期 病 院 け

様式 事業

意書

ン ン ※

ネ ン 支 援 ン 作 成 ニ ン 様式 回 復 期 病 院

療機関

ネ

本人

健康管理 様式

ン作成時 ニ ン 時

様式

本人記載 確認 本人記載 確認

入 院 院

様式

CM→病 院

※

様式 病 院→CM

様式

共 ン

病 院 看護師 CM

宅 療 護連携 支援室

転 院

入院後 護保険申請 し 場合 支包括支援 ン → ネ

ア ネ 決 い い場 支援者 選定 い 事業終了後 必要 応

相談体制 う 対象者 地 を担当 在宅 護 地域包括支援センタ 選定

た

地域 主治 連絡 調整 師会 療 護連携支援室 相談員 担当 た

- 20 -

支援対象者 状況

事例 73 女性 男性

病名 脳梗塞 脳梗塞

介護度 要支援 要介護

既往 糖尿病ヷ不整脈 糖尿病

家族状況 一人暮 し 一人暮 し

伴走支援者 在宅介護ヷ地域包括支援センタヸ 民間居宅介護支援事業者

本人 家族 意向

病識日常生活全般

入院前 病識乏し 生活習慣 乱 い

日々 生活習慣 大 さ 痛感し 院後 生活習慣 改 い

服薬管理

入院前 定期的 診 服薬 管理 不十

通院 数回 薬 処方 自 都合 必要 検査

け い こ 主

治 指示 守 い

食事栄養管理

入院前 食 い物 好 時間 食 い け食 生活

食生活 無頓着 入院中 食事 食事内容 学

院後 配食サ 利用 し 食 過 注意

食事時間 気 け い

運動移動 入院前 運動 意識 し

趣味や ン 朝 晩

毎日出 け い

院後 万歩計 利用し 運動や 意識し い

コ ュ ニ ョン 対人関

入院前 以前 音読 ン

独居 後 音読 ン

け い

定期 診 服薬 守

生活 整え 食事運動 ン 活動や趣味活動 生活 中 楽し 増や

食生活 腹八 守 食事 腹八 目

運動 一日一万歩 目指 運動 一日 , 歩

早起 早寝

東京新聞 筆洗 書 写し 組成果 意欲

目標 見直し

ョン ン 見直し

事例

ン 領域着手時 状況 ニ ン

就寝時間 遅 時 眠 う

定期 診 服薬管理 い 排便コン

健康管理 便秘 記載あ 体調 関 気

具体的 組内容 ョン ン 目標

定期 診 服薬 守 食事 気 け 運動 心 け

菜 意識し 食 い 配食サ 利用中

体 減 い

寒い時期 出少 い

日 , 歩前後

ぶ ン 再開

本人家族 意向

病識 日常生活全般

脳 血管 左足 自由 利 自 立 こ

立 う

糖 病 あ 足 壊疽し 腎臓 悪 食生活 気 け 必要 あ

歳 社会的 貢献し い

そ 定期的 通院し 健康 気 け い

服薬管理

入院前 内服 自己調節し 飲 忘 あ 包 し 薬 間 渡し 日

入 自己管理し い 院後 日 食 生活 戻 こ 予想さ

朝 処方 検討し 薬 ン 利 用

薬 飲 忘 注意し い

薬 ン あ 忘 い 飲 そう あ

食事栄養管理

糖 病食, ㌍ 塩 ｇ

食 長男 嫁 作 一 食 朝昼食 食 残 や ン 豆乳

果物 好

Ａ . 目標 思 い 高 こ 現 . .以 目標 し い 果物 食 過 注意し い

運動移動

入院前 歩い い 病棟内Ｔ杖 移動 自立 屋 歩行 見守 可能

読書会 開 体力 必要

運動し 自己管理し い 大学 利用し 通い い

コ ュニ ョ ン

対人関

認知症 し コ ュニ ョン問題 し 読書会 社会 貢献 こ し い

薬 ン 使用し自己管理 飲 忘

血 測定 起床時 測定

血糖…甘い飲 物 果物 食 い 間食 減 水 …一日 , 以

通所サ 回 家 前 散歩

事例

ン 領域着手時 状況 ニ ン

回 入院 夜遅 起 い 服薬 運動 生活 等以前 生活 戻

い う 力

組成果 意欲

家族 情報 院後回 朝 内服 忘 昼 飲

血 測定 体 値 関心 持 組 い

具体的 組内容 ョン ン

夏 釣 行 い 目標 あ 肢筋力 け 運動 増やし い

目標

- 21 -

関係者 意見等

○入院前 ア ネ 決 い い場 護保険 認定前 支援者を選出 難

く 現行制度 中 サ を利用 ア ネ を支援者

難 い 給付管理 い方 ア ネ 関わ い

○ 回 2例 セ ネ ン 意識 高く 意欲的 あ たた 支援 効果的 あ た

○ ュ ョンア チ 疾患理解や予防 普段 普及啓 必要 あ

○退院時 患者本人 家族 不安 強く た再 予防 意識 強い セ ネ ン

動機 効果的 あ 時期を対象者 寄 添い 支援 要

○入退院時 病院や施設 在宅等 多く 療 護関係者 関わ 時期 あ 関係者 連携

- 22 -

12

在宅

療

護連携推進事業

講演会

い

住

慣

地域

暮

～暮

支え

療

護

連携～

目的

高齢化 進展 伴い 疾病構造 変化 いく中 従来 治 療 治 支え 療 転換 求 い

療や 護 必要 状態 住 慣 た地域 安心 生活を 尊厳を

人生 最期を迎え う いく 要 あ

療 護総 確保推進法 等 基 進 い 療 機能 化 療 護 連携 い サ 手 あ 民を対象 組 や 療 護連携 実 を伝え 適

療機関 診 民 自 や家族 老後 い 考え

う啓 を行う

在宅 療 護連携推進事業( 事業) 位置

( ) 療 護関係者 研修 (キ)地域住民 普及啓

日時 成29 日 土 午後 時～ 時30 開場 時30 場所 イン 武蔵 境 －14－

対象者 民 療 護関係者

内容 療 護

病院 暮 場 ～自宅 生活を見据えた退院支援～

武蔵 赤十字病院 療連携センタ 副センタ 長 看護師長 斎藤 恭子 氏

暮 を支え 療 ～ 手 あう～

武蔵 師会 会長 渡辺 滋 氏

暮 を支え 護 ～ 護職 役割～

東電 わや ア武蔵 訪問 護 山 貴之 氏 武蔵 在宅 療 護連携

在宅 療 護連携推進事業

武蔵 健康福祉部地域支援課 勝又 玲子

在宅 療 護連携支援室 活動 活動 見え た

武蔵 師会 在宅 療 護連携支援室 石井 いほ 氏

在宅 療 護連携 後 い

武蔵 在宅 療 護連携推進協議会 会長 武蔵 師会 副会長 田原 雄 氏

参加人数 173 一般参加者 143 壇者 事務局 関係者 30

師 歯科 師 薬剤師 療従事者 護サ 事業者 39 在支 包括 民生児童委員 保護司 10 議会議員 行政関係者 85

- 23 -

アン 結果 アン 回収数 104 回収率 60.1% 参加者 齢

齢 人 ％

20歳未満 0 0.0% 20歳代 6 5.8% 30歳代 2 1.9% 40歳代 12 11.5% 50歳代 31 29.8% 60歳代 24 23.1% 70歳代 18 17.3% 80歳以上 10 9.6% 無回答 1 1.0% 計 104 100.0%

参加者 住所 講演会を 知 た

住所 人 ％

東町 2 2%

南町 6 6%

御殿山 0 0%

本町 4 4%

町 8 8%

中町 2 2%

西久保 7 7%

町 4 4%

八幡町 3 3%

関前 7 7%

境 10 10%

境南町 9 9%

桜堤 4 4%

11 11%

事業所 内 22 21%

事業所 4 4%

無回答 1 1%

合計 104 100%

人 ％

報 15 14%

チ 22 21%

事業所 知 39 38%

イ 1 1%

2 2%

そ 22 21%

無回答 3 3%

計 104 100%

そ 内訳

保健センタ 武蔵 館 民生委員協議会

日赤奉 団 薬剤師会

知人 親 職場 会議 等

20歳代

6%

30歳代

2%

40歳代

11%

50歳代

30% 60歳代

23% 70歳代

17% 80歳以

10% 無回答

1%

- 24 -

在宅 療 護連携 い 理解 た 本日 話 人 %

理解 た 95 91%

理解 た %

無回答 %

計 104 100%

在宅 療 護連携 い 聞 たい 知 たい

連携 い 師 対応 い 助 願い う 事業所勤務

多職種連携 い 現場 プ 感 実 多 師 護現場 い

一体的 組 組 学 ほ い

要 護認定申請 タ ン い 見解 入院 タ ン 申請 い 考え

療 護 連携 く知 い

在宅 先生 い 知 い 知 手段 い 何 フ 作 ほ い

師会 所属 い い診療所 連携 くい 感

民 い内容 必要 時 窓口 理解 提起 簡 方法

往診 訪問診療 違い う少 具体的 知 い 料金 い 訪問 先生 頼 救急車

呼 い い 代 薬 く 大変 薬 選択 い

10 地域包括支援 ンタ 在宅 護連携支援室 違い 別 組織 作 必要 あ う

11 老親支え 経済的負担 気 そい 話 聞い い

12

齢 害 方 う 組 込 いく 考え 齢 害 く 身体

知的 精神

13 具体的 在宅 療 話 聞

14 ョン 師会 入 い 使え い う

15 訪問診療や 護 考え 場 入院等 い場 何 目途 始 いい う

そ 意見

1

護保険 利用 各事業所 各契約書 必要 ン 利用 何 い う

右手 不自由 方 退院 サ ビ 開始 場 独居 時 本当 困 武蔵

地域 先駆 考え ほ い

2

在宅 療 進 自宅 療 自宅 居 事 良い事 そ 大変 事 思い

後い い 機関 進 く い 大変心強い 思い

3

師会 積極的 連携 い 動 う 動い い い 事 明 い 在宅 希望 見

え 実 当事者 時 果 回 話 う 進 不安

4 誰向 研修 あ 専門用語 散見

5 民 皆 熱い思い 伝わ い う 思い

人 % 役 立 た 84 81%

普通 14 13%

役 立た た 0%

無回答 6%

- 25 -

6 多く 方 講演 聞 住 慣 地域 過 大事 あ 考え

7 わ や い講演 多く 民 方々 聞い い い 人数 い い 思

8 武蔵 組 先駆的 あ 事 くわ

9 理解 い う わ い 多い

10

入院時 情報提供 知 い 視 い 療機関 あ う 感 い 相談員 い い病院 連携 病

棟看護師 窓口 く あ い あ

11

武蔵 組 素晴 理解 住 慣 自宅 最後 全う い 思わ 家族

組 最近伺 納得 各家庭 違 い 相談

い 思い 師会 協力 い連携 く く感

12 初 参加 少 後 勉強 い い 思い

13

以上 連携 必要 感 い 病院 追い出 思わ い う 民へ 情

報提供 日々行 いく事 大 思い 民 皆様 情報不足 思い

14

細 護 進 法案 少 ほ び あ う 感 2025 問題 向 若者

安心 働 賃金並び 子育 環境 作 う ほ い

15 研修 一般 ネ 参加 機会 多く作 頂 い

16 う 勉強会 多くや ほ い

17

講話 中 27 7 変更 いう事 知 い？関心 日知 事

護保険料 払 い 利用 い 済 い 良い事 思 い

18

ICT 利用 情報漏えい 例え ン 場 う 100％安全 い

そう感 中 多い い 若い人 抵抗 感 い い

19 両親 護 S61 私 在宅 負担 軽く 非常 強く感

20

講演者 特 内容 用語 い 思い 一般 方 半 近く参加 多 理解 い用

語 多 ？在宅 療連携推進等 組 民 方々 一部 知 頂 思い

21

ンタ ネ 等 使 タ 情報 共 思う 師会 支援室 あ 必要

あ 理解

22

多く 方 亡く 時代 フ 必要 い う 部署

組 い い う

23 在宅 療 護連携 後 い 協力 願い

24

S30 代 齢者 畳 上 死 い 言 い 戦災死 戦地 死 体験 屋外や路

上 望 い死 対比 言 い 意味 違い

25 回 講演会等 組 い 教え 頂 場 定期的 行 ほ い

26 説明 ぶ い 多く時間 長く

27 次回 外 見 意見 関 者 大学 関 聞 い

- 26 -

成

28

度武蔵野市在宅医療ヷ介護連携推進事業

講演会

い

住

慣

地域

暮

す

～暮

し

支え

医療

介護

連携～

自 や家族 高齢 時 医療 介護 必要 時 住 慣 地域 暮 す

う 支援 必要 し う ？

医療 介護 い 学び 在宅療養 い 考え せ

日 時 成29 2 4日 土 午後2時 開場1時30 ～4時30

会 場 スイン ホヸル 武蔵野市境2－14－

定 員 130名 申込順

プロ ラム

◆ 病院 暮 しの場へ ～自宅 の生活を見据えた退院支援～

齋藤 恭子 氏 武蔵野赤十字病院医療連携副センター長・看護師長

◆ 暮 しを支え 医療 ～ つけ医 上手につきあう～

渡辺 滋 氏 武蔵野市医師会会長

◆ 暮 しを支え 介護 ～介護職の役割～

平山 貴之 氏 武蔵野市訪問介護事業者連絡会議会長

◆ 武蔵野市に け 在宅医療・介護連携

田原 順雄 氏 武蔵野市在宅医療・介護連携推進協議会会長 武蔵野市医師会副会長

石井 いほ 氏 武蔵野市医師会 在宅医療介護連携支援室

勝又 玲子 武蔵野市健康福祉部地域支援課

申込方法

裏面 参加申込書 記入い

ファッ ス － －

申し込 く い 申込期限 1 31日 火

問合せヷ申込先

武蔵野市健康福祉部地域支援課

〒180－8777武蔵野市緑町2－2－28

電 話 0422－60－1941 ＡＸ 0422－51－9218

- 27 -

13

在宅

療

護連携推進協議会通信

在宅 療 護連携推進事業 状況を 広く周知 た 武蔵 在宅 療 護連携推進協議

会通信 以 通信 を作成 療 護関係者 配 掲載 い

行日 vol. 成27 28日 vol. 成27 12 25日 vol. 成28 27日 vol. 成28 10 25日 vol. 成29 日

成29 2 日 土

- 2

9

-武蔵 組方針

成

成 度 成 度 組 成 度 実績

(

地域 療 護

資源 把握

療 護サ 作成

武蔵 護サ 事業者

活用

既 資料 活用 情報収集

療 護連携 必要 情報 抽出

ョ ン実施機関 簿 WE

ョン機関 簿 WE

既 資料 活用 再掲

(

宅 療 護連携

課題 抽出 対

応策 検討

宅 療 護連携推 協議会 設

置し 武蔵 け 療 護連携

等 協議

成 協議会設置

部会 設置

協議会 開催

事業項目( ( い 協議

部会 活動

協議会 開催

部会 活動

(

目 い 宅

療 護 提供

体制 構築推

訪問看護 ョ ン ネ

連携強 訪問看護

ョ ン 補 金 新設

院時支援 課題抽出

多職種連携

入 院時支援部会 設置

脳卒中 ネ ン 支援 事

業 ※ 協力

入 院時 必要情報

多職種連携 し 脳卒中地域連携

そ そ 活用 い 試行

訪問看護 ョン ネ 連

携強

脳卒中地域連携 そ そ 活用

し 多職種連携 推

訪問看護 ョン ネ 連

携強

認知症初期集中支援 設置

入 院 繰 返 可能性 あ 要 護者等

け 再発防止 ネ ン

方 関 調査研究事業 協力

訪問看護 ョン ネ 連

携強

訪問看護利用者総数 中 . ％ 事業

対象者 成 審査

認知症初期集中支援 設置

(

療 護関 者

情報共 支援

脳卒中地域連携 忘 相談

等既 検証 改善

I T 活用 情報共

I T連携部会 設置 関 者合 会議 開

催

武蔵 け I T連携 (案

検討

I T活用 捗管理 課題抽出 対応策 検

討

I T活用 捗管理 課題抽出

活用 実際 共 活用事例集

作成

(

宅 療 護連

携 関 相談支

援

宅 療 護連携支援室 武蔵

師会 設置し 療 護関 者 相

談調整 行う

毎 件程度 相談対応

師会 窓口 し ( ～( 関 事業

参加協力

相談内容 析 課題抽出

毎 ～ 件 相談対応

師会 窓口 し ～ 事業 参

加協力

(

療 護関 者

研修

地 別 検討会等 活用

別研修会

多職種合 研修会

多職種連携推 研修部会 設置

脳卒中地域連携合 研修会

多職種連携合 研修会

多職種連携 関 別研修会

多職種合 研修会

成 日 参加

(

地域住民 普及

啓発

健康 事業団 情報提供

普及啓発

講演会 ン 等 実施

普及 啓発部会 設置

作成

武蔵 地域 療連携 成

度第 回

地域 支え 宅 療～多職種連携 地

域包括 考え ～

ン 武蔵

宅療養 仮称 作成 配

ン

ン 武蔵 宅 療 護連

携

宅療養 関 作成

講演会 い 住 慣 地域 暮

開催

成 日 参加

ン 武蔵

成 日 参加

(

宅 療 護連携

関 関

町村 連携

東京都多摩府中保健所等 連携

圏域 ネ ワ 強

多摩南部脳卒中ネ ワ 研究会

鷹武蔵 認知症連携 考え 会

既 ネ ワ 強

ョン 実施機関 簿 WE 再掲

既 ネ ワ 強

ョン機関 簿 WE 再

掲 事業