口 咽 科 17: 2; 169∼176, 2005 169 総 説 「シ ン ポ ジ ウ ムIい び き ・睡 眠 時 無 呼 吸 症 候 群 の 診 療 ガ イ ドラ イ ン を め ぐ っ て」
小 児 の 睡眠 呼 吸 障害:い
び き,無 呼 吸
宮 崎 総 一 郎1)・ 鈴 木 賢 二2)・ 西 村 忠 郎3) 岡 本 牧 人4)・ 千 葉 伸 太 郎5) 1) 滋賀医科大学睡眠学講座 2) 藤 田保健衛生大学医学部第2教 育病院耳鼻咽喉科 3) 藤 田保健衛生大学衛生学部 リハ ビ リテー シ ョン学科 4) 北里大学 医学部耳鼻咽喉科 5) 太 田総合病院耳鼻咽喉科 小 児睡 眠呼 吸障害 例 の 多 くは,不 規則 な呼吸,無 呼 吸,陥 没 呼吸 を示 しいび き主訴 に受 診す る.い び きは睡 眠 中の呼 吸運 動 に伴 って発生 す る雑音 で あ り,い び きは,程 度 の差 は あれ 上気 道狭窄 の存 在 を意味 す る.小 児の いび きの主 要原 因 は鼻閉 ,扁 桃肥大である.乳 幼児 で は,上 気 道 断面積,呼 吸予 備能 が小 さく,解 剖 学 的に も口呼 吸 が制限 され て い るた め,鼻 閉 は重大 な睡 眠呼 吸障 害 を もた らす.小 児 例 では無 呼吸 を伴 わ ない が,持 続的な低 換気 状態 が持続 して睡眠 時無 呼吸 と同様 の症 候 を呈す るこ とが多 い.い び きの大 きさは換 気 努 力 と良 く相 関 す るので,無 呼 吸の み に とらわれず,高 度の いび きは睡 眠 時呼吸 障害 と して対 処 す る必 要 が ある. キ ー ワ ー ド:睡 眠 呼 吸 障 害,小 児,い び き,扁 桃肥 大,胸 郭 変 形 は じ め に 日本 口腔 咽 頭 科 学 会 タ ス ク フ ォー ス と して,著 者5人 が,2002年 ∼2004年 に か け て討 議 し,睡 眠 呼 吸 障 害 に関 す る ガ イ ドラ イ ン を作 成 した.小 児 の 場 合 は成 人 睡 眠 呼 吸 障 害 と異 な る点 が 多 い事 か ら小 児 は,成 人 と別 項 目で ガ イ ドラ イ ン を作 成 した.こ こで は小 児 の 睡 眠 呼 吸 障 害 に 関 して の ガ イ ドラ イ ン を紹 介 す る. 小 児 睡 眠 呼 吸 障 害 の 病 態 小 児例 の 多 くは,不 規 則 な 呼 吸,無 呼 吸,陥 没 呼 吸 を示 し,い び き を主 訴 に 受診 す る.い び きは 睡 眠 中 の 呼 吸 運 動 に伴 って 発 生 す る雑 音 で あ る. い び きの 出現 は,程 度 の差 は あ れ上 気 道 狭 窄 の 存 在 を意 味 す る.小 児 の いび きの 主 要 な原 因 は鼻 閉, 扁 桃 肥 大 で あ る.武 市1)は 小 児 扁 桃 肥 大186手 術例 の な か で,睡 眠 時 に いび き,口 呼 吸 な どの 上 気 道 狭 窄 症 状 の あ っ たの は59例,陥 没 呼 吸 の あ っ た の は53例,睡 眠 時 無呼 吸 は28例 と報 告 して い る. 乳 幼 児 で は,上 気 道 断 面 積,呼 吸 予 備 能 が 小 さ く,解 剖 学 的 に も口 呼 吸 が 制 限 され て い るの で, 咽 頭 扁 桃 肥 大(ア デ ノ イ ド)(図1,2)は 重 大 な 呼 吸 障 害 を もた らす.そ の 他,鼻 ア レル ギ ー,鼻 茸,高 度 肥 満,小 下 顎 症(Pierre-Robin症 候 群, 他),巨 舌 症(Hunter-Hurler症 候 群,他),若 年 性 鼻 咽 腔 血 管 繊 維 腫 な ど,鼻 呼 吸 障害 また は上 気 道 狭 窄 を引 き起 こす 疾 患 が小 児 の い び き,無 呼 吸 の 原 因 と な る. 重 症例(図3),心 肺 疾 患 を有 す るハ イ リス ク患 児 は早 急 に 精 査加 療 を必要 とす る2).170 宮 崎 総 一郎,他4名 口 咽 科 17: 2 図1 ア デ ノ イ ド顔 貌 と胸 郭 変 形 ア デ ノ イ ドに よ り 鼻 呼 吸 が障 害 され 口 呼 吸 とな り開 日 して い る.扁 桃 肥 大 に よ る 鼻 呼 吸 障 害 が 長 期 間 に わ た る と,顔 面筋 は弛 緩 し て 口 を 半ば 開 き,下 口 唇 下垂,鼻 唇 溝 消 失, 門 歯 の突 出 とい っ た ア デ ノ イ ド顔 貌 を 呈 し, 重症 例 で は 安 静,覚 醒 時 で も荒 い呼 吸 音を聴 取 す る.口 腔 内 に は 肥 大 した 口 蓋 扁桃 を認 め,ア デ ノ イ ド高 度 例 で は そ の 下端 を 口蓋 垂 後 方 に認 め る.胸 は,胸 骨 部 が突 出 し,側 壁 が 凹 ん だ 変 形 を認 め る, 図2 右 鼻 腔 よ り巨 大な ア デ ノ イ ドが 観 察 され. 鼻腔 をほ とん ど 閉塞 して い る 図3 高 度 肥 満 の 小 児 の睡 眠 状 況 高 度 肥 満 の ため,臥 床 で きず 座 位 に て 睡 眠 を と って い た. 診 断 1. 問 診 と臨 床 症 状 小 児 の睡 眠 時呼 吸 障 害 の 好 発 年 齢 は,扁 桃 の 生 理 的 肥 大の 時 期 に 一致 して,4∼6才 頃 に ピー ク が あ る.睡 眠 状 況 で は,苦 しそ うな 鼾,無 呼吸 の み な らず,前 胸 壁 の陥 没 の 有 無,寝 汗 の 程 度 を聞 くこ とが 重 要 で あ る.さ ら に,起 床 時 刻 が 遅 く, 強 制 的 な覚 醒 を要 す る こ と,2∼3時 間 以 上 の 長 時 間 にわ た る昼寝,入 床 時 刻 の 遅 い こ と,頻 回 の 中途 覚 醒,夜 尿 等 が 主 要 な 症 候 で あ る3).表1に 示 す よ う な臨 床症 状 を呈す る患 児 は睡 眠 呼 吸 障 害 の 可能 性 が高 い の で,精 査 を要 す る. 2. 診 察 上 の 留 意点 高度 の 口蓋 扁 桃 肥 大 例 で あ っ て も睡 眠 時 呼 吸 障 害 を示 さな い場 合 が あ る.こ の 場 合,咽 頭 正 中で 口蓋 扁 桃 が接 して いて もそ の 後 方 に 狭 い なが らも 後 鼻 孔 か らの 気 道 が 確 保 され て い る か らで あ る. しか しア デ ノ イ ドで は 鼻呼 吸 が 直接 に制 限 され 睡 眠 呼 吸 障 害 が生 じる. 急 性 上気道 炎 に よ る気 道 狭窄 が原 因の 睡 眠 呼 吸 障害 は抗 生剤,抗 炎症 剤 の 投 与に よ り短 時 日で消
口 咽 科 17: 2 小 児の睡 眠呼 吸障 害 171 表1 小 児睡眠呼吸障害の臨床症状 表2 視 診 の ポ イ ン ト 失 す る.遷 延 化 したい び き,無 呼 吸,胸 郭 変 形,睡 眠/覚 醒 リズ ムの 障 害 を認 め た場 合 に は 専 門 医 の 診 断 ・治 療 が必 要 で あ る. いび きの 間 に無 呼 吸 が 出現 す る場 合 に は その 持 続 時 間,頻 度,チ ア ノー ゼ の 有無 につ い て記 録 す る よ う に保 護 者 に指 導 す る.一 晩 で,数 秒 程 度 の 無 呼 吸 が10回 以 下 で あれ ば そ う心 配 しな くて も よ い と話 す.た だ し,無 呼 吸 が な くて も連 続 した い び きに 伴 った 努 力性 呼 吸 の あ る場 合 が 多い の で 注 意 す る. 視 診 の ポ イ ン トを表2に ま とめ た.鼻 疾 患,口 蓋 扁 桃,咽 頭 扁 桃 の 肥 大(ア デ ノ イ ド)軟 口 蓋形 態,高 位 口 蓋 に 加 え,漏 斗 胸(図4)や 鳩 胸 型 (図5)の 胸 郭 変 形 を 認 め る こ とが 多 い の で 注 意 を要 す る. 図4 漏 斗胸 図5 鳩胸型胸郭変形 3. 検 査 1)一 般 検 査 鼻2方 向 レ ン トゲ ン撮 影,上 咽 頭 か ら 下咽 頭 ・ 喉 頭 ま で の 高 圧 レ ン トゲ ン写 真(可 能 で あ れ ば セ フ ァ ロ メ ト リ ー),尿 一 般 検 査,ASO,ASK ,細 径 フ ァ イ バ ー ス コ ー プ に よ る 鼻 腔 ,咽 頭,喉 頭 の 観 察 を 行 う 保 護 者 へ 睡 眠 時 の 状 況 観 察 2)睡 眠 表 記 録 図6は 扁 桃 肥 大 に よ る 小 児 の 睡 眠 時 無 呼 吸 例
172 宮 崎総 一郎,他4名 口 咽 科 17: 2
PRE-OPE
POST-OPE
図6 扁桃手術前後の睡眠表 図7 ビデ オ に よ る睡眠 観 察 記録 吸 気 時 に,胸 骨 ・肋 骨 は 強 く陥 凹 す る. で,母 親 が患 児 の睡 眠 状 況 を手 術 前 後 の 各 一 週 間 記 録 した もの で あ る.術 前 に お いて は,起 床 時 間 が 遅 い た め週 に4日 母 親 が強 制 的 に覚 醒 させ て い た(上 向 き矢 印).日 中 も眠 気 が 強 く毎 日2時 間 前 後 の昼 寝 を して い た.入 床 時 刻 も遅 く母 親 が30 分 以 上 か け て 寝 か し付 け て い た(下 向 き矢 印). 扁 桃 摘 出 後 は,睡 眠 呼 吸 障害 は全 く消 失 し,患 児 は早 い 時 間 に 自然 に覚 醒,日 中 は昼 寝 す る こ と な く遊 ぶ よ うに な り,夜 は 疲 れ て早 い時 間 に眠 る よ うに な っ た.遅 寝,遅 起 きで昼 寝 ば か り してい た 子 供 が,睡 眠 呼 吸 障 害 が 改 善 した こ とで早 寝,早 起 きに な り,日 中 は良 く遊 ぶ とい った 本来 の子 供 ら しい生 活 リズ ム に戻 って い る.こ の よ うに 入眠, 起 床 状 況 につ い て聞 き,睡 眠 表 に 記 録 す る こ とは 睡 眠呼 吸障 害 を診 断 す る上 で 有 用 で あ る3). 3) ビデ オ記 録 呼 吸 障害 は睡 眠 時 に 出現 す るの で,患 児 の 家族 が 最 も状 況 観察 に よ い こと を話 して 疾 患 へ の理 解 と協 力 を得 る.観 察 に あ た っ て,い び き音,口 呼 吸 の 有 無 だ け で な く,掛 布 団 を と り寝 衣 の 前 を は だ けて 前 胸 壁 の 陥 没 の様 子,発 汗 の程 度 を見 る こ とが閉 塞 性 呼 吸 障 害 の存 在 を知 る上 で大 切 で あ る こ と を説 明 す る.最 近 で は 各 家庭 に ビデ オ カ メ ラ が普 及 してい るの で,い び きの ひ どい 時期 に,顔 と前 胸 壁 を は だ け た 状 態 で5∼10分 間 ほ ど記 録 して も ら うと,診 断 に 非 常 に有 用 で あ る(図7). 4) 簡 易 睡 眠 検 査 鎮 静 シ ロ ップ投 与 睡 眠 下 に,呼 吸 状 況 を観 察,口 咽 科 17: 2 小児 の睡 眠呼 吸障害 173
図8 通 常 の 終 夜 ポ リ ソ ム ノ グ ラ フ ィ ー で は 換 気 量 の 低 下 は 認 め な い が,食 道 内 圧 測 定 に よ り 努 力 性 呼 吸 に よ る 覚 醒 反 応:RERA(respiratory effort related arousal)を 認 め る
図9 深 睡 眠 期 に 連 続 す る いび き を認 め る.換 気 の 低 下 は認 め ない が,努 力 性 呼 吸 が持 続 して い る. ビ デオ 記 録,経 皮 動 脈 血酸 素 飽 和 度 記 録 を併 用 す る.薬 物 使 用 時 は呼 吸 抑 制 に十 分 注 意 す る. 5) 終 夜 ポ リソム ノグ ラ フ ィー 成 人 の場 合 と同様 で あ る が,小 児 の 場 合 は食 道 内 圧 測 定 が有 用 で あ る.通 常 の 終 夜 ポ リソ ム ノグ ラ フ ィーで は換 気 量 の低 下 は認 め ない が,食 道内 圧 測 定 に よ り努 力 性 呼 吸 に よ る覚 醒 反 応:RERA
(respiratory effort related arousal)を 認 め る(図 8).図9で は,深 睡 眠 期 に 連 続 す る い び き を 認 め る.換 気 の 低 下 は 認 め な い が,食 道 内 圧 を み る と, 努 力 性 呼 吸 が 持 続 し て い る 事 が わ か る.
診 断 基 準
174 宮 崎 総 一 郎,他4名 口 咽 科 17: 2 肥 大8例 の 閉 塞 性 睡 眠 時 無 呼 吸 が 報 告 され て よ り,小 児 の 鼾 や 無 呼 吸 の 影 響 が 予 想 以 上 に大 きな もので あることが明 らかに されて きた.Guilleminault が定 義 した睡 眠 時 無 呼 吸 症 候 群 とは,7時 間 の睡 眠 中 に10秒 以 上 続 く換 気 停 止 が30回 以 上,ま た は1時 間 当た り5回 以上 お こ り,そ れ に よ り臨床 症 状 を呈 す る状 態 で あ る.し か し実 際 に は換 気 停 止 に至 らな くて も同様 の臨 床 症 状 を呈 す る呼 吸 障 害 例 が 多 く存 在 す る.特 に小 児例 で は無 呼 吸 を伴 わ な い が,持 続 的 な低 換 気 状態 が持 続 して睡 眠 時 無 呼吸 と同様 の 症 候 を呈 す る こ とが 多 い.鼾 の 大 き さは換 気 努 力 と良 く相 関 す るの で,無 呼 吸 の み に と らわ れ ず,高 度 の 鼾 は睡 眠 時 呼 吸 障害 の一 群 と して 考 え対 処 す る必 要 が あ る. 経 皮 的動 脈 血 酸 素 飽 和 度 が90%以 下 を示 す 時 間 の割 合(SaO2<90%)が1%以 上 存 在 す る場 合 や 終 夜 ポ リ ソ ム ノ グ ラ フ ィ ー でAHI>5, AHI>10な どの 提 案 が あ るが,米 国 睡 眠 学 会 を 始 め小 児 睡 眠 呼 吸 障害 の診 断 基 準 につ い て は 一 定 の コ ンセ ンサ スが 得 られ て い な い. 適応 と治療 の選択 睡 眠 呼 吸 障 害 の 形 成 に は 多種 の要 因 が関 与 して い るが,小 児 で は,ア デ ノ イ ド,口 蓋 扁 桃 肥 大 に よ る もの が ほ とん どで 手 術 に よ る効 果 は高 い.睡 眠 時 の 陥没 呼 吸 が3ヶ 月以 上続 く症 例 で は十 分 説 明 し理 解 を得 て扁 桃 摘 出 術,ア デ ノ イ ド切 除 術 を 選 択 す る.ま た睡 眠 覚 醒 リズ ム障 害 や胸 郭 変 型 を 認 め る場 合 も手術 を選 択 す る.さ らに成 績 につ い て はAHIの み を 目安 に しな い で,自 覚 的 改 善 を 加 味 す る.肥 満,小 下 顎,鼻 閉 な どが 関 連 す る場 合 は それ ぞれ に対 処 す る. 治 療 1. 外 科 治 療 1) ア デ ノイ ド切 除 術,口 蓋 扁 桃 摘 出術 ほ とん ど の小 児 の 睡 眠 呼 吸 障害 に対 して ア デ ノ イ ド切 除 術,口 蓋 扁 桃 摘 出術 が 第 一 選 択 で あ り, 手 術 に よ り著 明 に改 善 す る5.し か し,術 後 の 睡 眠 呼 吸 障害 の 再発 や手 術 に よ る死 亡例 もゼ ロで は ない の で そ の安 全 性,有 効 性,危 険 性 に つ き十 分 説 明 して お く必 要 が あ る6.患 児 は,術 後 に 後 続 治 療 の 要 否 を再検 討 され るべ きで あ る.ハ イ リス ク患 児 は,術 後 も しば ら くは 入院 にて 経 過 観 察 を 必 要 とす る2). 2) 気 管 切 開 高 度 肥 満 その 他 の 理 由 に よ り気 管 切 開 が必 要 な 場 合 や,術 後 の 浮 腫 等 に よ る気道 狭 窄 が懸 念 され る場 合 で気 管 切 開 を要 す る場 合 が あ る. 2. 保 存 的 治 療 1) 径 鼻 持 続 陽 圧 呼 吸(n-CPAP)治 療 径 鼻 持続 陽圧 呼 吸 は装 着 可 能 な肥 満 の 患 児 あ る い は上 気 道 に 問題 を有 す る 多発 奇 形,手 術 拒 否 例, 手 術 無 効例 が 適応 とな る. 2) 減 量 高 度 肥 満 児 には 減 量 を指 導 す る.睡 眠 呼 吸 障害 が継 続 す る場 合 は,手 術 療 法 等 の後 続 治 療 を考 慮 す る. 経 過 観 察 ビ デ オ に よ り呼 吸 状 態 の 改 善 した 事 を チ ェ ッ ク,睡 眠 表 に よ る睡 眠 覚 醒 リズ ム改善 の確 認,上 咽頭 レ ン トゲ ン写 真 撮 影(手 術 後6,12か 月)に よ りア デ ノ イ ドの 再 増 殖 の 有 無 を経 過 観 察 で 行 う.胸 郭 変 形 改 善 につ い て も確 認 す る. 術 後 ア ン ケ ー ト調 査(手 術 の 満 足 度,不 満 点, その 他)も 行 う とよ い. お わ り に 小 児 の 睡 眠 呼 吸 障 害 の診 断基 準,治 療 適 応 基 準 に 関 して,現 在 の と こ ろエ ビデ ンス に基 づ い た ガ イ ドラ イ ン はで きて い な い の が現 状 で あ る.こ の ガ イ ドライ ンを最 初 の ステ ップ と して,小 児の 睡 眠 呼 吸 障 害 の 臨 床 研 究 をす す め,得 られ た知 見 を 含 め て,近 い将 来 に改 訂 で きれ ば と考 え る. 参 考 文 献 1) 武市佳代 子, 石田達也, 宇高二良 他: 睡眠 呼吸 障 害児における問題点―胸郭変形 を中心 として―. 日 気食会報40: 422-430, 1989.
口 咽 科 17: 2 小 児の 睡眠呼 吸障 害 175
2) Clinical Practice Guideline: Diagnosis and Management of Childhood OSAS (American acade my of pediatrics Pediatrics 109: 704-712, 2002. 3) Miyazaki S, Itasaka Y, Yamakawa K et al:
Respiratory disturbance during sleep due to adenoi do-tonsillar hypertrophy. Am J Otolaryngol 10: 143-149, 1989.
4) Guilleminault C, Eldrige F, Simmons FB et al: Sleep apnea in eight children. Pediatrics 58: 23-31,
1976.
5) Uruma Y, Suzuki K, Hattori H et al: Obstructive
sleep apnea syndrome in children. Acta Otolaryngol Suppl 550: 6-10, 2003.
6) Rosen CL: Obstructive sleep apnea syndrome
(OSAS) in children: diagnostic challenges. Sleep 19 Suppl 10: S274-7, 1996.
7) Chervin RD, Dillon JE, Bassetti C: Symptoms of sleep disorders, inattetion, and hyperactivity in chil dren. Sleep 20: 1185-1192, 1997.
8) Gozal D: Sleep-disordered breathing and school per formance in children. Pediatrics 102: 616-20, 1998.
(2004年12月6日 受 理) 別刷請求先:
〒520-2192大 津 市 瀬 田 月輪 町 滋 賀 医 科 大 学 睡眠 学講 座 宮 崎総 一郎
176 宮 崎 総 一 郎,他4名 口 咽 科 17: 2
Pediatric sleep related breathing disorder : Snoring and sleep apnea Soichiro Miyazaki 1), Kenji Suzuki 2), Tadao Nishimura 3)
Makito Okamoto 4), Shintaro Chiba 5)
1) Department of Sleep Medicine, Shiga University School of Medical Science 2) Department of Otolaryngology, Second Hospital, Fujita Health University 3) Department of Rehabilitation, Fujita Health University
4) Department of Otolaryngology, Kitasato University 5) Department of Otolaryngology, Ohta General Hospital
Pediatric sleep apnea patients shows irregular breathing, snoring, sleep apnea and retraction of the anterior chest during sleep. Snoring is considered to indicate the upper airway stenosis and the respirato ry effort during sleep. Nasal obstruction and tonsillar hypertrophy are the main causes which induce sleep related breathing disorder in children, because they are obligatory nasal breather due to anatomical struc ture. Pediatric cases usually indicate sleep apnea symptoms. Although the number of the sleep apnea is less, but the continuously elevated respiratory effort induces the same symptoms as adults. We can diag
nose precisely the elevated respiratory effort if we measure the intra-esophageal pressure during sleep in pediatric cases.
Main symptoms of the pediatric cases are mouth breathing, sleepiness, irritability, chest deformity which are expressed as adenoid face appearance. Sleep-wake rhythm disturbance are frequently observed such as late and forced awakening in the morning, long naps in the afternoon and late and forced bedding at night. Careful attention must be made when we diagnose pediatric sleep related breathing disorder.
