Title
経皮的順行性腎盂造影
Author(s)
保科, 彰; 山崎, 義久; 加藤, 雅史; 小川, 兵衛; 多田, 茂
Citation
泌尿器科紀要 (1985), 31(7): 1269-1273
Issue Date
1985-07
URL
http://hdl.handle.net/2433/118532
Right
Type
Departmental Bulletin Paper
Textversion
publisher
.泌尿 紀 要 31巻7号' ,1985年7月,
経 皮 的 順 行 性 腎 孟 造 影
三重大学医学 部泌尿器科学教室(主 任:多 田 茂教授)
保
科
彰
山
崎
義
久
加
藤
雅
史
小
川
兵
衛
多
田
茂
ANTEGRADE
PYELOGRAPHY
Akira
HOSHINA, Yoshihisa
YAMASAKI, Masafumi
KATO,
Hyoei
OGAWA and
Shigeru
TADA
From the Department of Urology, Mie University, School of Medicine
(Director: Prof S. Tada, M.D.)
Percutaneous
antegrade
pyelography
under
ultrasonic
real-time guidance was performed
in 18 cases of obstructive
hydronephrosis,
which were poorly visualized
the renal
collecting
system on excretory urography
and in which or retrograde
pyelography
could not be
perfor-med successfully.
This technique was safe, accurate
and easy, and provided
significant
di-agnostic information
in these cases.
With the patient
under
local anesthesia
an 18 gauge
spinal needle was inserted into the renal pelvis.
Approximately 10-20 ml fluid were withdrawn
from the renal
pelvis for cytology
and culture.
After the injection
of contrast
medium
radiograms
were obtained
in adequate positions.
Delayed films were obtained when indicated.
In 8 cases pelvic and/or
ureter
tumor
was diagnosed.
In two cases congenital
anomalies
were diagnosed,
one had complete obstruction
at the ureteropelvic
junction
and the other
had complete obstruction
at the ureterovesical
junction.
In the three cases ureter
ligation
and in 5 cases ureter stenosis were diagnosed.
The quality of the aspirated
urine was
dark-red in 6 cases, positive cytology, in 6 cases, all of which had pelvic
and/or
ureter
tumors.
No severe complications
were observed.
Key words : Antegrade
pyelography,
Ultrasonic
guidance,
Hydronephrosis,
Pelvic or ureter
tumor
は じ め に 超音 波 監 視 下 腎穿 刺 術 の 開発 に よ り,従 来,な か ば 盲 目的 に お こな わ れ て きた 腎 穿刺 術 が 安 全 か つ 正 確 に お こ なわ れ る よ うに な った.当 教 室 では 過 去3年 間 に 70症 例77腎 に 対 して 超 音波 監視 下 腎穿 刺 術 を 施 行 した (Table1).そ の うち 経 皮 的 順 行性 腎 孟 造 影(以 下 AP)はDIPも し くはRPに よ り十 分 な 診 断 的 情 報 が 得 られ な か った 症 例,18例18腎 に 対 して 施 行 し た.そ の 結果,十 分 満 足 で き る結 果 が得 られ た の で症 例 を 紹 介 す る と と もに 本 法 の有 用性 に つ い て報 告 す る. TableI.超 音 波 監視 下 腎穿 刺 術 経皮的順行 性腎孟造影1818 腎嚢胞 穿刺gg 経皮的 腎痩術3845 選 択的腎生検55 70例77腎1270 泌 尿 紀 要31巻7号1985年 Table2.AP施 行 症 例 症例 性 年令 基 礎疾患お よび入院時診断 DIP所 見 APに よ る診 断 1女61 2男67 3女60 4男73 5男1 6男76 7女74 8男56 9男76 10女34 11男73 12女36 13男67 14男84 15男44 16男41 17女71 18男82 卵 巣 腫 瘍 術 後 膀 胱 腫 瘍 子 宮 筋 腫 術 後 不 明 PUJあ るい はUVJ狭 窄 膀 胱 腫 瘍 子 宮 頸 癌 術 後 不 明 膀 胱 腫 瘍 子 宮 筋 腫 術 後 膀 胱 腫 瘍 不 明 回 腸 導 管 造 設 術 後 不 明 膀 胱 腫 瘍 S状 結 腸 癌 術 後 子 宮 頸 癌 術 後 胃 癌 術 後 左無機能 腎 左無機能腎 左無機能 腎 左 水 腎 症 左 水 腎 症 左水腎症,右 無機能腎 左 水 腎 症 右 無機 能腎 左 無機 能腎 右 無機能腎 右無機 能腎 左 水 腎 症 左 水 腎 症 右 水 腎 症 右無機能 腎 左 水 腎 症 左 水 腎 症 左無機能 腎 左尿管結紮 および尿 管膣疲 左腎孟尿 管腫瘍 左 尿 管 結 紮 左 尿 管 腫 瘍 左PUJ狭 窄 右 腎 孟 腫 瘍 左下 部尿管狭窄 右 腎 孟 腫 瘍 左 腎 孟 腫 瘍 右 尿 管 結 紮 右腎孟尿 管腫瘍 左UVJ狭 窄 左 尿 管 狭 窄 右 尿 管 腫 瘍 右尿管 口部 閉塞 左下部尿 管狭窄 左腎孟腫 瘍(転 移性) Schnitzler転 移 Tablc3.穿 刺吸 引 尿の 性 状 と細 胞 診 症 例 細胞 診 性 状 症 例 細胞 診 性 状 1 2* 3 4* 5 6* 7 8* 9* H H n 旦 且 亙 埋
黄 色 混 濁
盛
淡黄色透明
暗 赤 色
黄 色 透 明 暗 赤 色黄色 透 明
睡
暗 赤 色
10-11*H 12H 13H 14*辺 15n 16n 17*皿 18n 黄 色 透 明 黄 色 透 明 黄 色 透 明 黄 色 混 濁 黄 色 透 明 黄 色 透 明 黄 色 透 明 暗 赤 色 黄 色 透 明 *APに よ り腎孟ある いは尿 管腫瘍を認 めた もの あ る いはRPが 施 行不 可 能 であ った 症 例 で あ った. そ の 内訳 は,膀 胱 腫 瘍 が5例,骨 盤腔 内手 術 後(泌 尿 器 科 疾 患 を 除 く)の 水 腎 症 が6例,回 腸 導 管 造設 術 後 の水 腎 症 が1例,小 児 水 腎 症 が1例,そ の他 が5例 で あ った(Table2).腎孟あ るいは尿管腫瘍を認 めた症例
における穿刺吸引尿の性状 と細肪診
方
法
Table4. 症例 尿細胞診 吸引尿 吸 引 尿 細 胞診 の 性 状 2* 4 6* 8 9* 11* 14 17 IV∼V n V H IV m n li IV H IV V IV H IV IV 暗 赤 色 〃 〃 〃 〃 黄 色透明 〃 暗 赤 色対
*膀 胱腫瘍を伴 うもの象
1981年10月 よ り1984年9月 ま で の3年 間 に 三 重 大 学 附 属 病 院 泌 尿 器 科 に 入 院 し た18名,男 性12名,女 性6 名 を 対 象 と し た 。 年 齢 は,男 性 は1.5∼84歳 女 性 は 34∼74歳 で あ っ た.い ず れ の 症 例 もDIPも し くは RPに よ り十 分 な 診 断 的 情 報 が 得 らオ↑な か っ た 症 例, 使 用 装 置 はAlokaASU-258お よびMP-2205B を 用 い た.患 者 を腹 臥 位 に し,18G針 に て 腎孟 を 穿 刺 した.穿 刺 吸 引 尿 を採 取 し透 視 下 に60%ウ ロ グラ フ ィ ンを 注 入 した の ち,必 要 に応 じて適 当 な体 位変 換 を お こな い 撮影 した.ま た,症 例 に よ り経 時 的 に撮 影 を お こ な った.穿 刺 吸引 尿 は 水 腎 の程 度 に よ りそ の量 は さ ま ざ まで あ る が約io∼20ml採 取 し,性 状,と く に 血 性 度 を 観 察 した の ち細 胞 診 お よび 細 菌 培 養 な どの 検 査 に 提 出 し造影 像 と と もに 検 討 した.結
果
入 院 時 に 膀 胱腫 瘍 と診 断 され て いた5例 中4例,さ らに 精 査 目的 の た めに 入 院 した13例 中,子 宮頸 癌 の腎 孟 転 移 症 例1例 を 含む4例 の 計8例 に 腎孟 あ るい は尿 管 腫 瘍 を 認 め た.そ の他,尿 管結 紮 が3例,PUJ狭 窄 が 豆例,UVJ狭 窄 が1例,尿 管狭 窄 が5例 認 め ら れ た(Table2). 穿刺 吸 引 尿が 暗 赤 色 で あ った症 例 は6例 で あ り,腎 孟 腫 瘍3例,尿 管 腫 瘍 畳例,腎 孟 尿管 腫 瘍2例 で あ っ た.そ の他 の症 例 は す べ て 黄色 透 明 あ る いは 黄 色 混濁 で あ った.穿 刺 吸 引 尿 に よる細 胞 診 が 陽 性 で あ った症 例 は6例 で あ り,腎 孟 腫 瘍3例,尿 管 腫 瘍1例,腎 孟'
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孟 ._A ゑ'亀』 / 、 Fig.1.Computedtomogram 性 で あ った 症 例 は2例 で あ った.い っぽ う,他 の方 法 に よる 尿細 胞 診 が 陰 性 で 穿刺 吸引 尿 に よ る細胞 診 が 陽 性 で あ った 症 例 が3例 にみ られ た.と もに 陰性 で あ っ た 症 例 が1例 み られ た(Table4). 本法 に よ る合 併 症 と して軽 度 の発 熱 が2例,穿 刺 部 よ りの少 出血 が1例 み られ た が,と もに 検 査翌 日に は 軽快 した.穿 刺 部 疹 痛 の訴 え が3例 に み られ た が鎮 痛 剤 な どを使 用 す る こ とな く検 査 当 日に 軽 快 した.そ の 他,重 篤 な合 併 症 は み られ なか った.症
例
Fig.2.Antcgradepyelogram 尿 管腫 瘍2例 で あ った.そ の 他 の症 例 は す べ て 陰性 で あ った(Table3).腎 孟 あ る い は 尿管 腫 瘍 を 認 め た 8例 に つ いて み る と,穿 刺 吸 引 尿 が 黄色 で あ った 症 例 は2例 で あ った.ま た,穿 刺 吸 引 尿に よる細 胞 診 が 陰 症 例1.73歳,男 性,肉 眼 的血 尿 を主 訴 と して来 院 した.膀 胱 鏡 検 査 に て 右 尿管 口部 に 栂 指 頭 大 の 乳頭 状 腫瘍 を1個 認 め た.DIPで 右 無 機 能 腎 を 呈 し,RP は右 尿 管 口不 明の た め 施 行不 可能 で あ った.CTで は 右 水 腎症 を 認 め た が 腎孟 お よび尿 管 に あ き らか な腫 瘍 陰影 を認 め な か った(Fig.1).APに て,そ の 穿 刺 吸引 尿 は 黄 色 透 明 で あ った が,細 胞 診 はclassIIIで あ った.造 影 像 に て 腎孟 お よび 尿 管 壁 の不 整 と陰 影 欠 損 像 を 認 め右 腎孟 尿 管 腫 瘍 と 診 断 した(Fig.2).摘 出標 本 で 腎孟 か ら尿 管 全 体 に 散 在 す る多発 性 腫 瘍 を 認 め(Fig.3),組 織 学 的 診 断 はTCC,G-II,pTla-pTlbで あ った. 症 例2.61歳 女 性,左 卵 巣腫 瘍 根治 術 後,尿 失 禁 を 主 訴 と して来 院 した.DIPで は 左無 機 能 腎 であ っ た.RPは カ テ ー テル が 約7cm挿 入 され るが 上 部 尿 路 の造 影 は得 られ ずAPが 施 行 され た.APに て そ の吸 引 尿 は黄 色透 明 で細 胞 診 はclassIIで あ った. 造 影 像 で骨 盤 入 口部 尿 管 の狭 窄 像 とそ の下 方 に 造 影 剤 の貯 留 を 認 め た が,あ き らか な悪 性 所 見 は認 め られ な か った(Fig.4).膣 造 影 に て,膣 よ り上 方 に 向か う1272 泌 尿 紀 要31巻7号1985年 線 状 の陰影 を認 め 左 尿 管 結 紮 お よび尿 管 腔 痩 と診 断 し た.APお よびRPの 所 見 か ら 尿管 の陰 影 欠 損 部 が 3.5cmに お よび 再 吻 合 術 が 困 難 で あ る こ と,ま た, 婦 人 科 手術 後5ヵ 月経 過 し てい る こ とを 考 え 合 わせ 左 腎 摘 出術 を 施 行 した.術 中 お よび 術 後 の検 索 に て悪 性 所 見 は認 め ず,術 後,尿 失 禁は 消 失 した.
考
察
パ1
夢
Fig.3.Grossappearanceofoperativespecimen 経 皮 的 順 行 性 腎 孟 造影 の 有用 性 に つ い ては 諸家 に よ り報 告 され てい るがIN3),従 来 の方 法 は な か ば 盲 目的 で あ り,そ の手 技 に は熟 練 を必 要 と した.そ してそ の 対 象 は比 較 的 高 度 な 水 腎症 に 限 られ,出 血や 周 辺 臓 器 穿 刺 の危 険 性 も少 な くな か った.近 年,超 音 波 監 視下 腎穿 刺 術 の開 発 に よ り,リ ア ル タ イ ム映 像下 で 目的 と す る部 位 を 正 確 に 穿刺 す る こ とが 可 能 とな った4).そ れ に よ り軽 度 の 水 腎症 に 対 し て も穿刺 が 可能 で,ま た, 危 険 性 もほ とん どみ られ な くな った.し たが っ て,現 在 で はAPが 誰 に で も容易 に で き るroutineの 検査 法 に な った とい って も過 言 では ない.当 教 室 では1歳 の男 児 をは じめ とす る18例 に 本 法 を 施 行 したが,穿 刺 は 容易 で,ま た,重 篤 な合 併 症 は1例 もみ られ なか っ た. 尿管 腫 瘍 でDIP上 無 機 能 腎 を 呈す る頻 度 は 諸 家 の 報 告 に よ り異 な るが12∼93%と いわ れ て い る5.-7)い っぽ う,いわ ゆ る無機 能 腎に つ いて,加 藤 らs)は247例 を 集 計 し20例 に 尿 管 あ る いは 膀 胱 腫 瘍 を 認め た と報告 して い る.し た が って,DIP上 無 機 能 腎 を 呈 す る症 例 で上 部 尿 路 悪 性 腫瘍 の 占め る割 合 は か な り大 きい と 考 え られ る.従 来,こ の よ うな 症 例,と くに,尿 管腫灘
轟
♂ 一勺 砂.
Fig.4.Retrogradepyelogramandantegradepyelogram瘍 の診 断 はRPが 可 能 で あ った 症 例 に お い て も 診 断 困難 な場 合 が 少 な くなか った.内 田 ら9)は 無 機 能 腎 を 呈す る尿 管 腫 瘍 の 診 断 にAPは ぎわ め て 有 用 であ っ た と報 告 して い る.当 教 室 で も,DIPも し くはRP に よ り十 分 な 情 報 が 得 られ な か った 症 例,18例 にAP を施 行 し8例 に 腎 孟 あ るい は 尿 管 腫 瘍 を認 め,本 法 の 有用 性 を痛 感 した.さ らに,同 時 に 採 取 した 腎孟 尿 の 検査,と くに,そ の性 状 お よび 細 胞 診 は 悪 性 疾患 か否 か を診 断 す る うえ で造 影 像 と と もに 重 要 な 情 報 を提 供 して くれ た.ま た,RPと の併 用 に よ り病 変 の性 質 お よびそ の範 囲 を診 断 で き治 療 に も有 用 で あ り,悪 性 疾 患 以外 の症例 に 対 して も適 確 な情 報 が 得 られ た と考 え てい る.
