M4　新生児病　（１）

M６ 新生児疾患・先天奇形

Keywords

言葉の定義、低出生体重児、Small for dates児、

新生児の生理、診察、管理

分娩損傷、Apgarスコア、新生児仮死、胎便吸引症候群、

気胸、気縦隔、新生児一過性多呼吸、新生児黄疸、

母児間血液型不適合

新生児の敗血症・髄膜炎、TORCH症候群

低出生体重児の特徴、

未熟性に伴う疾患

呼吸窮迫症候群、肺表面活性物質、慢性肺疾患、

脳室内出血（IVH）、脳室周囲白質軟化症（PVL）、無呼吸発作、

壊死性腸炎、動脈管開存症、未熟児貧血、未熟児網膜症、

合併症妊娠（糖尿病、妊娠高血圧症候群）、双胎間輸血症候群、

染色体異常：21トリソミー、18トリソミー、13トリソミー

その他の奇形症候群

University of Tsukuba

言葉の定義

■

新生児：

出生時より28日未満の児

乳

児：

1歳未満の児

■出生体重による分類

巨大児：

出生体重4000g以上

低出生体重児

：

出生体重2500g未満

極低出生体重児：

出生体重1500g未満

超低出生体重児：

出生体重1000g未満

■在胎週数による分類

早 産 児：在胎22週以上

37週未満

正期産児：在胎37週以上

42週未満

過期産児：在胎42週以上

University of Tsukuba

胎児発育曲線による分類

Small-for dates(SFD)児： 出生体重・身長ともに 10パーセンタイル未満 2,500 1,500 1,000 2,000 2,500 4,000 3,000 超低出生体重児 極低出生体重児 低出生体重児 巨大児

Apgar スコア

覚え方 採点項目 ０点 １点 ２点 Appearance 皮膚の色 全身チアノーゼ または蒼白 躯幹は淡紅色、 四肢はチアノーゼ 全身淡紅色 Pulse 心拍数 なし <100／分 ≧100／分 Glimace 反射興奮性 なし 顔をしかめる 泣く Activity 筋緊張 だらんとしている 四肢をいくらか 曲げている 自発運動、四肢を 十分曲げている Respiration 呼吸努力 なし 泣き声が弱い、 呼吸が不規則で 不十分 良 強い泣き声 ＊判定は、生後 １分 および ５分 で行う。 Virginia Apgar (1909-1974)

新生児の生理

・呼吸 新生児の呼吸数は40-50回/分 特徴：胸郭が柔らかく呼吸筋が弱い、気道が細く支持組織も脆弱、 呼吸調節機能が未熟、強制鼻呼吸、 横隔膜優位（腹式呼吸）、 ・循環 心拍数：120～160回/分（100以上）：安静時 胎児循環から新生児循環へ →出生後、肺血管抵抗が低下する。 ・消化 胎便：通常は24時間以内に排泄 生後3～5日で普通便に移行 ・腎 体構成成分に占める水分の割合が多い。（約75％） 生後24時間以内に排尿、尿希釈力に比して尿濃縮力が低い（成人の1/3）

新生児の体温バランス

熱産生

熱喪失

外部からの加温

褐色脂肪細胞

骨格筋

肝

伝導 輻射

対流 蒸散

1. 熱産生が少ない ( 成人の 50% ) 2. 体表面積 / 体重が大きい ( 成人の 2.8 倍 ) 3. 不感蒸泄が多い ( 皮膚の未熟性 ) 4. 発汗が少ない ( 妊娠 28 週頃から出現 )

胎児循環

成人循環

出生後、肺組織の血管 は拡張し、肺血管抵抗 が減少 ↓ 体血圧＞肺動脈圧で、 肺静脈還流量が増加 ↓ 肺胞から酸素を吸収し た血液が左心に戻り、 新生児の体組織へ ↓ 動脈血酸素飽和度上昇 ↓ 動脈管は自然閉鎖し、 大動脈拡張期圧は上昇 胎児循環から成人循環へ

正常新生児の一般管理 －１

・環境 出生直後はラジアントウォーマーで保温 室温：36.5℃前後の皮膚温を維持できる温度 湿度：50-60% 感染予防：入室時、処置前後に手指消毒 ・出生直後の胎外適応の促進： 暖かく乾いたタオルで羊水を拭く、 保温、気道確保、刺激、鼻口腔吸引など ・処置：臍帯結紮、点眼（結膜炎予防）、 Vit.K2投与（生後間もなく、1週間頃、1か月時の計3回） ・新生児マススクリーニング（生後5～7日） フェニルケトン尿症、楓糖尿症、ホモシスチン尿症、ガラクトース血症、 先天性甲状腺機能低下症、先天性副腎過形成症 近年はタンデムマス・スクリーニングでより多くの疾患の有無を検査 （アミノ酸代謝異常、有機酸代謝異常、脂肪酸代謝異常） ラジアントウォーマー での保温 University of Tsukuba

正常新生児の一般管理 －２

・ 身体計測：正期産児の平均的な体重・身長・頭囲は？ 体重 3000g前後、身長 50cm、 頭囲 33cm ・ 診察 Apgarスコア、奇形の有無 体 温 通常は皮膚温を36.5℃前後に保持 37℃台前半は正常範囲 血 圧 正期産児で50mmHg以下は低血圧 呼 吸 呼吸数60回/分以上は多呼吸 呼吸障害：多呼吸・陥没呼吸・呻吟など 心拍数 通常は100/分以上（出生直後） 腹 部 肝臓は正常でも右季肋下で2-3cm触知することあり。 皮膚色 末梢性チアノーゼは生後しばらく持続することはあるが、 中心性チアノーゼ（口唇、舌、体幹）が続くのは異常 ・ 生理的体重減少とは 正期産児では生後数日の間に出生体重の3-10 %までの減少が起こる。 University of Tsukuba

正常新生児の一般管理 －３

・

母乳栄養の推進 参考）WHO 母乳育児成功のための十か条 生後30分以内に母乳を飲ませ、母乳以外は与えない。 ほしがる時にほしがるだけ与える 母乳の特徴： 蛋白、脂肪などの代謝の負担が最も少なく、栄養効率も高い。 蛋白、Ca, Pの含有量は牛乳に比して少ない。（腎への負担が少ない） 人工栄養児に比べて消化器・呼吸器感染症の罹患率が低い。 分泌型IgAやラクトフェリン、補体、リゾチーム、細胞成分など抗菌性物質が 含まれる。 愛着形成の確立に寄与、経済的。 母乳栄養児の便：酸性(pH 5～6)で軟らかく、回数が多い。 便中にビフィブス菌を多く含む。 ビタミンKの含有量が少ない→Vit.K欠乏性出血症：PIVKA-Ⅱの上昇 経母乳感染 (HIV, HTLV, CMVなど) University of Tsukuba

新生児に特有の検査（まとめ）

・マイクロバブルテスト： 呼吸窮迫症候群の鑑別

胃液をピペットで起泡させて鏡顕

呼吸窮迫症候群では15μm以下のバブルが少ない

・PIVKA-Ⅱ（protein induced by vitamin K antagonist）

ビタミンK欠乏時に増加する→メレナの診断 ・Apt試験 消化管出血が児由来か母の血液を嚥下したものかの鑑別 血性胃液や血便を蒸留水で溶血させNaOHを添加 →児血液（HbF）は変色（-）、母体血（HbA）は黄褐色に変色 ・新生児マススクリーニング 日齢5～7で哺乳が確立後に採血 アミノ酸代謝異常、有機酸代謝異常、脂肪酸代謝異常 ガラクトース血症、先天性甲状腺機能低下症、 先天性副腎過形成症 ・Coombs（クームス）試験： 溶血の検査 赤血球表面に結合しうる抗赤血球抗体の有無を調べる University of Tsukuba マイクロバブルテスト 母体血 児血 濾紙に血液を滴下し、 乾燥させて送付

新生児にみられる原始反射

・Moro反射 Moro reflex：通常4か月で消失

・手掌把握反射 palmer grasp：4～6か月で消失 ・足底把握反射 plantar grasp：9か月頃に消失

・歩行反射（自動歩行） stepping reflex：6～8週で消失

・非対称性緊張性頸反射 asymmetric tonic neck reflex（ATNR）：4～6か月で消失 ・索餌（追いかけ）反射 rooting reflex ・吸啜反射 sucking reflex 参考） Babinski反射：成人では病的だが新生児～2歳頃までは正常でも出現 Landou反応：6か月から出現し、2歳半を過ぎると消失 パラシュート反射：6～9か月で出現し、生涯持続 University of Tsukuba

新生児の異常徴候

１.なんとなく元気がない not doing well

２.哺乳力低下

３.奇形、異常顔貌

４.チアノーゼ

５.呼吸障害・無呼吸発作

６.心雑音

７.黄疸

８.けいれん・易刺激性

９.嘔吐・腹部膨満

10.血便

11.体温の異常（低体温・発熱）

12.発疹

＊非特異的な症状が、重篤な疾患と関連している場合が多い！

University of Tsukuba

その既往および所見から児の生命および予後に

対する危険が高いと予想され、出生後に一定期間

観察を必要とする新生児

University of Tsukuba

ハイリスク新生児

１） 出生前：母体に関する因子、

児に関する因子

２） 出生時：分娩に関する因子

３） 出生後：新生児に関する因子

分娩損傷－１

頭部の膨隆・腫脹を見たら？

産道通過の際の先進部に 生じる浮腫（むくみ） →生後1-2日で消失

産瘤：

頭骨と骨膜との間に生じる 血腫。黄疸のリスクあり １つの骨に限局し、波動を 触知する。数ヶ月で消失。

頭血腫：

帽状腱膜と骨膜の間の 出血。 出血によるショックや黄疸 のリスクあり。

帽状腱膜下出血：

分娩損傷－２

■末梢神経の損傷

・顔面神経麻痺： 鉗子分娩、母体仙骨部の圧迫などで生じる。 顔面の左右差（患側の口角が動かない、閉眼が不完全など） 1-2か月で自然治癒することが多い。 ・腕神経叢麻痺：分娩時の頸部の過伸展で生じる。 上腕型（Erb麻痺）： C5-6 上腕は伸展・内転し、上肢の挙上不可。手指は動く。 前腕型（Klumpke麻痺）： C7-8、T1 手関節・手指の運動がみられず、把握反射消失。 ・横隔膜神経麻痺： C3-5、呼吸障害

■骨 折

・鎖骨骨折：骨折部に段差。固定なしで自然治癒。 University of Tsukuba

新生児仮死

_{仮死 ： asphysia}

低酸素血症、高炭酸ガス血症、アシドーシス、血圧低下 ・代謝系の異常→低血糖、低Ca血症 ・ 高アンモニア血症 ・腸管血流の減少→壊死性腸炎 ・腎血流の減少→腎不全→電解質異常 ・DIC→出血傾向 ・心筋障害→心不全 ・ショック肺 ・胎便吸引症候群（MAS） ・肺高血圧症（PPHN）→低酸素血症

低酸素性虚血性脳症（HIE）

多彩な臨床症状

→ 呼吸不全 University of Tsukuba けいれん、脳性麻痺、精神運動発達遅滞

出生 30秒 60秒 新生児蘇生法 アルゴリズム 2010 皮膚乾燥 気道確保 足底・背部刺激 最初の30秒間でやること

エピネフリン 投与 60/分以上 60～100/分 60秒 30秒 ＜ポイント＞ ・時間経過と評価・処置の流れが重要 ・頭を強く揺さぶってはいけない ・新生児蘇生の順番は A（気道確保）→B（呼吸）→C（循環） ・自発呼吸がないのに口元で酸素のみを流す のは無意味。 新生児蘇生法 アルゴリズム 2010

胎便吸引症候群

病態） 胎児に低酸素状態→羊水中に胎児が便を排出 →羊水混濁→子宮内・出生後に胎便を吸引 →重度の呼吸障害 （無気肺およびチェックバルブによる過膨張の存在、肺の炎症） →合併症：新生児遷延性肺高血圧、気胸、気縦隔など 臨床像） 出生時より呼吸障害（チアノーゼ、多呼吸）、成熟児特有の疾患 胸部X-P：無気肺と過膨張の混在、索状斑状浸潤影 治療） 予防：鼻口腔吸引、 気管内吸引（全例に必要なわけではない） 人工呼吸管理、エアリーク予防のための鎮静、 合併症の治療 吸気 呼気 呼気流 胎便 吸気流 University of Tsukuba

新生児遷延性肺高血圧症：PPHN

(persistent plumonary hypertension of the newborn)

病態） 正常では出生後、第一呼吸開始により肺血管抵抗↓ →動脈管が収縮して成人循環へ。 児の状態が悪い要因 （仮死、呼吸障害、アシドーシス、肺低形成など） があると 肺血管抵抗が高いままとなり、肺を通らずに卵円孔・動脈管 を介して酸素濃度の低い血液が全身に送られる。（右-左シャント） →重度の低酸素血症、アシドーシスの進行による悪循環 →生命にかかわる重篤な状態 臨床像）高濃度酸素投与でも動脈酸素分圧が上昇しない

differential cyanosis ： SpO2の値に上下肢（上肢＞下肢） 治療）全身管理（人工呼吸管理・循環管理など）、ＮＯ吸入療法、

肺血管拡張薬、ＥＣＭＯ (extracorponeal membrane oxygenator)

PPHNの病態

正 常

肺高血圧

気胸、気縦隔

病態）

気胸：胸膜腔に空気が漏出

緊張性気胸：チェックバルブ

気縦隔：肺胞壁→間質→縦隔へ空気が漏出

臨床像）

急激な呼吸状態の悪化

呼吸音・心音の減弱、透光試験

胸部X線による確定診断

治療）

酸素投与

緊張性気胸：胸腔穿刺、胸腔持続ドレナージ

University of Tsukuba 透光試験（左気胸）

気胸、気縦隔のX線所見

緊張性気胸（左側）

気縦隔

胸膜腔に遊離ガス

縦隔の右方偏位を伴う

胸腺の挙上（Angel wing sign）

新生児一過性多呼吸

病 態）

肺胞や末梢気道内の液体の吸収遅延

帝王切開で出生した児に多い。

臨床像）

多呼吸、チアノーゼ 、

陥没呼吸など

治 療）

酸素投与、重症の場合は

CPAP、人工呼吸管理など

肺胞 出生 肺水 肺水 肺水 肺水 _肺水 肺水 肺水 出生前 出生後 University of Tsukuba

新生児黄疸

■黄疸とは？

血中のビリルビン増加により、皮膚が黄染してみえる状態。

ビリルビンは壊れた赤血球内のヘモグロビンが材料

■新生児黄疸の原因

1) 肝前性（材料が増える）：間接ビリルビンが増加

生理的黄疸

溶血性疾患（血液型不適合、赤血球酵素異常など）

体内への出血

2) 肝 性（肝臓で処理しきれない）：

肝炎、代謝性疾患

3) 肝後性（排泄できない）：

先天性胆道閉鎖・・・直接ビリルビンが増加

生後1週間以内の 黄疸の大多数は こちら

ヘモグロビン → ヘム → ビリベルジン

→

非抱合ビリルビン（間接ビリルビン）

結合型ビリルビン

（アルブミン

と結合）

非結合型ビリルビン

（結合なし＝

アンバウンド・ビリルビン

）

新生児のビリルビン代謝

腸肝循環

→肝臓内でグルクロン酸抱合

抱合ビリルビン（直接ビリルビン）

→胆管を通って胆汁とともに

腸管から便中へ排泄

グルクロン酸

抱合

血液脳関門

ビリルビ

ン脳症

新生児生理的黄疸・特発性黄疸

１.新生児は生理的に多血症である。

２.胎児ヘモグロビンを有する赤血球寿命は90日で、

成人(120日)より短い。

３.腸肝循環が盛んである。

４.肝臓におけるグルクロン酸抱合酵素の活性が低い。

・生後２－３日に出現して日齢５ー７でピークに達し、

その後漸減する。

・母乳黄疸：母乳栄養児における黄疸の遷延

母乳中の3α-20β-プレグナンジオールや遊離脂肪酸が グル久ロン酸抱合を抑制 通常、母乳を中止する必要はない。

血液型不適合による黄疸

１） Rh不適合（一般にD抗体に対する不適合） ・母：D抗原(-)で、児：D抗原（＋）の場合、初回妊娠時に 児の血液が母体を感作して母親が抗D抗体を産生 →第２子妊娠時に胎盤を介して児に移行して溶血 →胎児赤芽球症・胎児水腫、出生後に重症黄疸・貧血 ・児の直接Coombs（クームス）試験陽性 ・予防：分娩後24時間以内に抗Dヒト免疫グロブリン製剤を母体投与 することで、胎児血による感作を防ぐ。 ２）ABO不適合 母：O型で、児：A型あるいはB型の場合 ABO抗原は自然界に共通抗原があり、母は初回妊娠で 既に抗A, 抗B抗体を有する。 一般にRh不適合より軽症の事が多い。

黄疸は、なぜ悪い？

核黄疸 （ビリルビン脳症）

アルブミンと結合していない遊離型の間接ビリルビンが大脳基底核を

中心に沈着し、広範で不可逆的な脳障害を生じる。

核黄疸の臨床所見 （Praaghの分類）

第１期：筋緊張低下、哺乳力減退、嗜眠傾向

第２期：四肢強直、後弓反張、落陽現象

第３期：第２期の症状が減弱または消失

第４期：アテトーゼ、凝視麻痺、聴力障害、エナメル質異形成

などの

_{永続的後遺症が明らかになる。}

黄疸の治療

光線療法

420-460nmの波長の光をあてる。 皮下のビリルビンを光異性体化 （photoisomerization）し、水に溶けやすい型に 変えて胆汁や尿中への排泄を促す。

交換輸血

ビリルビンを取り除く 感作された赤血球を取り除き、感作されていない赤血球 と入れ換える。 ビリルビンと結合能の高いアルブミンを補充 （交換輸血の適応がある場合も、通常は光線療法を先に開始しつつ 交換輸血の準備を行う。）

4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 0 1 2 3 4 5 6 7 8 血清 ビ リ ルビ ン 値 (m g/d l) 日齢 2500g以上 2000～2499g 1500～1999g 1000g～1499g 1000g未満 出生体重

光線療法の基準

(村田の基準)

以下の危険因子がある場合は基準を1ランク下げて開始 1) 周生期仮死 2) 呼吸窮迫 3) アシドーシス 4) 低体温 5) 低蛋白血症 6) 低血糖、 7) 溶血 8) 敗血症 University of Tsukuba 例）3,100gで出生し、日齢3でT-Bil 値が 18mg/dlであれば、光線療法を開始

交換輸血の基準

（中村らの基準）

生後時間 出生体重 ＜２４ｈ ＜４８ｈ ＜７２h ＜９６ｈ ＜１２０ｈ ＞５日 ＜１０００ｇ ８ １０ １２ １２ １５ １５ ＜１５００ｇ １０ １２ １５ １５ １８ １８ ＜２０００ｇ １０ １５ １８ ２０ ２０ ２０ ≧２５００ｇ １２ １８ ２０ ２２ ２５ ２５ University of Tsukuba

新生児の消化管出血

１）新生児メレナ（真性メレナ）

ビタミンK欠乏による吐血・下血

PIVKA-Ⅱの上昇

仮性メレナ（母体血の嚥下）との鑑別：Apt試験

２）急性胃粘膜病変

３）ミルクアレルギー

４）壊死性腸炎

など

University of Tsukuba

新生児の感染症

■特 徴

１．感染に冒されやすく、急速に重症化する。

２．母体からの垂直感染

・子宮内感染症（TORCH症候群）

・出生時の経産道感染

３．新生児室での水平感染

４．感染の診断に困難を伴う場合が多い

・症状が非特異的

・感染早期には炎症反応が出にくい。

→

常に感染症を念頭において診療を行う！！

培養検査を忘れずに！

University of Tsukuba

TORCH症候群

T：Toxoplasma gondii（トキソプラズマ）

O：Others

梅毒、HIV、human parvovirus B19 など

R：Rubella virus（風疹）

C：Cytomegalovirus（サイトメガロ）

H：Herpes simplex virus（単純ヘルペス）

子宮内胎児発育遅延 肝脾腫 黄疸 溶血性貧血 点状出血／斑状出血 小頭症／水頭症 頭蓋内石灰化 間質性肺炎 心筋炎 心奇形（肺動脈弁狭窄） 脈絡網膜炎 角結膜炎 白内障 緑内障 難聴 など

共通の臨床症状

University of Tsukuba

T：トキソプラズマ 生肉の摂取、猫の糞などを介して感染 妊娠初期の感染で脈絡網膜炎、脳内石灰化、水頭症、肝脾腫など O：Others 梅毒：早発梅毒（鼻汁、肝脾腫、骨軟骨炎、血小板減少など多彩な症状） 遅発梅毒（Hutchinson三徴：半月状切歯、角膜炎、内耳性難聴） 治療はペニシリンG パルボウィルスB19：伝染性紅斑の原因ウィルス 赤芽球系細胞が標的となり重症の貧血、胎児水腫 R：風疹 白内障、色素性網膜症、心奇形、感音性難聴、精神運動発達遅滞など 妊娠前のワクチン接種による予防が重要 C：サイトメガロウィルス 肝脾腫、胎児腹水、脳内石灰化、難聴、精神運動発達遅滞など H：単純ヘルペスウィルス ほとんどが産道感染 全身型（敗血症様症状、多臓器症状）、中枢神経型（けいれん）、 皮膚型（水疱など） 治療はアシクロビル

新生児の敗血症、髄膜炎

１）早発型 生後72時間未満で発症し、母体垂直感染が多い。 起因菌： B群連鎖球菌（GBS）、大腸菌、リステリア菌など ２）遅発型 生後72時間以降で発症し、出生後の水平感染が多い。 しばしば髄膜炎を伴う。 起因菌：GBS、緑膿菌、黄色ブドウ球菌など 【初発症状】 非特異的→疑ったら血液培養・髄液検査を！ Not doing well（なんとなく元気がない）、筋緊張低下、

哺乳不良、泣きが弱い、末梢冷感、腹部膨満、出血傾向、 低体温、発熱、無呼吸、高血糖、黄疸、易刺激性 など 【治療】抗生剤、全身管理、交換輸血など

■原因 1)高インスリン血症 母体糖尿病児、Beckwith-Wiedemann症候群、 先天性インスリン過剰症（SUR/Kir6.2の異常）など 2)糖産生、貯蔵の不足 子宮内胎児発育遅延(Light-for-dates児)、早産児 3)糖使用の増大 新生児仮死、多血症、低体温、敗血症など 4)内分泌異常 甲状腺機能低下症、汎下垂体機能低下症、など 5)先天代謝異常症 糖代謝異常：糖原病、ガラクトース血症 脂肪酸代謝異常、アミノ酸代謝異常、有機酸代謝異常

新生児の低血糖－１

■症状･･･多彩で非特異的→まずは血糖値の測定を！ 1)自律神経症状 蒼白、発汗、多呼吸、チアノーゼ、循環不全 2)中枢神経症状 易刺激性、けいれん、無呼吸発作、異常な啼泣、哺乳障害、 傾眠、筋緊張低下、不活発、 ■治療 1)グルコースの補充（静注） 2)薬物療法 ステロイド、グルカゴン、 ジアゾキサイド(高インスリン血症に)

新生児の低血糖－２

糖尿病母体の児 －１

【病態】 血糖（ブドウ糖）とインシュリンの胎盤通過性を考える！ 母はインシュリン低い、血糖高い →ブドウ糖のみ胎盤を通過 →児は高いブドウ糖にさらされる →児自身のインシュリン産生 →すると・・・？ University of Tsukuba

糖尿病母体の児 －2

【疾患】 巨大児：胎児の高インスリン血症による 分娩損傷（肩甲難産）：鎖骨骨折、上腕神経叢麻痺など 子宮内胎児発育遅延：糖尿病性血管病変に伴う胎盤機能不全 低血糖：経胎盤的グルコース供給の途絶にもかかわらず、 胎児の高インスリン血症が持続 呼吸障害：呼吸窮迫症候群の発症頻度は通常の4－6倍 低Ca血症：ぴくつき、易刺激性亢進、痙攣、無呼吸など 多血症（トマト様顔貌）： 母体HbA1C増加→ヘモグロビン酸素解離曲線の左方移動 →胎盤への酸素供給低下→胎児エリスロポエチン産生↑ 心室中隔肥厚、肥大型心筋症 先天奇形：心室中隔欠損、大血管転位、二分脊椎、 消化管閉鎖、腎・尿路奇形など University of Tsukuba

妊娠高血圧症候群母体の児

（PIH :pregnancy induced hypertension）

【定義】 妊娠20週以降、分娩後12週まで高血圧が見られる場合、または 高血圧に蛋白尿を伴う場合のいずれかで、かつこれらの症状が 単なる妊娠の偶発合併症によるものではないもの 【児への影響】 胎盤機能低下

→子宮内胎児発育遅延(IUGR:intrauterine growth retardation) 胎児ジストレス=NRFS:non-reasuuring fetal status

新生児仮死

IUGR→低血糖、多血症、低Ca血症、心不全など

その他の母体疾患

特発性血小板減少症（ITP） 甲状腺機能低下症・亢進症 膠原病（SLE、抗リン脂質抗体症候群） 重症筋無力症 感染症（TORCH、B型肝炎、HIV） など それぞれの母体疾患で、新生児にどのような影響が 起こりうるか？ University of Tsukuba

双胎間輸血症候群

Twin-to-twin transfusion syndrome (TTTS)

一絨毛膜性双胎において胎盤の血管吻合を 介して血流の不均衡を生じる。

供血児（donor）

循環血液量の減少 貧血

Small for date

心不全→胎児水腫 低蛋白血症 腎不全 尿量減少→羊水過少 受血児（recipient） 循環血液量の増加 多血

Large for date

心不全→胎児水腫 尿量増加→羊水過多 【診断】 出生前：一絨毛膜性双胎で、羊水量差（+）、推定体重に20%以上の差 出生後：両児のHb値に5g/dl以上の差、20%以上の体重差 【治療】 出生前：胎盤表面の吻合血管を内視鏡的にレーザー凝固 出生後：呼吸循環管理・・・重症では予後不良 University of Tsukuba

低出生体重児の特徴

～未熟な赤ちゃんは、どこが成熟児と違うの？～

・サイズ

・在胎週数

・各臓器の成熟度

（脳、心臓、肺、消化管、腎臓、肝臓、

造血能、皮膚、眼 など）

・哺乳力

・体温保持能力

・免疫能

・栄養、電解質、糖代謝

University of Tsukuba

低出生体重児の特徴

～未熟児・成熟児の身体的特徴～

University of Tsukuba

未 熟

成 熟

皮膚 ゼラチン様で薄い 厚く表在性に亀裂（手足） 表面に多数の血管 血管は見えにくい うぶ毛 多い 少ない 足底のしわ 少ない 広い領域に深いしわ 乳頭形成 わずか はっきり見える 乳輪なし 乳輪の辺縁隆起(+) 乳腺 触れない 両側に触れる 耳介 軟らかい 硬く辺縁まで軟骨(+) 容易に曲がる 曲げてもはね返って戻る

低出生体重児の管理

・保温：原則として保育器に収容。 皮膚温を36.5℃前後に維持。 日齢・体重が小さいほど、高い環境温を必要とする。 ・輸液：血糖値が不安定だったり、極低出生体重児では、 輸液（グルコース、電解質）を併用する。 ・栄養：34週未満では、原則として経管栄養。 ・感染防止：処置前後の手指衛生、物品の共有を避ける。 ・呼吸管理： PaO2 60-80mmHgに維持（過剰な酸素投与を避ける） PaCO2 40mmHg前後に維持 (25mmHg以下は、脳血流を減少させ危険！) ・モニタリング、バイタルサインチェック（ICU管理に順ずる） University of Tsukuba

脳室内出血－１

（Intraventricular hemorrhage:IVH）

【病因】

在胎３４週以下では一過性の未熟脳組織で ある上衣下胚層がまだ残存している。そこに 生じた上衣下出血が脳室壁を穿破して、 脳室内に進展し、脳室内出血をきたす。 上衣下胚層は、在胎週数が若いほど脆弱な 毛細血管が豊富で広範囲にあり、容易に 血管の破綻をきたす。

【症状】

無呼吸発作、けいれん、大泉門膨隆、 異常眼球運動、筋緊張低下、体温変動 代謝性アシドーシス、血圧低下 など 注）症状がなくてもIVHを発症していることがある！！ → 定期的な頭部超音波検査が必要 University of Tsukuba

脳室内出血－2

GradeⅡ GradeⅢ 上衣下胚層

【分類】

［Papilleらの分類］ Grade Ⅰ：脳室上衣下出血 （subependymal hemorrhage:SEH） Grade Ⅱ：脳室内出血 Grade Ⅲ：脳室内出血＋脳室拡大 Grade Ⅳ：脳実質内出血 脳室内出血が実質へ穿破したのでは なく、静脈のうっ血から出血性梗塞を きたしたものと考えられている。

【合併症】

貧血、黄疸、けいれん、出血後水頭症

【治療】

・出血に対しては、安静、呼吸循環管理などの 保存的治療 ・出血後水頭症：頭皮下リザーバー留置、 脳室腹腔内（Ｖ－Ｐ）シャント術 University of Tsukuba GradeⅠ

未熟児 成熟児

【病態】

脳室周囲白質の動脈境界領域 に虚血性変化をきたし、多発性 の脳軟化を生じる。

【危険因子】

１）未熟児（２７－３２週前後） ２）出生前のリスク因子 ・双胎（特に一絨毛膜性） ・性器出血など ３）出生時のリスク因子 ・新生児仮死 ４）出生後のリスク因子 ・無呼吸発作 ・PDAによる脳血流のstealing ・敗血症性ショック ・過換気による低CO2血症 など

脳室周囲白質軟化症－１

（Periventricular leucomalacia：PVL）

脳室 脳室 脳室周囲 白質軟化症 大脳皮質下 白質軟化 グリア増生 軟化巣 University of Tsukuba

脳室周囲白質軟化症（PVL）－２

【超音波検査所見】

脳室周囲高エコー輝度(生後数日) →脳室周囲の嚢胞形成(生後2週間頃～) →脳室拡大

【MRI】

脳室周囲の嚢胞 （数か月が経過すると嚢胞は消失） 白質のvolume減少、脳室壁の不整、 脳室拡大、 T2強調画像で病変部に高信号域

【予後】

痙性麻痺（特に痙性両麻痺） てんかん 視覚認知障害など 脳室周囲白質軟化症と皮質脊髄路 脳室周囲 白質軟化 大脳 脚 口 顔 腕 体幹 University of Tsukuba

脳室周囲白質軟化症（PVL）－３

嚢胞性 ＰＶＬ 嚢胞性 ＰＶＬ 側脳室 頭部エコー：傍矢状断 頭部エコー：冠状断 University of Tsukuba

【原因】 肺胞内面をおおっている界面活性物質（＝サーファクタント）の欠乏による。 リスクファクター ： 在胎3４週未満、極低出生体重児、糖尿病母体児 など 【症状】 生後間もなく発症 チアノーゼ、多呼吸、陥没呼吸、呻吟 【検査所見】 呼吸性アシドーシス、低酸素血症、胃液マイクロバブルテスト：0～weak 【胸部Ｘ線】 肺胞の虚脱(含気低下)を反映 気管支透亮像(airbronchogram)、スリガラス様陰影、 網状顆粒状陰影(reticurogranular pattern) 【治療】

CPAP(continuous positive airway pressure)、人工呼吸管理、 人工サーファクタント補充療法

【鑑別の必要な疾患】

新生児一過性多呼吸、肺炎(B群溶連菌感染症) など

呼吸窮迫症候群（RDS）－1

呼吸窮迫症候群（RDS）－2

RDS１度 RDS２度 RDS３度 RDS４度 University of Tsukuba 胸部レントゲン写真 胃液マイクロバブルテスト Weak：小さいバブルが少ない RDSの傍証となる。 サーファクタントの産生に乏しい Strong：正常 サーファクタントの産生が十分

慢性肺疾患－１

（Chronic Lung Disease：CLD）

【定義】

(厚生労働省)

先天奇形を除く肺の異常により、酸素投与を必要とする

ような呼吸障害が、日齢28を超えて続くもの

【病態】

原疾患による肺病変

↓

呼吸不全

低酸素血症

高炭酸ガス血症

アシドーシス

↓

死亡

修復過程

↑

障害過程

↑

呼吸補助

酸素

人工呼吸器

治癒

University of Tsukuba

慢性肺疾患（CLD）－２ 分類

CLDⅠ型≒従来のBPD (Bronchopulmonary dysprasia) CLDⅢ型≒従来のWilson-Mikity症候群

慢性肺疾患（CLD）ー３

Wilson-Mikity症候群

慢性肺疾患の誘因

過剰な１回換気量 低すぎるPEEP 炎症、サイトカインに よる肺損傷 胃食道逆流による silent asipiration 肺胞 無気肺 酸素毒性 肺の 未熟性 PDAによる 肺血流増加 肺のレース状陰影 University of Tsukuba

無呼吸発作

【定義】

20秒以上の呼吸停止、またはそれ以下 でもチアノーゼと徐脈を伴う呼吸停止

【原因】

様々な原因で無呼吸になる！ 呼吸中枢の未熟性(特に34週未満) 新生児仮死、低酸素血症、上気道閉塞 中枢神経系異常：頭蓋内出血など 気道吸引などに伴う迷走神経反射 代謝性：低血糖、低Ｃａ血症など 感染症：敗血症、髄膜炎、脳炎 けいれんの一症状

【治療】

原因疾患の治療 刺激、酸素投与 薬物療法(テオフィリンなど) Nasal-CPAP、人工呼吸管理

【新生児の呼吸調節機構】

呼吸中枢 （延髄） 高位中枢 驚き 睡眠（REM, nonREM） 自由意志 迷走神経伝導路 肺拡張刺激受容器 （strech receptor） PaO2 ↓ PaCO2 ↑ pH ↓ 感覚神経伝導路 （触覚・温覚・痛覚など） 化学受容器 化学刺激伝導路 胸郭壁 University of Tsukuba

壊死性腸炎

【病態】

1000g未満の超低出生体重児にみられることが多い。

未熟な腸管に循環不全や感染がおこり、腸管出血、壊死、穿孔

に至る。

【症状】

腹部膨満、胃内残乳増加、血便、胆汁性胃液吸引、

腹部の色調変化（発赤、黒ずみ）

全身状態の悪化－無呼吸発作、尿量減少

【検査】腹部X-P

イレウス所見、腸管壁気腫像(pneumatosis intestinalis)

門脈内ガス像(portal vein gas)

腸管穿孔

_{→腹腔内遊離ガス像(free air)}

【治療】全身管理、腹腔ドレーン、手術

未熟児動脈管開存症－１

（Ｐatent ductus arteriosus ：PDA ）

【病態】

胎内と胎外での血行動態の違いは？

心奇形としてのPDAとは異なり、生理的に

閉鎖するはずの動脈管が未熟性のために

出生後も閉鎖せず、左-右シャントによる

肺血流増加や心不全、臓器血流低下を

きたす。

【臨床像】

連続性心雑音、心不全、心房拡大、頻脈、

呼吸障害、脈圧の増大（bounding pulse）など

University of Tsukuba

未熟児動脈管開存症－２

【心臓超音波検査】

【治療】

水制限、プロスタグランジン合成阻害剤（インドメサシン）、

動脈管結紮術

動脈管（DA）を流れる血流は、 左→右方向の場合、赤く描出 される。 白黒モード カラードップラー 左心の容量負荷が増えると 左房径が拡大 LA/Ao比＞1.3 （正常では１前後） 長軸像で大動脈弁部を 描出 左の点線部をMモードで描出し、 大動脈径と左房径を計測 University of Tsukuba

未熟児貧血

【原因】

赤血球産生の未熟性（ｴﾘｽﾛﾎﾟｴﾁﾝ産生不良）、

頻回の採血 等による

鉄欠乏性貧血との違いは？

【症状】

頻脈、哺乳不良、多呼吸、無呼吸、体重増加不良など

【治療】

エリスロポエチン投与、輸血

University of Tsukuba

未熟児網膜症

【病態】

網膜の血管の未熟性に基づく非炎症性の血管病変。

早産児は十分に網膜血管が発達せず、網膜周辺に無血管

領域を残しており、異常な新生血管が発生し、出血

_→瘢痕

→網膜剥離をきたす危険がある。

【治療】

過剰な酸素投与を避ける。

自然治癒もあるが、必要に応じて冷凍凝固、光凝固術

正常 早産児 未熟児網膜症 網膜血管 _無血管野 境界線 視神経乳頭 University of Tsukuba

未熟児網膜症の分類

厚生省新分類 国際新分類 Ⅰ型（typeⅠ） 1期 網膜内血管新生 ↓ 2期 境界線形成 １期 境界線形成 （Demarcation line） ↓ ３期 硝子体内滲出・増殖期 初期 ２期 隆起 中期 ３期 網膜外血管繊維束を伴った隆起 後期 軽度、中等度、重度 ４期 部分的網膜剥離 ４期 亜全網膜剥離 ５期 網膜全剥離 ５期 網膜全剥離 Ⅱ型（typeⅡ） “plus”disease University of Tsukuba

・21番染色体が3本 ・頻度：1,000人に1人 ・中等度～重度の発達遅滞 ・合併症： 先天性心疾患(50%) 房室中隔欠損症、Fallot四徴症など 甲状腺機能低下症 消化器奇形(20%) 十二指腸閉鎖、鎖肛、食道狭窄など 血液疾患 急性白血病、 TAM（一過性骨髄異常増殖症） 低身長、環軸椎不安定症 滲出性中耳炎、白内障 など 参考）http://jdsn.gr.jp/ 日本ダウン症ネットワーク 手掌の単一屈曲腺

２１ トリソミー （Down 症候群）

University of Tsukuba

１８ トリソミー

・18番染色体が3本 ・頻度： 3,000 (～10,000)人に1人 男：女＝１：３ ・症状：右記 子宮内胎児発育不全 ・合併症： 心奇形（ほぼ100％）、 腸回転異常、食道閉鎖、腎奇形など ・重度の発達障害 ・1歳までの生存例は約10％ 参考）重篤な疾患を持つ新生児の家族と 医療スタッフの話し合いのガイドライン http://plaza.umin.ac.jp/~jspn/ University of Tsukuba 眼裂狭小

１３ トリソミー

・13番染色体が3本 ・頻度：5,000人に1人 ・症状：右記 ・重度の発達障害 ・合併症： 中枢神経系：全前脳胞症、脳梁欠損など 心奇形、腎奇形、腸回転異常 末梢血塗沫標本の多核白血球の核に 小突起 ・1歳までの生存例は約10％ University of Tsukuba 頭頂・後頭部の頭皮欠損 時に唇裂 ・ 口蓋裂 眼間開離 または近接 太い鼻 血管腫 耳介低位 耳介変形 多指 指の重なり 全前脳胞症 脳梁欠損など 停留精巣 時に臍帯 ヘルニア

5p-症候群

（猫鳴き症候群）

・５番染色体短腕の部分欠損 ・頻度：10,000人に1人 ・症状：右記 子ネコ様のかん高い泣き声 （新生児期） ・合併症： 脊椎変形、腎奇形、知的障害 など University of Tsukuba

Turner 症候群

・X染色体（特に短腕）モノソミー 45,X ・新生女児2,000人に1人 ・症状（右記） 新生児～乳児期 低身長、翼状頸、頸部皮膚のたるみ、 四肢のリンパ浮腫、陰核肥大 先天性心疾患、大動脈縮窄症、腎奇形、 腸回転異常、 小児期～青年期 低身長、幅広い胸、外反肘、乳頭離開、 第4･5中手骨の短縮、 第二次性徴なし、無月経、知的障害なし 血中・尿中ゴナドトロピン高値 大動脈解離：1～2％の発症だが致命的になる 可能性がある University of Tsukuba

Noonan症候群

・常染色体優性遺伝 （12p24に局在するPTPN11遺伝子の変異） ・症状 低身長、翼状頸、 幅広い胸、外反肘 知的障害 眼間開離、眼瞼下垂 漏斗胸 肺動脈弁狭窄 小陰茎、停留精巣 Turner症候群に類似 するが原因は全く異なる University of Tsukuba

Klinefelter 症候群

・過剰なX染色体を持つ男性に起こる性機能不全 47,XXY、48XXXY、48XXYY、49XXXXY ・新生男児1,200人に1人 ・症状 特徴的体型：高身長、長い手足、 男性型外性器だが陰茎・精巣は小さく、思春期に女性化乳房、 第二次性徴遅延、 一般に無精子症で不妊 思春期以降は尿中ゴナドトロピン高値、血中テストステロン低値 XXY患者の5％に知的障害、行動異常 University of Tsukuba

脆弱X症候群

（fragile X syndrome）

・X染色体長腕 q27.3に脆弱部位 fra（X） を示すX連鎖性の知的障害 ・1,250人の男性に1人 （男性>女性） ・症状： 軽度-中等度の知的障害（男性に多い） 多動、ぎこちないしゃべり方、 行動異常（自閉傾向など） 大きい精巣、尿道下裂、 関節過伸展、薄い皮膚、 大血管拡張など 突き出した眉間 下顎突出 耳介突出 細長い顔 University of Tsukuba

Apert症候群

・常染色体優性遺伝 FGFR2遺伝子の変異 ・症状（右図） 冠状縫合の早期癒合 頭蓋内圧亢進 眼圧亢進 皮膚性合指または骨性合指 尖頭、頭蓋癒合 眼裂斜下 眼球突出 小さい鼻 下顎突出 頬骨低形成 合指趾 University of Tsukuba

耳垂の線状溝

Beckwith-Wiedemann症候群

（EMG症候群）

・常染色体優性遺伝 ・EMG症候群 Exomaphalos(臍脱出) Macroglossia（巨舌） 三主徴 Gigantism （巨躯） ・新生児期に低血糖 （高インスリン血症）、 呼吸障害（巨舌による） 半身肥大 ・腫瘍（Wilms腫瘍、副腎癌、肝芽腫、 横紋筋肉腫など）を合併しやすい 血管腫 巨舌 内臓腫大 臍帯ヘルニア 巨躯 眼球突出 頬骨低形成 University of Tsukuba

・原因 5ｐ13.1に局在するNIPBL遺伝子の変異 ・症状 特異顔貌（右図） 低身長、筋緊張亢進、低い声 第一放線(母指・橈骨)の低形成・無形成 四肢の奇形 重度の知的障害、てんかん 胃食道逆流 など

Brachman de Lange 症候群

多毛 長い人中 耳介低位 小さく尖った上向きの鼻 長くカールした睫毛 濃く癒合した眉 知的障害 小頭、短頭 小さい手足 短肢 母指付着異常 肘関節屈曲拘縮 合趾 薄い上口唇、口角斜下 University of Tsukuba

Marfan症候群

・常染色体優性遺伝 フィブリリン遺伝子(FBN1)あるいはTGFBR2変異 ・症状：全身の結合織の異常 1) 高身長 2) 骨格・関節：長い四肢、くも状指趾、脊柱変形、関節過伸展 3) 眼 症 状：水晶体脱臼 4) 心・大血管：解離性大動脈瘤、大動脈弁・僧帽弁閉鎖不全 僧帽弁逸脱 University of Tsukuba

Kabuki症候群

・MML遺伝子等の変異 ・症状 1) 顔貌異常（100％） 下眼瞼外反を伴う切れ長の眼裂 つぶれた鼻、大きい耳、弓状眉 2) 知的障害 3) 脊椎奇形、側彎 4) 低身長 5) 指尖部の膨隆、皮膚紋理異常 University of Tsukuba

Prader-Willi症候群

・15番染色体長腕(q11-13)部分の

父由来染色体欠失

・症状

新生児・乳児期の筋緊張低下、哺乳困難

特異顔貌(アーモンド様の眼、魚様の口)

色白の皮膚

小さい手足

性腺機能不全

幼児期以降の過食、肥満

糖尿病、知的障害 など

University of Tsukuba

Rubinstain-Taybi 症候群

・CREB結合蛋白遺伝子の変異 ・症状 顔貌：小頭、太い眉、長い睫毛、 眼裂斜下、上顎低形成、 高口蓋、幅広い鼻根、耳介変形 指：幅広い第１指趾 (broad thums) 多指、合指 皮膚紋理異常 知的障害 University of Tsukuba

Potter 症候群（シークエンス）

University of Tsukuba

腎無形成

↓

羊水過少

↓

↓

肺低形成

胎児の圧迫

↓

↓

呼吸不全で死亡 顔貌異常

四肢の関節拘縮

Potter様顔貌 押しつぶされた鼻 内眼各贅皮 大きく薄い耳

下顎低形成

（胎生9週以前）

↓

舌根沈下

口蓋裂（U字型）

閉塞性呼吸障害

Pierre-Robin 奇形

University of Tsukuba

Sotos 症候群

・常染色体優性遺伝 （5q35に局在するNSD1遺伝子の異常） ・症状 出生前からの成長過多 大きい手足 特異顔貌(右記) 中枢神経異常 知的障害、脳室拡大、 けいれん 眼裂斜下 下顎突出 上向きの鼻孔 前額突出 大頭 University of Tsukuba

Treacher Collins 症候群

・常染色体優性遺伝 TREACLE遺伝子のハプロ不全 ・胎芽期の第1・第2鰓弓の発達障害 による顔外側の形成不全 ・症状 眼裂斜下、下眼瞼外側の部分欠損 頬骨低形成 耳介変形、外耳道閉鎖、難聴 下顎低形成 知能は正常 University of Tsukuba

Williams 症候群

・7q11.2に局在するエラスチン遺伝子 （ELN）の欠失 ・症状 1) 出生前成長障害 2) 知的障害 3) 特異顔貌 (妖精様顔貌) 広い前額、眼間狭小、 内眼角贅皮、腫れぼったい眼、 鞍鼻、上向きの鼻孔、 厚く大きい口唇 4) 大動脈弁上狭窄、末梢肺動脈狭窄 5) 高Ca血症、長幹骨骨幹端のCa沈着 など University of Tsukuba

隣接遺伝子症候群

染色体上に隣接して存在するお互いに無関係な複数の遺伝子

が同時に、染色体の微細欠失あるいは重複などにより障害され

て発症したと考えられるもので，微細欠失・重複症候群とも呼ば

れる。

染色体異常と単一遺伝子疾患の中間型とも言うべきもの 。

今まで原因不明であるとされてきた多くの奇形症候群がこの概

念で説明できるようになってきた．

Aｌagille症候群

DiGeorge症候群

Prader-Willi症候群

Williams症候群

Rubinstain-Taybi症候群 など

・遺伝子頻度と遺伝子型頻度を関連づける規則性 ・ある遺伝子座に２つの対立遺伝子、A、a の遺伝子頻度をそれぞれｐおよびｑとすると、 ｐ＋ｑ＝１。この集団において、以下の諸条件が充たされているものとする。 1. 集団のサイズが充分大きい 2. この遺伝座に関して、雌雄間の交配がランダム（任意交配）である 3. この遺伝子座に新たな突然変異が生じない 4. 他集団から、あるいは、他集団への移住がない 5. この遺伝子座に関して自然選択がない、つまり、遺伝子型間で適応度に差がない

ハーディ・ワインベルクの法則

Aおよびaをもつ配偶子が、それぞれ、pおよび qの頻度で存在すると、次世代の遺伝子型が AAである確率は、p×p＝p2。同様に、aaであ る確率はq2、Aaは2pqと、次世代の各遺伝子 型の頻度は、 AA : Aa : aa ＝ p2 : 2pq : q2 A a A AA Aa a Aa aa 問題）常染色体劣性遺伝のある疾患の発症 率が4/100とすると、保因者の割合は？

対

象

者

乳幼児

医療費

養育者の所得が一定金額以下で、各医療保険に

加入している乳幼児（自治体によっては中学生まで）

養育医療

身体の発育が未熟なまま生まれ、入院を必要とする

_乳児

育成医療

そのまま放置すると将来障害を残すが、確実な治療

_{効果が期待できる疾患を持つ18歳未満の児}

小児慢性

特定疾患

小児慢性疾患のうち、小児がんなど治療が長期間に

わたり、医療費の負担も高額となる特定の疾患

医療費の助成制度