Ｔ Ｂ ／HIV： a clinical manual 2n d edition 結 核/HIV 臨 床 マ ニ ュ ア ル 第 2 版
Published by the World Health organization in 2004 under the title TB/HIV: a clinical manual, 2n d edition @ World Health organization 2004
抄 訳 ：（ 財 ） 結 核 予 防 会 結 核 研 究 所 ホ ー ム ペ ー ジ 委 員 会 目 次 序 文 ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ 1 １ ： 結 核 と HIV に つ い て ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ 2 ２ ： 効 果 的 な 結 核 対 策 の 拡 大 ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ 11 ３ ： 成 人 の 肺 結 核 の 診 断 ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ 15 ４ ： 小 児 の 肺 結 核 の 診 断 ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ 21 ５ ： 成 人 と 小 児 の 肺 外 結 核 の 診 断 ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ 28 ６ ： 結 核 患 者 （ 成 人 ） の HIV 感 染 の 診 断 ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ 36 ７ ： 結 核 患 者 （ 小 児 ） の HIV 感 染 の 診 断 ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ 41 ８ ： 標 準 化 さ れ た 結 核 患 者 の 定 義 と 診 断 分 類 ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ 43 ９ ： 結 核 患 者 の 治 療 ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ 45 １ ０ ： 抗 結 核 薬 の 副 作 用 ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ 55 １ １ ：HIV 感 染 の 治 療 に お け る 抗 ウ イ ル ス 療 法 ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ 59 １ ２ ： 結 核/HIV 患 者 へ の ART 関 連 疾 患 の 治 療 と 予 防 ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ 70 １ ３ ： 様 々 な 状 況 下 に お け る 治 療 の 調 整 ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ 85 １ ４ ：HIV 感 染 者 の 結 核 予 防 ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ 90 １ ５ ： 参 考 文 献 目 録 ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ 95 序 文 HIV 感 染 は 、治 療 し な い と 免 疫 低 下 が 進 行 し 、結 核 を 含 む 感 染 症 が 発 症 し や す く な る 。HIV は 結 核 蔓 延 を 多 く の 国（ サ ハ ラ 以 南 の ア フ リ カ 、ア ジ ア 、南 ア メ リ カ ）で 悪 化 さ せ て い る 。 結 核 は 、HIV が 蔓 延 し て い る 集 団 の 、 罹 患 と 死 因 の 第 1 位 で あ る 。 結 核 対 策 と HIV 対 策 は 連 携 し な け れ ば な ら な い 。HIV の 予 防 を 、 結 核 対 策 に お け る 優 先 事 項 に す べ き で あ り 、 結 核 の 治 療 と 予 防 を 、HIV 対 策 上 の 優 先 事 項 に す べ き で あ る 。 結 核 対 策 と HIV 対 策 は 、 一 般 の 保 健 医 療 従 事 者 を 支 援 し て い る 。 か つ て は 、 結 核 対 策 と HIV/AIDS 対 策 は 別 々 の 道 を 歩 ん で い た 。 し か し 、HIV 高 蔓 延 状 態 の 集 団 に お け る 結 核 対 策 の 新 し い ア プ ロ ー チ で 、 こ れ ら の 対 策 の 連 携 を 必 要 と す る 。 HIV 感 染 は 、結 核 対 策 の 需 要 を 増 加 さ せ る が 、同 時 に 増 加 す る 結 核 患 者 数 へ の 対 応 に 苦 慮 す る 。HIV の 影 響 は 、 結 核 対 策 の 弱 点 と な る 。 結 核 疑 い 例 に は 検 査 を 進 め る 。 肺 外 結 核 と 塗 抹 陰 性 結 核 は 診 断 が 難 し く 、 割 合 は 増 え て い る 。 副 作 用 の 頻 度 が 増 加 し て い る 。 有 病 率 や 死 亡 率 が 増 加 し て お り 、そ の 一 部 は 治 療 可 能 な HIV 関 連 の 感 染 症 に よ る 。結 核 発 症 の リ ス ク は 、 よ り 高 い 。 小 児 に お け る 結 核 診 断 は 、 難 し い の が 常 で あ り 、HIV 合 併 に よ り 難 度 は 増 す 。 結 核 対 策 の 目 的 は 、 結 核 罹 患 率 、 結 核 死 亡 率 、 結 核 感 染 の 減 少 と 、 薬 剤 耐 性 の 発 生 予 防 で あ る 。今 日 ま で の HIV 感 染 者 に お け る 結 核 対 策 は 、DOTS 戦 略 の 導 入 に 焦 点 を 当 て て き た 。 こ の 戦 略 の 核 心 は 、 感 染 性 結 核 患 者 の 発 見 と 治 療 で あ る 。 こ れ は 、HIV が 結 核 の 感 染 を 促 進 す る 過 程 の 最 終 段 階 を 標 的 に し て い る 。HIV 蔓 延 集 団 に お け る 結 核 対 策 に お け る 新 し い 対 策 は 、結 核 に 対 す る 方 策 と HIV に 対 す る 方 策（ 結 核 に は 間 接 的 ）か ら な る 。こ の 方 策 の 実 施 の 成 否 は 、結 核 と HIV 対 策 個 々 の 状 況 と 活 動 の 連 携 の 有 無 に か か っ て い る 。こ れ ら の 方 策 は 、 双 方 が 着 目 す る 分 野 （ 職 員 研 修 、 公 衆 教 育 、 薬 剤 供 給 、 患 者 発 見 と 治 療 、 サ ー ベ
イ ラ ン ス ） を 示 し て い る 。
１ 結 核 と HIV に つ い て
本 章 で は 、 結 核 、HIV、 AIDS、 相 互 の 影 響 に つ い て 述 べ る 。
１ 結 核
１ ， １ ， １ 結 核 の 基 礎 知 識
結 核 は 、Mycobacterium tuberculosis（ ま れ に Mycobacterium bovis と Mycobacterium africanum） に よ り 生 じ る 感 染 症 で あ る 。 こ れ ら の 菌 は 、 結 核 菌 （ 結 核 腫 を 作 る た め ） や 抗 酸 菌 と し て 知 ら れ て い る 。 結 核 菌 を 含 む 喀 痰 に 特 定 の 染 色 を 行 い 鏡 検 す る と 、 菌 は 赤 く 見 え る 。 こ れ は 抗 酸 性 （ 染 色 後 に 酸 や ア ル コ ー ル 処 理 し て も 脱 色 さ れ な い ） と 呼 ば れ る 。 結 核 菌 は 、 生 体 内 で 休 眠 状 態 の ま ま 何 年 も 生 存 で き る 。 結 核 感 染 と 結 核 結 核 感 染 は 、 結 核 菌 が 生 体 内 に 進 入 後 、 菌 は 少 数 で 休 眠 状 態 で あ る 状 態 を 言 う 。 こ れ ら の 休 眠 状 態 の 菌 は 、生 体 の 免 疫 下 に あ り 、発 病 し な い 。結 核 感 染 し た 者 の 多 く は 健 康 で あ る 。 結 核 症 と は 、1 つ 以 上 の 臓 器 が 冒 さ れ 、 臨 床 症 状 や 所 見 が 見 ら れ る 状 態 で あ る 。 こ れ は 、 生 体 内 で 結 核 菌 が 増 殖 を 始 め 、 菌 数 が 多 す ぎ て 免 疫 が 抑 制 で き な い 状 態 で あ る 。 感 染 源 最 も 重 要 な 結 核 の 感 染 源 は 、 肺 結 核 や 呼 吸 器 結 核 患 者 で 、 咳 を し て い る 者 で あ る 。 こ の 患 者 は 通 常 喀 痰 塗 抹 陽 性 （ 第 3 章 参 照 ） で あ る 。 咳 は 、 小 さ な 飛 沫 核 を 作 る （ 呼 吸 に よ り 放 出 さ れ た 感 染 性 の 飛 沫 で あ り 、通 常 5 ミ ク ロ ン 以 下 で 結 核 菌 を 含 む ）。1 回 咳 を す る と 、3000 個 の 飛 沫 核 を 放 出 す る 。 飛 沫 核 は 、 話 し た り 、 く し ゃ み を し た り 、 痰 を 吐 い た り 、 歌 っ た り し た 時 も 作 ら れ 、 空 気 中 に 長 時 間 留 ま る 。 直 射 日 光 は 結 核 菌 を 5 分 で 殺 菌 す る が 、 暗 所 で は 長 期 間 生 存 す る 。 飛 沫 核 は 小 さ い の で 、 気 管 支 の 防 御 態 勢 を か い く ぐ り 、 肺 胞 に 到 達 し 、 増 殖 と 感 染 を 開 始 す る 。 感 染 の リ ス ク は 、 空 気 中 の 飛 沫 核 の 濃 度 と 滞 在 期 間 の 2 因 子 に よ り 決 ま る 。 牛 の 結 核 は 、 い く つ か の 国 で 見 ら れ る 。 牛 乳 を 介 し た M.bovis の 感 染 に よ り 、 扁 桃 へ の 感 染 に よ る 腺 病 （ 頸 部 リ ン パ 節 結 核 ） や 腸 管 へ の 感 染 に よ る 腹 部 結 核 が 起 こ り う る 。 結 核 の 感 染 経 路 結 核 は 、 食 品 、 水 、 性 交 、 輸 血 、 蚊 を 介 し た 感 染 は 生 じ な い 。 感 染 の リ ス ク 個 々 の 感 染 の リ ス ク は 、 飛 沫 核 へ の 曝 露 の 程 度 と 感 受 性 に よ る 。 感 受 性 の 者 へ の 感 染 の リ ス ク は 、 喀 痰 塗 抹 陽 性 の 肺 結 核 患 者 と の 間 で 接 触 度 が 高 く 、 長 い 期 間 で 、 閉 鎖 空 間 に 於 け る 接 触 で 高 く な る 。 喀 痰 塗 抹 陰 性 の 肺 結 核 患 者 の 感 染 性 は 低 く 、 肺 外 結 核 患 者 は さ ら に 低 い 。 感 染 か ら 発 症 に 至 る リ ス ク 結 核 感 染 は ど の 年 齢 で も 起 こ り う る 。 一 度 結 核 に 感 染 す る と 、 長 年 に 渡 っ て （ お そ ら く 1 生 ）感 染 状 態 は 続 く 。HIV 未 感 染 の 結 核 感 染 者 の 90％ は 発 病 し な い 。無 症 状 だ が 結 核 感 染 し た 者 の 感 染 の 証 拠 は 、 ツ ベ ル ク リ ン 反 応 検 査 で 示 さ れ る 。 結 核 感 染 者 は い つ で も 発 症 し う る 。 発 症 す る 臓 器 は 多 岐 に わ た る が 、 肺 が 多 い 。 発 病 リ ス ク は 、 感 染 直 後 は 高 く 、 時 間 の 経 過 と 共 に 低 下 す る 。 感 染 し た 乳 幼 児 は 、 免 疫 が 未 熟 な た め 、成 人 に 比 し て 発 病 リ ス ク が 高 い 。こ の 年 齢 層 で は 結 核 が 肺 か ら 他 臓 器 に 拡 が り や す い 。
小 児 結 核 は 、通 常 感 染 後 2 年 間 以 内 に 生 じ る 。小 児 で は 、そ の 後 の 発 病 は ま れ で あ る 。様 々 な 肉 体 的 ま た は 精 神 的 な ス ト レ ス が 、 感 染 か ら 発 病 へ の 契 機 と な る 。 最 も 重 要 な 契 機 は 、 免 疫 低 下 で あ り 、 特 に HIV 感 染 が 要 因 と な る 。 治 療 し な い 場 合 の 結 核 症 の 自 然 経 過 治 療 な し で 5 年 間 経 過 観 察 す る と 、50％ が 死 亡 し 、25％ は 自 然 治 癒 し 、25％ は 慢 性 の 感 染 性 結 核 の 状 態 で 生 存 す る 。 疫 学 的 状 況 結 核 は 世 界 の 人 口 の 3 分 の １ に 感 染 し て い る 。 2000 年 の 推 計 で は 、 世 界 で 830 万 人 の 結 核 患 者 が 新 し く 発 生 し 、 結 核 患 者 の 95％ と 結 核 死 の 98％ が 途 上 国 で 発 生 し て い る 。 途 上 国 の 結 核 患 者 の 75％ は 、 生 産 年 齢 人 口 の 年 齢 （ 15-50 歳 ） で あ っ た 。 2000 年 に は 、 サ ハ ラ 以 南 の ア フ リ カ で は 結 核 罹 患 率 が 最 高（ 人 口 10 万 対 290）に な り 、患 者 数 の 増 加 率 も 最 高 （ ６ ％ ） で あ っ た 。2000 年 に は 180 万 人 の 結 核 死 が あ り 、 22.6 万 人 は HIV に よ る も の （12％ ） で あ っ た 。 結 核 死 は 、 途 上 国 に 於 け る 成 人 の 予 防 可 能 死 の 25％ を 占 め て い る 。 成 人 の 結 核 の 患 者 数 の 増 加 は 、 小 児 の 結 核 増 加 に 直 結 す る 。 途 上 国 に 於 け る 乳 児 期 BCG に よ る 小 児 結 核 の 予 防 効 果 は 限 定 的 で あ る 。 小 児 （5 歳 未 満 ） は 、 感 染 と 発 病 の リ ス ク が 特 に 高 い 。小 児 結 核 の 実 情 を 把 握 す る の は 、診 断 の 困 難 性（ 特 に 小 児 の HIV 感 染 が ま れ で は な い 地 域 ） が あ る の で 難 し い 。 第 4 章 で 詳 述 す る 。 １ ， １ ， ２ 結 核 の 病 原 性 初 感 染 初 感 染 は 、 過 去 に 結 核 菌 へ の 曝 露 が 無 い 者 に お こ る 。 吸 入 さ れ た 飛 沫 核 は 小 さ い の で 、 線 毛 運 動 に 捕 獲 さ れ ず 、 肺 内 の 肺 胞 に 到 達 す る 。 感 染 は 、 肺 内 の 結 核 菌 の 分 裂 で 始 ま る 。 結 果 と し て Gohn 巣 を 形 成 す る 。 リ ン パ 系 が 結 核 菌 を 肺 門 リ ン パ 節 に 輸 送 す る 。 Gohn 巣 と 肺 門 リ ン パ 節 結 核 が 、初 期 変 化 群(primary complex)を 形 成 す る 。結 核 菌 は 血 流 に よ り 、初 期 変 化 巣 か ら 全 身 に 拡 が る こ と が あ る 。 免 疫 反 応 （ 遅 延 型 過 敏 反 応 と 細 胞 性 免 疫 ） は 、 感 染 後 4-6 週 間 で 成 立 す る 。 感 染 し た 結 核 菌 数 と 免 疫 の 強 さ が そ の 後 の 経 過 を 決 定 す る 。 多 く の 場 合 、 免 疫 が 菌 の 増 殖 を 止 め る 。 し か し 、 数 個 の 休 止 菌 は 生 存 す る こ と が あ る 。 ツ ベ ル ク リ ン 反 応 検 査 陽 性 の み が 感 染 の 証 拠 と な る 。 免 疫 機 構 が 、 菌 の 増 殖 を 充 分 抑 制 で き な い 例 で は 、 数 ヶ 月 以 内 に 発 症 す る 。 初 感 染 の 経 過 初 感 染 巣 か ら の 進 展 １ ） 発 症 な し 、 ツ ベ ル ク リ ン 反 応 検 査 陽 性 （ 通 常 の 経 過 ： 全 体 の 90％ ） ２ ） 過 敏 性 反 応 （ 例 結 節 性 紅 斑 、 フ リ ク テ ン 性 結 膜 炎 、 指 炎 ） ３ ） 肺 と 胸 膜 の 病 変 （ 例 結 核 性 肺 炎 、 過 膨 張 、 無 気 肺 、 結 節 、 胸 水 ） ４ ） 播 種 性 病 変 （ リ ン パ 節 炎 （ 頸 部 ）、 髄 膜 炎 、 心 膜 炎 、 粟 粒 結 核 ） 臨 床 上 の ポ イ ン ト ： 初 感 染 後 、5 歳 以 下 で は 、 胸 腔 内 に お け る 急 速 進 展 が よ り 多 く 見 ら れ る 。 胸 部 X 線 写 真 で は 、 胸 腔 内 リ ン パ 節 炎 と 肺 浸 潤 が 見 ら れ る 。 二 次 結 核 二 次 結 核 は 、 初 感 染 後 数 ヶ 月 か ら 数 年 の 潜 伏 期 を お い て 発 症 す る 。 こ れ は 、 初 感 染 し た 結 核 菌 が 休 止 状 態 か ら 再 燃 し て 発 症 す る 場 合 と 再 感 染 で 発 症 す る 場 合 が あ る 。 再 燃 と は 、 初 感 染 後 数 ヶ 月 か ら 数 年 間 留 ま っ て い た 休 止 菌 が 、 分 裂 を 始 め る こ と を 言 う 。 こ れ は 、HIV 感 染 に よ る 免 疫 低 下 な ど が 契 機 と な り う る 。 再 感 染 は 、 初 感 染 後 に 再 び 感 染 を 受 け る こ と を 言 う 。
患 者 の 免 疫 反 応 は 、組 織 破 壊 と 空 洞 化 を し ば し ば 伴 っ て 、特 徴 的 な 場 所 に 病 巣 を 形 成 す る 。 二 次 結 核 は 通 常 肺 に 病 巣 を 作 る が 、 全 身 の ど の 部 位 で も 病 巣 を 作 り う る 。 二 次 結 核 の 典 型 的 な 病 像 は 、 空 洞 を 含 む 肺 組 織 の 破 壊 、 喀 痰 塗 抹 陽 性 、 上 葉 の 病 変 で あ り 、 胸 腔 内 の リ ン パ 節 炎 は 通 常 見 ら れ な い 。 こ れ ら の 所 見 を 持 つ 患 者 は 地 域 に お け る 主 要 な 感 染 源 で あ る 。 二 次 結 核 肺 結 核 （ 例 ： 空 洞 、 上 葉 の 浸 潤 、 線 維 化 、 進 行 性 肺 炎 、 気 管 支 内 病 変 ） 肺 外 結 核 z 通 常 の 病 型 ： 胸 水 、 リ ン パ 節 炎 （ 通 常 頸 部 ）、 神 経 系 （ 髄 膜 炎 、 脳 結 核 ）、 心 膜 炎 （ 浸 出 性 、 収 縮 性 ）、 腸 （ 小 腸 、 腹 膜 ）、 脊 髄 、 骨 、 関 節 z ま れ な 病 型 ： 膿 胸 、 男 性 性 器 （ 精 巣 上 体 炎 、 睾 丸 炎 ）、 女 性 性 器 （ 卵 管 、 子 宮 、 子 宮 内 膜 ）、 腎 臓 、 前 立 腺 、 皮 膚 臨 床 上 の ポ イ ン ト ： 二 次 結 核 に よ る 肺 結 核 は 、 成 人 で 発 症 し 、 喀 痰 塗 抹 陽 性 に な る 。 １ ， ２ HIV １ ， ２ ， １ HIV と AIDS
1981 年 に AIDS が 始 め て 報 告 さ れ て か ら 、 AIDS の 原 因 と な る HIV は 2 種 類 発 見 さ れ て い る 。HIV-1 は 世 界 中 で 主 に 広 が っ て い る 型 で あ る 。 HIV-2 は 西 ア フ リ カ で よ く 見 ら れ 、 東 ア フ リ カ 、 欧 州 、 ア ジ ア 、 南 米 で は ま れ で あ る 。 両 方 と も AIDS を 発 症 し 、 感 染 経 路 は 同 じ で あ る 。 し か し 、HIV-2 の 感 染 力 は や や 劣 り 、 AIDS 発 症 ま で の 期 間 は よ り 長 い 可 能 性 が あ る 。 １ ， ２ ， ２ HIV/AIDS の 疫 学 2002 年 末 ま で に 、推 定 4200 万 人 が HIV 感 染 ま た は AIDS 発 症 し た 。そ の う ち 2850 万 人 （68％ ） は サ ハ ラ 以 南 の ア フ リ カ で 起 こ り 、 600 万 人 （ 14％ ） は 南 ア ジ ア 、 東 南 ア ジ ア で 起 き て い る 。2002 年 中 に 推 定 500 万 人 の 成 人 お よ び 小 児 が HIV 感 染 し 、 推 定 310 万 人 の 成 人 お よ び 小 児 が HIV/AIDS で 死 亡 し た 。 240 万 人 （ 77％ ） は サ ハ ラ 以 南 の ア フ リ カ で 起 き て い る 。 サ ハ ラ 以 南 の ア フ リ カ は 、 成 人 （15-49 歳 ） の HIV 陽 性 率 が 最 も 高 い 地 域 で あ る （ ９ ％ ：2002 年 末 ）。 2001 年 に お い て 成 人 の HIV 陽 性 率 が ５ ％ を 超 え る 国 は 25 国 あ り 、 そ の う ち 24 国 は サ ハ ラ 以 南 で あ る 。 唯 一 の 例 外 は ハ イ チ で あ る 。9 カ 国 （ 全 て 南 部 ア フ リ カ ） で 、 HIV 陽 性 率 は 15％ 以 上 で あ る 。サ ハ ラ 以 南 の ア フ リ カ は 、HIV/AIDS 感 染 の 影 響 が 最 も 大 き い 地 域 で あ る 。 し か し 、 他 地 域 で も 一 部 の 国 で は 、 成 人 の HIV 感 染 率 が 1― 5％ で あ り 、 HIV が 深 刻 に 影 響 し て い る 。例 と し て は 、カ ン ボ ジ ア 、ミ ャ ン マ ー 、タ イ（ 東 南 ア ジ ア ）、ベ リ ー ズ 、 グ ア テ マ ラ 、 ガ イ ア ナ 、 ハ イ チ 、 ホ ン ジ ュ ラ ス 、 パ ナ マ 、 ス リ ナ ム （ ア メ リ カ 大 陸 ）。 サ ハ ラ 以 南 の ア フ リ カ で は HIV 陽 性 率 は 頭 打 ち に な っ て き た が 、ロ シ ア な ど 現 在 も 増 加 中 の 地 域 が あ る 。 １ ． ２ ． ３ HIV 感 染 世 界 的 に 見 て 最 も 多 い HIV の 感 染 経 路 は 、性 交 で あ る 。他 の 性 感 染 症（ 特 に 潰 瘍 を 形 成 す る も の ） は 、HIV 感 染 の リ ス ク を 高 め る 。HIV 感 染 の 主 な 経 路 は 地 域 に よ り 異 な る 。サ ハ ラ 以 南 の ア フ リ カ に お け る 主 な 感 染 経 路 は 、 性 交 、 血 液 そ し て 母 子 感 染 で あ る 。 多 く の 貧 困 国 で は 、HIV 感 染 者 数 は 男 女 お よ そ 同 数 で あ る 。 血 液 を 介 す る HIV 感 染 は 、 汚 染 さ れ た 血 液 の 輸 血 、 汚 染 さ れ た 針 や シ リ ン ジ の 使 用 、 消 毒 し て い な い ピ ア ス 器 具 の 使 用 で 起 こ る 。ロ シ ア と ウ ク ラ イ ナ で 生 じ て い る 急 速 な HIV 感 染 の 蔓 延 は 、静 注 麻 薬 の 使 用 を 介 し て
起 き て い る 。HIV 感 染 し た 母 親 か ら 生 ま れ た 小 児 の 3 分 の １ は 、周 産 期 の 感 染 に よ り 、HIV 陽 性 に な る 。 母 乳 保 育 は 、HIV 感 染 の リ ス ク は よ り 低 い 。 多 く の 貧 困 国 で は 、 人 工 乳 よ り 母 乳 保 育 が よ り 安 全 で あ る 。 日 常 的 な 接 触 （ 包 容 、 キ ス 、 飲 食 、 蚊 や 他 の 昆 虫 の 吸 血 に よ る 媒 介 ） に よ る HIV 感 染 は 証 明 さ れ て い な い 。 １ ． ２ ． ４ 保 健 医 療 施 設 に 於 け る HIV 感 染 予 防 患 者 へ の 感 染 患 者 に は 、HIV 陽 性 の 職 員 や 患 者 か ら 感 染 を 受 け る 潜 在 的 な リ ス ク が あ る 。HIV 陽 性 と 判 明 し た 職 員 は 、 患 者 に 対 し て 外 科 的 処 置 、 侵 襲 的 な 検 査 や 処 置 を 行 う べ き で は な い 。 患 者 間 の 交 差 感 染 が 、 汚 染 さ れ た 道 具 を 介 し て 生 じ う る 。 勧 告 さ れ た 消 毒 方 法 に 従 う べ き で あ る 。 可 能 な ら ば 、 注 射 の 機 会 を 減 ら せ ば 、 交 差 感 染 の リ ス ク を 減 ら せ る 。 職 員 へ の 感 染 HIV 陽 性 の 保 健 医 療 従 事 者 の 多 く は 、職 場 外（ HIV 陽 性 の パ ー ト ナ ー や 配 偶 者 か ら の 性 感 染 ） で HIV 感 染 し て い る 。 標 準 的 な 感 染 予 防 策 に 従 っ て い れ ば 、 患 者 か ら 職 員 へ の HIV 感 染 の リ ス ク は 小 さ い 。B 型 肝 炎 よ り 感 染 リ ス ク は 低 い 。 HIV 感 染 者 の 血 液 に よ る 針 刺 し 事 故 に お い て 、 感 染 率 は 0.5%以 下 で あ る 。 汚 染 さ れ た 鋭 利 な 器 具 は 、 職 員 へ の HIV 感 染 リ ス ク が あ る 。 よ っ て 、 鋭 利 な 器 具 は 注 意 し て 扱 い 、 廃 棄 に は 地 域 の 基 準 を 遵 守 す る 。 も し 針 刺 し 事 故 が 起 き た ら 、傷 口 を 絞 っ て 出 血 を 促 し た あ と 、石 鹸 と 水 で よ く 洗 浄 す る 。HIV 感 染 率 が 高 い 地 域 で は 、全 て の 血 液 と 体 液 は 感 染 性 が あ る と 想 定 す べ き で あ る 。30 ペ ー ジ に 職 員 の HIV 感 染 予 防 策 を 示 す 。 も し 可 能 な ら ば 、 針 刺 し 事 故 後 で き る だ け 早 期 （ 24 時 間 以 内 ） に 、 抗 ウ イ ル ス 薬 に よ る 曝 露 後 の 予 防 内 服 を 始 め る 。 曝 露 リ ス ク と HIV 感 染 予 防 上 の 注 意 静 脈 穿 刺 ： 手 袋 の 使 用 、 も し 利 用 可 能 な ら ば 閉 鎖 し た 陰 圧 シ ス テ ム を 用 い る 、 針 や シ リ ン ジ は 専 用 の 廃 棄 箱 に 捨 て る 。 手 袋 や 消 毒 綿 は 、 焼 却 用 の プ ラ ス チ ッ ク バ ッ ク に 捨 て る 。 血 液 の ボ ト ル に 「 接 種 リ ス ク 」 と 明 示 す る 。 侵 襲 的 処 置 、 外 科 的 処 置 、 出 産 ： 手 袋 と 前 掛 け を 着 用 す る 。 眼 鏡 や ゴ ー グ ル で 目 を 守 る 。 尖 っ た 物 は 専 用 の 廃 棄 箱 に 捨 て る 。 こ ぼ れ た 血 液 や 体 液 ： で き る だ け 早 く 消 毒 薬 で 清 掃 す る （ 例 ： グ ル タ ル ア ル デ ヒ ド 、 フ ェ ノ ー ル 、 次 亜 塩 素 酸 ナ ト リ ウ ム ） 救 命 蘇 生 ： 口 ― 口 の 救 命 蘇 生 は し な い （ バ ッ グ や マ ス ク を 用 い る ） 衣 類 の 処 理 ： 手 袋 と 前 掛 け を 着 用 す る 。 も れ の な い プ ラ ス チ ッ ク バ ッ グ に 捨 て る 。 高 温 で 適 切 な 洗 剤 を 用 い て 洗 濯 す る 。 １ ， ２ 、 ５ HIV 感 染 の 免 疫 病 理 学 HIV の 感 染 の 仕 方 HIV は 、 細 胞 表 面 に CD4 抗 原 を 持 つ 細 胞 に 感 染 す る 。 こ れ ら の 細 胞 は T 細 胞 系 の ヘ ル パ ー 細 胞 で あ り 、細 胞 性 免 疫 の 中 心 的 役 割 を 持 つ 。そ れ ら は CD４ ＋ T リ ン パ 球 と 呼 ば れ る 。 最 近 の 研 究 で は 、HIV は 細 胞 内 に 入 る の に 、ケ モ カ イ ン と い う 分 子 が 必 要 で あ る こ と が わ か っ た 。 こ れ ら の ケ モ カ イ ン （ 例 ：CCR5） を 持 た な い 者 は 、 HIV に よ り 高 い 抵 抗 性 を 示 し て い る 。こ れ ら の ケ モ カ イ ン リ セ プ タ ー に 変 異 の あ る 者 は 、AIDS へ の 進 行 が よ り 遅 い 。
HIV に よ る 免 疫 破 壊 の 機 序 HIV 感 染 に よ る 決 定 的 な 変 化 は 、CD４ ＋ T リ ン パ 球 数 の 持 続 的 な 減 少 で あ る 。こ れ ら の 細 胞 は 、 細 胞 性 免 疫 に 重 要 な 役 割 を 果 た し て い る 。 加 え て 、 生 き 残 っ た CD４ ＋ T リ ン パ 球 も 、 感 染 前 の よ う な 正 常 の 機 能 を 果 た さ な い 。 そ れ ゆ え 、HIV 感 染 の 進 行 に よ り 、 免 疫 低 下 が 進 行 す る 。 １ ， ２ ， ６ ，HIV 感 染 の 自 然 経 過 急 性 感 染 期(Acute HIV infection)
急 性 感 染 期 は 、primary HIV infection、 acute seroconversion syndrome と も 呼 ば れ る 。 新 し く HIV 感 染 し た 者 の 40-90％ で 症 状 が 出 現 す る 。曝 露 か ら 発 症 ま で 、通 常 2-4 週 間 か か る 。 中 に は 、 伝 染 性 単 核 球 症 様 の 症 状 （ 発 熱 、 発 疹 、 関 節 痛 、 リ ン パ 節 腫 脹 ） を 呈 す る 症 例 が あ る 。 時 に 急 性 の 神 経 症 状 を 示 す 場 合 が あ る が 、 自 制 内 で あ る こ と が 多 い 。 そ れ ら に は 、 無 菌 性 髄 膜 炎 、 末 梢 神 経 炎 、 脳 炎 、 脊 髄 炎 を 含 む 。 重 症 度 は 、 長 期 予 後 の 予 測 因 子 と な り う る 。 多 く の 有 症 状 者 は 医 療 機 関 を 受 診 す る 。 し か し 、 多 く の 理 由 に よ り 、 診 断 さ れ る こ と は 少 な い 。第 1 に 、臨 床 医 が HIV 感 染 を 考 え な い 。第 2 に 、臨 床 像 が 特 異 的 で は な い の で 、他 疾 患（ 例 マ ラ リ ア ）と 誤 診 さ れ る 。第 3 に 、こ の 時 期 に お け る 標 準 的 な 血 清 学 的 検 査 は 、 通 常 陰 性 で あ る 。血 清 学 的 検 査 が セ ロ コ ン バ ー シ ョ ン す る の は 感 染 か ら 4― 12 週 後 で あ り 、 95％ 以 上 は 感 染 後 6 ヶ 月 以 内 に セ ロ コ ン バ ー シ ョ ン す る 。急 性 HIV 感 染 を 診 断 す る に は 、 血 漿 中 の HIV RNA の 検 出 が 最 も 確 立 さ れ て い る 。
HIV 感 染 後 無 症 候 期 (Asymptomatic HIV infection)
成 人 で は 、HIV 感 染 か ら HIV 関 連 疾 患 と AIDS 発 症 ま で の 潜 伏 期 間 は 、長 期 で か つ 様 々 で あ る 。10 年 以 上 無 症 状 で あ る 場 合 も あ る 。HIV 感 染 し た 小 児 例 は 、ほ と ん ど が 周 産 期 に 感 染 を 受 け る 。 小 児 の 無 症 状 期 は 成 人 よ り 短 い 。 出 生 後 数 週 間 で 発 症 す る 例 も あ る 。 多 く の 小 児 は 2 歳 に な る 前 に 発 病 す る 。 数 年 間 に 渡 っ て 健 常 で あ る 例 は 少 な い 。
持 続 性 全 身 性 リ ン パ 節 腫 脹 （Persistent generalized lymphadenopathy: PGL）
PGL と は 、鼠 径 部 を 除 い て 少 な く と も 2 カ 所 の リ ン パ 節 腫 脹 で あ る 。こ の 時 期 、リ ン パ 節 は HIV の 主 要 な 保 有 場 所 で あ る 。PGL は 3 分 の １ 程 度 に 見 ら れ 、そ の 他 は 無 症 状 で あ る 。 腫 脹 し た リ ン パ 節 は 、 持 続 的 で 、 全 身 性 で 、 左 右 対 称 で 、 圧 痛 は 伴 わ な い 。PGL は 予 後 と の 関 連 は な い 。
HIV 感 染 か ら HIV 関 連 疾 患 と AIDS へ の 進 展
治 療 し な け れ ば 、殆 ど の HIV 感 染 者（ 全 て で は な い ）は 、最 終 的 に は HIV 関 連 疾 患 と AIDS に 進 展 す る 。 一 部 の HIV 感 染 者 は 、 よ り 急 速 に HIV 関 連 疾 患 と AIDS に 進 展 す る 。 進 展 速 度 は 、 ウ イ ル ス と 宿 主 の 特 徴 に 依 存 す る 。 ウ イ ル ス の 特 徴 に は 、 タ イ プ と サ ブ タ イ プ が 含 ま れ て お り 、HIV-1 と あ る 種 の HIV-1 サ ブ タ イ プ は 進 展 が 早 い 。進 展 を 早 め る 宿 主 の 特 徴 と し て は 、5 歳 以 下 、 40 歳 以 上 、 合 併 感 染 、 遺 伝 的 要 因 が あ げ ら れ る 。 免 疫 抑 制 の 進 展 HIV 感 染 が 進 展 し 免 疫 が 低 下 す る と 、 患 者 の 易 感 染 性 が 進 行 す る 。 そ れ ら に は 、 結 核 、 肺 炎 、 再 発 す る 真 菌 感 染 （ 皮 膚 、 中 咽 頭 ）、 帯 状 疱 疹 が あ る 。 こ れ ら の 感 染 症 は 、HIV 感 染 と 免 疫 抑 制 の 進 展 上 の ど の 時 期 で も 起 こ り う る 。 一 部 の 患 者 で は 、 説 明 で き な い 発 熱 と 体 重 減 少 と い っ た 全 身 性 症 状 を 呈 し 、こ れ ら は 以 前 に AIDS 関 連 症 候 群 と 呼 ん だ も の で あ る 。 一 部 の 患 者 は 、 体 重 減 少 を 伴 う 慢 性 下 痢 を 起 こ し 、 ス リ ム 病 と し て 知 ら れ て い る 。 重 症 の 免 疫 低 下 時 に は 、特 定 の HIV 関 連 疾 患 が 主 に 起 こ る 。こ れ ら に は 、あ る 種 の 日 和 見
感 染 症 （ 例 ク リ プ ト コ ッ カ ス 性 髄 膜 炎 ） と あ る 種 の 腫 瘍 （ 例 カ ポ ジ 肉 腫 ） が あ る 。 こ の 終 末 期 に 至 っ て 、HIV 感 染 の 特 別 な 治 療 を 受 け て い な い な ら ば 、通 常 2 年 以 内 に 死 亡 す る 。 こ の 終 末 期 は 、 末 期 AIDS と し て 知 ら れ て い る 。
臨 床 的 ポ イ ン ト ： 結 核 は 、HIV 感 染 の 経 過 中 の ど の 時 期 で も 起 こ り う る 。
１ ， ２ ， ７ 臨 床 上 の ス テ ー ジ 分 類
HIV 感 染 と HIV 関 連 疾 患 の WHO 臨 床 ス テ ー ジ 分 類
WHO は 、 臨 床 的 特 徴 を 基 に し て 、 臨 床 的 ス テ ー ジ 分 類 （ 当 初 は 予 後 診 断 の た め で あ っ た ） を 開 発 し た 。 症 状 、 所 見 、 疾 患 の 定 義 は 、 臨 床 的 判 断 に 基 づ い て い る 。 臨 床 的 な 状 態 か パ フ ォ ー マ ン ス ス コ ア(ど ち ら か 高 い 方 )に よ り 、 臨 床 ス テ ー ジ １ 、 ２ ， ３ ， ま た は ４ に 分 類 さ れ る 。 臨 床 ス テ ー ジ は 、 抗 ウ イ ル ス 療 法 を 開 始 す る 基 準 と な る の で 重 要 で あ る 。 成 人 WHO に よ る HIV 感 染 と 関 連 疾 患 の 臨 床 ス テ ー ジ 分 類 （ 13 歳 以 上 ） ス テ ー ジ １ ： z 無 症 状
z 持 続 性 全 身 性 リ ン パ 節 腫 脹(Persistent generalized lymphadenopathy: PGL) パ フ ォ ー マ ン ス ス ケ ー ル １ ： 無 症 状 、 活 動 性 は 正 常 ス テ ー ジ ２ z 10％ 以 上 の 体 重 減 少 z 軽 症 の 粘 膜 病 変 （ 例 口 腔 内 潰 瘍 、 爪 の 真 菌 感 染 症 ） z ５ 年 以 内 の 帯 状 疱 疹 の 既 往 z 再 発 す る 上 気 道 感 染 症 （ 例 細 菌 性 副 鼻 腔 炎 ） そ し て/ま た は 、 パ フ ォ ー マ ン ス ス ケ ー ル ２ ： 有 症 状 だ が 活 動 性 は 正 常 ス テ ー ジ ３ z 10％ 以 上 の 体 重 減 少 z １ ヶ 月 以 上 続 く 説 明 の つ か な い 慢 性 下 痢 症 z １ ヶ 月 以 上 続 く 説 明 の つ か な い 発 熱 z 口 腔 カ ン ジ タ 症 （ 鷲 口 瘡 ） z 口 腔 毛 様 白 班 症 z 肺 結 核 z 重 症 細 菌 感 染 症 （ 肺 炎 、 化 膿 性 筋 炎 ） そ し て/ま た は 、パ フ ォ ー マ ン ス ス ケ ー ル ３：前 月 中 、1 日 の 50％ 未 満 を 臥 床 で 過 ご し て い る 。 ス テ ー ジ ４ z aHIV 消 耗 性 症 候 群 （ CDC の 定 義 に よ る ） z ニ ュ ー モ シ ス チ ス カ リ ニ 肺 炎 z ト キ ソ プ ラ ズ マ 脳 症 z １ ヶ 月 以 上 続 く 下 痢 を 伴 う ク リ プ ト ス ポ リ ジ ウ ム 症 z 肺 外 ク リ プ ト コ ッ カ ス 症 z サ イ ト メ ガ ロ ウ イ ル ス 症 （ 肝 、 脾 、 リ ン パ 節 以 外 ） z ヘ ル ペ ス ウ イ ル ス 症 （ １ ヶ 月 以 上 続 く 粘 膜 症 、 ま た は 期 間 を 問 わ な い が 内 臓 疾 患 ） z 進 行 性 多 巣 性 白 質 脳 症 z 全 身 播 種 性 真 菌 症 （ 例 ヒ ス ト プ ラ ズ マ 症 ）
z カ ン ジ タ 症 （ 食 道 、 気 管 、 気 管 支 ま た は 肺 ） z 非 結 核 性 抗 酸 菌 症 （ 全 身 性 播 種 性 ） z 非 チ フ ス 性 サ ル モ ネ ラ 敗 血 症 z 肺 外 結 核 z リ ン パ 腫 z カ ポ ジ 肉 腫 z bHIV 脳 症 （ CDC の 定 義 に よ る ） そ し て/ま た は パ フ ォ ー マ ン ス ス ケ ー ル ４ ： 前 月 中 、 1 日 50％ 以 上 を 臥 床 で 過 ご し て い る 。 （ 記 ： 確 定 診 断 で も 推 定 診 断 で も よ い ） a HIV 消 耗 性 症 候 群 ： 10％ 以 上 の 体 重 減 少 、 加 え て 1 ヶ 月 以 上 続 く 説 明 の つ か な い 下 痢 、 ま た は 1 ヶ 月 以 上 続 く 慢 性 の 倦 怠 感 と 説 明 の つ か な い 発 熱 b HIV 脳 症 ： 精 神 機 能 や 運 動 機 能 障 害 の 臨 床 的 所 見 が あ り 日 常 生 活 が 障 害 さ れ 、 週 な い し 月 単 位 で 進 行 す る 。HIV 感 染 以 外 に 、 病 状 を 説 明 で き る 全 身 性 疾 患 が な い 。 小 児 小 児 に お け る WHO に よ る HIV 感 染 と 関 連 疾 患 の 臨 床 ス テ ー ジ 分 類 ス テ ー ジ １ ： z 無 症 状
z 持 続 性 全 身 性 リ ン パ 節 腫 脹 （Persistent generalized lymphadenopathy: PGL）
ス テ ー ジ ２ ： z 説 明 出 来 な い 慢 性 下 痢 z 新 生 児 以 外 に お け る 重 症 で 継 続 す る ま た は 再 発 す る カ ン ジ タ 症 z 体 重 減 少 ま た は 発 育 不 良 z 持 続 的 な 発 熱 z 再 発 す る 重 症 の 細 菌 感 染 ス テ ー ジ ３ ： z AIDS を 定 義 す る 日 和 見 感 染 症 z 重 度 の 発 育 不 良 z 進 行 性 脳 症 z 悪 性 腫 瘍 z 再 発 す る 敗 血 症 な い し 髄 膜 炎 １ ， ２ ， ８ AIDS の 疫 学 サ ー ベ イ ラ ン ス AIDS は 、疫 学 サ ー ベ イ ラ ン ス で 用 い る 正 式 の 定 義 を 持 つ 用 語 で あ る 。AIDS 症 例 の 体 系 的 報 告 は 、HIV 蔓 延 状 況 の 把 握 や 公 衆 衛 生 対 策 の 作 成 上 有 用 で あ る 。 AIDS と い う 用 語 は 、 個 々 の 患 者 の 臨 床 的 ケ ア に お い て は 有 用 で は な い 。HIV 関 連 疾 患 を 有 す る 患 者 の 治 療 で は 、 目 的 は HIV 関 連 疾 患 を 鑑 別 診 断 し 治 療 す る こ と で あ る 。WHO は 、HIV 検 査 が で き な い 場 合 の 成 人 と 小 児 の AIDS サ ー ベ イ ラ ン ス 用 の 診 断 基 準 を 勧 告 し て い る 。
臨 床 的 ポ イ ン ト：AIDS と い う 言 葉 は 、疫 学 サ ー ベ イ ラ ン ス 用 だ が 、臨 床 ケ ア 用 で は な い 。
WHO に よ る HIV 検 査 が で き な い 場 合 の 成 人 と 小 児 の AIDS サ ー ベ イ ラ ン ス 用 の 診 断 基 準
成 人
主 所 見 z 10％ 以 上 の 体 重 減 少 z 1 ヶ 月 以 上 持 続 す る 慢 性 下 痢 z 1 ヶ 月 上 持 続 す る 発 熱 副 所 見 z 1 ヶ 月 以 上 続 く 咳（ 結 核 患 者 に お い て は 、1 ヶ 月 以 上 続 く 咳 は 副 症 状 と ま な す べ き で は な い 。） z 全 身 性 化 膿 性 皮 膚 炎 z 帯 状 疱 疹 の 既 往 歴 z 口 腔 カ ン ジ タ 症 z 慢 性 進 行 性 ま た は 播 種 性 の 単 純 ヘ ル ペ ス 感 染 症 z 全 身 性 リ ン パ 節 炎 全 身 性 の カ ポ ジ 肉 腫 ま た は ク リ プ ト コ ッ カ ス 性 髄 膜 炎 の 存 在 は 、AIDS の 診 断 基 準 を 満 た す 。 こ の 診 断 基 準 の 利 点 は 、 使 い や す く 安 価 な こ と で あ る 。 欠 点 は 、 感 度 と 特 異 度 が 低 い こ と で あ る 。 例 を あ げ る と 、HIV 陰 性 結 核 は 臨 床 的 症 状 が 類 似 す る た め 、 AIDS 症 例 と さ れ て し ま う こ と な ど で あ る 。 小 児 少 な く と も ２ つ の 主 所 見 と 少 な く と も 2 つ の 副 所 見 を 満 た さ れ た 場 合 に 、 AIDS の 確 定 診 断 が な さ れ る 。 （ 免 疫 抑 制 状 態 の 他 要 因 が な い こ と ） 主 所 見 z 体 重 減 少 ま た は 異 常 な 発 育 不 良 z 1 ヶ 月 以 上 続 く 慢 性 下 痢 z 1 ヶ 月 以 上 持 続 す る 発 熱 副 所 見 z 全 身 性 の リ ン パ 節 腫 脹 z 口 腔 カ ン ジ タ 症 z 再 発 す る 一 般 的 な 感 染 症 （ 例 耳 感 染 、 咽 頭 炎 ） z 持 続 す る 咳 z 全 身 性 の 発 疹 確 定 さ れ た 母 親 の HIV 感 染 は 、 副 所 見 の 一 つ に 計 算 さ れ る 。 小 児 の 診 断 基 準 の 特 異 性 は そ れ ほ ど 高 く な く 、 特 に 小 児 の 栄 養 不 良 と 結 核 が 一 般 的 な 貧 困 地 域 で は 低 い 。 加 え て 、 多 く の 小 児 が AIDS の 臨 床 的 所 見 な し に 、 PCP（ ニ ュ ー モ シ ス チ ス カ リ ニ 肺 炎 ） の よ う な 急 性 の HIV 関 連 疾 患 を 発 症 す る 。 １ ． ３ HIV 関 連 結 核 １ ． ３ ． １ HIV と 結 核 の 合 併 感 染 の 疫 学 2000 年 末 ま で に 、世 界 で 約 1150 万 人 の HIV 感 染 者 が 結 核 に も 合 併 感 染 を 受 け て い る 。そ
の 70％ が サ ハ ラ 以 南 の ア フ リ カ で 生 じ 、 20％ が 東 南 ア ジ ア 、 4％ が ラ テ ン ア メ リ カ と カ リ ブ 海 で あ る 。 HIV と 結 核 の 合 併 感 染 し て い る 成 人 （ 15－ 49 歳 ）（ WHO の 地 域 別 、 2000 年 末 ） WHO 地 区 TB/HIV 合 併 感 染 者 数 （ ×1000 人 ） 世 界 全 体 に 於 け る 割 合 （ ％ ） ア フ リ カ 地 域 ７ ９ ７ ９ ７ ０ ア メ リ カ 地 域 ４ ６ ８ ４ 中 東 地 域 １ ６ ３ １ ヨ ー ロ ッ パ 地 域 １ ３ ３ １ 東 南 ア ジ ア 地 域 ２ ２ ６ ９ ２ ０ 西 太 平 洋 地 域 ４ ２ ７ ４ 総 計 １ １ ４ ４ ０ １ ０ ０ １ ． ３ ． ２ HIV 感 染 と 結 核 の リ ス ク お そ ら く 、HIV 感 染 は 、結 核 菌 の 感 染 の 感 受 性 を 高 め る 。HIV は 結 核 感 染 か ら 結 核 発 症 へ の 進 展 の リ ス ク を 増 加 さ せ る 。 免 疫 低 下 の 進 行 に 伴 っ て 、 リ ス ク は 増 加 す る 。HIV は リ ス ク だ け で は な く 、 結 核 感 染 （ 最 近 ま た は 潜 伏 感 染 ） か ら 発 症 ま で の 進 展 の 速 度 も 悪 化 さ せ る 。 下 表 に 、HIV 感 染 の 、 結 核 感 染 者 の 生 涯 結 核 発 症 リ ス ク へ の 影 響 を 示 す 。 HIV ス テ ー タ ス 結 核 発 症 の 生 涯 に お け る リ ス ク 陰 性 ５ － １ ０ ％ 陽 性 ５ ０ ％ 臨 床 的 ポ イ ン ト ：HIV は 結 核 リ ス ク を 高 め る 最 も 強 い 因 子 と し て 知 ら れ て い る 。 １ ． ３ ． ３ 結 核 に お け る HIV 進 行 の 経 過 結 核 症 は 、HIV の 経 過 中 の ど の 時 期 で も 起 こ り う る 。 結 核 発 症 リ ス ク は 、 免 疫 低 下 に 伴 っ て 急 増 す る 。 １ ． ３ ． ４ HIV と 結 核 の 合 併 感 染 の 経 過
HIV 感 染 し て い な い 者 に 比 し て 、 HIV 感 染 者 は 10 倍 結 核 発 症 す る リ ス ク が 高 い 。 HIV 感 染 と 結 核 感 染 が 蔓 延 し て い る 地 域 で は 、 結 核 の 届 出 が 増 加 し て き た 。 例 え ば 、 サ ハ ラ 以 南 の ア フ リ カ の 一 部 で は 、 こ の 10 年 間 に 結 核 患 者 数 は 3-5 倍 に 増 加 し て い る 。 こ れ ら の 結 核 患 者 に お け る HIV 陽 性 率 は 75％ に 達 す る 。サ ハ ラ 以 南 ア フ リ カ 地 域 に い る HIV 感 染 者 の ３ 分 の １ か そ れ 以 上 が 、 結 核 を 発 症 す る 可 能 性 が あ る 。 １ ， ３ ， ５ 結 核 対 策 へ の HIV の 影 響 HIV/結 核 患 者 が 多 数 い た と し て も 、結 核 対 策 の 原 則 は 変 わ ら な い 。し か し 、HIV/結 核 の 合 併 感 染 が 多 い 集 団 で は 、 保 健 医 療 体 制 は 、 膨 大 か つ 増 え 続 け る 結 核 患 者 数 に 対 処 し き れ な い 。 以 下 の よ う な 結 果 に な る 。 z 喀 痰 塗 抹 陰 性 肺 結 核 の 過 剰 診 断 （ 診 断 の 困 難 性 に よ る ） z 喀 痰 塗 抹 陽 性 肺 結 核 の 見 落 と し （ 菌 検 査 室 の 過 剰 な 仕 事 量 に よ る ） z 結 核 治 療 の 不 十 分 な 管 理 z 低 い 治 癒 率 z 治 療 中 の 高 い 有 病 率 z 治 療 中 の 高 い 死 亡 率 z 副 作 用 に よ る 高 い 脱 落 率 z 高 い 結 核 再 発 率 z HIV 感 染 者 が 大 勢 集 ま っ て い る 状 況 下 に お け る 薬 剤 耐 性 結 核 の 感 染 増 加
１ ． ３ ． ６ HIV 関 連 結 核 の 臨 床 像 HIV 感 染 が 進 行 す る と 、 CD4＋ T リ ン パ 球 の 数 と 機 能 が 低 下 す る 。 こ れ ら の 細 胞 は 、 結 核 菌 に 対 す る 免 疫 で 重 要 な 役 割 を 果 た す 。 よ っ て 、 免 疫 系 が 結 核 菌 の 増 殖 と 局 所 的 拡 散 を 抑 え き れ な く な る 。 播 種 性 と 肺 外 の 結 核 が 増 加 す る 。 肺 結 核 HIV 感 染 者 で あ っ て も 、 肺 結 核 が 主 要 な 病 型 で あ る 。 病 態 は 、 免 疫 の 低 下 の 程 度 に よ る 。 表 に 、HIV 感 染 初 期 お よ び 後 期 に お け る 臨 床 像 、喀 痰 塗 抹 結 果 と 胸 部 X 線 検 査 所 見 の 違 い を 示 し た 。 HIV 感 染 の 病 期 肺 結 核 の 臨 床 像 初 期 後 期 臨 床 像 二 次 性 肺 結 核 に 似 る こ と が 多 い 。 一 次 性 肺 結 核 に 似 る こ と が 多 い 。 喀 痰 塗 抹 検 査 し ば し ば 陽 性 で あ る 。 し ば し ば 陰 性 で あ る 。 胸 部 X 線 検 査 所 見 し ば し ば 空 洞 形 成 を 呈 す る 。 浸 潤 影 を 呈 す る 。 し ば し ば 、 空 洞 形 成 を 伴 わ な い 。 肺 外 結 核 よ く 見 ら れ る 肺 外 結 核 は 、 胸 膜 炎 、 リ ン パ 節 炎 、 心 膜 炎 、 粟 粒 結 核 、 髄 膜 炎 、 播 種 性 結 核 （ 敗 血 症 含 む ） で あ る 。 小 児 に お け る HIV 関 連 結 核
成 人 と 同 様 に 、HIV 感 染 し た 小 児 の 結 核 の 自 然 経 過 も 、HIV 感 染 の 病 期 に よ る 。HIV 感 染 初 期 で 免 疫 が 維 持 さ れ て い る 時 期 は 、 結 核 の 臨 床 像 は HIV 未 感 染 の 小 児 に 似 る 。 HIV 感 染 が 進 行 し 免 疫 が 低 下 す る と 、 播 種 性 結 核 が 増 え る 。 結 核 性 髄 膜 炎 、 粟 粒 結 核 、 全 身 性 の 結 核 性 リ ン パ 節 腫 脹 が 生 じ る 。 HIV 感 染 へ の 結 核 の 影 響 HIV 感 染 し た 個 人 に お い て は 、結 核 を 含 め て 他 の 感 染 症 の 存 在 が 、HIV の 増 殖 を 促 進 す る 可 能 性 が あ る 。 こ れ は 、HIV 感 染 の 進 行 を 早 め る か も し れ な い 。 ２ 効 果 的 な 結 核 対 策 の 拡 大 ２ ． １ 始 め に 多 く の 地 域 で 結 核 対 策 の 破 綻 が 見 ら れ る の で 、WHO は 地 球 規 模 の 緊 急 事 態 を 宣 言 し た 。 以 下 に 結 核 対 策 が 破 綻 し た 主 要 な 理 由 を 示 す 。 a) 多 く の 政 府 が 、 結 核 問 題 を 無 視 し て き た 。 b) 不 適 切 な 結 核 対 策 が 、結 核 問 題 を 悪 化（ 不 適 切 に 治 療 さ れ た 結 核 患 者 が 延 命 し 、他 者 に 感 染 さ せ る ） さ せ 、 薬 剤 耐 性 結 核 の 発 生 を 招 い た 。 c) 人 口 増 加 が 、 結 核 患 者 数 の 増 加 に 寄 与 し た 。 d) HIV と 結 核 の 両 方 が 蔓 延 し て い る 地 域 で は 、 HIV の 流 行 が 結 核 患 者 数 の 大 幅 な 増 加 を 招 い た 。 WHO は 、 1994 年 に 開 発 し た 結 核 対 策 の 基 本 的 フ レ ー ム ワ ー ク を 、 そ の 後 の 知 見 を 基 に 拡 大 し て き た 。 拡 大 し た 結 核 対 策 の 枠 組 み は 、HIV 蔓 延 地 域 も 含 め て 、 全 て の 状 況 下 で 対 応 可 能 で あ る 。 国 の 結 核 対 策 の 成 否 は 、 結 核 患 者 を 治 療 す る 医 療 従 事 者 に か か っ て い る 。 DOTS 戦 略 の 完 全 な 実 施 が 、 優 先 課 題 で あ る 。 こ れ は 、 全 て の 結 核 患 者 に 適 切 な 診 断 と 効 果 的 な 治 療 を 行 う こ と を 意 味 す る 。
加 え て 、 結 核 対 策 と HIV 対 策 は 、 HIV の 結 核 へ の 影 響 に 対 処 す る た め に 連 携 す べ き で あ る 。 こ れ は 、DOTS 戦 略 と 他 の 対 策 の 実 施 状 況 に よ る 。 効 果 的 な 結 核 患 者 の 発 見 と 治 療 に 加 え て 、HIV 感 染 予 防 策（ す な わ ち コ ン ド ー ム 使 用 の 奨 励 、性 感 染 症 の 治 療 ）、HAART 療 法 、 結 核 の 予 防 内 服 、HIV 関 連 細 菌 感 染 の 予 防 内 服 な ど の 対 策 が 含 ま れ る 。 ２ ． ２ 拡 大 結 核 対 策 フ レ ー ム ワ ー ク 拡 大 結 核 対 策 フ レ ー ム ワ ー ク は 、 以 下 の 項 目 よ り な る 。 １ ． 結 核 対 策 の 目 標 ２ ． 結 核 対 策 の 対 象 ３ ． 結 核 対 策 の 方 針 ４ ． DOTS 実 施 の 重 要 項 目 ５ ． 国 の 結 核 対 策 の 評 価 指 標 ２ ． ２ ． １ 結 核 対 策 の 目 標 結 核 対 策 の 目 標 は 、 結 核 が 公 衆 衛 生 上 の 問 題 で は 無 く な る ま で 、 死 亡 率 、 有 病 率 そ し て 感 染 （ 薬 剤 耐 性 も 予 防 す る ） を 減 ら す こ と で あ る 。 ま た 、 結 核 に よ る 患 者 や 家 族 や 社 会 へ の 負 荷 を 少 な く す る こ と で あ る 。 目 標 達 成 の た め に は 、 診 断 と 治 療 の 普 及 確 保 と 治 癒 の 確 認 が 必 要 で あ る 。 ２ ． ２ ． ２ ． 結 核 対 策 の 対 象 （ 治 療 と 患 者 発 見 ） a)発 見 さ れ た 喀 痰 塗 抹 陽 性 肺 結 核 患 者 の 85％ を 治 癒 す る 。 国 家 結 核 対 策 が 喀 痰 塗 抹 陽 性 肺 結 核 患 者 に 対 し て 、 少 な く と も 治 癒 率 85％ を 達 成 す る と 、 以 下 の 効 果 が 得 ら れ る 。 i)結 核 有 病 率 、 結 核 死 亡 率 、 結 核 感 染 率 が 急 激 に 減 少 す る 。 ii)結 核 の 罹 患 率 が ゆ る や か に 低 下 す る 。 iii)薬 剤 耐 性 が 低 下 す る （ 将 来 の 結 核 治 療 を 容 易 か つ 負 担 し や す く す る ） 高 い 治 癒 率 を 達 成 す る こ と が 最 優 先 で あ る 。 結 核 対 策 が 高 い 治 癒 率 を 確 保 す る と 、 結 核 感 染 は 急 激 に 改 善 す る 。そ し て 、地 域 に い る 結 核 患 者 の 大 半 が 、そ の 対 策 に 引 き 寄 せ ら れ る 。 b)喀 痰 塗 抹 陽 性 肺 結 核 患 者 の 70％ を 発 見 す る 。 国 家 結 核 対 策 が 高 い 治 癒 率 を 達 成 し て か ら 、患 者 発 見 の 拡 大 に 着 手 す る こ と が 重 要 で あ る 。 低 い 治 癒 率 の 結 核 対 策 は 、 結 核 問 題 を 悪 化 さ せ る 。 i) 喀 痰 塗 抹 陽 性 の 再 治 療 患 者 の 増 加 ii) 薬 剤 耐 性 結 核 の 感 染 の 増 加 対 応 可 能 な 状 況 が 、 対 応 不 可 能 な 状 況 に な っ て し ま う 。 効 果 的 な 国 家 結 核 対 策 は 、 高 い 治 癒 率 と 低 い 薬 剤 耐 性 頻 度 を 確 保 す る 。 高 い 治 癒 率 を 達 成 し た ら 、 喀 痰 塗 抹 陽 性 肺 結 核 の 患 者 発 見 の 拡 大 に よ り 、 結 核 感 染 は 減 少 す る 。 ２ ． ２ ． ３ 結 核 対 策 の 方 針 （DOTS 戦 略 ） 国 家 結 核 対 策 は 、 新 し い 挑 戦 を 受 け て い る 。 結 核 対 策 の 目 標 を 達 成 す る た め に は 、 対 策 の 強 化 を 必 要 で あ る 。 z 一 般 公 衆 衛 生 サ ー ビ ス は 、DOTS を 維 持 拡 大 す る た め 、 対 応 能 力 を 向 上 す る 必 要 が あ る 。 同 時 に 、 患 者 発 見 と 治 療 の 質 を 維 持 し な け れ ば な ら な い 。 z 結 核 治 療 に お い て 患 者 中 心 の 対 応 と 地 域 住 民 の 参 加 を 促 進 す る こ と に よ り 、 保 健 サ ー ビ ス へ の 利 便 性 と 活 用 の し や す さ を 改 善 で き る 。
z 利 用 可 能 で 質 の よ い 結 核 診 療 を 確 保 す る に は 、 公 的 お よ び 私 的 機 関 と 民 間 団 体 の 連 携 が 基 礎 と な る 。 z HIV に よ る 結 核 罹 患 率 へ の 影 響 の 増 加 に 対 し て 、新 し い 取 り 組 み と 連 携 が 必 要 と な る 。 z 薬 剤 耐 性 結 核 の 高 い 有 病 率 に は ２ つ の 対 応 が 必 要 と な る 。す な わ ち 、国 家 結 核 対 策 が 、 今 存 在 す る 多 剤 耐 性 結 核 患 者 を 治 癒 さ せ る こ と と 、新 し い 患 者 発 生 を 予 防 す る（DOTS 戦 略 を 用 い て ） こ と で あ る 。 拡 大 DOTS フ レ ー ム ワ ー ク に よ り 、 DOTS 戦 略 の ５ つ の 基 本 要 素 を 強 化 す る 。 a. 継 続 的 な 政 府 の 取 り 組 み が 、人 的・経 済 的 資 源 を 増 加 さ せ 、結 核 対 策 を 国 全 体 の 保 健 医 療 体 制 に 組 み 込 む 。 b. 精 度 保 証 さ れ た 喀 痰 塗 抹 検 査 が 、患 者 発 見 を 目 的 と し て 結 核 の 症 状 を 持 つ 者（ 検 診 で 発 見 さ れ た 場 合 も ） に 対 し て 行 わ れ る 。 患 者 発 見 に お い て 特 に 注 意 す べ き 対 象 は 、HIV 感 染 者 と 施 設 入 所 し て い る ハ イ リ ス ク 者 で あ る 。 c. 全 て の 結 核 患 者 に Ｄ Ｏ Ｔ を 含 め た 適 切 な 患 者 管 理 下 で 短 期 化 学 療 法 を 行 う 。 適 切 な 患 者 管 理 に は 、 科 学 的 に 適 正 で 社 会 的 支 援 を 持 つ 治 療 サ ー ビ ス を 含 む 。 d. 質 的 に 保 証 さ れ た 薬 剤 の 安 定 供 給 と と も に 、 信 頼 で き る 薬 剤 購 入 と 供 給 体 制 e. 治 療 結 果 の 評 価 が で き る 記 録 報 告 体 制 に よ り 、 患 者 個 々 と 対 策 全 体 の 評 価 が で き る 。 ２ ， ２ ， ４ DOTS 実 施 の 重 要 項 目 z 政 府 中 央 部 に 結 核 対 策 部 を 設 立 す る 。 z 結 核 対 策 計 画 を 作 成 す る 。 z 国 家 結 核 対 策 マ ニ ュ ア ル を 作 成 し 、 配 布 す る 。 z 患 者 分 類 登 録 と 治 療 結 果 分 析 が 可 能 な 標 準 化 さ れ た 記 録 報 告 体 制 を 確 立 す る 。 z 結 核 対 策 の 方 針 を 包 括 し た 研 修 プ ロ グ ラ ム を 作 成 す る 。 z PHC サ ー ビ ス に 沿 っ て 、質 的 保 証 に も 準 拠 し た 顕 微 鏡 検 査 の ネ ッ ト ワ ー ク を 構 築 す る 。 z DOTS と 患 者 教 育 を 実 施 す る 治 療 サ ー ビ ス を PHC サ ー ビ ス 内 に 構 築 す る 。治 療 サ ー ビ ス は 、 全 地 域 と 全 患 者 に 普 及 す べ き で あ る 。 z 以 前 の 患 者 数 に 従 っ て 、 安 定 し た 薬 剤 と 検 査 材 料 の 供 給 を 確 保 す る 。 z 対 策 実 施 時 に 始 め た 中 間 及 び 県 レ ベ ル の 重 要 な 対 策 項 目 に つ い て 監 督 計 画 を 作 成 す る 。 z 結 核 対 策 の 支 援 を 活 性 化 ・ 維 持 す る た め に 、 情 報 、 教 育 、 交 流 を 通 し て 社 会 の 活 性 化 を 行 う 。 z 全 て の 保 健 医 療 提 供 者 （ 私 的 医 療 機 関 、 保 健 ボ ラ ン テ イ ア 、NGO， 宗 教 団 体 、 雇 用 主 な ど ） を 動 員 す る 。 z 結 核 対 策 が 適 切 な 投 資 分 野 で あ る こ と を 確 認 す る た め に 、 経 済 的 分 析 や 予 算 計 画 を 作 成 す る 。 z 国 家 結 核 対 策 の 改 善 す る た め に DOTS 実 施 の 一 部 と し て 実 践 研 究 （ operational research） を 行 う 。 ２ ， ２ ， ５ 国 家 結 核 対 策 の 評 価 指 標 z DOTS 戦 略 に 沿 っ た 国 家 結 核 対 策 の 方 針 を 、 国 家 結 核 対 策 マ ニ ュ ア ル に 示 す 。 z 国 内 で DOTS 戦 略 を 導 入 し た 行 政 単 位 数 z 喀 痰 塗 抹 陽 性 新 患 者 の 治 癒 率 z 患 者 発 見 率
WHO の 文 書 An expanded DOTS framework for effective tuberculosis control(WHO/CDS/TB/2002.297)に 指 標 の 全 リ ス ト が 掲 載 さ れ て い る 。
DOTS と は 何 か ？ 治 療 に よ り 患 者 が 治 癒 す る た め に は 、 患 者 が 治 療 を 遵 守 （ ア ド ヒ ア ラ ン ス ） す る こ と が 必 要 で あ る 。 患 者 の 短 期 化 学 療 法 の 遵 守 と は 、 処 方 さ れ た 治 療 を 全 て 服 用 す る こ と で あ る 。 患 者 が 、 ６ か ら ８ ヶ 月 間 か か る 結 核 の 治 療 を 、 遵 守 す る こ と は 難 し い 。 ど の 患 者 が 自 己 服 薬 で き る か を 予 測 す る こ と は 難 し い 。 患 者 の 服 薬 遵 守 を 確 認 す る 一 つ の 方 法 は 、 直 接 服 薬 監 視 で あ る 。 こ れ は 、 治 療 中 に 他 者 が 支 援 し 、 錠 剤 の 服 薬 を 確 認 す る 方 法 で あ る 。 国 家 結 核 対 策 は 、 服 薬 支 援 者 の 研 修 を 行 い 、 治 療 遵 守 の 効 果 を 評 価 す る 。 患 者 の 自 宅 の な る べ く 近 く で 行 う DOTS 医 療 機 関 が 遠 い と 、 治 療 の 遵 守 は 難 し い 。 結 核 対 策 プ ロ グ ラ ム の 目 的 の 一 つ は 、 結 核 治 療 を 患 者 の 自 宅 の な る べ く 近 く で 、 出 来 る よ う に す る こ と で あ る 。 結 核 対 策 は 、 患 者 の 居 住 地 に か か わ ら ず 、 治 療 を 提 供 す べ き で あ る 。 多 く の 結 核 患 者 は 、 保 健 医 療 機 関 （ 例 保 健 セ ン タ ー 、 郡 病 院 ） の 近 く に 住 ん で い る 。 こ れ ら の 患 者 に は 、 保 健 医 療 機 関 の 保 健 ス タ ッ フ を 、 直 接 監 視 す る 服 薬 支 援 者 に で き る 。 保 健 医 療 施 設 か ら 離 れ て 居 住 す る 患 者 も い る 。 こ れ ら の 患 者 に は 、 研 修 を 受 け た 地 域 委 員 や ア ウ ト リ ー チ ワ ー カ ー が 監 督 者 に な る 。 保 健 医 療 活 動 を 支 援 す る 家 族 も 、 結 核 治 療 支 援 者 と し て 研 修 を 受 け ら れ る 。HIV/AIDS の 地 域 診 療 を 実 施 し て い る 地 域 も あ る 。 適 切 な 研 修 と 監 督 を 行 え ば 、HIV/AIDS の 訪 問 ケ ア ワ ー カ ー が 、DOTS も 含 め て 結 核 患 者 の 支 援 が で き る 。 結 核 治 療 サ ー ビ ス の 一 般 保 健 サ ー ビ ス へ の 統 合 か つ て は 、結 核 対 策 は 、一 般 保 健 医 療 サ ー ビ ス と は 別 に 、特 別 な 医 療 機 関 に 依 存 し て い た 。 問 題 は 、 多 く の 結 核 患 者 が 結 核 医 療 機 関 か ら 離 れ た 所 に 居 住 し て い る こ と で あ っ た 。 多 く の 国 で 結 核 対 策 が 機 能 し な い 一 つ の 理 由 は 、 結 核 患 者 が 結 核 診 療 サ ー ビ ス を 利 用 し に く い 点 に あ っ た 。 国 家 結 核 対 策 は 、 結 核 の 診 断 治 療 サ ー ビ ス が 結 核 患 者 に 届 い て こ そ 有 効 に な る 。そ の 理 由 は 、結 核 診 療 サ ー ビ ス が 一 般 保 健 医 療 サ ー ビ ス に 統 合 さ れ て い る か ら で あ る 。 ２ ． ４ 結 核 と HIV 結 核 と HIV は 密 接 に 関 連 し て い る 。 結 核 は HIV 関 連 疾 患 の 中 で 罹 患 と 死 亡 が 最 も 多 い 。 HIV は 、HIV 感 染 が 蔓 延 し て い る 集 団 に 於 い て 結 核 蔓 延 を 悪 化 さ せ る 最 も 重 要 な 因 子 で あ る 。TB/HIV 対 策 と し て の WHO 世 界 戦 略 フ レ ー ム ワ ー ク は 、 結 核 と HIV の 合 併 し た 流 行 に 対 し て 、 連 携 し た 対 応 を 指 摘 し て い る 。 結 核 対 策 と HIV/AIDS プ ロ グ ラ ム の 連 携 は 、 一 般 保 健 医 療 従 事 者 に と っ て 必 須 で あ る 。 こ れ ら の 医 療 従 事 者 は 、HIV と 結 核 の 包 括 的 な 予 防 策 と 治 療 ・ ケ ア を 行 う の に 、支 援 を 必 要 と し て い る 。結 核 の HIV へ の 影 響 に 対 抗 す る た め に 、 効 果 的 な 結 核 対 策 （ 患 者 発 見 と 治 療 ） 以 外 の 方 策 が 必 要 で あ る 。 そ れ ら を 以 下 に 示 す 。 z HIV 感 染 を 減 ら す 方 策 （ 例 え ば 、 コ ン ド ー ム 使 用 の 普 及 、 性 感 染 症 の 治 療 、 自 発 的 な カ ウ ン セ リ ン グ と HIV 検 査 、 安 全 な 静 注 薬 剤 の 使 用 、 性 交 渉 の 相 手 の 人 数 を 減 ら す 、 HIV 母 子 間 感 染 の 予 防 、輸 血 に 際 し て の 血 液 検 査 、保 健 医 療 従 事 者 の 国 際 的 な HIV 感 染 予 防 策 の 導 入 ） z 抗 ウ イ ル ス 療 法 （HIV 感 染 者 の 免 疫 機 能 の 改 善 と 維 持 の た め ）
z HIV 感 染 者 の ケ ア （ 例 ： HIV 関 連 疾 患 の 治 療 、 HIV 関 連 感 染 症 の 予 防 、 結 核 予 防 、 緩 和 ケ ア と 栄 養 改 善 ）。
２ ． ５ DOTS-Plus
多 剤 耐 性 結 核 の 多 い 地 域 は 、 結 核 対 策 に と っ て 脅 威 と な る 。 多 剤 耐 性 結 核 と は 、 少 な く と も INH と RFP に 耐 性 の 結 核 で あ る 。 多 剤 耐 性 結 核 に 対 す る DOTS-Plus と は 、 DOTS 戦 略 の 5 項 目 に 組 み 込 ま れ た 、 包 括 的 な 管 理 戦 略 で あ る 。 し か し 、 DOTS-Plus は 、 2 次 薬 の 使 用 な ど の 、特 別 な 事 項 を 考 慮 し て い る 。DOTS-Plus の 目 標 は 、多 剤 耐 性 結 核 の 発 生 と 感 染 の 予 防 で あ る 。DOTS-Plus は 、世 界 中 で 実 施 す る こ と を 意 図 し て い る わ け で は な く 、全
て の 状 況 で 求 め ら れ る も の で も な い 。 多 剤 耐 性 結 核 が 多 い た め に 選 ば れ た 地 域 に お い て DOTS-Plus を 実 施 す る 目 的 は 、現 状 の 流 行 の 阻 止 で あ る 。多 剤 耐 性 結 核 予 防 策 の 第 1 歩 は 、 DOTS の 完 全 実 施 に よ る 予 防 が 原 則 で あ る 。効 果 的 な DOTS に よ る 結 核 対 策 が 、DOTS-Plus 実 施 の 前 提 条 件 で あ る 。 ３ 成 人 の 肺 結 核 の 診 断 ３ ． １ 診 断 方 法 結 核 対 策 の 最 優 先 事 項 は 、 感 染 性 の 結 核 患 者 （ す な わ ち 喀 痰 塗 抹 陽 性 肺 結 核 ） の 発 見 と 治 癒 で あ る 。 よ っ て 、 肺 結 核 を 疑 わ せ る 患 者 （HIV 感 染 の 有 無 に 係 わ り な く ） は 全 て 、 喀 痰 塗 抹 検 査 を 受 け る べ き で あ る 。殆 ど の 結 核 疑 い 患 者（ 結 核 を 疑 う 症 状 か 所 見 を 持 つ 者 ）は 、 外 来 受 診 す る 。 よ っ て 、 肺 結 核 の 診 断 は 、 通 常 外 来 で 行 わ れ る 。 一 部 の 結 核 疑 い 患 者 は 重 症 で 臥 床 が 必 要 な の で 、 入 院 患 者 の 検 査 も 重 要 で あ る 。 症 状 に 基 づ い て 評 価 す る ス ク リ ー ニ ン グ に よ り 、 医 療 機 関 受 診 者 か ら 肺 結 核 疑 い 者 を 特 定 す る 。 結 核 蔓 延 国 に お い て 結 核 疑 い 者 の 中 か ら 結 核 患 者 を 特 定 す る 最 も 費 用 効 果 の 高 い 方 法 は 、 喀 痰 塗 抹 検 査 で あ る 。 喀 痰 塗 抹 が 陽 性 の 場 合 、 喀 痰 塗 抹 陽 性 肺 結 核 で あ る 。 郡 の 結 核 担 当 官 が 結 核 患 者 を 登 録 し 、 治 療 が 始 ま る 。 喀 痰 塗 抹 陽 性 な ら ば 、 多 く の 場 合 胸 部 X 線 検 査 は 不 要 で あ る 。 喀 痰 塗 抹 陰 性 だ が 広 域 抗 生 剤 で 改 善 し な い 患 者 が い る 。 結 核 が 除 外 で き な い な ら ば 、 再 評 価 と 胸 部 X 線 検 査 を 行 う 。胸 部 X 線 検 査 の 所 見 が 肺 結 核 に 典 型 的 な ら ば 、郡 結 核 担 当 官 に 報 告 し 、 結 核 治 療 を 開 始 す る 。 も し 、 胸 部 X 線 検 査 で 肺 結 核 が 疑 わ れ る 所 見 （ 例 非 特 異 的 な 浸 潤 影 ） な ら ば 、 抗 生 剤 に よ る 治 療 を も う １ ク ー ル 行 う 。 も し 臨 床 的 改 善 が 得 ら れ な い か 、 咳 が 短 期 間 消 失 後 に 再 開 す る な ら ば 、 喀 痰 塗 抹 検 査 を 再 検 す べ き で あ る 。 塗 抹 検 査 が 陰 性 で も 結 核 を 否 定 で き な い と 考 え る な ら ば 、再 評 価 と 胸 部 X 線 検 査 の 再 検 を 行 う 。そ し て 結 核 の 鑑 別 診 断 を 行 う 。 結 核 疑 い が 残 る 場 合 に は 、 利 用 可 能 な ら ば 喀 痰 培 養 検 査 が 有 用 で あ る 。 結 核 が 蔓 延 し て い る 集 団 で は 、 ツ ベ ル ク リ ン 反 応 検 査 は 成 人 で は 意 義 が 少 な い 。 ツ ベ ル ク リ ン 反 応 検 査 が 陽 性 で も 、 結 核 症 と 結 核 感 染 を 鑑 別 で き な い 。 自 然 界 の 非 結 核 性 抗 酸 菌 へ の 曝 露 で も 、 偽 陽 性 が 生 じ う る 。 逆 に 、 結 核 患 者 で も ツ ベ ル ク リ ン 反 応 検 査 の 陰 性 が 起 こ り う る 。 偽 陰 性 が 生 じ う る 条 件 に は 、HIV 感 染 、 低 栄 養 、 粟 粒 結 核 が あ る 。 ３ ． ２ 臨 床 像 症 状 肺 結 核 を 診 断 す る の に 最 も 重 要 な 症 状 は 以 下 の と お り ： z ２ か ら 3 週 間 以 上 続 く 咳 z 痰 z 体 重 減 少 喀 痰 塗 抹 陽 性 肺 結 核 患 者 の 90％ 以 上 が 、発 症 時 に 咳 を 生 じ る 。し か し 、咳 は 肺 結 核 に 特 異 的 な 症 状 で は な い 。 咳 は 、 喫 煙 者 や 上 下 気 道 感 染 症 で も よ く 見 ら れ る 。 急 性 呼 吸 器 感 染 症 の 多 く は 、3 週 間 以 内 に 治 癒 す る 。 よ っ て 、 2-3 週 間 以 上 咳 が 続 く 患 者 は 、 結 核 疑 い 者 で あ り 、 喀 痰 塗 抹 検 査 を 行 う べ き で あ る 。 肺 結 核 患 者 が 他 の 症 状 を 示 す こ と も あ る 。 そ れ ら に は 、 呼 吸 器 症 状 と 全 身 症 状 が あ る 。 呼 吸 器 症 状 ： 胸 痛 、 喀 血 、 呼 吸 困 難 全 身 症 状 ： 発 熱 、 夜 間 盗 汗 、 倦 怠 感 、 食 欲 低 下 、 無 月 経
体 重 減 少 と 発 熱 は 、HIV 陰 性 者 に 比 し て 、HIV 陽 性 者 に 多 い 。逆 に 、咳 と 喀 血 は 、HIV 陰 性 者 に 比 し て 、HIV 陽 性 者 に 少 な い 。 こ れ は 、 お そ ら く HIV 陽 性 者 で は 空 洞 化 、 炎 症 、 気 管 浄 化 作 用 が 低 下 し て い る か ら で あ ろ う 。 理 学 的 所 見 肺 結 核 患 者 の 理 学 的 所 見 は 、 非 特 異 的 で あ る 。 理 学 的 所 見 だ け で は 、 肺 結 核 を 他 の 胸 部 疾 患 と 鑑 別 す る こ と は で き な い 。発 熱 、頻 脈 、ば ち 状 指 な ど の 所 見 も あ り う る 。胸 部 所 見（ 聴 診 所 見 ） に は 、 有 響 性 ラ 音 、 笛 音 、 気 管 支 呼 吸 音 、 声 音 浸 透 の 変 化 が あ る 。 胸 部 に 異 常 所 見 が な い 場 合 も 多 い 。 臨 床 上 の ポ イ ン ト ： 全 て の 結 核 疑 い 者 に は 、 喀 痰 塗 抹 検 査 を 行 う べ き で あ る 。 ３ ． ３ 喀 痰 塗 抹 検 査 喀 痰 の 採 取 肺 結 核 疑 い 患 者 で は 、 ３ つ の 喀 痰 を 検 査 す べ き で あ る 。 結 核 菌 を 発 見 す る 可 能 性 は 、3 回 が 2 回 や 1 回 よ り 大 き い 。 分 泌 物 は 就 寝 中 に 貯 ま る の で 、 早 朝 痰 が そ の 後 の 痰 よ り も 結 核 菌 を 含 む 可 能 性 が 高 い 。 外 来 患 者 か ら 早 朝 痰 を ３ つ 得 る の は 難 し い 。 よ っ て 、 実 際 に は 以 下 の 方 法 が 行 わ れ る 。 第 1 日 第 1 検 体 ： 医 療 機 関 受 診 時 に 、 そ の 場 で 喀 痰 を 採 取 す る 。 患 者 に 採 痰 容 器 を わ た し て 翌 日 の 早 朝 痰 を 取 る よ う に 指 示 す る 。 第 2 日 第 2 検 体 ： 患 者 が 早 朝 痰 を 持 参 す る 。 第 3 日 第 3 検 体 ： 患 者 か ら 、 再 度 そ の 場 で 喀 痰 を 採 取 す る 。 患 者 の 一 部 は 、 痰 を 出 せ な い 。 看 護 師 や 理 学 療 法 士 が 、 喀 痰 を 出 す 行 為 を 助 け る こ と が で き る 。 入 院 患 者 も 同 様 で あ る 。 命 名 法 に つ い て
抗 酸 菌 と は 、 ”acid and alcohol-fast bacilli(AAFB)” で あ る が 、 し ば し ば ”acid-fast bacilli(AFB)”と 短 縮 さ れ る 。 抗 酸 菌 の 鑞 状 の 外 套 が 、 ア ニ リ ン 顆 粒 （ 例 カ ル ボ ル フ ク シ ン ） を 保 持 し 、 酸 や ア ル カ リ 処 理 し て も 脱 色 し な い 。 Ziehl-Neelsen(Z-N)染 色 法 抗 酸 菌 を 発 見 す る 染 色 法 で あ る 。 以 下 が 方 法 で あ る 。 z 塗 抹 し た ス ラ イ ド の 固 定 z フ ク シ ン 液 で 染 め る （3 分 間 ） z 熱 処 理 し 、 水 道 水 で 洗 浄 後 、 酸 性 ア ル コ ー ル で 3-5 秒 間 脱 色 す る 。 z メ チ レ ン ブ ル ー で 対 比 染 色 す る （30 秒 ）。 z 再 び 水 道 水 で 洗 浄 す る 。 z 鏡 検 す る 。（ 対 物 レ ン ズ は 100 倍 の 油 浸 レ ン ズ 、 対 眼 レ ン ズ は 10 倍 レ ン ズ ） 菌 は 赤 く 見 え る 。 桿 状 で あ り 、 長 さ は 2-4 ミ ク ロ ン 、 幅 は 0.2-0.5 ミ ク ロ ン で あ る 。 蛍 光 染 色 結 核 菌 を 発 見 す る こ の 方 法 は 、 蛍 光 顕 微 鏡 を 必 要 と す る 。 蛍 光 染 色 の 物 質 は 、 フ ェ ニ ル オ ー ラ ミ ン ま た は オ ー ラ ミ ン ー ロ ダ ミ ン で あ る 。 酸 ― ア ル コ ー ル 処 理 と メ チ レ ン ブ ル ー に よ る 対 比 染 色 後 、 菌 は 黒 色 を 背 景 に し て 明 る い 黄 色 に 蛍 光 す る 。 こ の 方 法 の 利 点 は 、 低 い 倍 率 で 迅 速 的 に 鏡 検 で き る こ と で あ る 。 蛍 光 で 陽 性 の 塗 抹 ス ラ イ ド は 、Z― N 染 色 を 用 い て
確 認 す る こ と が 重 要 で あ る 。 報 告 方 式 塗 抹 検 査 で 発 見 し た 菌 数 は 、 患 者 の 重 症 度 と 感 染 性 を 反 映 す る 。 よ っ て 、 各 ス ラ イ ド で 見 ら れ た 菌 数 を 記 録 す る こ と が 重 要 で あ る 。 以 下 の 表 は 1000 倍 で 鏡 検 し た 場 合 の 標 準 的 報 告 様 式 で あ る 。 菌 数 報 告 方 式 0 個 の 抗 酸 菌 (100 視 野 あ た り ) ０ 1-9 個 の 抗 酸 菌 (100 視 野 あ た り ) 少 数 （ ま た は 観 察 し た 抗 酸 菌 数 ） 10-99 個 の 抗 酸 菌 (100 視 野 あ た り ) ＋ （ １ ＋ ） 1-10 個 の 抗 酸 菌 (1 視 野 あ た り ) ＋ ＋ （ ２ ＋ ） ＞10 個 の 抗 酸 菌 (1 視 野 あ た り ) ＋ ＋ ＋ （ ３ ＋ ） 臨 床 検 査 技 師 は 、 個 々 の 結 核 疑 い 患 者 か ら ３ つ の 喀 痰 検 体 を 入 手 す べ き で あ る 。 検 査 番 号 に 該 当 す る 喀 痰 の 検 査 結 果 を 、 検 査 記 録 簿 と 検 査 依 頼 用 紙 に 記 入 す る 。 上 記 の 記 録 方 法 に よ り 、 臨 床 医 は 患 者 を 分 類 で き る 。 患 者 を 塗 抹 陽 性 と 陰 性 に 分 け る に は 、1 回 以 上 の 塗 抹 検 査 を 必 要 と す る 。 呼 吸 器 症 状 を 持 つ 患 者 の 分 類 方 法 の ガ イ ド を 以 下 に 示 す 。 塗 抹 陽 性 中 間 塗 抹 陰 性 少 な く と も ２ つ の 喀 痰 が 検 査 さ れ 両 方 が 陽 性 （1-9 個 以 上/100 視 野 ） 色 々 な 可 能 性 が あ る 。 z 喀 痰 検 査 が 1 回 き り z 3 回 検 査 し た が 1 回 だ け 陽 性 ど ち ら に し て も 、患 者 を 分 類 す る 前 に 、喀 痰 の 追 加 検 査 か 胸 部 X 線 検 査 が 必 要 で あ る 。 少 な く と も ２ つ の 塗 抹 が ０ （ 陰 性 ） で あ る 。 喀 痰 塗 抹 検 査 の 感 度 喀 痰 1ml 中 に 少 な く と も 10,000 個 の 菌 が 存 在 し な い と 、 喀 痰 塗 抹 陽 性 に な ら な い 。 HIV 感 染 と 抗 酸 菌 検 査 結 核/HIV 合 併 患 者 の 喀 痰 塗 抹 陽 性 率 は 、 下 表 の よ う に 免 疫 低 下 の 状 態 に よ る 。 免 疫 低 下 の 状 態 塗 抹 陽 性 に な る 可 能 性 中 等 度 HIV 陰 性 者 と 同 様 重 症 低 下 す る （ 肺 内 の 炎 症 が 低 下 す る ） 喀 痰 塗 抹 検 査 の 偽 陽 性 偽 陽 性 と は 、 患 者 が 喀 痰 塗 抹 陽 性 肺 結 核 で は な い の に 、 喀 痰 塗 抹 検 査 結 果 が 陽 性 の 場 合 を い う 。 こ れ は 以 下 の 理 由 で お こ り う る ： ス ラ イ ド 上 の ひ っ か き 傷 に よ る 赤 い 染 色 、 偶 発 的 な 抗 酸 菌 の ス ラ イ ド 間 （ 陽 性 か ら 陰 性 へ ） の 移 動 、 自 然 界 の 非 結 核 性 抗 酸 菌 の 混 入 、 抗 酸 性 を 示 す 様 々 な 粒 子 の 存 在 （ 例 食 物 、 沈 殿 物 、 他 の 細 菌 ）。 喀 痰 塗 抹 検 査 に お け る 偽 陰 性 偽 陰 性 と は 、 患 者 が 喀 痰 塗 抹 陽 性 肺 結 核 で あ る の に 、 喀 痰 塗 抹 検 査 結 果 が 陰 性 の 場 合 を い う 。 こ れ は 、 喀 痰 の 採 取 、 検 体 の 処 理 、 鏡 検 に お け る 問 題 や 記 録 報 告 の ま ち が い に よ り 起 こ る 。 臨 床 上 の ポ イ ン ト 予 想 に 反 し て 喀 痰 塗 抹 検 査 が 陰 性 の こ と が あ る（ 例 胸 部 X 線 写 真 で 上 葉 に 空 洞 の あ る 患
者 ）。 こ の よ う な 場 合 は 偽 陰 性 の 可 能 性 を 考 慮 し て 、 喀 痰 塗 抹 検 査 を 再 検 せ よ 。 喀 痰 塗 抹 検 査 に お け る 偽 陰 性 の 要 因 要 因 例 喀 痰 採 取 不 適 切 な 喀 痰 、 不 適 切 な 容 器 、 長 す ぎ る 検 査 前 の 保 存 期 間 検 体 の 処 理 不 適 切 な 検 体 の 採 取 、 固 定 や 染 色 鏡 検 不 十 分 な 鏡 検 時 間 、 注 意 力 不 足 （ 動 機 の な さ ） 記 録 報 告 患 者 分 類 の 間 違 い 、 ま ち が っ た ラ ベ リ ン グ 、 報 告 上 の 間 違 い ３ ， ４ 肺 結 核 の 鑑 別 診 断 臨 床 上 の ポ イ ン ト 喀 痰 塗 抹 検 査 が 3 回 陰 性 の 結 核 疑 い 者 は 、 肺 結 核 で は な い 可 能 性 が あ る 。 再 評 価 （ 肺 結 核 と 誤 診 す る 可 能 性 の 有 無 ） す べ き で あ る 。 表 に 肺 結 核 を 鑑 別 す べ き 疾 患 を 示 す 。 診 断 正 し い 診 断 へ の 鍵 気 管 支 拡 張 症 大 量 の 膿 性 痰 を 喀 出 す る 肺 癌 危 険 因 子 （ 喫 煙 、 高 齢 、 炭 坑 労 働 歴 ） 他 の 感 染 症 z 細 菌 性 肺 炎 z 肺 膿 瘍 z ニ ュ ー モ シ ス チ ス カ リ ニ z 通 常 経 過 が 早 く 、 発 熱 あ り 、 抗 生 剤 が 有 効 z 大 量 の 膿 性 痰 を 喀 出 す る z 喀 痰 の な い 乾 性 咳 、 顕 著 な 呼 吸 困 難 う っ 血 性 心 不 全 、 左 室 不 全 心 不 全 の 症 状（ 呼 吸 困 難 、起 座 呼 吸 、発 作 性 夜 間 呼 吸 困 難 、 喀 血 、浮 腫 、肝 う っ 血 に よ る 心 窩 部 不 快 感 ）や 心 不 全 所 見 喘 息 間 欠 的 な 症 状 、 呼 気 時 の 笛 音 、 症 状 に よ る 患 者 の 起 床 慢 性 閉 塞 性 気 道 疾 患 危 険 因 子（ 喫 煙 ）、慢 性 的 な 症 状 、顕 著 な 呼 吸 困 難 、笛 音 、 右 心 不 全 の 兆 候 （ 例 足 首 の 浮 腫 ） 臨 床 上 の ポ イ ン ト も し 、 患 者 に 呼 吸 困 難 や 喀 血 が あ り 、 喀 痰 塗 抹 検 査 結 果 は 陰 性 で 、 聴 診 で 低 調 の ラ ン ブ ル 音 を 収 縮 期 中 期 に 聴 取 さ れ た ら 、 僧 坊 弁 狭 窄 と 肺 浮 腫 を 示 唆 す る 。 ３ ． ５ 診 断 に 於 け る 胸 部 X 線 検 査 胸 部 X 線 検 査 の 適 応 喀 痰 塗 抹 検 査 陽 性 肺 結 核 疑 い 者 に 最 初 に す べ き 検 査 は 、 喀 痰 塗 抹 検 査 で あ る 。 殆 ど の 喀 痰 塗 抹 検 査 陽 性 患 者 で は 、 胸 部 X 線 検 査 は 不 要 で あ る が 、 胸 部 X 線 検 査 が 必 要 な 例 も 少 数 あ る 。 (a)呼 吸 困 難 患 者 に 疑 わ れ る 合 併 症 で 、特 別 な 治 療 が 必 要 な 者（ 例 自 然 気 胸 、心 膜 炎 、 胸 膜 炎 、（ メ モ 心 膜 炎 や 胸 膜 炎 で は 喀 痰 塗 抹 陽 性 は ま れ で あ る ）； (b)頻 回 ま た は 重 症 の 喀 血 （ 気 管 支 拡 張 症 と ア ス ペ ル ギ ロ ー マ を 除 外 す る ） (c)3 回 の 喀 痰 検 査 の う ち 1 回 だ け 喀 痰 塗 抹 陽 性 の 場 合 （ 喀 痰 塗 抹 陽 性 肺 結 核 と 診 断 す る の に 胸 部 X 線 検 査 に お け る 異 常 所 見 が 必 要 で あ る ） 喀 痰 塗 抹 陰 性 広 域 抗 生 剤 に 反 応 し な い 者 や 少 な く と も 2 回 塗 抹 陰 性 （ で き れ ば 3 回 ） の 者 を 、 再 評 価 す
