「いつもと違う」感覚で行為する看護実践に埋め込 まれた知
著者名 大谷 則子
発行年 2016‑03‑22
URL http://doi.org/10.20780/00023796
東 京 女 子 医 科 大 学 大 学 院 看 護 学 研 究 科 博 士 後 期 課 程 学 位 論 文 要 旨
「 い つ も と 違 う 」 感 覚 で 行 為 す る 看 護 実 践 に 埋 め 込 ま れ た 知
東 京 女 子 医 科 大 学 大 学 院 看 護 学 研 究 科 看 護 学 専 攻 大 谷 則 子
Ⅰ ． は じ め に
看 護 を 取 り 巻 く 医 療 制 度 の 変 化 や 入 院 期 間 の 短 縮 化 、 日 進 月 歩 の 医 療 技 術 の 発 達 の 中 で 、 科 学 的 な 知 識 や 技 術 に 基 づ い た 援 助 の 重 要 性 が 叫 ば れ る こ と は 必 然 で あ る 。看 護 に お い て も 、Evidence-Based Nursing(EBN)の 重 要 性 が 問 わ れ 、 科 学 的 に 立 証 さ れ た ケ ア を 提 供 す る こ と が 求 め ら れ て い る 。 し か し 、 看 護 師 は 日 常 的 な 患 者 と の 関 わ り の 中 で EBNの よ う な 科 学 的 に 立 証 さ れ た 考 え 方 に 基 づ い て 患 者 の 状 態 を 把 握 す る こ と も あ れ ば 、 言 語 化 さ れ な い な が ら も 患 者 と の 相 互 作 用 の 中 で 感 覚 的 な も の の 見 方 か ら 「 い つ も と 違 う 」 何 か を 感 じ と る こ と で 患 者 の こ と を 理 解 し 、詳 細 に 判 断 す る 前 に 行 為 す る こ と も あ る 。こ れ ま で に 、 こ の よ う な 科 学 的 と は 言 い 難 い 不 確 か な 「 い つ も と 違 う 」 感 覚 で 行 為 す る 看 護 実 践 を 詳 ら か に 記 述 さ れ る こ と は な か っ た 。
本 研 究 の 目 的 は 、「 い つ も と 違 う 」感 覚 で 行 為 す る 看 護 実 践 に 埋 め 込 ま れ た 知 を 記 述 的 に 明 ら か に す る こ と で あ る 。な お 、本 研 究 で は『「 い つ も と 違 う 」感 覚 』 と は 、「 患 者 と 関 わ る 看 護 師 の 行 為 に 内 在 し 、看 護 師 の 行 為 を 決 定 づ け て い る 感 覚 の こ と 」、「 行 為 」 と は 「 認 識 に の ぼ ら な い 意 図 や 判 断 を 含 む 何 ら か の 内 的 過 程 を 経 る も の 」、「 知 」 と は 「 理 論 的 知 識 を 土 台 に し つ つ 経 験 を 積 み 重 ね 、 さ ら に 書 物 や 他 者 の 持 つ 知 識 を そ の 経 験 と 融 合 さ せ な が ら 自 己 の 内 面 に 取 り 入 れ 、
そ の 時 そ の 場 の 状 況 に 応 じ た 適 切 な 形 と し て 具 現 化 さ れ て い る も の 」 と し た 。
Ⅱ ． 方 法
本 研 究 の デ ザ イ ン は 、 フ ィ ー ル ド リ サ ー チ を 用 い た 質 的 記 述 的 研 究 デ ザ イ ン で あ る 。 研 究 参 加 者 は 、 急 性 期 病 院 の 外 科 病 棟 に 勤 務 し 、 本 研 究 へ の 参 加 の 同 意 を 得 ら れ た 6名 の 看 護 師 で あ る 。「 い つ も と 違 う 」 感 覚 で 行 為 す る 看 護 実 践 を 記 述 す る た め に 二 つ の 工 夫 を し た 。 一 つ は デ ー タ 収 集 の 方 法 で 、 研 究 参 加 者 が 「 い つ も と 違 う 」 感 覚 で 行 為 し て い る 場 面 を 研 究 者 自 身 の 感 覚 で 感 じ 取 っ て 抽 出 す る た め に 、 研 究 者 が 研 究 参 加 者 に 同 行 し 看 護 実 践 の 場 に 身 を お い て 参 加 観 察 を 行 っ た 。 さ ら に 、 ど の よ う な 感 覚 や 状 況 に 裏 打 ち さ れ た も の な の か 業 務 に 支 障 の な い 範 囲 で の 聴 き 取 り も 併 用 し た 。 も う 一 つ は 記 述 の 方 法 で 、 西 田 幾 多 郎 の 「 純 粋 経 験 」 と 「 行 為 的 直 観 」 と い う 概 念 を 援 用 し て 結 果 を 記 述 し た 。 記 述 の 際 に は 、 各 研 究 参 加 者 が 看 護 す る 上 で 善 と す る も の を 含 む 背 景 と 、 そ の 看 護 実 践 の 状 況 に お け る「 純 粋 経 験 と そ の 破 壊 」「 行 為 的 直 観 を 伴 う 行 為 」に 着 目 し 、 記 述 さ れ た 行 為 か ら そ の 看 護 実 践 の 状 況 に お け る 知 が 具 現 化 さ れ 、 複 数 の 看 護 実 践 の 状 況 で 具 現 化 さ れ た 知 と 研 究 参 加 者 の 背 景 と か ら 、 そ の 研 究 参 加 者 固 有 の 「 い つ も と 違 う 」 感 覚 で 行 為 す る 看 護 実 践 に 埋 め 込 ま れ た 知 を 言 語 化 す る こ と を 試 み た 。
Ⅲ ． 結 果
研 究 参 加 者 は 臨 床 経 験 3年 目 か ら 16年 目 の 看 護 師 6名 で あ る 。「 い つ も と 違 う 」 感 覚 で 行 為 す る 看 護 実 践 に 埋 め 込 ま れ た 知 は 各 研 究 参 加 者 固 有 の も の で あ り 、 そ れ は 、 そ の 研 究 参 加 者 自 身 の 背 景 と 、 複 数 の 看 護 実 践 の 状 況 に お い て 具 現 化 さ れ た 知 か ら 立 ち 現 わ れ 、 記 述 さ れ た 。
A看 護 師 は 臨 床 経 験 13年 目 の 看 護 師 で 、患 者 に 優 し い こ と を 善 と し て い た 。 A 看 護 師 の「 い つ も と 違 う 」感 覚 で 行 為 す る 看 護 実 践 に 埋 め 込 ま れ た 知 は 、【 患
者 と 情 緒 的 な つ な が り を 持 つ 中 で 患 者 の 苦 痛 を 自 ら の 知 覚 を 用 い て と ら え 、 常 に 患 者 を 気 づ か い な が ら 患 者 が 安 楽 に な る 方 法 を 見 出 す 】 で あ っ た 。B 看 護 師 は 臨 床 経 験 14年 目 の 看 護 師 で 、 常 に 理 由 を 探 る こ と を 善 と し て い た 。B 看 護 師 の「 い つ も と 違 う 」感 覚 で 行 為 す る 看 護 実 践 に 埋 め 込 ま れ た 知 は 、【 常 に 行 動 し な が ら 知 覚 を 用 い て わ ず か な 差 異 を 瞬 時 に と ら え 、 原 因 を 追 究 し 、 積 極 的 に 治 療 に 介 入 す る こ と で 、 患 者 の 回 復 を 促 進 す る 】 で あ っ た 。C 看 護 師 は 臨 床 経 験 15年 目 の WOC看 護 師 で 、認 定 看 護 師 と し て の 専 門 性 を 用 い て 回 復 を 促 進 す る こ と を 善 と し て い た 。 Ｃ 看 護 師 の 「 い つ も と 違 う 」 感 覚 で 行 為 す る 看 護 実 践 に 埋 め 込 ま れ た 知 は 【 自 身 の 高 い 専 門 性 を も と に 知 覚 し た わ ず か な 差 異 を 瞬 時 に と ら え 、 原 因 を 追 究 し 、 積 極 的 に 治 療 に 介 入 す る こ と で 、 患 者 の 回 復 を 促 進 す る 】 で あ っ た 。 Ｄ 看 護 師 は 臨 床 経 験 16年 目 の 看 護 師 で 、 患 者 の 細 か い 変 化 に 気 づ く こ と を 善 と し て い た 。 Ｄ 看 護 師 の 「 い つ も と 違 う 」 感 覚 で 行 為 す る 看 護 実 践 に 埋 め 込 ま れ た 知 は 【 常 に 目 の 前 の 患 者 の こ と を 考 え 、 い つ も と は 異 な る 部 分 を 間 違 い さ が し の よ う に 丁 寧 に 観 察 し て 異 常 を 知 覚 で と ら え る と 同 時 に 異 常 の 原 因 を 追 究 し 、 患 者 の あ る べ き 姿 に 戻 そ う と す る 】 で あ っ た 。 Ｅ 看 護 師 は 臨 床 経 験 13年 目 の 看 護 師 で 、 こ ま め に 観 察 し 自 分 で 判 断 す る こ と を 善 と し て い た 。 Ｅ 看 護 師 の 「 い つ も と 違 う 」 感 覚 で 行 為 す る 看 護 実 践 に 埋 め 込 ま れ た 知 は 【 患 者 を こ ま め に 観 察 し つ つ 、 患 者 の 身 体 的 な 変 化 や 不 安 の 要 因 を 丁 寧 に 導 き 出 し て 一 つ 一 つ に 対 応 す る こ と で 、 患 者 の 安 心 と 信 頼 を 確 保 し 、 意 欲 へ と つ な げ る 】 で あ っ た 。 Ｆ 看 護 師 は 臨 床 経 験 3年 目 の 看 護 師 で 、患 者 の 小 さ な 変 化 に 気 づ く こ と を 善 と し て い た 。 Ｆ 看 護 師 の 「 い つ も と 違 う 」 感 覚 で 行 為 す る 看 護 実 践 に 埋 め 込 ま れ た 知 は 【 自 分 な り の や り 方 で 観 察 し た り 、 患 者 と 情 緒 的 に か か わ っ た り す る こ と に よ っ て 、 い つ も の 術 後 の 患 者 の 姿 と 異 な る こ と や 患 者 の 苦 痛 に 気 づ き 、 常 に 患 者 を 気 遣 い な が ら 自 分 に 可 能 な 方 法 で 急 い で 解 決 し
て い つ も の 姿 に 戻 そ う と す る 】 で あ っ た 。
Ⅳ ． 考 察
研 究 参 加 者 6名 の「 い つ も と 違 う 」 感 覚 で 行 為 す る 看 護 実 践 に 埋 め 込 ま れ た 知 を 比 較 検 討 し 、 ① 常 に 目 の 前 の 患 者 の こ と を 考 え 、 情 緒 的 な つ な が り を も っ て 患 者 を 気 づ か う 、② 知 覚 を 用 い て と ら え る 、③ 原 因 や 理 由 を 探 り 、追 究 す る 、 と い う 3つ の 共 通 す る 特 徴 が 含 ま れ る こ と が 示 唆 さ れ た 。 ① で は 、 そ の 患 者 と 看 護 師 と の 情 緒 的 な つ な が り が 前 提 と な っ て 患 者 を 気 づ か い 、 状 況 の 内 に 身 を お く こ と で 「 い つ も と 違 う 」 感 覚 で 行 為 す る 看 護 実 践 が 成 立 し て い る こ と が 示 唆 さ れ た 。② で は 、「 い つ も と 違 う 」感 覚 で 行 為 す る 看 護 実 践 に 埋 め 込 ま れ た 知 は 知 覚 を 通 し て と ら え ら れ 、 自 ら の 身 体 で 意 味 を 持 ち 、 瞬 時 に 行 為 を 通 し て 身 体 を 用 い て 表 現 さ れ て 浮 き 彫 り と な る こ と が 示 唆 さ れ た 。③ で は 、「 い つ も 」は 純 粋 経 験 と し て 内 部 知 覚 に 統 合 さ れ る が 、「 い つ も と 違 う 」感 覚 は 純 粋 経 験 の 破 壊 と な り 、 そ れ と 同 時 に 行 為 的 直 観 を 伴 う 行 為 が あ り 、 こ の 行 為 が 可 視 化 さ れ る 。 直 観 的 で あ っ て も 意 図 を 含 む 行 為 に は 知 が 用 い ら れ て お り 、 そ れ に よ っ て 看 護 師 は 遡 及 的 に 行 為 の 理 由 を 説 明 で き る こ と が 示 唆 さ れ た 。
ま た 、 本 研 究 に よ っ て 見 出 さ れ た 知 の 臨 床 判 断 モ デ ル へ の 応 用 に つ い て 考 察 し た 。 従 来 の 看 護 過 程 に よ る 思 考 過 程 に と ど ま ら ず 、 そ の 時 そ の 場 で 感 覚 す る こ と や 気 づ く こ と か ら 考 え る 臨 床 判 断 の 教 育 方 法 を 模 索 し て い く こ と が 示 唆 さ れ た 。
さ ら に 、 本 研 究 の 過 程 に お い て 、 言 語 化 す る こ と の 困 難 な 事 象 を 看 護 師 自 ら が 言 語 化 し 可 視 化 す る こ と が 知 の 共 有 に つ な が る こ と が 示 唆 さ れ た 。 知 を 共 有 す る 機 会 を 持 ち 、 看 護 実 践 に 活 用 で き る 環 境 を 意 識 的 に つ く る こ と が 看 護 管 理 者 の 重 要 な 役 割 で あ り 、 こ う し た 環 境 が 提 供 さ れ る こ と で 、 看 護 師 全 体 の 能 力 や 看 護 の 質 の 向 上 に つ な が る こ と が 示 唆 さ れ た 。
