－ 医薬品の適正使用に欠かせない情報です。必ずお読み下さい。－
使用上の注意改訂のお知らせ
2010 年 9 月
この度、標記製品の「使用上の注意」を改訂致しました。
今後のご使用に際しましては、以下の内容をご参照下さいますようお願い申し上げます。
なお、改訂添付文書を封入した製品がお手元に届くまでに、日数を要する場合がございますので、
ご了承下さいますようお願い申し上げます。
改 訂 内 容 ダ イ ジ ェ ス ト （ 詳 細 は お 知 ら せ 本 文 を ご 参 照 下 さ い ）
【改訂の概要】
改訂項目
主な改訂内容
備考
重要な基本的注意
抗 TNF 製剤による末梢神経系脱髄疾患（ギラン・
バレー症候群等）が報告されており、当該注意喚
起について追加記載致しました。また、中枢神経
系脱髄疾患については、他の抗 TNF 製剤と記載を
統一致しました。
脱髄疾患の記載について、他の抗 TNF 製剤と記載
を統一致しました。
平成 22 年 9 月 28 日付
事務連絡
副作用 (重大な副作用)
国内において、本剤との因果関係が否定できない
劇症肝炎、肝機能障害、黄疸、肝不全が報告され
たため、追加記載致しました。
平成 22 年 9 月 28 日付
薬食安通知
副作用 (その他の副作用)
海外においてサルコイドーシスが報告されたた
め、追加記載致しました。
自主改訂
本改訂内容は、医薬品安全対策情報 (Drug Safety Update) No.193 (2010 年 10 月 19 日発送予定)
にも掲載される予定です。
・製品に関するお問合せ先：エーザイ株式会社 お客様ホットライン
フリーダイヤル 0120(419)497 9～18 時（土、日、祝日 9～17 時）
・製品情報は、エーザイ HP（http://www.eisai.jp/medical）
アボット
ジャパン HP（http://www.abbott.co.jp/）
でご覧いただけます。
注）注意－医師等の処方せんにより使用すること 生物由来製品 劇薬 処方せん医薬品注)【改訂内容】（該当部のみ抜粋） 改訂後 (下線部：追記) 改訂前 (取消線：削除) ■使用上の注意 2.重要な基本的注意 (1)～(5)
(略)
(6)本剤を含む抗 TNF 療法において，中枢神経系(多発性硬化 症，視神経炎，横断性脊髄炎等)及び末梢神経系(ギラ ン・バレー症候群等)の脱髄疾患の発現や悪化が報告され ている．そのため脱髄疾患及びその既往歴のある患者へ は本剤を投与しないこと．脱髄疾患が疑われる患者につ いては，神経学的評価や画像診断等の検査を行い，慎重 に危険性と有益性を評価した上で本剤適用の妥当性を検 討し，投与後は十分に観察を行うこと． (7)～(13)(略)
■使用上の注意 2.重要な基本的注意 (1)～(5)(略)
(6)本剤を含む抗 TNF 療法において，中枢神経系の新た な脱髄疾患(多発性硬化症等)の発現や悪化が報告さ れている．そのため脱髄疾患及びその既往歴のある 患者へは本剤を投与しないこと．脱髄疾患が疑われ る患者については，各患者で神経学的評価や画像診 断等の検査を行い，慎重に危険性と有益性を評価し た上で本剤適用の妥当性を検討し，投与後は十分に 観察を行うこと． (7)～(13)(略)
4.副作用 (1)重大な副作用 1)～3)(略)
4)脱髄疾患(頻度不明注))：脱髄疾患(多発性硬化症，視神経 炎，横断性脊髄炎，ギラン・バレー症候群等)の新たな 発生もしくは悪化があらわれることがある．異常が認め られた場合には，投与を中止する等の適切な処置を行う こと． 5)～7)(略)
8)劇症肝炎，肝機能障害，黄疸，肝不全(頻度不明注））: 劇 症肝炎，著しい AST(GOT)，ALT(GPT)等の上昇を伴う肝 機能障害，黄疸，肝不全があらわれることがあるので，十 分に観察を行い，異常が認められた場合には投与を中止 し，適切な処置を行うこと．なお，これらの中には B 型 肝炎ウイルスの再活性化によるものが含まれていた． 注）海外又は自発報告で認められた副作用のため，頻度は不明． 4.副作用 (1)重大な副作用 1)～3)(略)
4)脱髄疾患(頻度不明注))：まれに脱髄疾患(多発性硬 化症，ギラン・バレー症候群等)の臨床症状・画像 診断上の新たな発生もしくは悪化があらわれること がある．異常が認められた場合には，投与を中止す る等の適切な処置を行うこと． 5)～7)(略)
注）海外のみで認められた副作用のため，頻度は不明． (2)その他の副作用 5 ％以上 1～ 5 ％未満 1 ％未満 頻度不明 肝臓 (略) 脂肪肝，血中 ビリルビン増 加 (略) (略) 全身症状 (略) (略) (略) 無力症，インフル エンザ様疾患，サ ルコイドーシス (2)その他の副作用 5 ％以上 1～ 5 ％未満 1 ％未満 頻度不明 肝臓 (略) 肝機能異常， 脂肪肝，血中 ビリルビン増 加 (略) (略) 全身症状 (略) (略) (略) 無力症，イ ンフルエン ザ様疾患【改訂理由】
1．末梢神経系脱髄疾患（ギラン・バレー症候群等）について
(平成 22 年 9 月 28 日付厚生労働省医薬食品局安全対策課事務連絡）
本剤を含む抗 TNF 製剤において脱髄疾患の報告が認められていることから、以前より使用上の注意に記載 し注意喚起を行ってきました。ギラン・バレー症候群等の末梢神経系脱髄疾患についても「重大な副作 用」4) の項で注意喚起しておりますが、海外において本剤を含む抗 TNF 製剤で末梢神経系脱髄疾患の報告 が集積していることから、「重要な基本的注意」の項においても、中枢神経系脱髄疾患と区別し、新たに末 梢神経系脱髄疾患についても注意喚起を行うことと致しました。 また、中枢神経系脱髄疾患における視神経炎、横断性脊髄炎の追記、及び「重大な副作用」4) の項につい ては、他の抗 TNF 製剤と記載を統一致しました。2．劇症肝炎、肝機能障害、黄疸、肝不全について
(平成 22 年 9 月 28 日付厚生労働省医薬食品局安全対策課長通知)
国内の副作用自発報告において、本剤との因果関係が否定できない劇症肝炎、肝機能障害、黄疸、肝不全が 報告されたため、｢重大な副作用」の項に追記致しました。 また報告例のうち、特に劇症肝炎のような重症例は、B 型肝炎ウイルスの再活性化によるものと考えられます。 以上を踏まえ、本剤投与前には B 型肝炎ウイルスマーカーをご確認いただき、本剤投与中及び投与中止後 数ヵ月の間は定期的に肝機能検査値や肝炎ウイルスマーカーのモニタリングを行うなど、B 型肝炎ウイルス の再活性化の徴候や症状の発現に十分注意していただきますようお願い申し上げます。 また、｢重大な副作用」8) の追記に伴い、「その他の副作用」の肝臓の項から「肝機能異常」を削除致しま した（自主改訂）。3．サルコイドーシスについて（自主改訂）
海外において、本剤との因果関係が否定できないサルコイドーシスの報告があることに基づき、｢その他の 副作用｣ の項に追記致しました。 以下に、代表症例を記載致しますのでご参照下さい。本剤による副作用の発現には十分にご注意下さい。 ■ 症例概要 1 患者 副作用 性・ 年齢 使用理由 （合併症） 投与量 投与期間 経過及び処置 転帰 肝機能異常 女 60 歳代 関 節 リ ウ マ チ (骨粗鬆症、胃 腸 障 害 、 高 血 圧、下肢閉塞性 動脈硬化症、不 眠症、便秘症、 片頭痛） 40 mg/2 週 15 日間 投与開始前 投与開始 投与 15 日目 投与 27 日目 （発現日） 発現 8 日目 発現 16 日目 関節リウマチ治療のため、エタネルセプト、メトトレキ サート、プレドニゾロン、サラゾスルファピリジン、ペニ シラミン、レフルノミドでの前治療あり。 本剤 40 mg/2 週で投与開始。本剤最終投与日。AST 35 IU/L（正常範囲 13-33 IU/L)、 ALT 25 IU/L（正常範囲 8-42 IU/L）。
約 1 週間前より吐気、胃痛、手指の痺れ、悪寒、頭痛等の 訴えがあったため血液検査実施。AST 662 IU/L、ALT 419 IU/L、LDH 663 IU/L、ALP 1088 IU/L、γ-GTP 532 IU/L と 上昇を認め入院。メトトレキサートを中止し、補液実施 (7 日間）。
徐々に肝機能値安定。AST 116 IU/L、ALT 136 IU/L。 退院。メトトレキサート 8 mg/週で再開。 肝機能検査値の上昇は確認されず。 回復 ＜併用薬＞メトトレキサート 8 mg/週（被疑薬）、プレドニゾロン、エトドラク、アレンドロン酸ナトリウム、アルファ カルシドール、チクロピジン、エカベトナトリウム、センノシド、ゾルピデム、イソニアジド、アセトアミノフェン、 トリアゾラム、エチゾラム ＜臨床検査値＞ 投与開始 5 日前 投与 15 日目 発現日 発現 8 日目 発現 15 日目 発現 29 日目 発現 85 日目 LDH (IU/L) 251 260 663 ‐ 236 256 ‐ AST (IU/L) 35 35 662 116 86 57 30 ALT (IU/L) 26 25 419 136 78 45 20 T-Bil (Mg/dL) 0.6 0.5 0.9 ‐ 0.6 0.6 ‐ ALP 390 405 1088 ‐ 612 521 ‐ γ-GTP 40 72 532 ‐ 319 174 ‐
■ 症例概要 2 患者 副作用 性・ 年齢 使用理由 （合併症） 投与量 投与期間 経過及び処置 転帰 劇症肝炎、肝不全、B 型肝炎再燃 女 70 歳代 関 節 リ ウ マチ （なし） 40 mg/2 週 11 ヵ月間 投与開始 5 年前 投与開始 1 年 1 ヵ月前 投与開始 投与 59 日目 投与 127 日目 投与 225 日目 投与 10 ヵ月目 投与 323 日目 （発現日） 発現 16 日目 発現 18 日目 発現 22 日目 発現 23 日目 発現 24 日目 HBs 抗原定性検査陰性であったが、他病院で HBs 抗原定量検査 を実施し、低力価のため判定保留とされていた。 インフリキシマブ、メトトレキサート、プレドニゾロン投与開 始。インフリキシマブ投与前の検査では、ALT 正常、HBs 抗原 陰性、HBs 抗体陽性。 本剤 40 mg/2 週で投与開始。AST 32 IU/L（正常範囲 8-38 IU/L）、ALT 21 IU/L（正常範囲 4-44 IU/L）。
AST 29 IU/L、ALT 22 IU/L AST 49 IU/L、ALT 47 IU/L AST 68 IU/L、ALT 65 IU/L 全身倦怠感を徐々に自覚。 全身倦怠感が更に増強。血液検査で肝胆道系酵素の上昇（AST 563 IU/L、ALT 361 IU/L）を認め、薬剤性肝障害を疑い、本剤 投与中止。プレドニゾロン 5 mg/日に増量。グリチルリチン・ グリシン・システイン配合剤投与。 意識レベルは清明、黄疸著明で、著明なトランスアミナーゼの 上昇と血小板減少および PT 低下（10％)、急性肝炎重症型と考 えられ、転院。 入院時検査で、HBs 抗原、HBc 抗体は陽性で、HBs 抗体、IgM-HBc 抗体は陰性。血中 HBV-DNA は 109 copies/mL で潜伏感染し ていた HBV の再活性化と診断。 肝合成能の著明な低下を認めることから、血漿交換＋濾過透 析、インターフェロンβ、エンテカビルにて加療開始。 メチルプレドニゾロン 1g/日でステロイドパルス開始。 脳症認めず。夜より SPO2の低下。心房細動、頻脈出現。利尿 剤、ジルチアゼム持続投与開始したが、呼吸苦改善なし。 SPO2 90％台にコントロール。夕より尿量著明に減少。輸液負 荷、利尿剤投与したが尿量改善なく、腎不全、代謝性アシドー シスを認めた。せん妄あり、肝性昏睡 III 度。 状態悪化傾向で、酸素化はリザーバーマスクによる酸素投与に て保たれるも無尿続き、徐々に浅呼吸となり、死亡。 死亡 ＜併用薬＞メトトレキサート 10 mg/週（被疑薬）、プレドニゾロン 2.5 mg/日（被疑薬）、葉酸 5 mg/日、ブロチゾラム、 テプレノン、ファモチジン、アルファカルシドール ＜臨床検査値＞ 投与開始 5 年前 投与 開始時 投与 59 日目 投与 127 日目 投与 225 日目 発現日 発現 16 日目 発現 17 日目 発現 24 日目 LDH (IU/L) ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ 374 554 365 1689 AST (IU/L) ‐ 32 29 49 68 563 1390 586 1552 ALT (IU/L) ‐ 21 22 47 65 361 645 289 568 T-Bil (Mg/dL) ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ 0.6 15.5 10.9 8.9 ChE ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ 148.0 ‐ ‐ ‐ NH3 ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ 121.0 ‐ HBc-Ab ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ 12.7 ‐ HBe-Ab ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ 96.6 57.3 HBe-Ag ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ 0.1 0.0 HBs-Ab ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ 2.1 0.8 HBs-Ag (+/-) ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ 2000 2000 2000 HCV-Ab ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ 0.3 ‐
以下に改訂後の使用上の注意全文を掲載致しましたので、ご一読下さい。
■警告 1.本剤投与により，結核，肺炎，敗血症を含む重篤な感染症 及び脱髄疾患の新たな発生もしくは悪化等が報告されてお り，本剤との関連性は明らかではないが，悪性腫瘍の発現 も報告されている．本剤が疾病を完治させる薬剤でないこ とも含め，これらの情報を患者に十分説明し，患者が理解 したことを確認した上で，治療上の有益性が危険性を上回 ると判断される場合にのみ投与すること． また，本剤の投与において，重篤な副作用により，致命的 な経過をたどることがあるので，緊急時の対応が十分可能 な医療施設及び医師の管理指導のもとで使用し，本剤投与 後に副作用が発現した場合には，主治医に連絡するよう患 者に注意を与えること． 2.感染症 (1)重篤な感染症 敗血症，肺炎，真菌感染症を含む日和見感染症等の致命 的な感染症が報告されているため，十分な観察を行うな ど感染症の発症に注意すること． (2)結核 播種性結核(粟粒結核)及び肺外結核(胸膜，リンパ節等) を含む結核が発症し，致命的な例も報告されている．結 核の既感染者では症状の顕在化及び悪化のおそれがある ため，本剤投与に先立って結核に関する十分な問診，胸 部 X 線検査及びツベルクリン反応検査を行い，適宜胸部 CT 検査等を行うことにより，結核感染の有無を確認す ること．また，結核の既感染者には，抗結核薬の投与を した上で，本剤を投与すること．ツベルクリン反応等の 検査が陰性の患者において，投与後活動性結核が認めら れた例も報告されている． 3.脱髄疾患(多発性硬化症等)の臨床症状・画像診断上の新た な発生もしくは悪化が，本剤を含む抗 TNF 製剤でみられた との報告がある．脱髄疾患(多発性硬化症等)及びその既往 歴のある患者には投与しないこととし，脱髄疾患を疑う患 者や家族歴を有する患者に投与する場合には，適宜画像診 断等の検査を実施するなど，十分な観察を行うこと． 4.関節リウマチ患者では，本剤の治療を行う前に，少なくと も 1 剤の抗リウマチ薬等の使用を十分勘案すること．ま た，本剤についての十分な知識とリウマチ治療の経験をも つ医師が使用し，自己投与の場合もその管理指導のもとで 使用すること． 5.尋常性乾癬及び関節症性乾癬の患者では，本剤の治療を行 う前に，既存の全身療法(紫外線療法を含む)の適用を十分 に勘案すること．乾癬の治療経験を持つ医師と本剤の副作 用への対応について十分な知識を有する医師との連携のも と使用すること．自己投与の場合もこれらの医師の管理指 導のもとで使用すること． ■禁忌(次の患者には投与しないこと) 1.重篤な感染症(敗血症等)の患者 [症状を悪化させるおそれ がある．］ 2.活動性結核の患者 [症状を悪化させるおそれがある.] 3.本剤の成分に対し過敏症の既往歴のある患者 4.脱髄疾患(多発性硬化症等)及びその既往歴のある患者 [症状の再燃及び悪化のおそれがある.] 5.うっ血性心不全の患者 [症状を悪化させるおそれがある.] ＜効能・効果に関連する使用上の注意＞ 関節リウマチ 過去の治療において，少なくとも 1 剤の抗リウマチ薬(生物学的製剤 を除く)等による適切な治療を行っても，疾患に起因する明らかな症 状が残る場合に投与すること． 尋常性乾癬及び関節症性乾癬 (1)少なくとも 1 種類の既存の全身療法(紫外線療法を含む)で十分な 効果が得られず，皮疹が体表面積(BSA)の 10％以上に及ぶ場合に 投与すること． (2)難治性の皮疹又は関節症状を有する場合に投与すること． ＜用法・用量に関連する使用上の注意＞ (1)本剤の投与開始にあたっては，医療施設において，必ず医 師によるか，医師の直接の監督のもとで投与を行うこと． 本剤による治療開始後，医師により適用が妥当と判断され た患者については，自己投与も可能である(｢重要な基本的 注意｣ の項参照)． (2)投与毎に注射部位を変えること．また，皮膚が敏感な部 位，皮膚に異常のある部位(傷，発疹，発赤，硬結等の部 位)，乾癬の部位には注射しないこと(｢適用上の注意｣ の 項参照)． (3)関節リウマチにおいて，本剤による治療反応は，通常投与 開始から 12 週以内に得られる．12 週以内に治療反応が得 られない場合は，現在の治療計画の継続を慎重に再考する こと．また，増量を行っても効果が得られない場合，現在 の治療計画の継続を慎重に再考すること． (4)尋常性乾癬及び関節症性乾癬において，本剤による治療反 応は，通常投与開始から 16 週以内に得られる．16 週以内 に治療反応が得られない場合は，現在の治療計画の継続を 慎重に再考すること．また，増量を行っても効果が得られ ない場合，現在の治療計画の継続を慎重に再考すること． ■使用上の注意 1.慎重投与(次の患者には慎重に投与すること) (1)感染症の患者又は感染症が疑われる患者 [本剤は免疫反応を減 弱する作用を有し，正常な免疫応答に影響を与える可能性があ るので，適切な処置と十分な観察が必要である(｢重要な基本的 注意｣ の項参照).] (2)結核の既感染者(特に結核の既往歴のある患者及び胸部 X 線上 結核治癒所見のある患者)[結核を活動化させるおそれがあるの で，胸部 X 線検査等を定期的に行うなど，結核症状の発現に十 分注意すること(｢重要な基本的注意｣ の項参照).] (3)脱髄疾患が疑われる徴候を有する患者及び家族歴のある患者 [脱髄疾患発現のおそれがあるため，適宜画像診断等の検査を 実施し，十分注意すること(｢重要な基本的注意｣ の項参照).] (4)重篤な血液疾患(汎血球減少，再生不良性貧血等)の患者又はそ の既往歴のある患者[血液疾患が悪化するおそれがある(｢副作 用｣ の項参照).] (5)間質性肺炎の既往歴のある患者［間質性肺炎が増悪又は再発す ることがある(｢副作用｣ の項参照)．］ (6)高齢者(｢高齢者への投与｣ の項参照) (7)小児等(｢小児等への投与｣ の項参照) 2.重要な基本的注意 (1)本剤は，細胞性免疫反応を調節する TNFα(腫瘍壊死因子α) の生理活性を抑制するので，感染症に対する宿主免疫能に影 響を及ぼす可能性がある．そのため本剤の投与に際しては， 十分な観察を行い，感染症の発現や増悪に注意すること．ま た，投与中に重篤な感染症を発現した場合は，速やかに適切 な処置を行い，感染症がコントロールできるようになるまで は投与を中止すること.また，患者に対しても，発熱，倦怠 感等があらわれた場合には，速やかに主治医に相談するよう 指導すること． (2)本剤を含む抗 TNF 製剤の臨床試験で，悪性リンパ腫等の悪性 腫瘍の発現頻度が対照群に比し，高かったとの報告がある． また，関節リウマチのような慢性炎症性疾患のある患者に免 疫抑制剤を長期間投与した場合，感染症や悪性リンパ腫等のリスクが高まることが報告されている．また，抗 TNF 製剤を 使用した小児や若年成人においても，悪性リンパ腫等の悪性 腫瘍が報告されている．本剤との因果関係は明確ではないが， 悪性腫瘍等の発現には注意すること(｢臨床成績｣ の項参照)． 本剤投与に先立って全ての患者(特に，免疫抑制剤の長期間 投与経験がある患者又は PUVA 療法を行った経験のある乾癬 患者)において，非黒色腫皮膚癌の有無を検査し，投与中も 監視を継続すること． (3)結核の既感染者では症状の顕在化及び悪化のおそれがあるた め，本剤の投与に先立って結核に関する十分な問診，胸部 X 線検査及びツベルクリン反応検査を行い，適宜胸部 CT 検査 等を行うことにより，結核感染の有無を確認すること．特に 結核感染が疑われる患者には，複数の検査により，適切に感 染の有無を確認し，結核の診療経験がある医師に相談するこ と．活動性結核と診断された場合は本剤を投与しないこと． 結核の既感染者及び検査により結核が疑われる患者には，本 剤の開始前に適切な抗結核薬を投与すること．特に，重篤な 疾患もしくは易感染状態の患者においては，ツベルクリン反 応で偽陰性となる可能性があるので注意すること．また，本 剤の適用にあたっては本剤投与のリスクベネフィットを慎重 に検討すること．本剤投与前にツベルクリン反応等の検査が 陰性の患者においても，投与後活動性結核があらわれること があるため，本剤投与中は結核の症状の発現に十分注意する こと．なお，患者に対し，結核の症状が疑われる場合(持続 する咳，体重減少，発熱等)は速やかに主治医に連絡するよ う説明すること． (4)本剤を含む抗 TNF 製剤を投与された B 型肝炎ウイルスキャ リアの患者において，B 型肝炎ウイルスの再活性化が認めら れ，致命的な例も報告されている．B 型肝炎ウイルスキャリ アの患者に本剤を投与する場合は，肝機能検査値や肝炎ウイ ルスマーカーのモニタリングを行うなど，B 型肝炎ウイルス の再活性化の徴候や症状の発現に注意すること．なお，これ らの報告の多くは，他の免疫抑制作用をもつ薬剤を併用投与 した患者に起きている(｢副作用｣ の項参照)． (5)本剤投与において，生ワクチンの接種に起因する感染症を発 現したとの報告はないが，感染症発現のリスクを否定できな いので，生ワクチン接種は行わないこと． (6)本剤を含む抗 TNF 療法において，中枢神経系(多発性硬化症， 視神経炎，横断性脊髄炎等)及び末梢神経系(ギラン・バレー症候 群等)の脱髄疾患の発現や悪化が報告されている．そのため脱 髄疾患及びその既往歴のある患者へは本剤を投与しないこと． 脱髄疾患が疑われる患者については，神経学的評価や画像診 断等の検査を行い，慎重に危険性と有益性を評価した上で本 剤適用の妥当性を検討し，投与後は十分に観察を行うこと． (7)本剤に関連したアナフィラキシーを含む重篤なアレルギー反 応が報告されている．アレルギー反応が発現した場合は，速 やかに投与を中止し適切な処置を行うこと．また，注射部位 において紅斑，発赤，疼痛，腫脹，そう痒，出血等が多数認 められているので，本剤を慎重に投与するとともに，発現に 注意し，必要に応じて適切な処置を行うこと(｢副作用｣ の項 参照)． (8)本剤を含む抗 TNF 療法において，新たな自己抗体(抗核抗体) の発現が報告されている．本剤投与後に抗核抗体陽性のルー プス様症候群を発現した場合は，投与を中止すること(本剤 投与により，まれにループス様症候群を疑わせる症状が発現 したとの報告がある.)(｢その他の注意｣ の項参照)． (9)本剤を含む抗 TNF 療法において，既存の乾癬の悪化もしくは 新規発現(膿疱性乾癬を含む)が報告されている．これらの多 くは，他の免疫抑制作用を有する薬剤を併用した患者におい て報告されている．多くの症例は抗 TNF 製剤の投与中止に よって回復したが，他の抗 TNF 製剤の再投与によって再度発 現した例もある．症状が重度の場合及び局所療法により改善 しない場合は本剤の中止を考慮すること． (10)メトトレキサート等の抗リウマチ薬を併用する場合は，80mg 隔週投与への増量は行わないこと． (11)本剤の投与により，本剤に対する抗体が産生されることがあ る(関節リウマチを対象とした国内臨床試験での 40mg 隔週投 与における産生率 44.0％，尋常性乾癬を対象とした国内臨床 試験での初回負荷投与あり 40mg 隔週投与における産生率 11.6％)．臨床試験において本剤に対する抗体の産生が確認さ れた患者においては，本剤の血中濃度が低下する傾向がみら れた．血中濃度が低下した患者では効果減弱のおそれがある． (12)1)自己投与の適用については，医師がその妥当性を慎重に検 討し，十分な教育訓練を実施したのち，本剤投与による危 険性と対処法について患者が理解し，患者自ら確実に投与 できることを確認した上で，医師の管理指導のもとで実施 すること．また，適用後，感染症等本剤による副作用が疑 われる場合や，自己投与の継続が困難な状況となる可能性 がある場合には，直ちに自己投与を中止させ，医師の管理 下で慎重に観察するなど適切な処置を行うこと． 2)シリンジの安全な廃棄方法に関する指導を行うと同時に， 使用済みのシリンジを廃棄する容器を提供すること． (13)本剤の生産培養工程には，ウシ由来成分を含まない培養液を使 用しているが，本剤のマスター・セル・バンクの保存培養液中 に，ウシの脾臓及び血液由来成分が用いられている．この成分 は，米国農務省により食用可能とされた米国産ウシからの由来 成分であり，伝達性海綿状脳症(TSE)回避のための欧州連合 (EU)基準に適合している．なお，本剤はマスター・セル・バ ンクの作製時に使用した培養液成分の一部として組換えヒトイ ンスリンを使用している．この組換えヒトインスリンは製造工 程の極めて初期の段階で，培地成分の一部としてカナダ産及び 米国産のウシ由来成分を使用しているが，これらウシ由来成分 は使用した組換えヒトインスリンの成分としては含まれていな い．本剤の製造工程には，これら成分を洗い流す工程を含んで おり，TSE 伝播の原因であるプリオンたん白を除去できること をウエスタンブロット法で確認している．従って，本剤の投与 により TSE 伝播のリスクは極めて低いものと考えられるが， 理論的にリスクは完全には否定し得ないため，その旨を患者へ 説明することを考慮すること．なお，本剤の投与により TSE をヒトに伝播したとの報告はない． 3.相互作用 併用注意(併用に注意すること) 薬剤名等 臨床症状・措置方法 機序・危険因子 メトトレキサート 本剤のクリアランスが低下 するおそれがある． 機序不明 4.副作用 本剤の臨床試験における副作用の発現状況は，以下のとおりで ある．(尋常性乾癬及び関節症性乾癬効能追加時) ＜国内臨床試験＞ 関節リウマチ，尋常性乾癬及び関節症性乾癬の国内の臨床試験 において，安全性評価対象 545 例中 523 例(96.0％)に副作用が 認められ，その主なものは，鼻咽頭炎 227 例(41.7％)，注射部 位紅斑 104 例(19.1％)，発疹 63 例(11.6％)，上気道感染 54 例 (9.9％)，注射部位反応 54 例(9.9％)，下痢 51 例(9.4％)，そう 痒症 49 例(9.0％)等であった． ＜海外臨床試験＞ 海外における関節リウマチ(本剤単独投与)，尋常性乾癬及び関 節症性乾癬の臨床試験において，本剤総症例数 2,910 例中 1,436 例(49.3％)に認められた主な副作用は，鼻咽頭炎 174 例(6.0％)， 頭痛 151 例(5.2％)，注射部位反応 127 例(4.4％)，そう痒症 102 例(3.5％)，上気道感染 95 例(3.3％)，悪心 87 例(3.0％)等で あった． (1)重大な副作用 1)敗血症(0.4％)，肺炎(3.1％)等の重篤な感染症：敗血症，肺 炎等の重篤な感染症(細菌，真菌(ニューモシスティス等)， ウイルス等の日和見感染によるもの)があらわれることがあ るので，治療中は十分に観察を行い，異常が認められた場合 には投与を中止する等の適切な処置を行うこと.なお，感染 症により死亡に至った症例が報告されている． 2)結核(0.6％)：結核(肺外結核(胸膜，リンパ節等)，播種性結 核を含む)があらわれることがある．ツベルクリン反応等の 検査が陰性の患者において，投与後活動性結核があらわれ ることもある．結核の既感染者では，症状が顕在化するお それがあるため，投与開始前に，結核菌感染の診断を行い， 抗結核薬を投与すること．結核の既感染者には，問診及び胸 部 X 線検査等を定期的に行うことにより，結核症状の発現に
十分に注意すること．また，肺外結核(胸膜，リンパ節等)も あらわれることがあることから，その可能性も十分考慮した 観察を行うこと．異常が認められた場合には投与を中止し， 適切な処置を行うこと． 3)ループス様症候群(頻度不明注))：ループス様症候群があらわ れることがある．このような場合には，投与を中止すること． 4)脱髄疾患(頻度不明注))：脱髄疾患(多発性硬化症，視神経炎， 横断性脊髄炎，ギラン・バレー症候群等)の新たな発生もし くは悪化があらわれることがある．異常が認められた場合に は，投与を中止する等の適切な処置を行うこと． 5)重篤なアレルギー反応(頻度不明注))：アナフィラキシー様症 状等の重篤なアレルギー反応があらわれることがある．十分 に観察を行い，このような反応が認められた場合には速やか に投与を中止し，適切な処置を行うこと． 6)重篤な血液障害(汎血球減少症，血小板減少症，白血球減少 症，顆粒球減少症)(頻度不明注))：再生不良性貧血を含む汎 血球減少症，血球減少症(血小板減少症，白血球減少症，顆 粒球減少症等)があらわれることがある．異常が認められた 場合には投与を中止し，適切な処置を行うこと． 7)間質性肺炎(0.6％)：肺線維症を含む間質性肺炎があらわれ ることがあるので，発熱，咳嗽，呼吸困難等の呼吸器症状に 十分注意し，異常が認められた場合には，速やかに胸部 X 線 検査，胸部 CT 検査及び血液ガス検査等を実施し，本剤投与 を中止するとともにニューモシスティス肺炎と鑑別診断(β －D グルカンの測定等)を考慮に入れ適切な処置を行うこと． なお，間質性肺炎の既往歴のある患者には，定期的に問診を 行うなど，注意すること． 8)劇症肝炎，肝機能障害，黄疸，肝不全(頻度不明注))：劇症肝 炎，著しい AST(GOT)，ALT(GPT)等の上昇を伴う肝機能障 害，黄疸，肝不全があらわれることがあるので，十分に観 察を行い，異常が認められた場合には投与を中止し，適切 な処置を行うこと．なお、これらの中には B 型肝炎ウイル スの再活性化によるものが含まれていた． 注) 海外又は自発報告で認められた副作用のため，頻度は不明． (2)その他の副作用 次のような症状があらわれた場合には，症状に応じて適切な 処置を行うこと． 5％以上 1～5％未満 1％未満 頻度不明注1) 精神神経 系 頭痛 不眠症，回転 性めまい，浮 動性めまい， 感覚減退 脳出血，脳梗塞，味覚異 常，ラクナ梗塞，神経 痛，健忘，筋萎縮性側索 硬化症，脳虚血，頚髄 症，頭蓋内動脈瘤，頭蓋 内圧上昇，片頭痛，腓骨 神経麻痺，神経根障害， 傾眠，くも膜下出血，振 戦，三叉神経痛，迷走神 経障害，不安障害，譫 妄，摂食障害，神経症， 良性神経鞘腫，意識消 失，脳炎，錯覚 気分障害， 神経過敏， 激越，落ち 着きのなさ, 神経感覚障 害(錯感覚を 含む)，睡眠 障害 血液・ リンパ 自 己 抗 体 陽 性 ( 抗 DNA 抗 体 陽 性 ， 抗 核 抗 体 陽 性)，貧血 リンパ球数減 少，白血球数 増加，好酸球 数増加 リンパ節症，リンパ節炎， 脾臓出血，脾臓梗塞，リン パ管炎，リウマチ因子(RF) 増加，血中β－D－グルカ ン増加，リンパ球形態異 常，血小板数増加，リンパ 球百分率異常(百分率増加を 含む)，単球数異常(百分率 増加及び減少を含む)，大小 不同赤血球陽性，赤血球連 銭形成，赤血球数増加，好 中球数増加，血中免疫グロ ブリン E 増加，リンパ球数 増加，トロンビン・アンチ トロンビンⅢ複合体増加 特発性血小 板減少性紫 斑病(ITP)， APTT延長 5％以上 1～5％未満 1％未満 頻度不明注1) 代謝・ 栄養 血中トリグ リセリド上 昇，血中尿 酸増加 血中コレステ ロール上昇， 乳酸脱水素酵 素 (LDH) 上 昇 ， 体 重 増 加，高血糖， Ｃ Ｋ (CPK) 上 昇 ， CRP 上 昇 ， 体 重 減 少，血中リン 減少，高脂血 症，糖尿病， 食欲不振，血 中アルブミン 減少 総蛋白増加，血中カリウ ム減少，血中カルシウム 減少，血中カルシウム増 加，血中クロール減少， 血中コレステロール減 少，血中ナトリウム減 少，血中トリグリセリド 減少，CK(CPK) 減少， 総蛋白減少，脱水，高カ リウム血症，痛風，食欲 亢進，肥満，低血糖，血 中マグネシウム増加，血 中リン増加，グリコヘモ グロビン増加 感覚器 耳 鳴 ， 結 膜 炎，眼の異常 感 ， 眼 瞼 浮 腫，中耳炎， 麦粒腫，難聴 白内障，外耳炎，耳不快 感，耳出血，結膜出血， 眼脂，乾性角結膜炎，乱 視，眼瞼炎，霰粒腫，複 視，角膜炎，角膜症，高 眼圧症，光視症，網膜変 性，網膜静脈閉塞，高血 圧性網膜症，強膜出血， 強膜炎，真珠腫，緑内 障，耳痛，角膜損傷，耳 垢栓塞，角膜びらん，眼 出血，硝子体浮遊物，耳 感染，聴覚刺激検査異常 眼の刺激又 は炎症，視 覚障害，眼 球 感 覚 障 害，全眼球 炎 ， 虹 彩 炎，耳介腫 脹，耳そう 痒症 循環器 高血圧 動悸 期外収縮，低血圧，心房 細動，狭心症，心弁膜疾 患，不整脈，心房頻脈， 心不全，心タンポナー デ，心血管障害，冠動脈 疾患，心室拡張，左房拡 張，T波逆転，フィブリ ンD ダイマー増加，頻 脈，血栓性静脈炎，動脈 硬化症，出血，ほてり， 不安定血圧，末梢動脈 瘤，静脈炎，壊死性血管 炎，血管拡張，急性心筋 梗塞 心停止，冠 動脈不全， 心 嚢 液 貯 留，血腫， 血管閉塞， 大 動 脈 狭 窄，大動脈 瘤 呼吸器 上 気 道 感 染(鼻咽頭 炎等)，咳 嗽 インフルエン ザ，鼻炎，鼻 漏，鼻閉，慢 性気管支炎， 喘息 気管支肺炎，喉頭気管気 管支炎，インフルエンザ 性肺炎，鼻出血，特発性 器質化肺炎，発声障害， 呼吸困難，中葉症候群， 咽頭紅斑，くしゃみ，気 管支狭窄，過換気，胸 水，胸膜線維症，胸膜 炎，気胸，喘鳴，声帯ポ リープ，百日咳，喀血， 下気道の炎症，肺塞栓 症，扁桃肥大 肺水腫，咽 頭浮腫
5％以上 1～5％未満 1％未満 頻度不明注1) 消化器 下 痢 ， 腹 痛，歯周病 便秘，悪心， 口 内 炎 ， 腸 炎，齲歯，嘔 吐，胃炎，胃 不快感，口唇 炎，痔核，食 道炎，腹部膨 満，歯痛(歯 知覚過敏を含 む)，口腔ヘ ルペス，ウイ ルス性胃腸炎 胃潰瘍，口腔カンジダ 症，口内乾燥，消化不 良，歯肉腫脹，腹部不 快 感 ， 腹 部 腫 瘤 ， 痔 瘻，結腸ポリープ，腸 憩室，十二指腸潰瘍， 十二指腸炎，心窩部不 快感，胃ポリープ，消 化 管 ア ミ ロ イ ド ー シ ス，胃腸出血，歯肉形 成 不 全 ， 歯 肉 痛 ， 舌 痛，口の感覚鈍麻，麻 痺性イレウス，過敏性 腸症候群，食道潰瘍， 腹膜炎，肛門周囲痛， 小 腸 穿 孔 ， 顎 下 腺 腫 大，舌苔，歯の脱落， 食 道 静 脈 瘤 ， 腹 部 膿 瘍，胃腸感染，ヘリコ バクター感染，耳下腺 炎，歯膿瘍，歯感染， 血便，便通不規則，歯 不快感，口唇乾燥，耳 下腺腫大，舌腫脹，歯 の障害，カンピロバク ター腸感染，肛門周囲 膿瘍，歯髄炎，膵臓の 良性新生物 憩室炎，口腔 内潰瘍形成， 直腸出血，腸 管狭窄，大腸 炎，小腸炎， 腸管穿孔 肝臓 肝酵素上昇 脂 肪 肝 ， 血 中 ビ リ ル ビ ン増加 胆石症，アルコール性肝 疾患，原発性胆汁性肝硬 変，胆嚢ポリープ，肝臓 うっ血，肝機能検査値異 常，ALP減少 肝 壊 死 ， 肝 炎，B型肝炎 の再燃 皮膚 発疹，そう 痒 症 ， 紅 斑，湿疹， 白癬感染， 毛包炎，蕁 麻疹 皮膚炎( 接触 性皮膚炎，ア レルギー性皮 膚炎を含む）， 爪囲炎，皮膚 真菌感染，皮 膚乳頭腫，皮 下出血，皮膚 潰 瘍 ， 過 角 化，脱毛症， 帯状疱疹，ざ 瘡 皮下組織膿瘍，紫斑， 感染性表皮嚢胞，伝染 性軟属腫，皮膚細菌感 染 ， 手 足 口 病 ， 膿 痂 疹，膿皮症，挫傷，結 核菌皮膚テスト陽性， メラノサイト性母斑， 脂 漏 性 角 化 症 ， 脂 肪 腫 ， 黄 色 腫 ， 紅 色 汗 疹，ヘノッホ・シェン ライン紫斑病，膿疱性 乾 癬 ， 多 汗 症 ， 嵌 入 爪，乾癬，水疱，褥瘡 性潰瘍，皮膚嚢腫，皮 膚乾燥，発汗障害，皮 膚疼痛，光線過敏性反 応 ， 脂 漏 ， 皮 膚 び ら ん，皮膚剥脱，皮膚硬 結 ， 顔 面 腫 脹 ， 乾 皮 症，黄色爪症候群，せ つ，冷汗, 面皰, 皮膚 エリテマトーデス，痂 皮, 皮膚小結節，肉芽 腫，肥厚性瘢痕，多形 紅斑 血 管 浮 腫 ， 斑 状 出 血 ， 脂 肪 織 炎 ， 血 管 神 経 性 浮 腫 ， 皮 膚 血管炎 5％以上 1～5％未満 1％未満 頻度不明注1) 筋骨格系 骨 折 ， 背 部 痛 ， 骨 粗 鬆 症，関節痛， 四肢痛，筋痛 滑液嚢腫，腱断裂，骨 密 度 減 少 ， 筋 骨 格 硬 直，変形性脊椎炎，関 節 破 壊 ， 筋 骨 格 系 胸 痛，筋骨格痛，環軸椎 不安定，鼡径部腫瘤， 椎 間 板 突 出 ， 関 節 腫 脹，四肢不快感，腰部 脊椎管狭窄，筋痙縮， 筋力低下，頚部痛，骨 関節炎，肩回旋筋腱板 症候群，筋肉減少症， 関節炎，関節障害，四 肢の結節，脊椎すべり 症，臀部痛，椎間板変 性症，関節周囲炎，肩 痛 横 紋 筋 融 解 症 内分泌系 甲状腺腫，甲状腺機能 亢進症，血中ヒト絨毛 性 ゴ ナ ド ト ロ ピ ン 増 加，甲状腺機能低下症 甲状腺障害 泌尿器・ 生殖器 血尿 膀 胱 炎 ， 女 性 生 殖 器 系 感 染 ， 蛋 白 尿 ， 尿 中 白 血 球 エ ス テ ラ ー ゼ 陽 性 ， 血 中 尿 素 増 加 ， 尿 沈 渣 陽 性 ， 尿 中 ブ ド ウ 糖 陽 性 ， 尿 中 ケ ト ン 体 陽 性 ， 尿 中 細菌検出 夜間頻尿，不正子宮出 血，腎・尿路結石，腎 膿瘍，血中クレアチニ ン 増 加 ， 子 宮 平 滑 筋 腫 ， 腎 機 能 障 害 ， 頻 尿，慢性腎不全，水腎 症，腎梗塞，腺筋症， 性器出血，月経過多， 前立腺炎，陰部そう痒 症，腟分泌物，尿pH上 昇，陰嚢水瘤，尖圭コ ンジローマ，淋疾，尿 道炎，尿中結晶陽性， 排尿困難，尿意切迫， 腎血管障害，良性前立 腺肥大症，精巣上体炎 膀 胱 及 び 尿 道 症 状 ， 腎 臓 痛 ， 月 経 周期障害 全身症状 発熱 倦 怠 感 ， 浮 腫，胸痛，季 節 性 ア レ ル ギ ー ， 異 常 感，単純ヘル ペス感染 胸部不快感，悪寒，冷 感，化膿，口渇，疲労， 腫瘤，顔面浮腫，熱感， 低体温，治癒不良，異物 感，潰瘍，食物アレル ギー，ウイルス感染，抗 酸性桿菌感染，クリプト コッカス症，感染，転 倒，背部損傷，創腐敗， CT異常，胸部X線異常， 免疫学的検査異常，全身 性エリテマトーデス，線 維腺腫，乳房の良性新生 物，乳房痛，乳頭痛，側 腹部痛，真菌感染，腋窩 痛，細菌感染，疼痛，圧 迫感，腫脹 無 力 症 ， イ ン フ ル エ ン ザ 様 疾 患 ， サ ル コ イ ドーシス 投与部位 注射部位反 応注2)(紅斑， そう痒感， 発疹，出血, 腫脹，硬結 等) (頻度は国内の臨床試験の集計結果による) 注1) 海外臨床試験もしくは自発報告で認められている． 注2) 注射部位反応は投与開始から１ヵ月の間に高頻度で発現し， その後減少している．
5.高齢者への投与 高齢者において重篤な有害事象の発現率の上昇が認められてい る．また，一般に高齢者では生理機能(免疫機能等)が低下して いるので，十分な観察を行い，感染症等の副作用の発現に留意 すること． 6.妊婦，産婦，授乳婦等への投与 (1)妊婦又は妊娠している可能性のある婦人には，使用上の有益 性が危険性を上回ると判断される場合にのみ投与すること [妊娠中の投与に関する安全性は確立していない]． (2)授乳中の投与に関する安全性は確立していない．授乳中の婦 人には授乳を中止させること [本剤のヒト乳汁への移行は不 明である．他の抗 TNF 製剤では動物実験で乳汁への移行が報 告されている]． 7.小児等への投与 小児等に対する安全性は確立していない.(使用経験がない.) 8.過量投与 ヒトにおける本剤の最大耐量は確立されていない．臨床試験に おいて，関節リウマチ患者に本剤を最大 10mg/kg まで反復投与 した検討では，用量制限毒性は認められていない．過量投与の 場合は，有害事象の徴候や症状を注意深く観察し，速やかに適 切な対症療法を行うこと． 9.適用上の注意 (1)投与経路：皮下にのみ投与すること． (2)投与時： 1)注射部位は大腿部，腹部又は上腕部を選び，順番に場所を 変更し，短期間に同一部位へ繰り返し注射は行わないこと． 新たな注射部位は，前回の注射部位から少なくとも 3cm 離 すこと． 2)乾癬の部位又は皮膚が敏感な部位，皮膚に異常のある部位 (傷，発疹，発赤，硬結等の部位)には注射しないこと． 3)他の薬剤と混合しないこと． 10.その他の注意 (1)本剤の臨床試験は，国内で 299 週間まで，海外では 12 年間 までの期間で実施されており，これらの期間を超えた本剤の 長期投与時の安全性は確立されていない． (2)本邦の関節リウマチ患者において，本剤と他の抗リウマチ薬 との併用について，有効性及び安全性は確立されていない． (3)尋常性乾癬及び関節症性乾癬患者において，本剤と紫外線療 法又は既存の全身療法との併用について，有効性及び安全性 は確立されていない． (4)海外の臨床試験において，抗核抗体(ANA)陽性化が認められ た本剤投与患者の割合は，プラセボ群と比較して増加した． これらの患者においてまれに，新たにループス様症候群を示 唆する徴候が認められたが，投与中止後に改善した． (5)本剤は，マウス及びラット等げっ歯類に投与すると，中和抗 体陽性化と薬理学的活性の消失が認められ，十分な曝露量が 得られない．このため，がん原性試験は実施されていない． (6)本剤はうっ血性心不全患者を対象とした臨床試験を実施して いないが，本剤投与下でうっ血性心不全の悪化が報告されて いる．また，他の抗 TNF 製剤におけるうっ血性心不全を対象 とした臨床試験では，心不全症状の悪化，死亡率の上昇が報 告されている．
CODE DI-J-362 2010 年 9 月作成 (1103)
