過敏性腸症候群に対する自律訓練法の実際

335Vol. 61 No. 4. 2021｜心身医. 過敏性腸症候群とは過敏性腸症候群（irritable bowel syndrome： IBS）とは，腹痛とそれに関連した便通異常が慢性もしくは再発性に現れる状態であり，かつ，その原因が悪性腫瘍や炎症性腸疾患などの通常の臨床検査で診断しうる器質的消化器病によるものではないと定義される疾患である1）．本邦の IBSの有病率は 10～15％，一般内科受診者では 31％との報告がある2）．10～20代の有病率が高く，加齢とともに低下する．おおむね女性に高い有病率が認められるが，アジアでの有病率には男女差がないとする報告もある3）．地域差はなく，職業による有病率はストレスの有無に左右されると考えられる．IBSは長期的な. 経過をたどる慢性疾患であるため，患者個人の生活の質（quality of life：QOL）への影響が著しい．学生であれば欠席や休学・退学，社会人であれば休職・退職，医療費負担の増加など，社会経済的にも多大な損失をもたらす．さらに，今までは生命予後に影響のない疾患といわれていたが，IBS患者は高率で自殺企図に及ぶことが報告されている4）．自殺企図率をレビューした調査によると，プライマリ・ケアを受診した IBS患者で 4％，二次医療機関で 16％，高次医療機関では 38％との結果が得られている．しかも，高率に併存するうつ病性障害や不安障害などの精神疾患とは独立した因子の可能性がある． IBS症状の発症・増悪にストレスが関与することは明らかである．数多くの報告が，IBS患者がストレスを自覚したときに消化器症状が悪化することを示している．IBS患者に心理社会的ストレスを負荷すると，消化管運動に異常を. Jpn J Psychosom Med 61:335-340, 2021. 特集：過敏性腸症候群（IBS）に対する心理療法の実際. 過敏性腸症候群に対する自律訓練法の実際. 篠崎雅江＊1／福土審＊2＊3. 抄録：過敏性腸症候群（irritable bowel syndrome：IBS）の発症および増悪にストレスが関与することはよく知られている．心理的異常と比例して IBSが重症化するので，重症度に応じた心理療法の適応が必要である．IBS診断治療ガイドラインでは，第 2段階で簡易精神療法，第 3段階で専門的な心理療法の施行を推奨している．自律訓練法（autogenic training：AT）は公式に受動的注意を払い，自己催眠によって心身を副交感神経優位状態にしてホメオスタシスの均衡を図る，体系化された心理生理的治療法である．IBSに対する ATは，消化管を支配する迷走神経の過剰な活動を抑制することが多い．また，自己効力感の高まりや，「よくなっている」という感覚をもたらすことを脳画像からも説明可能である．より多くの練習が情動に関する皮質機能を活性化させていると考えられる．IBSに対する ATのランダム化比較試験は催眠療法や認知行動療法と比較して論文数が少ない．統一されたプロトコルを用いた研究が必要である． Key words：過敏性腸症候群，自律訓練法，IBS診断治療ガイドライン. ＊1 神奈川県立さがみ緑風園診療所（連絡先：篠崎雅江，〒252‒0328 神奈川県相模原市南区麻溝台 2‒4‒18）. ＊2 東北大学大学院医学系研究科行動医学分野＊3 東北大学病院心療内科. 336 Vol. 61 No. 4. 2021｜心身医. きたし，消化管の知覚過敏を起こす．消化管運動が異常をきたすと同時に，ストレスに関連する脳部位の扁桃体，前帯状回，島などの過活動がみられる5）．抑うつ，不安，身体化などの陰性情動の関与が深く，心理的異常と比例して IBSが重症化するので，重症度に応じた心理療法の適応が必要である．. 自律訓練法とは 1．自律訓練法とは自律訓練法（autogenic training：AT）とは，ドイツの J. H. Schultz（1884～1970）が催眠の研究に基づき創案した，背景公式と 6つの基本公式および消去動作からなる，体系化された心理生理的治療法である6）．他者によってではなく，自己催眠によってホメオスタシスの均衡を図る．基本公式の練習を繰り返し，その内容に受動的注意集中を払う．最終的には自分で心身をリラックスした状態にできることを目的とする．基本的には言語公式を変えずに行うが，疾患や年齢による言語理解度によって公式の一部を割愛したり，わかりやすく言い換える場合もある．IBSに適用する際は第 5公式（腹部温感公式）を割愛して施行することが多い．. 2． ATの歴史的背景 Schultzが研究を始める以前に，Vogtが催眠状態にある患者には疲労回復や緊張状態の軽減，さらに複数回の催眠に対して予防的効果があることを報告していた．Schultzは催眠を体験した方々に頻出する状態を聴取・検討し，気持ちよさや四肢の重温感がほぼ出現することを見い出した．この状態が他者による催眠ではなく，自己催眠で作り出せるのではないかと考えたのが自律訓練法研究・開発の始まりである．聴取事項に基づいて催眠暗示の公式について試行を積み重ねた．1932年に『自律訓練法（注意集中性自己弛緩法）―臨床的実践的記述の試み―』が刊行され6），3年後に公刊された「練習の手引. き」と併せて体系化された．ATは主としてドイツ語圏で活用され，英語圏には Schultzの弟子である Lutheが自律性中和法と空間感覚練習を加えて普及させた．本邦には，1960年代に Lutheによって公刊された ATの英語版テキスト7）が九州大学心療内科の池見によって邦訳8）され，ストレスを緩和する治療法の 1つとして導入された．その後研究が進み，ATは行動療法，交流分析とならび心身医学的治療の三本柱の 1つと位置づけられるに至った．また，60年代の同時期に学校教育に導入され，現在までに産業領域や一般人へのストレスマネジメントや健康増進法の 1つとして広がりをみせている．. 3． ATの効果 Stetterら9）のメタ分析によると，臨床的有効性が認められるのは不安・緊張感の緩和などの気分，認知的パフォーマンス，QOLの向上に対してであった．IBSを含む慢性的な身体疾患に対する ATの RCTレビュー10）では，通常ケア群に対して AT施行群の心理的幸福感が対照群に対して有意に増加した．QOLはさまざまなストレス関連疾患で有意差が認められており，さまざまな評価尺度が使用されている． IBSの治療効果は患者評価（patient reported outcome：PRO）により判定されている11）．PRO は患者が治療・支援に対して包括的に回答するもので，腹痛や抑うつ，身体化症状の重症度を反映している．3次医療圏に通院する IBS患者 21名に対して無作為対象比較試験を行った研究12）では，ATを 8回行った群と対照群に分け， adequate relief（AR），腹痛，抑うつ，不安，QOL を比較した．ARは，IBS患者に対して「この 1 週間で，症状がよくなったと思いますか？」という質問に対して「はい」か「いいえ」で回答する効果指標である．この研究では ATの回数が進むにつれてARが有意に増加した．ARは簡便な効果指標であり，PROとしても活用可能で. 337Vol. 61 No. 4. 2021｜心身医. あることから，ATの治療効果が示唆される． ATの生理学的効果も認められている13）．心理社会的ストレスは交感神経の機能を亢進させる一方で，心臓迷走神経機能を抑制する．生体がこのような状態のとき，ATは心臓の迷走神経活動を賦活する方向に作用する14）．その一方で，ATは消化管を支配する迷走神経の過剰活動に対し，抑制的に働く可能性が考えられる． ATの効果を脳機能から解析した研究がある15）．AT中の脳活動を機能的磁気共鳴画像（functional magnetic resonance imaging：fMRI）を用いて検討した研究では，AT熟練者（ATを週 2回以上，かつ 3年以上定期的に練習している者），AT未経験者（それまで練習したことのない者）ともに，AT（背景公式と重温感の練習）中，左前頭前皮質，頭頂皮質，島皮質の活性化がみられ，特に左島皮質の活性化の程度は AT 練習の年数と正の相関を示した．. 4． ATと催眠 ATは基本的にどの疾患にも公式が適用され. る．定まった公式を用いて催眠状態に誘導し，変性意識状態を生じさせる．最終的には自分自身で催眠状態にできるようにするが，最初は治療者が誘導してやや深化した催眠状態に導く．その一方，診察や面接によるラポール形成が行われるときのような，定型的な公式がない状態での非常に軽い変性意識状態も催眠と解釈するのが現代催眠であるとの報告がある16）．IBS診断治療ガイドライン17）で専門的な心理療法は第 3段階で行われるが，簡易精神療法は第 2段階で適用されている（Fig. 1，2）．現代催眠で考えると軽い変性意識状態が生成されており，催眠は IBSの治療に早い段階から必要であると考えられる．. IBS診断治療ガイドラインとAT IBS診断治療ガイドラインが2014年に公刊された後に，IBSの抗うつ薬・心理療法に関するメタ解析が発表された18）．以前のコクラン分析19）より多数例が集積し，結論として IBSに対する心理療法の有効性に関するエビデンスの信. Fig. 1 IBS診断治療ガイドライン第 2段階（文献 17より引用）. IBS 第1段階無効. ストレス・心理的異常. 心理状態. ＋. －精密検査異常. 便秘下痢腹痛うつ不安. 精神疾患. 抗不安薬簡易精神療法. 改善治療継続・教育・終了器質的疾患. 第1段階未使用便秘治療薬. 第1段階未使用下痢治療薬抗うつ薬. 第3段階. 幻覚妄想軽躁. ＋. ＋. －. －. 338 Vol. 61 No. 4. 2021｜心身医. 頼性が高まった．対象となる論文には催眠療法（hypnotherapy：HT）と認知行動療法（cognitive behavioral therapy：CBT），リラクセーションが挙げられている．ATはリラクセーションと催眠療法の両方の性質をもつ心理療法である．国際基準の治療をふまえつつ，日本は独自の診療を好む傾向にある20）．日本の臨床場面には，テーラーメイド型の ATの導入がより容易であると思われる．. ATの課題本邦の IBS診断治療ガイドラインで，ATを含めた弛緩法は第 3段階の治療に推奨されている．第 3段階の治療には，他に HT・CBTがある．これら 3つの治療法は専門家による有効な治療として推奨されている．しかし，各治療法はその理論的背景や実践方法にかなり相違がみられる．心理療法の性質上二重盲検化も困難である．心理療法ではこれらのバイアスのために質の高いエビデンスが得られにくいことは留意すべき点と思われる．. 結論以上より，IBSに対して心理療法は有用であると考えられる．ATは本邦の実情に即した心理療法であり，IBSの治療に用いることを推奨する．. 本稿において開示すべき COIはない．. 文献. 1） Drossman DA, Hasler WL：Rome Ⅳ‒Functional GI Disorders：Disorders of Gut‒Brain Interac- tion. Gastroenterology 150：1257‒1261, 2016. 2） Shinozaki M, Fukudo S, Hongo M, et al：J Clin Gastroenterol. High prevalence of irritable bowel syndrome in medical outpatients in Japan. J Clin Gastroenterol 42：1010‒1016, 2008. 3）三輪洋人：本邦における下痢症状を主訴とする過敏性腸症候群に関する実態調査―J‒ROAD Ⅱ Japanese Research of Abdominal Symptoms for IBSⅡ．診断と治療 97：1079‒1086，2009. 4） Spiegel B, Schoenfeld P, Naliboff B：Systematic review：the prevalence of suicidal behaviour in patients with chronic abdominal pain and irritable bowel syndrome. Aliment Pharmacol Ther 26：. Fig. 2 IBS診断治療ガイドライン第 3段階（文献 17より引用）. ＋. －. ＋. －. ＋－. IBS 第2段階無効. ストレス・心理的異常. 常時消化管運動が異常. 心理療法（弛緩法，催眠法，認知行動療法）単独／および薬物療法. 重度消化管運動異常. 治療継続・教育・終了改善. 観察・再診断. 339Vol. 61 No. 4. 2021｜心身医. 183‒193, 2007 5） Fukudo S, Nomura T, Muranaka M, et al：Brain‒. gut response to stress and cholinergic stimula- tion in irritable bowel syndrome. A preliminary study. J Clin Gastroenterol 17：133‒141, 1993. 6） Schultz JH：Das autogene Training（Konzentra- tive―Selbstentspannung）―．Versuch einer klinisch‒praktischen Darstellung. Georg Thieme, Leipzig, 1932. 7） Schultz JH, Luthe W：Autogenic Therapy Vol 1. Autogenic Methods. Grune & Stratton, New York, 1969. 8）池見酉次郎（監訳）：自律訓練法 1～6巻．誠信書房，1970‒1976. 9） Stetter E, Kupper S：Autogenic training：a meta‒analysis of clinical outcome studies. Appl PsychoPhysiol Biofeedback 27：45‒98, 2002. 10） Ramirez‒Garcia MP, Leclerc‒Loiselle J, Genest C, et al：Effectiveness of autogenic training on psychological well‒being and quality of life in adults living with chronic physical health problems：a protocol for a systematic review of RCT. Syst Rev 9：74, 2020. 11） Lackner J, Jaccard J, Baum C, et al：Patient‒ reported outcomes for irritable bowel syndrome are associated with patients’ severity ratings of gastrointestinal symptoms and psychological fac- tors. Clin Gastroenterol Hepatol 9：957‒964. e1, 2011. 12） Shinozaki M, Kanazawa M, Kano M, et al：Effect of autogenic training on general improvement in patients with irritable bowel syndrome：a randomized controlled trial. Appl Psychophysiol Bio- feedback 35：189‒198, 2010. 13） Blumenstein B, Bar‒Eli M, Tenenbaum G：The. augmenting role of biofeedback：effects of autogenic, imagery and music training on physiologi- cal indices and athletic performance. J Sports Sci 13：343‒354, 1995. 14） Mitani S, Fujita M, Sakamoto S, et al：Effect of autogenic training on cardiac autonomic nervous activity in high‒risk fire service workers for post- traumatic stress disorder. J Psychosom Res 60： 439‒444, 2006. 15） Schlamann M, Naglatzki R, de Greiff A, et al： Autogenic training alters cerebral activation pat- terns in fMRI. lnt J Clin Exp Hypn 58：444‒ 456, 2010. 16）松原慎：心身医学的治療：催眠療法・自律訓練法・認知行動療法―機能性消化管疾患の心身医学的治療の臨床使用とその課題―．心身医 56：993‒1000，2016. 17）日本消化器病学会（編）：機能性消化管疾患ガイドライン 2020―過敏性腸症候群（IBS）改訂第 2版．南江堂，pp14‒22，2020. 18） Ford AC, Quigley EM, Lacy BE, et al：Effect of antidepressants and psychological therapies, including hypnotherapy, in irritable bowel syndrome：systematic review and meta‒analysis. Am J Gastroenterol 109：1350‒1365, quiz 1366, 2014. 19） Zijdenbos IL, de Wit NJ, van der Heijden GJ, et al：Psychological treatments for the manage- ment of irritable bowel syndrome. Cochrane Database Syst Rev 1：CD006442, 2009. 20） Fukudo S, Hahm KB, Zhu Q, et al：International Gastrointestinal Consensus Symposium Study Group. Survey of clinical practice for irritable bowel syndrome in East Asian countries. Diges- tion 91：99‒109, 2015. 340 Vol. 61 No. 4. 2021｜心身医. Abstract. Practical Aspects of Autogenic Training for Irritable Bowel Syndrome. Masae Shinozaki＊1 Shin Fukudo, MD, PhD＊2＊3. ＊1Sagami Ryokufu‒en （Mailing Address：Masae Shinozaki, 2‒4‒18 Asamizodai, Minami‒ku, Sagamihara‒shi, Kanagawa 252‒0328, Japan）. ＊2Department of Behavioral Medicine, Tohoku University Graduate School of Medicine ＊3Department of Psychosomatic Medicine, Tohoku University Hospital. It is well established that stress is involved in the development and exacerbation of irritable bowel syndrome （IBS）. The proportional relationship between the severity of psychological problems and the severity of IBS suggests the need to use psychotherapy in IBS patients according to disease severity. Diagnostic and treatment guidelines for. IBS recommend the use of brief psychotherapy in the second stage and specialized psychotherapy in the third stage.. Autogenic training（AT）is a systematized psychophysiological treatment method that uses passive attention to formu- las and self‒hypnosis to bring the body and mind into a parasympathetic state and thereby achieve homeostatic equilib- rium. In many cases of IBS, AT can suppress excessive activity of the vagus nerve innervating the digestive tract. Its. effectiveness in increasing the patient’s feelings of self‒efficacy and providing the feeling of“getting better”can also be demonstrated by brain imaging. It is likely that more practice of AT activates cortical functions related to emotion.. Fewer randomized controlled trials have been reported on AT for IBS than on hypnotherapy and cognitive behavioral. therapy, suggesting the need to conduct further studies based on a uniform protocol.. Key words： irritable bowel syndrome, autogenic training, Evidence‒based Clinical Practice Guidelines for Irritable Bowel Syndrome