「在宅看取りを伴う在宅医療推進」のための研究会、研修会への助成
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(2) 平 成 26 年 11 月 8 日 、札 幌 市 手 稲 区 民 セ ン タ ー 区 民 ホ ー ル に て「 在 宅 看 取 り を 伴 う 在 宅 医 療 推 進 の た め の 研 修 会 」 を 開 催 し 、 158 名 の 医 療 福 祉 従 事 者 、 市 民 が 参 加 し た 。. 〔テーマ〕 ① 報告「札幌市における最期を迎えた場所について」 ② 講演「在宅看取りを行う上で必要な在宅医療連携」 ③ シンポジウム「住み慣れた場所で最期を迎えるための在宅医療連携」. 〔内. 容〕. ① 札 幌 市 手 稲 区 保 健 福 祉 部 保 健 福 祉 課 介 護 障 が い 担 当 課 長 に よ る 、札 幌 市 各 区 の 高 齢 化 率の推移や死亡場所の内訳について報告。 ② 札 幌 市 中 央 区 で 先 駆 的 に 在 宅 医 療 を 行 っ て き た 在 宅 療 養 支 援 診 療 所 院 長 に よ る 、自 院 の訪問診療・看取り数の変遷、及び在宅医療における重要点の説明。 上 記 に 伴 い 今 後 増 加 し て い く と 思 わ れ る 独 居 者 の 看 取 り 対 応 課 題 に つ い て 、「 血 縁 に 依 存 し な い 近 隣 の ネ ッ ト ワ ー ク 構 築 が 重 要 」と 地 域 に お け る 体 制 づ く り の 重 要 性 に つ いて言及。 ③ 地域の在宅療養支援診療所医師、訪問看護師、ケアマネジャー、高齢者住宅の職員、 看取り経験されたご遺族による、それぞれの立場での事例や経験などを報告。また、 多職種連携の重要性と共に住み慣れた場所で医療を受けながら生活するために安心 できる体制が組まれていることを伝えた。 ※ご遺族は、在宅看取りするまでに医師、看護師、ケアマネジャーなどと関わった経 過 か ら 、「 気 づ け ば 皆 が 家 族 と い う 気 持 ち に な っ た 」 と 話 し 、 参 加 者 の 共 感 を 得 て い た様子が印象的であった。. 〔実施後のアンケート〕 参 加 者 に ア ン ケ ー ト へ の ご 協 力 を い た だ き 、104 名 か ら 回 答 を 得 た（ 回 答 率 65.8％ ）。 １ ） 年 代 は 、 30～ 50 代 が 全 体 の 約 70％ を 占 め た 。 ２ ） 性 別 は 、 女 性 が 74％ を 占 め た 。 ３ ） 所 属 は 、 一 般 参 加 者 が 11.5％ （ 医 療 福 祉 従 事 者 86.5％ ）。 ４ ） 92.3％ が 「 研 修 会 の 内 容 が 参 考 に な っ た 」 と 回 答 。 ５ ）39.4％ が「 在 宅 医 療 、看 取 り に つ い て の イ メ ー ジ が 変 わ っ た 」と 回 答 し た が 、 「変わ ら な い 」「 ど ち ら と も い え な い 」 が 合 せ て 54.8％ を 占 め 、 当 事 者 に な っ て み な い と イ メージがつかない人が多いことが、記述回答から窺えた。 ６ ） 76％ が 「 将 来 、 在 宅 医 療 、 看 取 り を 選 択 し よ う と 思 う 」 と 答 え た 一 方 で 、 9.6％ が 「思わない」と回答を得た。在宅医療に対する信用・信頼が薄いといった否定的意見 はないものの、その理由は「家族や周りの人に迷惑を掛けたくない」といった回答が.
(3) 多いことから、今後、死生観や住み慣れた場所で最期を迎えることが自然であるとす る認識が地域で根付く必要性があると感じられた。 ７ ）こ れ ら 以 外 の 意 見 と し て 、 「 高 齢 者 住 宅 で も 看 取 り を し て い る こ と を 初 め て 知 っ た 」、 「看護師として働いているが看取りに関わったことがないため、その知識を得るため に参加した」など医療福祉従事者であっても、在宅医療、在宅看取りに関わる機会の 差によって、知識、認識の程度に個人差がある事を裏付ける回答が確認された。 これらのことから、一般市民のみならず医療福祉従事者へ在宅医療、在宅看取りに 理 解 を 深 め る た め の 機 会 提 供 が 、今 後 も 継 続 し て 必 要 で あ る こ と を 感 じ た 。ま た 、 「こ れからも毎年続けてほしい」など、このような研修会が引き続き開催されることを望 む声、及び演者に対する賛辞の声も多かったことから反響の大きさを実感できた。開 催した研修会でこのような結果を確認したことにより、手稲家庭医療クリニックは、 今後も関係機関等と連携し、在宅医療において地域に貢献していきたい。. ※本研修会は、公益財団法人 在宅医療助成 勇美記念財団の助成を受け開催しました。.
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(6) 公益財団法人 在宅医療助成 勇美記念財団. 在宅看取りを伴う在宅医療推進のための研修会 開催日時：１１月８日（土）１３：００から１６：１０ 会. 場 ：手稲区民センター２階区民ホール. 定. 員 ：２００名（医療福祉関係者及び一般市民） プログラム １２：３０ 開場 １３：００ 開会. 全体司会 手稲家庭医療クリニック 藤原 昌平. 主催者挨拶 小嶋 一 手稲家庭医療クリニック 院長 来賓挨拶 藤原 秀俊 氏. 北海道医師会副会長. １３：１０ 報告 「札幌市における最期を迎えた場所について」 札幌市手稲区保健福祉部保健福祉課介護障がい担当課長 小山 雅司 氏 １３：３０ 講演 「在宅看取りを行う上で必要な在宅医療連携」 静明館診療所 院長 矢崎 座長. 一雄 氏. 手稲家庭医療クリニック 小嶋 一. １４：３０ 休憩 １４：４０ シンポジウム「住み慣れた場所で最期を迎えるための在宅医療連携」 コーディネーター 手稲家庭医療クリニック 中島 徳志 ＜在宅療養支援診療所医師の立場＞ わだ内科外科クリニック 理事長. 和田 隆宜. 氏. 中井 薫. 氏. ＜訪問看護師の立場＞ 北海道総合在宅ケア事業団札幌手稲訪問看護ステーション 所長 ＜在宅で看取りを経験された患者家族の立場＞. 下妻 麻美子 氏. ＜高齢者住宅看護介護責任者の立場＞ 高齢者専用賃貸住宅安暖手西宮の沢 看護統括部長 ＜ケアマネジャーの立場＞. 温ったか介護ぬくぬく 代表取締役. １６：００ 総括 手稲家庭医療クリニック 小嶋 １６：１０ 終了 主催：医療法人渓仁会 手稲家庭医療クリニック 共催：手稲区在宅ケア連絡会. 一. 中谷 岳哉. 氏. 本堂 俊子 氏.
(7) 平成26 平成26年 26年（2014年） 2014年）11 年）11月 11月8日（土） 在宅看取りを伴う在宅医療推進のための研修会 在宅看取りを伴う在宅医療推進のための研修会. 札幌市における最期を迎えた場所について ～誰もが健康的で安心して暮らせるまちに～. 札幌市手稲区保健福祉部保健福祉課 介護障がい担当課長 小山 雅司.
(8) １ 統計からみた札幌市の高齢者 ２ 札幌市の将来推計人口 ３ 札幌市における最期を迎えた場所 ４ 地域包括ケアシステム ５ 札幌市まちづくり戦略ビジョン.
(9) １ 統計からみた札幌市の高齢者 （H26.9札幌市市長政策室政策企画部企画課）. （１）高齢者数の推移（各年10月1日現在） 実 数（人） 年 次 昭和45年 昭和50年 昭和55年 昭和60年 平成 2年 平成 7年 平成12年 平成17年 平成22年 男 女. 総人口 1,010,123 1,240,613 1,401,757 1,542,979 1,671,742 1,757,025 1,822,368 1,880,863 1,913,545 896,850 1,016,695. 総 数 46,255 65,274 87,440 115,081 152,053 202,897 262,751 325,401 391,796 162,719 229,077. <資料>総務省統計局「国勢調査」. うち高齢者 65～74歳 33,799 46,805 60,037 74,460 95,411 128,517 161,336 183,177 206,325 93,066 113,259. 割 合（％） 総人口 75歳以上 12,456 18,469 27,403 40,621 56,642 74,380 101,415 142,224 185,471 69,653 115,818. 100.0 100.0 100.0 100.0 100.0 100.0 100.0 100.0 100.0 100.0 100.0. 総 数 4.6 5.3 6.2 7.5 9.1 11.5 14.4 17.3 20.5 18.1 22.5. うち高齢者 65～74歳 75歳以上 3.3 1.2 3.8 1.5 4.3 2.0 4.8 2.6 5.7 3.4 7.3 4.2 8.9 5.6 9.7 7.6 10.8 9.7 10.4 7.8 11.1 11.4.
(10) （２）区別高齢者数（H22.10.1現在） 実 数（人） 区 全 市 中央区 北 区 東 区 白石区 厚別区 豊平区 清田区 南 区 西 区 手稲区. 総人口 1,913,545 220,189 278,781 255,873 204,259 128,492 212,118 116,619 146,341 211,229 139,644. 総 数 391,796 41,250 55,946 49,369 38,818 28,185 42,734 22,553 37,555 45,299 30,087. うち高齢者 総人口 65～74歳 75歳以上 206,325 185,471 100.0 20,244 21,006 100.0 30,149 25,797 100.0 26,423 22,946 100.0 20,735 18,083 100.0 15,485 12,700 100.0 22,242 20,492 100.0 12,039 10,514 100.0 19,232 18,323 100.0 23,918 21,381 100.0 15,858 14,229 100.0. 割 合（％）. 総 数 20.5 18.7 20.1 19.3 19.0 21.9 20.1 19.3 25.7 21.4 21.5. うち高齢者 65～74歳 75歳以上 10.8 9.7 9.2 9.5 10.8 9.3 10.3 9.0 10.2 8.9 12.1 9.9 10.5 9.7 10.3 9.0 13.1 12.5 11.3 10.1 11.4 10.2. <資料>総務省統計局「国勢調査」. 《H26.10.1住民基本台帳データ》 ・総人口●●＝1,934,941人 ・高齢者数●＝1,456,038人 ・高齢者割合＝1,93323.6％（手稲25.2南29.9中央20.7） ＜資料＞市長政策室政策企画部企画課.
(11) （３）家族類型別高齢者のいる一般世帯数の推移.
(12) （４）区別高齢者世帯.
(13) ２ 札幌市の将来推計人口 <資料>国立社会保障・人口問題研究所「日本の地域別将来推計人口（平成25（2013）年3月推計）」. （１）人口（人） 2,000,000. 1,913,545 1,933,122 1,920,334 1,889,645 1,844,273 1,784,989. 1,711,636. 《. 1,500,000. 75歳以上. 全 1,000,000 市. 65～74歳. 》. 500,000. 15～64歳. 0. 0～14歳 H22年 H27年 H32年 H37年 H42年 H47年 H52年 (2010) (2015) (2020) (2025) (2030) (2035) (2040). 150,000 《 手 稲 区. 139,644 141,360 140,617 138,540 135,235 130,793 125,264. 100,000. 75歳以上 65～74歳. 50,000. 》. 15～64歳 0～14歳. 0 H22年 H27年 H32年 H37年 H42年 H47年 H52年 (2010) (2015) (2020) (2025) (2030) (2035) (2040).
(14) （２）年齢別割合（％） 《全市》 年次 年齢別. 0～14歳 15～64歳 65歳以上 75歳以上. H22年 H27年 H32年 H37年 H42年 H47年 H52年 (2010) (2015) (2020) (2025) (2030) (2035) (2040) 11.7 10.9 10.1 9.2 8.5 8.1 7.8 67.7 63.3 60.5 59.1 57.5 55.3 52.2 20.5 25.8 29.4 31.7 34.0 36.6 39.9 9.7 12.3 14.9 18.8 21.4 22.8 24.2. 《手稲区》 年次 年齢別. 00～14歳 15～64歳 65歳以上 75歳以上. H22年 H27年 H32年 H37年 H42年 H47年 H52年 (2010) (2015) (2020) (2025) (2030) (2035) (2040) 12.5 11.7 10.8 9.8 9.1 8.7 8.5 66.0 60.1 56.1 54.0 52.6 51.1 48.5 21.5 28.2 33.2 36.2 38.3 40.2 43.0 10.2 13.0 16.3 21.5 25.4 27.3 28.4. ※端数処理のため、合計が100％にならない場合がある.
(15) ３ 札幌市における最期を迎えた場所 （1）死亡の場所別にみた死亡数（人） 年次等 平成22年. 札幌 全国. 総 数 15,926 1,197,012. 総 数. 病 院. 13,757 1,018,525. 13,205 931,905. 施 設 内 介護老人 診療所 助産所 老人ﾎｰﾑ 保健施設 315 77 160 28,869 15,651 1 42,099. 施 設 外 総 数. 自 宅. その他. 2,169 178,487. 1,797 150,783. 372 27,704. （2）死亡の場所別にみた構成割合の年次推移（％） 年次等 平成22年 平成17年 平成12年 平成07年 昭和60年 昭和50年 昭和40年 昭和30年 昭和26年. 札幌 全国 札幌 全国 札幌 全国 札幌 全国 全国 全国 全国 全国 全国. 総 数 100.0 100.0 100.0 100.0 100.0 100.0 100.0 100.0 100.0 100.0 100.0 100.0 100.0. 総 数 86.8 85.1 86.9 85.2 86.7 83.4 90.1 78.8 67.3 46.7 28.6 15.5 11.7. 病 院 83.4 77.9 84.5 79.8 84.1 78.2 87.7 74.1 63.0 41.8 24.6 12.3 9.1. 施 設 内 介護老人 診療所 助産所 老人ﾎｰﾑ 保健施設 1.8 0.5 1.1 2.4 1.3 0.0 3.5 1.5 0.3 0.6 2.6 0.7 0.0 2.1 1.8 0.3 0.5 2.8 0.5 0.0 1.9 2.1 0.1 0.2 3.0 0.2 0.0 1.5 4.3 0.0 4.9 0.0 3.9 0.1 3.1 0.1 2.6 0.0 -. ※昭和60年以前は老人ホームでの死亡は自宅またはその他に含まれる。 <資料>全国：厚生労働省「人口動態統計年報」、札幌：札幌市保健所「人口動態統計」. 施 設 外 総 数 13.2 14.9 13.1 14.7 13.3 16.7 9.9 21.2 32.7 53.3 71.4 84.6 88.4. 自 宅 10.6 12.6 9.8 12.2 9.6 13.9 7.4 18.3 28.3 47.7 65.0 76.9 82.5. その他 2.3 2.3 3.3 2.5 3.7 2.8 2.5 2.9 4.4 5.6 6.4 7.7 5.9.
(16) (3)最期を迎えたい場所（H24.12調査） 《地域包括ケアを支える医療機関と保険者機能連携に関する調査研究事業報告書》 （H25.3桜美林大学加齢・発達研究所） ※65歳以上の一般高齢者2,500人調査⇒有効回答1,712人（有効回答率69.1％） 62.6. 5.5 3.2. 24.3. 4.4. 手稲区（合計）. 70.6. 3.9 2.0. 19.7. 3.9. 手稲区（男性）. 54.6. 手稲区（女性）. 0%. 10%. 20%. 30%. 《地区別》. 40% 59.2. 7.1 4.4 50%. 60%. 29.0 70%. 80%. 3.1 6.9. 5.0 90%. 100%. 25.4. 5.4. 27.3. 3.6. 19.5. 5.8. 21.7. 6.4. 手稲本町. 61.4. 5.1 2.6. 手稲鉄北・前田. 66.3. 6.8 1.6. 新発寒. 63.7. 6.1 2.2. 富丘・西宮の沢 稲穂金山 星. 置. 0%. 20%. 高齢社会に関する意識調査 （Ｈ25.11札幌市高齢福祉課） ※要介護認定者含む高齢者を調査 （ただし、介護施設入所者は除く）. 63.1. 4.5 3.7. 26.2. 2.5. 62.1. 7.1. 22.2. 4.4. 40%. 60%. ●自宅 ＝４４．９％ ●介護施設＝ ９．２％ ●サ高住等＝ ８．６％ ●医療施設＝１５．５％. 4.5. 80%. 自 宅 サ高住 介護施設 医療施設 その他. 自 宅 サ高住 介護施設 医療施設 その他. 100%. ●その他 ＝ ２．５％ ◎考えたことはない＝１４．１％ ◎無回答 ＝ ５．２％ （◎＝手稲区調査は項目なし）.
(17) ４ 地域包括ケアシステム 【社会保障制度改革国民会議 報告書（H25.8.6）】 高齢化の進展により、疾病構造の変化を通 じ、必要とされる医療の内容は、「病院完結型」 から、地域全体で治し、支える「地域完結型」に 変わらざるを得ない。 【介護保険制度の見直しに関する意見】 （H25.12.20社会保障審議会介護保険部会）. 《基本的な考え方》 ・地域包括ケアシステムの構築 ・介護保険制度の持続可能性の確保.
(18) H25.12.20社会 H25.12.20社会保障審 社会保障審議会介護保険部会意見（概要資料～） 保障審議会介護保険部会意見（概要資料～）.
(19) 課 題. H26.2.25全国 H26.2.25全国介護 全国介護保険 介護保険・高齢保健福祉 保険・高齢保健福祉担当 ・高齢保健福祉担当課長会議資料 担当課長会議資料（総務課関係～） 課長会議資料（総務課関係～）.
(20) H26.7.28全国 H26.7.28全国介護保険担当課長会議資料 全国介護保険担当課長会議資料（老人保健課関係～） 介護保険担当課長会議資料（老人保健課関係～）.
(21) ５ 札幌市まちづくり戦略ビジョン 【これまで】 ・「 「人口の 人口の増加」「 増加」「市域 」「市域の 市域の拡大」 拡大」を背景 ⇒『 『札幌市基本 『札幌市長期総合 札幌市基本構想 基本構想』 構想』と『 札幌市長期総合計画 長期総合計画』 計画』に基づき ⇒計画的なまちづくり、豊かな自然と都市機能が調和した魅力的なまち ⇒国内外の高い評価、市民が愛着を持ち札幌に住み続けたいと感じている. 【これから】 人口減少」「 」「超高齢社会の到来 超高齢社会の到来」「 」「エネルギー政策の見直し エネルギー政策の見直し」 ・「 」「 超高齢社会の到来 」「 エネルギー政策の見直し 」など時代の転換期 「人口減少 ⇒『 『札幌市まちづくり戦略ビジョン』 札幌市まちづくり戦略ビジョン』（ビジョン編H25.2、戦略編H25.10） ※「基本構想」と「長期総合計画」に替わる新たなまちづくりの基本的な指針 ⇒都市の魅力・活力と生活の質を高め、 世界に誇るこのまちの輝きを未来に引き継いでいくため ⇒私たちが目指す将来のまちの姿として、「目指すべき都市像」 これを実現するための「まちづくりの基本目標」.
(22) ◎札幌市まちづくり戦略ビジョン＜ビジョン編＞ 《目指すべき都市像》 ・「北海道の未来を創造し、世界が憧れるまち」. ・「互いに手を携え、心豊かにつながる共生のまち」 ◎札幌市まちづくり戦略ビジョン＜戦略編＞ 《重点テーマ》 ・超高齢社会の到来に伴う様々な地域課題を克服 ⇒ 「暮らし・コミュニティ」 ・生産年齢人口の減少に伴う経済規模の縮小を克服 ⇒「産業・活力」 ・低炭素社会と脱原発依存社会を実現 ⇒「低炭素社会・エネルギー転換」.
(23) ◎札幌市まちづくり戦略ビジョン＜戦略編＞ ～抄～.
(24) 《Ｈ26年第一回定例会代表質問（抄）：Ｈ26.2.19》 【質問：民主党・市民連合 長谷川委員】 ・地域包括ケアシステムの構築を、次期計画の中でどのように進めていくのか 【答弁：井上副市長】 ・次期計画は地域包括ケアシステムを構築していくための第一歩となる重要な計画 ・地域の課題を把握し、社会資源の充実などに向けた計画策定 ・地域ケア会議の機能を十分に発揮できる体制づくり.
(25) H26.10.28第 H26.10.28第7回札幌市介護保険事業計画推進委員会( 札幌市介護保険事業計画推進委員会(第5 期）.
(26) ◎将来 将来推計人口に基づく地域分析 将来推計人口に基づく地域分析調書～ 推計人口に基づく地域分析調書～戦略的地域カルテ・ 調書～戦略的地域カルテ・マップ～ 戦略的地域カルテ・マップ～《H26.10公表》 マップ～ ・10年先、20年先の地域を見据えた住民同士の議論 を深めていくためのツール （http://www.city.sapporo.jp/shimin/jichi/karute/chiikikarute.html） ※札幌市役所HPで「戦略的地域カルテ」 「戦略的地域カルテ」で検索 「戦略的地域カルテ」.
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(29) 在宅看取りを伴う在宅医療推進のための研修会. H26年11月8日 ⼿稲区⺠センター 2階 区⺠ホール わだ内科外科クリニック 和田 隆宜. 看取り… ご本人とご家族の時間 〔残された時間〕 やってみましょう。少しだけがんばって。 ・できること・できないこと・してあげたいこと・してあげられないこと.
(30) 看取りのために考えておくべき事柄 意思統一と話し合い 本人、家族 ・治療の範囲 ・延命の拒否 ・意志統一. サポート体制. プランの作成. ・訪問診療 ・訪問看護 ・訪問介護 ・訪問薬剤師. ・本人、家族との 共通の意志に 沿ったプランつくり。. ・苦痛の緩和 （痛みを和らげる） ・食べたい時に好き な食事 ・排泄コントロール ・清潔な環境 ・家族の笑顔 ・サポートの提供 ・万が一の入院体制 ・本人、家族の安心 ・経済的許容範囲.
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(32) まずは相談、常に相談。困ったらどんな事でも相談しましょう. ・本人の悩み. ・家族の悩み. ・家族に気遣う. ・相談先が判らない. ・訪問看護. ・ケアマネージャー. ・⾏政. ・訪問介護. ・医療相談員. ・社会福祉.
(33) 昔も・今も変わらない 家族への看取り ・自然体を心がけ、特別ではない。少し思いやりの 心を持って接してあげましょう。 ・みんなで支えてゆきましょう。みんなで⾒守り、寄り 添うことが、看取りの最終目標です。 ・一人ひとりに合った答えを探すのが看取り、決まっ た方法ではなく、その人と家族の答えがあります。.
(34) エピソード. １. 93歳 ⼥性 ⾃宅 要介護５ 2013年1月22⽇〜2014年2月26日 ・病名 認知症（末期）、高血圧症、Ⅱ型糖尿病 平成24年12月、四つんばい移動も出来なくなり、脳外科受診も異常無し。⿇痺も無いが動けなく なり、⾷欲も低下。訪問診療依頼。訪問看護２回/週。 当初、座位保持、⾞いす可能。徐々に⾷事／⽔分量低下し寝たきりになる。娘さんが⾃宅で介護。 無理をせずに、⾷べられるときに⾷べ、飲めるときに飲む。エンシュアリキッド、ジョア、豆乳にて栄養補 給。約1年経過。感染症が無く経過。 平成26年1⽉から、徐々に⾔葉も少なくなる。2月23日何も口にしないと連絡あり。翌日の訪問の 際に、改めて今までの経過説明。⽼衰である旨説明する。点滴は体の負担のリスクになる。 静かに⾒守る事にする。2月26日、呼吸の停止の連絡あり、永眠される。.
(35) エピソード. ２. 73歳 男性 ⾼齢者住宅 2013年4⽉〜2014年6月22日 ・病名 慢性腎不全 高血圧 下咽頭癌 訪問診療にて定期訪問。2013年腎機能悪化にてシャント作成。同9月人工透析を導入。. 2014年4⽉に下咽頭癌の診断。進⾏性で⼿術、放射線、化学療法の検討なるも現状維持を選択。. 元来が世捨て人のような生活。会話になるまでは時間のかかる人。家族のかかわりは無い。. 何度も⾃宅に通い、話し合いを⾏う間に⼼が通うようになってきた。お互いの意思確認の書類に署名。. 平成26年6月22日窒息にて心肺停止。逝去される。.
(36) 住み慣れた場所で最期を 迎えるための医療連携 ～訪問看護の立場から. 一般社団法人 北海道総合在宅ケア事業団 札幌手稲訪問看護ステーション 中井 薫.
(37) Ⅰ 訪問看護で できること.
(38) 訪問看護はこんなことをします ・症状や体調把握と苦痛や辛い症状の緩和. ・主治医との連絡、報告、相談 ・ケアの提供（医療処置、内服、排泄、保清、. リハビリ、精神的ケア） ・生活の仕方、介護の相談（本人、家族） ・環境の調整 ・かかわっている関係機関のチ－ムとの連携.
(39) 特に終末期ケアにおいては ・痛み、症状の緩和～医師との連携 ・日常生活の援助 ・本人、家族の心ケア ・療養に関する意思決定への支援 ・グリ－フケア（死別を経験されるさま. ざまな思いに寄り添うケア）.
(40) Ⅱ 自宅で最期を迎える方 のケアの実際.
(41) Ｈさん 60歳代 女性 ・大腸がん 肝、肺転移あり ・結腸切除術を受け、化学療法を受けた ・入院中介護保険申請 ・ご主人と御子さんとの４人暮らし.
(42) ①準備期 ・依頼の電話がある ・病院から情報をもらう ・病院でのカンファレンスに参加 （ご本人、ご家族と会う、退院に向けての 打ち合わせ）.
(43) Ｈさんの退院の準備～カンファレンス ・痛みのコントロール ・栄養の点滴治療の検討 ・内服困難時の工夫～ケアの引き継ぎ ・生活動作や介護状況の確認 ・電動ベット導入、車椅子レンタル ・訪問入浴の検討 ・往診や初回訪問、訪問頻度の確認.
(44) ②開始期 （退院当日～１週間） ・往診は退院当日と翌日、その後週２回、 ・訪問看護は退院当日医師と同席し 毎日訪問 ・痛み止めの相談 ・排便コントロールの相談 ・生活の仕方のについて ・医師に報告、相談.
(45) ③安定期（２週目～３週目） ・往診週１回、訪問看護１日おき ・体調や生活状況の確認～症状コントロ－ル. ・精神的ケア ・入浴介助 ・療養の希望の確認 ・ご家族へお看取りのパンフレットを渡す.
(46) 様 大切なご家族と大事な時間を 共に過ごすために.
(47) パンフレットの内容 ・お別れが近づくとこんなことが起こり ます ・お看取りが近づいた時に考えて頂きたい こと ・実際にお別れがおとずれた時の状態 ・亡くなられたと思われる時どうすれば 良いか.
(48) ④悪化期 （３週目～４週目） ・嘔吐あり緊急コ－ルあり訪問する ・麻薬の量を増やし疼痛の緩和を図る ・経口摂取についての相談. ・症状緩和 ・ポータブルトイレの導入 ・療養選択の支援～希望の確認 ・今後の予測される変化について.
(49) ⑤臨死期（4週目） ・毎日訪問 ・症状の緩和. ・精神的ケア ・家族への関わり～連絡方法の確認.
(50) ⑥死別期（死直後から～） ・呼吸が止まりました。ご主人から電話あり ・訪問し往診医に電話 ・主治医が訪問 ・エンゼルケア ・おくやみ訪問 ・デスカンファレンス ・グリ－フケア.
(51) 在宅看取りのための条件 ・本人が在宅での療養を希望すること ・家族が希望をかなえたいと思うこと ・２４時間いつでも相談できる医療体制があるこ と（往診医、訪問看護師） ・辛い症状が緩和されること ・緊急時の入院を相談できること ・介護する体制が整うこと（独居でも実現可能） ・さまざまな調整をタイムリ－に短時間で行って くれるケアコーディネ－タ－がいること.
(52) Ⅲ 手稲区の現状と 訪問看護師の役割.
(53) 手稲区の訪問看護ステ－ションの現状 訪問看護ステ－ションの数. ７か所. 訪問看護従事者数. 常勤換算 46.4人. 月の平均利用者数. ２６年度 557人. 在宅看取り数. ２５年度. ２4人. 今年度（４月～８月まで） １6人.
(54) 看取りにあたり連携している医療機関 手稲家庭医療クリニック わだ内科外科クリニック いまいホ－ムケアクリニック 坂本医院 ひろ内科循環器科クリニック さっぽろ在宅クリニック うえと医院 勤医協西区病院 在宅医療部 生涯クリニック 立石クリニック.
(55) 在宅医療の連携～チームケア • 病院. 区役所 保健師 町内、民生委員. • 医師. 友人. 看護師. ディサ－ビスなど. ＭＳＷ. 本人. 家族 親戚. 福祉用具担当者. 訪問入浴. 薬局薬剤師 主治医. 訪問看護. ケアマネ－ジャ－. ヘルパ－.
(56) 訪問看護師の役割 ・住みなれた自宅で、その人らしい生き方や 望む生活ができるように一緒に考え 支え寄り添うこと ・普段通りに生活し静かに自然な最期を迎え られることを支える 地域の中で医療と介護を‘つなぐ’ 役割ができるように.
(57) つなぐ役割を果たすために ・入院中から、住みなれた家での生活を 可能にするための相談役となる ・切れ目のない医療を地域でも安心して 受けながら、生活を営めるようにするた めの支援者となる ・地域でのケアチームにおいて、身体状況 に応じた生活支援が適切に実施できる ように連携する.
(58) ご清聴ありがとうございました. 北海道総合在宅ケア事業団 札幌手稲訪問看護ステ－ション 中井 薫. ＴＥＬ 011-685-5660 メール [email protected].
(59) 高齢者住宅での看取り. 安暖手西宮の沢 中谷岳哉 統括部長.
(60) 定期巡回随時対応型 訪問介護看護 ・平成２４年４月から施行 された介護保険法の一つ ・短時間、複数回の訪問が 可能 ・１ヶ月定額制.
(61) 定期巡回随時対応型訪問介護看護の メリットとデメリット メリット ・従来型の訪問介護と違い、. デメリット ・訪問看護を利用する場合、. 短時間に何度訪問してもよい. 定期巡回随時対応型訪問. ・１か月定額制なので月末の介護. 介護看護ではなかなか連携. で１割負担を超えることがない。. をしてくれる訪問看護ステー. ・高齢者住宅でこの訪問介護を 行なう場合、特養と同じような 介護ができる。. ションがない。.
(62) ⾼齢者住宅での課題 ・医師、看護師、ご家族以外の者が医療行為を行うこと ができない。 ・介護員は医療に関する専門的な教育を受けていない為、 急変などの状態変化に気付けないことがある。 ・医療の知識に乏しい介護員が、協力医療機関やご家族 に正確に情報を伝えられるか。また、正確に情報を受け られるか。 ・他の入居者が同じ入居者の死をどう受け止めるか。.
(63) 看取りで高齢者住宅にできること ・常に人の目と手があること。 ・不安に感じたり、悩んだりしたときはいつでも 相談にのれること。 ・ご家族では困難な介助・援助ができること。 ・ご家族が看病に疲れてきた時、安心して休んで 頂ける環境を作る。.
(64) ご清聴ありがとうございました。.
(65) 在宅の看取りに関わって 温ったか介護ぬくぬく 本堂 俊子 事例紹介 年. 齢. ６０歳. 家族構成. 女性. 長男夫婦 孫 二人 同区 次男夫婦. ５人家族 孫 二人. 関わった期間. １年間. 相談経路. 知り合いの方を通じて. 病. 乳がん末期・骨転移・肺転移. 名. 病気の経過. ２０年前 本人 ４０歳の時 左乳がんの手術. 初回訪問 経過記録 初めてお会いした時の状況 場所 入院先の病院 脊柱の広範囲に転移が認められるため、コルセット作成中と ベッドに横になって「すべて 看護師さんに世話になっているんで すよ・・・」本人から 退院の話が出たため、本人の許可を得て、 ソーシャルワーカーさんに挨拶へ行く。 ２か月後に退院 ☆. 本人・家族に、病院のソーシャルワーカーの役割 介護保険のケアマネジャーの役割の説明をする（私の立ち位置） 。 退院後 本人にとっての「困りごと」は、病院へ受診に行く時、 一人では心配。 （長男の）嫁は、子供が小さい・・・転ぶかも・・・ 介護保険の通院介助で対応する。. 半年後 本人から「在宅診療」って・・・と質問をうける。 「ホスピスって、すぐ入れるんだろうか・・・」 「この家にいつまでも、いたいんだよね・・・入院はしたくない」と。.
(66) ２・３日後、本人から「この家にいつまでもいてもいいって・・・」と連絡が入る。 長男に確認（看取りについて） 話をした時の様子をおしえてもらう。 夕飯後、本人が「（泣きながら）この家で、死にたい・・・」と話をした。 長男の嫁が「いいよ、出来るだけ、するよ・・・」と言った覚えがある・・・と。 子供が小さい・・・自宅での看取りに不安でいっぱいの様子。 ☆. 病院のＭＳＷに、本人の意向・家族の意向を伝える. ☆. 在宅診療の先生に、連絡する（医師同士の連絡） 。. ３か月後 １２月でした。本人から「年末なので、大掃除を頼んだ・・・洗濯機は、分解して綺麗に してもらった。あまりの汚れのひどさにびっくりした・・・」と支援経過に書いています。 がんの末期ではあるが、息子さん夫婦とお孫さん達と一緒に食事をし、変わりなく生活し ていました。 ２か月後 「息が苦しくなったの・・・」と本人から連絡が入る。 ☆. 本人・家族と相談をし、この時点で在宅診療の先生に連絡しました。. ☆. すぐ訪問に来てくれて、夕方、在宅酸素が届く。. その３日後 酸素をしながら、看護師さんと自宅のお風呂で入浴。 本人. 「安心した・・・」と。. 亡くなる１か月前 家族（長男夫婦、次男夫婦）に話をする。 いつもと違うと思った時には、先生の携帯に連絡すること。 ・ 呼吸がいつもとちがう・・・ ・ 息が苦しそう・・・ ・ 顔色がいつもとちがう・・・.
(67) 亡くなる２０日前 ・ お孫ちゃん達に本を買ってやりたい。本屋さんへ行きたいと。 （車椅子・外出用酸素ボンベ） 亡くなる１１日前 ・ ９５歳の父が病院に入院している。会いに行きたい。 （介護タクシーを利用し、面会に行く） ☆. 本屋さんへ行くこと、お父さんの面会に行くこと、先生の許可を頂く。. 亡くなる前日 ・ 先生から「厳しい状態」と連絡入る。 何とか看護師さんと自宅のお風呂に入る。 本人は「気持ちよかった・・・」と。 夜は友達が来て、パーティを開いて、みんなでおそばを食べたとのこと。 朝になって・・・ ・ 在宅診療の先生から「厳しい状態です」と連絡が入る。 丁度、日曜日でした。 ９：３０. 訪問. １３：００. 在宅診療の先生が来る. １３：３０. 呼吸が荒くなり、指先から色が変わり始める。 深い眠りにつき、いびきをかくようになる。 家族に囲まれ、お孫ちゃん達の声を聞きながら、 眠るように息を引き取られる。. 翌日 「本堂さん、今ね、みんなでお母さんの傍にいるの・・・ お母さん笑っているよね・・・笑っているよね・・・」と連絡が入る 私は「みんな、頑張ったもんね・・・みんなに有難うって言っていると思うよ・・・ 感謝していると思うよ・・・」と言い電話を切りました。.
(68) 終末期（ターミナル期）とは？ 病気が治ることがなく、数週間～半年程度で死を迎えるであろうと予想される時期の事を 言います。 人生の終末期 ケアマネジャーに必要な事は、 在宅診療の先生・看護師さん達・それぞれのサービス事業所さん達と しっかり連携をとる事（信頼関係の構築） 。 ケアマネジャーは、「いま、ここに困っている」というような時にすぐ、 サービスの導入を考えます。 まずは、本人の意向（家族の意向）を確認する事が大切。 一方では、家族は「自宅で看取る・・・」ということはどんなことか・・・ 常にいっぱい不安を抱えています。家族の精神的な不安を取り除くこと もケアマネジャーとして、大切な役割ではないかと思います。 私は、ケアマネジャーとして、御本人には、 自分の選んだ場所で 自分の望む通りの暮らしをして 人生を生ききってほしいと思います。.
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