Q16-2 糖尿病に合併した脂質異常症は細小血管症のリスクファクターか? ステートメント 高 TG 血症は細小血管症のリスクファクターである 7). 低 HDL-C 血症は細小血管症のリスクファクターである 8). 高 TG 血症は網膜症, 腎症, 神経障害を含めた細小血管症のリスクファクターである

LDL-C

は日本人，欧米人に共通する糖尿病に合併する大血管症の強いリスクファクターで

あることが，複数の研究およびメタアナリシスから明らかとなっている．心血管疾患（cardio-vascular disease：CVD）既往のない日本人 2 型糖尿病を対象とした JDCS の，平均観察期間

7.8 年時の解析結果によると，最も強力な冠動脈疾患発症リスクファクターは LDL-C であっ

た．冠動脈疾患発症を最終評価項目としたとき，LDL-C が＋1SD 上昇した場合の HR は 1.49

であった

3）

_{．同様に日本人 2 型糖尿病を対象とした Japan CDM では 65 歳未満の患者におい}

て，高 LDL-C 血症が冠動脈疾患発症のリスクを 22％上昇させた

4）

_{．白人 2 型糖尿病患者を対}

象とした UKPDS23 では，高 LDL-C 血症患者において冠動脈疾患発症リスクが 2.2 倍上昇し

た

2）

_{．さらに JDCS や UKPDS を含む 16 種類のランダム化比較試験（randomized controlled}

trial：RCT）を対象とした 2 型糖尿病のメタアナリシスによると，LDL-C が 39 mg/dL 増加す

る毎に，CVD 発症が 1.3 倍，CVD による死亡が 1.5 倍，それぞれ有意に上昇し，血圧や血糖

値での補正後も，高 LDL-C 血症は独立した CVD リスクファクターであった

1）

_．

UKPDS23 では，HDL-C（high-density lipoprotein cholesterol）38 mg/dL 未満の場合，致

死性心筋梗塞が約 19％増加した

2）

_{．一方，JDCS においては，低 HDL-C 血症は CVD 発症と}

有意な関連を示さなかった

3）

_{．Japan CDM では，低 HDL-C 血症を伴う 65 歳以上の 2 型糖尿}

病患者において脳血管疾患が約 2 倍に増加したが，冠動脈疾患については有意差がなかった

4）

_．

高 TG（triglyceride）血症については，JDCS サブ解析において，TG の対数値が 1SD 上昇す

る毎に冠動脈疾患が 54％増加したが，Japan CDM と UKPDS23 では高 TG 血症と冠動脈疾患

発症に有意な関連は認めなかった

2〜4）

_．

また，FIELD サブ解析では，糖尿病患者のアポリポ蛋白 B（apoB）：アポリポ蛋白 A-I

（apoA-Ⅰ）比が＋1 SD 上昇すると，CVD が 20％増加した

5）

_{．さらに，65 歳以上の日本人 2 型}

糖尿病の non-HDL-C を対象とした解析において，163 mg/dL 以上の群と 122 mg/dL 未満の

群を比較すると，前者で脳卒中，糖尿病関連死と糖尿病関連イベントのリスクがそれぞれ 1％，

1.9％，0.8％上昇した

6）

_．

以上より糖尿病に合併した脂質異常症は大血管症のリスクファクターとなるが，脂質の種

類によってその寄与度は異なる．臨床研究のデザインや人種により必ずしも結果は一致しな

いものの，高 LDL-C 血症は日本，欧米人に共通する大血管症のリスクファクターといえる．

16

糖尿病に合併した脂質異常症

Q16-1

糖尿病に合併した脂質異常症は大血管症のリスクファクターか？

【ステートメント

】



脂質異常症は大血管症のリスクファクターである

1）

_．



高 LDL-C（low-density lipoprotein cholesterol）血症は冠動脈疾患発症の強いリスクファ

高 TG 血症は網膜症，腎症，神経障害を含めた細小血管症のリスクファクターである．

HIRDSM

を用いたコホート研究では，2 型糖尿病において，TG が 1 mg/dL 上昇すると細小

血管症のリスクが 0.2％上昇した

8）

_{．さらに同研究において，TG コントロール目標値}

150 mg/dL 未満を達成した群では，非達成群に比べて，細小血管症発症リスクが約 15％低下

した．高 TG 血症を伴う 1 型糖尿病患者を TG 正常群と比較すると，糖尿病腎症と網膜症の

進展リスクがそれぞれ 2.01 倍，2.30 倍増加し，高 TG 血症は血圧，糖代謝とは独立した進展

リスクファクターであった

9）

_{．さらに EURODIAB Prospective Complication では，1,171 人の}

1 型糖尿病において，高 TG 血症は糖尿病末梢神経障害の進展リスクであった

10）

_{．平均罹病期}

間 14 年の 2 型糖尿病におけるケースコントロール研究では，LDL-C が平均 88.8 mg/dL に管

理されていた場合，TG が 44 mg/dL 上昇する毎に糖尿病腎症を合併する HR が 1.23 であっ

た

7）

_．

イタリアのコホート研究では，低 HDL-C 血症が腎症の進展リスクファクターであった

11）

_．

逆に高 HDL-C 血症は 2 型糖尿病の細小血管症リスクを低下させることが HIRDSM を用いた

観察研究で明らかとなった

8）

_{．平均罹病期間 14 年の 2 型糖尿病では HDL-C が 7.7 mg/dL 上}

昇する毎に糖尿病腎症を合併する HR が 0.86 であった

7）

_{．他の研究でも，腎機能が正常な 2 型}

糖尿病において，高 HDL-C 血症は慢性腎臓病の進展を低減させた

11）

_．

TG/HDL-C

比の高値は，2 型糖尿病においてすべての細小血管症の独立した進展リスクファ

クターであることが報告されている

12）

_{．さらに，高 non-HDL-C 血症が細小血管症の，高 apoB}

血症は腎症の，それぞれリスクファクターとなることも報告されている

11）

_．

以上より，糖尿病患者に伴った高 TG 血症と低 HDL-C 血症は，糖尿病細小血管症のリスク

ファクターと考えられる．

348

Q16-2

糖尿病に合併した脂質異常症は細小血管症のリスクファクターか？

【ステートメント

】



高 TG 血症は細小血管症のリスクファクターである

7）

_．



低 HDL-C 血症は細小血管症のリスクファクターである

8）

_．

糖尿病診療ガイドライン2016，南江堂，2016

糖尿病患者は高 LDL-C 血症，高 TG 血症，低 HDL-C 血症などの脂質異常症を合併しやす

い．また，脂質異常症は大血管症，細小血管症のリスクファクターであり，治療介入により

その改善と合併症の抑制，予後の改善が期待できる

13）

_{．日本動脈硬化学会が提唱する動脈硬}

化性疾患予防ガイドライン 2012 年版では，冠動脈疾患の既往の有無に応じて，糖尿病患者の

脂質コントロール目標値を設定している（

表 1

）

a）

_{．脂質コントロール目標値を達成するために，}

初診時より食事・運動療法を中心とした生活習慣指導を行い，必要があれば薬物療法も考慮

する．冠動脈疾患既往者などハイリスク患者は生活習慣改善指導と併行して薬物療法を考慮

する．

脂質異常症のなかでも高 LDL-C 血症は，人種を問わず冠動脈疾患発症の最も強いリスク

ファクターである

2, 3）

_{．LDL-C の低下に伴い，心血管イベントが低下する}

14, 15）

_{．このため，}

LDL-C

については，患者のリスクに応じてコントロール目標値が細かく設定され，その達成

が脂質コントロールにおける第一目標となる．冠動脈疾患既往がある二次予防の場合は

LDL-C 100 mg/dL 未満，糖尿病患者で一次予防の場合には LDL-LDL-C 120 mg/dL 未満を目標とする．

冠動脈疾患既往のない糖尿病患者であっても細小血管症，血糖コントロール不良，喫煙など

のリスクファクターが重積している場合は，冠動脈疾患発症のリスクが高いと予想されるた

め，二次予防と同等のコントロール目標を考慮する（

表 2

）

a）

_{．なお，日本人においては，20〜}

30％の LDL-C 低下で冠動脈疾患の発症低下が認められていることから，20〜30％の LDL-C

低下を目標としてもよい

16）

_．

Q16-3

糖尿病に合併した脂質異常症の治療開始値と治療目標値は？

【ステートメント

】



LDL-C 値のコントロール目標達成を第一目標とし，冠動脈疾患の既往がある場合は

100mg/dL 未満，既往のない場合は 120mg/dL 未満を目指す．



空腹時 TG は 150mg/dL 未満を目指す．



HDL-C は 40mg/dL 以上を目指す．

表 1 脂質コントロール目標値

脂質コントロール目標値（mg/dL） LDL-C HDL-C TG non-HDL-C 冠動脈疾患既往なし ＜ 120 ≧ 40 ＜ 150 ＜ 150 冠動脈疾患既往あり ＜ 100 ＜ 130

表 2 より冠動脈疾患発症リスクの高い糖尿病患者

細小血管症合併（網膜症・腎症など） 血糖コントロール不良 喫煙 非心原性脳梗塞・末梢動脈疾患 メタボリックシンドローム 主要リスクファクターの重複

日本人糖尿病患者を対象とした JDCS では，血中 TG 値の増加に伴い冠動脈疾患が増加した

11）

_．

空腹時 TG は 150 mg/dL 未満を目標として管理を行う．HDL-C 値は，40 mg/dL 以上を目標

とする．

特に，高 TG 血症を伴う症例では，動脈硬化惹起性のレムナントリポ蛋白なども含めた

non-HDL-C

が，LDL-C に次ぐ指標として，CVD 予測に有用である

5, 6）

_{．糖尿病患者に限定したエ}

ビデンスには乏しいが，LDL-C のコントロール目標達成後の二次目標として，LDL-C コント

ロ ー ル 目 標値 ＋30 mg/dL の non-HDL-C 値 が 推 奨さ れ る

b）

_{．non-HDL-C は 食 後や TG}

400 mg/dL 以上のときなど，LDL-C 値の正確な評価が行えない場合にも算出が可能である．

アメリカ心臓病学会（American College of

Cardiology：ACC）/アメリカ心臓協会（Ameri-can Heart Association：AHA）は，「2013 ACC/AHA Guideline on the Treatment of Blood

Cholesterol to Reduce Atherosclerotic Cardiovascular Risk in Adults」にて，糖尿病患者も含

めたすべての脂質異常症治療において，LDL-C および non-HDL-C のコントロール目標値を

設定するエビデンスが存在しないとして，特定の患者群において LDL-C 値に関係なくスタチ

ン系薬剤の投与を推奨した

c）

_{．これを受けてアメリカ糖尿病学会（American Diabetes}

Associa-tion：ADA）は LDL-C 値ではなく患者のリスク特性に基づき，中強度または高強度のスタチ

ン系薬剤の投与を推奨している

d）

_{．しかし，ACC，AHA，ADA のガイドラインは，必ずし}

も日本の保険診療の実情にそぐわないこと，実臨床においてはコントロール目標値を設定す

ることが患者アドヒアランス向上にも有益であることから，日本においては

表 1

のコントロー

ル目標値が妥当と考える．

なお，動脈硬化性疾患予防とは関連しないが，膵炎予防のため TG 1,000 mg/dL 以上の高

TG

血症に対しては，治療介入することを推奨する．具体的には禁酒を含めた生活習慣改善の

指導や，必要に応じ血中 TG 低下効果の強いフィブラート系薬，EPA（eicosapentaenoic acid）

製剤などの投与を考慮する．

350

糖尿病診療ガイドライン2016，南江堂，2016

ライフスタイルの改善は脂質異常症治療の基本である．食事療法による肥満の改善と運動

には，直接的および糖代謝の是正を通じて間接的に脂質異常症を改善させる効果がある

17）

_．

一般に非糖尿病患者では，飽和脂肪酸（saturated fatty acid：SFA）の摂取により LDL-C が増

加し

19, 20）

_{，逆に PUFA 摂取は LDL-C を低下させる}

20）

_{．糖質摂取は TG を増加させて}

20）

，HDL-C

を低下させるが，同じ炭水化物に分類される水溶性食物繊維には LDL-C 低下効果がある

21）

_．

SFA，PUFA は同じ脂質に分類されるものの，心血管リスクに対する影響が異なる．それゆ

え各栄養素の内容を考慮し，食事療法を実施することが大切である．

23 件の RCT をメタアナリシスしたコクランレビューによると，2 型糖尿病患者（1,075 人）

に n-3 PUFA を 1 日平均 3.5 g 摂取させることで，糖代謝に影響を与えることなく，TG が

40 mg/dL，VLDL-C が 2.7 mg/dL，それぞれ低下した

18）

_{．冠動脈疾患の既往を持つ糖尿病患}

者において，n-3 長鎖多価不飽和脂肪酸（long-chain PUFA：LCPUFA）摂取量の総エネルギー

摂取量に占める割合が 0.19％の場合に比べ，1.12％の場合には，致死性急性心筋梗塞発症リス

クが低下した．一方健常者では，n-3 LCPUFA 摂取量の総エネルギー摂取量に占める割合が

0.17％の場合に比し，1.05％の場合には，致死性急性心筋梗塞発症リスクが増加したと報告さ

れており，糖代謝異常の有無により適正な n-3 LCPUFA 摂取量が異なる可能性がある

22）

_．

一価不飽和脂肪酸（monounsaturated fatty acids：MUFA）を多く含むナッツに関しては，2

型糖尿病患者が 1 日 73 g 摂取すると，LDL-C が 8.5 mg/dL，HbA1c が 0.21％それぞれ有意に

低下したが，半量のナッツでは効果を認めなかった

23）

_．

日本人の食事摂取基準（2015 年版）では，動脈硬化性疾患などの予防を目的として，SFA 摂

取量を総エネルギー摂取量の 7％以下にすることを推奨している．一方，食事からのコレステ

ロール摂取が心血管リスクを増加させるエビデンスに乏しいという理由により，同摂取基準

ではコレステロール摂取目標量を設定していない

e）

_{．しかし高コレステロール血症患者に対し}

ては，低脂肪食を用いた 6 ヵ月以上の介入試験がないことや 100〜300 g/日の範囲においてコ

レステロール摂取の増加は直線的に血中総コレステロール値を上昇させることが古くから知

られているため

f, g）

_{，動脈硬化性疾患予防ガイドライン 2012 年版で推奨される SFA を 7％以下，}

コレステロール摂取を 1 日 200 mg 未満に抑えることは妥当と考えられる

a）

_．

炭水化物に関しては，非糖尿病患者では，5％エネルギー分の炭水化物を PUFA 置き換える

と，TG が 10〜12 mg/dL 程度低下した

16）

_{．したがって，糖質は TG を上昇させることが推測}

される．一方，食物繊維が豊富であると考えられる低 GI（glycemic index）食により，2 型糖尿

病患者では LDL-C が有意に低下し，TG が上昇した

24, 25）

_{．エネルギー制限については，日本人}

糖尿病患者においてフォーミュラ食（たんぱく質：脂質：炭水化物比は 18：30：52）を用いる

ことにより，HDL-C が 2.8 mg/dL 有意に上昇した

26）

_．

以上のように，糖尿病患者におけるエビデンスは限られているものの，脂質異常症に対し

て食事療法は有効と考えられ，特に栄養素の種類を考慮した指導が効果的である．

CQ16-4

糖尿病患者の脂質異常症に食事療法は有効か？

【ステートメント

】



糖尿病の脂質異常症に対する食事療法は有効である

17）

_．

_{【推奨グレード A】}

_{（合意率 100％）}



多価不飽和脂肪酸（polyunsaturated fatty acid：PUFA）の摂取が推奨される

18）

_．

352

CQ16-5

糖尿病患者の脂質異常症に運動療法は有効か？

【ステートメント

】



糖尿病患者の脂質異常症に対して運動療法は有効である

27）

_．

【推奨グレード A】

（合意率 100％）

2 型糖尿病 2,808 人を対象にした 42 件の RCT のメタアナリシスでは，監視下におかれた運

動療法により，血圧が低下するとともに，HDL-C が 1.5 mg/dL 有意に上昇し，LDL-C が

6.2 mg/dL 有意に低下した

27）

_{．有酸素運動とレジスタンス運動を併用した研究のメタアナリシ}

スでは，総コレステロール値（total cholesterol：TC）は改善しなかったが，体重減少とは独立

して TG が 22 mg/dL 有意に低下した

28）

_{．このように，運動療法は脂質改善効果を有すると考}

えられるため，運動制限のない患者に対しては指導が推奨される．

運動の種類に関しては，有酸素運動の 2 型糖尿病患者脂質値に及ぼす効果を検討した 7 つ

の RCT のメタアナリシスの結果，LDL-C は有意に

5％低下したが，TC，HDL-C，TC/HDL-C，TG については変化を認めなかった

29）

_{．また，39 人の 2 型糖尿病患者を対象に，週 3 回の}

レジスタンス運動あるいは有酸素運動を 4 ヵ月間実施したところ，TC が 23 mg/dL，LDL-C

が 14 mg/dL，TG が 79 mg/dL，それぞれ有意に低下し，HDL-C は 5 mg/dL 有意に上昇し

た

30）

_{．さらに，有酸素運動とレジスタンス運動を比較した 12 件の RCT のメタアナリシスで}

は，両種の運動間で脂質に対する効果に有意差は認めなかった

31）

_．

したがって，エビデンスは限られているものの，2 型糖尿病の脂質異常症に対しては，有

酸素運動およびレジスタンス運動のいずれもが有効と考えられる．

糖尿病診療ガイドライン2016，南江堂，2016

14 件 の RCT（ 4S

34）

_{， WOSCOP， CARE， Post-CABG， AFCAPS/TexCAPS， LIPID，}

GISSI-P，LIPS，HPS

35）

_{，PROSPER，ALLHAT-LLT，ASCOT-LLA}

36）

_{，ALERT，CARDS}

33）

_）

をメタアナリシスした CTT Collaboration では，スタチン系薬剤により LDL-C を 39 mg/dL

低下させることで，主要 CVD イベントが 21％減少し，この効果は 1 型および 2 型を含む糖

尿病患者（18,686 人）と非糖尿病患者（71,370 人）の間で差は認めなかった．さらに全死亡に関

しても，LDL-C 39 mg/dL の低下により，糖尿病患者では 9％，非糖尿病患者では 13％，それ

ぞれ減少した

32）

_．

CARDS

では，LDL-C 160 mg/dL 未満かつ TG 600 mg/dL 未満で，糖尿病以外のリスク

ファクターをひとつ以上有する冠動脈疾患既往のない 2 型糖尿病患者を対象に，アトルバス

タチン 10 mg/日の効果が検討された

33）

_{．アトルバスタチン投与は主要冠動脈疾患イベントを}

37％減少させ，全死亡も 27％減少させるなど，顕著な有用性が示された．アルブミン尿を有

する 2 型糖尿病患者に脂質，血糖，血圧を包括的に強化治療する群と標準治療を行う群を比

較検討した Steno-2 の延長試験では，標準治療群に比べ強化治療群におけるスタチン系薬剤

の投与率が有意に高かったが，強化療法群において，CVD イベントの 59％減少，全死亡の

46％減少を認めた

37）

_{．HPS の糖尿病患者サブ解析では，LDL-C がほぼ正常の糖尿病患者約}

6,000 人に対するシンバスタチン 40 mg/日の投与により，LDL-C の 39 mg/dL 低下が約 25％

の初発 CVD イベント発症低下をもたらすことが示された

35）

_{．これは，糖尿病患者においては}

LDL-C が高くなくとも，脂質低下療法が冠動脈疾患イベントのリスクを有意に低下させるこ

とを示したものである．さらに，約 23％の糖尿病患者を含む 10 件の RCT（WOSCOPS，

AFCAPS/TexCAPS， PROSPER， ALLHAT-LLT， ASCOT-LLA

36）

_{， HPS}

35）

_{， CARDS}

33）

_，

ASPEN

38）

_，MEGA

16）

_{，JUPITER）のメタアナリシスでは，スタチン系薬剤の投与は全死亡を}

12％減少させ，主要 CVD イベントも 30％減少させた

39）

_．

CVD

二次予防患者を対象とした 4S の糖尿病サブ解析でも，主要冠動脈疾患イベントが

55％有意に減少した

40）

_{．冠動脈疾患既往患者を対象とし，アトルバスタチン 80 mg を投与し}

て積極的脂質低下療法を行った群と 10 mg 投与群を比較した TNT の糖尿病サブ解析では，

80 mg 投与群では 10 mg 投与群と比較して，主要 CVD イベントが 25％有意に減少した

41）

_．5

〜30％の糖尿病患者を含む 65 歳以上の冠動脈疾患既往高齢糖尿病患者を対象とした 9 つの臨

床試験のメタアナリシスでは，スタチン系薬剤により全死亡が 22％，冠動脈疾患死が 30％減

少した

42）

_．

以上の事実より，年齢，冠動脈疾患既往の有無，1 型と 2 型の別に関係なく，糖尿病患者

の脂質異常症に対するスタチン系薬剤の投与は，CVD イベント抑制と生命予後改善に有効で

ある．また，他の脂質低下薬と比べエビデンスが豊富であることから，スタチン系薬剤は高

CQ16-6

糖尿病患者の脂質異常症に対するスタチン系薬剤による治療は，心

血管疾患（CVD）発症率や生命予後の改善に有効か？

【ステートメント

】



スタチン系薬剤の投与は，脂質異常症を合併した糖尿病患者の心血管疾患（CVD）発症を抑

制し，生命予後を改善する

32）

_．

_{【推奨グレード A】}

_{（合意率 100％）}



糖尿病患者の高 LDL-C 血症に対してスタチン系薬剤を第一選択とする

33）

_．

【推奨グレード A】

（合意率 100％）

354

LDL-C

血症薬物治療の第一選択として推奨される．ただし，75 歳以上の糖尿病患者において

は，スタチン系薬剤が CVD 発症抑制や生命予後を改善に有効であるとのエビデンスはない．

スタチン系薬剤の投与は，糖尿病新規発症リスクを増加させることが報告されている

43, 44）

_．

しかし，CVD イベント抑制と生命予後改善のエビデンスが明確であることから，CVD ハイ

リスクの糖尿病患者において脂質コントロール目標値の達成にスタチン系薬剤の投与は有用

と考えられる．

糖尿病診療ガイドライン2016，南江堂，2016

FIELD

は，軽度の脂質代謝異常（フェノフィブラート群：総コレステロール 195 mg/dL，

LDL-C

119 mg/dL， TG 154 mg/dL， HDL-C 43 mg/dL， 対 照 群 ： 総 コ レ ス テ ロ ー ル

195 mg/dL，LDL-C 119 mg/dL，TG 153 mg/dL，HDL-C 43 mg/dL）を伴う 2 型糖尿病患者

約 10,000 人を対象に，主要評価項目を冠動脈疾患イベント（冠動脈疾患死，非致死性心筋梗

塞）として，フェノフィブラートの抑制効果を検証した前向き研究である

45）

_{．対象の 78％が心}

血管疾患既往のない一次予防患者であったが，それらの患者において非致死的心筋梗塞発症

が 24％有意に低下した．一方，冠動脈疾患死の発生率については有意差がなかった．また，

細小血管症である糖尿病網膜症（レーザー治療）と糖尿病腎症の進展を有意に抑制することが

脂質異常症治療薬としてはじめて確認された．さらに，同試験において無症候性心筋梗塞を

有する 2 型糖尿病を対象としたサブ解析でも，フェノフィブラート投与により心筋梗塞発症

が 78％有意に減少した

47）

_{．また，2 型糖尿病を対象とした VA-HIT，BIP，FIELD などを含む}

8 種類の RCT メタアナリシスによると，主要評価項目とした冠動脈疾患イベント（非致死性

心筋梗塞と冠動脈死）に関して，プラセボと比較してフィブラート系薬が 16％有意に減少さ

せた

48）

_{．2 型糖尿病患者のみを対象とした DAIS では，フェノフィブラートの投与による冠動}

脈病変の進展抑制効果が確認された

49）

_{．ACCORD-Lipid では ACCORD で登録された症例の}

うち，シンバスタチン（20〜40 mg/日）が投与されていた 5,518 人を対象とし，フェノフィブ

ラート（54 mg あるいは 160 mg/日）投与・非投与の 2 群で動脈硬化性疾患発症について検討

された

46）

_{．全体の解析では大血管症の発症や全死亡に有意差は認めなかったが，TG}

204 mg/dL 以上かつ HDL-C 34 mg/dL 以下の群（941 人）を抽出して解析したところ，CVD

イベントに対して 31％のリスク低下が認められた．

一方，75 歳以上の糖尿病患者では，フィブラート系薬の CVD 発症抑制に対する有用性に

ついて，信頼できるエビデンスはない．

低用量スタチン系薬剤服用中の高コレステロール血症例に EPA 製剤を併用した JELIS では，

対照群に対し 19％の CVD イベントリスク低下を認めた

50）

_{．一方，空腹時血糖異常（impaired}

fasting glycemia：IFG），耐糖能異常（impaired glucose tolerance：IGT），糖尿病の患者を対

象に EPA/DHA（docosahexaenoic acid）合剤（1 g-Capsule/日，少なくとも 900 mg 以上の

n-3 脂肪酸を含む）が投与された ORIGIN では，EPA/DHA 投与群で TG の有意な低下を認めた

が，心血管病発症に関しては非投与群との差異が認められなかった

51）

_{．その理由については}

対象の差異，投与量の問題などが議論されているが不明である．

スタチン系薬剤投与中の糖尿病患者に対し，エゼミチブを追加投与した 27 件の RCT メタ

アナリシスでは LDL-C，TC，TG，non-HDL-C 低下，HDL-C 増加など脂質関連項目が改善

した

52）

_{．スタチン系薬剤が投与されている腎機能障害のある患者を対象にエゼミチブを上乗}

CQ16-7

糖尿病患者の脂質異常症に対するスタチン系以外の薬剤による治療

は，CVD 発症率や生命予後の改善に有効か？

【ステートメント

】



糖尿病患者の脂質異常症に対するフィブラート系薬の投与は，非致死性 CVD 発症を抑制す

る

45）

_．

_{【推奨グレード B】}

_{（合意率 100％）}



高 TG 血症を合併する糖尿病患者では，フィブラート系薬の投与を考慮する

46）

_．

【推奨グレード B】

（合意率 100％）

せ投与した SHARP では，糖尿病の有無にかかわらず心血管イベントが減少した

53）

_．

IMPROVE-IT

では，シンバスタチン投与中の糖尿病を含むハイリスク患者に対してエゼミチ

ブの追加投与により，主要 CVD イベントが約 6.4％減少し，糖尿病患者に限ると 14.4％の減

少を認めた

54）

_．

PCSK9（Proprotein convertase subtilisin/kexin type 9）は LDL 受容体の分解を促進させ，

結果的に血中 LDL-C を上昇させる．最近 PCSK9 を阻害するヒト抗 PCSK9 モノクロナール抗

体が臨床応用され，著明な LDL-C 低下効果が複数報告されている．ヒト抗 PCSK9 モノクロ

ナール抗体 evolocumab を用いた 3 つの RCT のメタアナリシスによると，脂質異常症を合併

した 2 型糖尿病患者において，プラセボ群と比較し，LDL-C は 60％の減少，HDL-C は 8％

上昇，TG は 23％減少していた．エゼチミブと比較した場合，LDL-C は 39％減少，HDL-C

は 8％上昇，TG は 9％減少していた

55）

_{．現時点での本薬剤の適応は，家族性高コレステロー}

ル血症と高コレステロール血症であり，後者では心血管イベントの発現リスクが高く，いず

れもスタチン系薬で効果不十分な場合に限り，スタチン系薬と併用で投与することができる．

356

糖尿病診療ガイドライン2016，南江堂，2016

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1）Wang Y et al, 2013 メタアナリシス ［レベル 2］ 2）Turner RC et al (UKPDS 23), 1998 コホート研究 ［レベル 3］ 3）Sone H et al, 2011 コホート研究 ［レベル 2］ 4）Hayashi T et al, 2009 コホート研究 ［レベル 2］ 5）Taskinen MR et al (FIELD study), 2010 RCT のサブ解析 ［レベル 3］ 6）Araki A et al, 2012 RCT の post hoc landmark

解析 ［レベル 3］ 7）Sacks FM et al, 2014 ケースコントロール研究 ［レベル 3］ 8）Toth PP et al, 2012 コホート研究 ［レベル 3］ 1974〜2012年に報告された 2型糖尿病患者を対象とした16 の前向きコホート研究（各試験 の登録人数：133〜18,673人） ［日本人を対象とした研究を含 む］． UKPDSの患者のうちデータの 完備した平均52歳の白人男女 （2,693人）． JDCSに登録された平均58.2 歳 の 日 本 人2型 糖 尿 病 患 者 （1,776人）［日本人］． 平均67.4歳の日本人2型糖尿病 患者（4,014人）［日本人］． オーストラリア，ニュージーラ ンド，フィンランドの63施設に おいて登録された50〜75歳の 軽度脂質代謝異常を有する2型 糖 尿 病 患 者（ 平 均 HbA1c 6.9％）（9,795人）． 65歳以上の日本人2型糖尿病患 者（1173人）［日本人］． 日本を含む13ヵ国24施設にお ける細小血管症のある2,535人 の2型糖尿病患者と罹病機関， 年齢，性別，LDL-C値をマッチさ せた40歳以上の2型糖尿病患者 （3,683人）［日本人を含む］． 細小血管症のない18〜64歳の アメリカ人新規発症2型糖尿病 患者（72,267人）． 心血管イベントおよび心血管死 とLDL値との関係を検討した ［追跡期間4.8〜11年］． 虚血性心疾患の発症リスクを ベースラインデータからCox比 例ハザードモデルで解析［RCT の疫学的解析］． 冠動脈性心疾患（CHD），脳血管 障害（stroke）の発症頻度とリ スクを前向きに検討［平均追跡 期間7.86年］． 虚血性心疾患，心血管イベント の発生率とHDL，LDLの値との 関係を解析した［追跡期間2年］． 各群で従来の脂質項目に加え， ApoB， ApoA-1， ApoAII， ApoB/ApoA-1とCVDリスク の関係を評価［追跡期間5年］． 対象者のうち介入1年後以降の 心血管イベントとLDL，HDL， non-HDLの関係を評価［追跡期 間6年間］． 腎障害および網膜症の有無と血 清脂質値との関係を評価． ADAの基準をコントロール目 標値とした脂質コントロールを 行い，細小血管症（神経障害，網 膜症，腎症のいずれか）発症リス クとの関連を後ろ向きに検討． ［平均追跡期間21.74ヵ月］． 2型糖尿病患者においてLDL高 値は心血管イベントおよび心血 管死において従来のリスクファ クターと独立した有意なリスク ファクターであった． LDL-C高値，HDL-C低値，高血 圧，高血糖，喫煙が2型糖尿病に おける虚血性心疾患のリスク ファクターであった． CHD 発 症 9.59 人 /1,000 人・ 年，脳卒中発症7.45人/1,000 人・年．リスクファクターとして HRはTG 1.54，LDL-C 41.49， 収縮期血圧1.31であった． 虚血性心疾患が1.59％に，心血 管イベントが1.43％にみられ， 65歳以下ではともに低HDL，高 LDLが虚血性心疾患と関連し た．低HDLは65歳以上，特に75 歳より高齢で心血管イベント発 生率と関連した． プ ラ セ ボ 群 で は non-HDL/ HDL， T-Cho/HDL， ApoB/ ApoA-1，LDL/HDL-C，HDL， ApoA-1が関連し，フェノフィ ブラート群では最初の4項目に 続き，non-HDL，ApoBが関連 を 示 し た ．脂 質 の 比 率 と ApoB/ApoA-1は同等のCVD 発生予測に用いることができた． 高齢2型糖尿病患者において non-HDL高値は脳卒中，糖尿病 関連死亡率，総イベント数と関 連していた． LDL-C値が適切に管理された状 況で，糖尿病腎症は血清TG高値 とHDL-C低値と関連を認めた． 一方で網膜症は関連が低かっ た． HDL-C値，TG値が目標値に達 成した症例は非達成例に比較 し，細小血管症のリスクが有意 に低かったが，LDL-C値ではそ のような差はみられなかった．

論文コード

対　象

方　法

結　果

アブストラクトテーブル

糖尿病診療ガイドライン2016，南江堂，2016

9）Hadjadj S et al, 2004 コホート研究 ［レベル 2］ 10）Tesfaye S et al, 2005 コホート研究 ［レベル 2］ 11）Bruno G et al, 2003 コホート内症例対照研究 ［レベル 3］ 12）Zoppini G et al, 2009 コホート研究 ［レベル 2］ 13）Costa J et al, 2006 メタアナリシス ［レベル 1＋］ 14）Cannon CP et al, 2006 メタアナリシス ［レベル 1＋］ 15）Cholesterol Treatment Trialists’ Collaboration, 2010 メタアナリシス ［レベル 1＋］ 16）Nakamura H et al, 2006 RCT ［レベル 1］ 17）Heilbronn LK et al, 1999 RCT ［レベル 1］ 18）Hartweg J et al, 2008 メタアナリシス ［レベル 1］ 末期腎不全のないフランス人1 型糖尿病患者（297人）．

EURODIAB Prospective Com-plication Studyに登録された 平均32.7歳のヨーロッパ人1型 糖尿病患者（1,172人）． 微量アルブミン尿＜200μg/min， 平均68.4歳のイタリア人2型糖 尿病患者（1,253人：微量アルブ ミン尿＜20μg/minが765人， 20〜200μg/minが488人）． 腎機能がほぼ正常である成人イ タ リ ア 人 2 型 糖 尿 病 患 者 （1,987人）． 2型糖尿病患者を含み，プラセボ 対照を置く500人以上のRCT 12件（77％が60歳以上．日本 人対象の試験なし．一次予防6 件，二次予防8件）． 安定冠動脈疾患もしくは急性冠 症候群を有する患者1,000人以 上 を 対 象 と し た4つ のRCT （ 27,548 人 ：TNT，IDEAL， PROVE IT-TIMI-22，A-to-Z） ［アジア人を対象とした研究を 含む］． 1,000人以上の成人を対象と し，高用量と低用量スタチン治 療 を 比 較 し た 5 件 の RCT （39,612人），ププラセボを対照 とした21件のRCT（129,526 人）［日本人を対象とした研究を 含む］． 冠動脈疾患既往のないT-Cho （220〜270mg/dL）の日本人 7,832人［日本人］． 白人肥満2型糖尿病患者（35 人）． 23のRCTより抽出した欧米人 2型糖尿病患者（1,075人）． 登録時の脂質値と一次エンドポ イント（腎障害イベント），二次 エンドポイント（糖尿病腎症，網 膜症の進展）との関連を前向き に検討［追跡期間7年］． 追跡期間中に新規発症した神経 障害と関連するリスクファク ターを前向きに検討［平均追跡 期間7.3年］． 糖尿病腎症進展リスクについて 評価．腎障害が進展した群とし なかった群に分け，年齢，個々の 追跡期間をマッチさせて解析し た．［平均追跡期間5.33年］． CKD を GFR≦60mL/min/ 1.73m2_{と定義し，CKD発症と} HDL-Cとの関連を前向きに評 価［追跡期間5年］． スタチン，フィブラートなどに よる脂質改善薬が心血管死・発 症リスクに与える影響を糖尿 病，非糖尿病に分けて評価［追跡 期間3.2〜5.4年］． 高用量と標準量のスタチン治療 が心血管イベントに与える影響 を評価． 心血管イベントのリスク抑制効 果とLDL-C 1mmol/L低下ごと の平均イベント抑制率を評価 ［追跡期間中央値は低用量比較 試験で5.1年，プラセボ比較試験 で4.8年］． 食事療法と食事療法＋プラバス タチン（10〜20mg/日）に割り 付け冠動脈疾患発症リスクに与 える影響を評価［追跡期間中央 値5.3年］． 異な る 食事内容（炭水化物， MUFA，飽和脂肪酸のいずれか が中心）で12週にわたりエネル ギー制限を行った． n-3 PUFAを平均3.5g/日で摂 取し，血清脂質値に与える影響 を評価［平均追跡期間8.9週間］． 高TG血症は1型糖尿病患者に おける腎障害，網膜症進展に関 する独立した予測因子であっ た． 23.5％が神経障害を発症し，血 糖，罹病期間とは独立して，高 TG血症，BMI，喫煙，高血圧など が関連することが示された． 年間3.7％が腎障害の進展を認 め，低HDLコレステロール値，高 Apo-B値が独立した腎障害進展 リスクにあげられた． 11.8％が CKD を 発 症 し ，高 HDL-C血症は他の多くの因子 と独立して2型糖尿病患者の CKD発症を抑制していた． 一次予防，二次予防ともに脂質 改善薬（特にスタチン）は心血管 イベントの抑制という点で糖尿 病患者で特に有効であった． 冠動脈疾患死，あらゆる心血管 イベントは高用量のスタチンに より有意に抑制された（16％減 少）．非心血管イベント数に差は みられなかった． いずれのタイプの試験も同様に リスク抑制降下を認め，すべて の 試 験 を 合 わ せ る とLCL-C 1mmol/L低下ごとに全死亡率 が10％低下した（RR 0.90）．心 血管イベント抑制効果において LDL-Cの閾値は認めなかった． プラバスタチン併用群で有意に LDL-C が 低 下 し（ 3.2％ vs. 18.0％），冠動脈発生率が減少 した（HR 0.67）．悪性腫瘍発生 率の増加，有害事象はみられな かった． エネルギー制限は血糖を改善さ せ，飽和脂肪酸以外の食事内容 で脂質異常の改善が得られた． n-3 PUFA摂取群でTG値0.45 mmol/L，VLDL 0.07 mmol/L と有意に低下し，LDL-C値0.11 mmol/L上昇した．TC，HDL-C 値，空腹時血糖値，インスリン 値，HbA1c値，体重には影響が みられなかった．

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結　果

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19）Nakamura Y et al, 2010 横断研究 ［レベル 4］ 20）Mensink RP et al, 1992 メタアナリシス ［レベル 3］ 21）Brown L et al, 1999 メタアナリシス ［レベル 1］ 22）Strand E et al, 2013 コホート研究 ［レベル 2］ 23）Jenkins DJ et al, 2011 RCT ［レベル 1］ 24）Wolever TM et al, 2013 RCT ［レベル 1］ 25）Kodama S et al, 2009 メタアナリシス ［レベル 1］ 26）Shirai K et al, 2013 RCT ［レベル 1］ 27）Hayashino Y et al, 2012 メタアナリシス ［レベル 1］ 28）Thomas DE et al, 2006 メタアナリシス ［レベル 1］ 29）Kelley GA et al, 2007 メタアナリシス ［レベル 1］ 1990年にNNSJとNSCDへ参 加 し た 30 歳 以 上 の 日 本 人 （8,344人）． 1970年から1991年に行われ た食事摂取と血清脂質値の関係 を評価した27の試験． 食物繊維とコレステロール低下 効果の関係を調べた67の試験 が対象． 平均61.6歳冠動脈疾患の既往 のあるノルウェー人（2,378人： 非糖尿病1,012人，境界型糖尿 病1,049人，糖尿病317人）． カナダ人成人男性，閉経後女性 の2型糖尿病患者（117人）． 35〜75歳で食事療法のみで治 療中のカナダ人2型糖尿病患者 （166人）． オーストラリア人成人肥満2型 糖尿病（45人：女性23人，男性 22人）． BMI＞25kg/m2_{の成人日本人2} 型糖尿病患者（229人）． 18歳以上を対象とした41件の RCTから抽出された2型糖尿病 患者（2,808人．日本人対象試験 含まず）． 14件のRCTから抽出された成 人2型糖尿病患者（377人．日本 人対象試験含まず）． 7のRCTから抽出された18歳 以上の2型糖尿病患者（220人： 運動群112人，対照群108人． 日本人対象試験含まず）． 血清脂質値と食事内容の関係を 評価． 炭水化物と脂肪酸摂取の割合と 血清脂質値，リポプロテイン値 について評価． ペクチン，オート麦，グアーガ ム，オオバコが血清脂質に与え る影響を最小2乗回帰法で解析． 食事中のn-3長鎖PUFA摂取量 を3分位に分け，高い患者と低 い患者について心筋梗塞の発症 リスクを前向きに比較［平均追 跡期間4.8年］． 2,000kcalの食事中475kcal をmixed nuts，muffin，nutsと muffinの3とおりいずれかに置 き換え，前後で血糖・脂質の変化 を評価［追跡期間3ヵ月］． 高GI食，低GI食，低脂質高単鎖 不飽和脂肪酸食の3群にランダ ム化割り付けし，耐糖能・脂質の 変化を評価［追跡期間12ヵ月］． 4週間の高飽和脂肪酸食（SFA） 摂取後，8週間低脂質（5％SFA） 高GI食と低脂質低GI食にランダ ムに分け，介入前後での体重，血 清脂質値，血糖値を検討． フォーミュラー食を利用したエ ネルギー制限食群（119人）と通 常のエネルギー制限食群（110 人）にランダム化割り付けし，体 重・脂質・血糖を評価［追跡期間 24週］． 監視型運動療法が心血管リスク ファクターに与える影響を評価 ［平均追跡期間22.5週］． 有酸素運動，レジスタンス運動 または両者の併用が2型糖尿病 患者に与える影響を運動しない 場合と比較し評価［追跡期間2 〜12ヵ月］． 8週間以上の有酸素運動が脂質 代謝に与える影響を評価［追跡 期間10〜26週］． 遊離脂肪酸，飽和脂肪酸とTC， LDL-Cの値が有意に相関した． 炭水化物を脂肪酸に切り替える とHDLの上昇とTG値の低下が みられた．飽和脂肪酸に切り替 えるとLDLは上昇し，不飽和脂 肪酸に切り替えると低下がみら れた． 繊維質はTC，LDL-Cを低下させ るが，その効果は臨床的には小 さかった． 糖尿病患者においてのみn-3長 鎖PUFA摂取量が高いことが心 筋梗塞発症リスク低減と関連し た． nutsで置き換えた群はmuffin で 置 き 換 え た 群 に 比 較 し ， MUFA含量は8.7％高く，LDL-C値が有意に減少した． 低GI食と低脂質食で急性にも慢 性にもTG値を上昇させた． 低GI食は有意にLDL-C値を低 下させた． フォーミュラー食を利用したエ ネルギー制限食は通常の制限食 に比較し，有意にHDL-Cが上昇 し た（減 量 効 果・降 圧 効 果・ HbA1cも有意に改善した）． 監視型運動療法は有意にLDL-C 値を減少させ，HDL-C値を増加 させた（血圧も改善させた）． 運動を行うことは，体重減少と 独立してTG値，HbA1c，内臓お よび皮下脂肪を有意に減少させ た．TC値は変化がみられなかっ た． 有酸素運動群で有意にLDL-C値 が 減 少 し た が ，TC，HDL-C， TC/HDL-C，TGには変化はみ られなかった．

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結　果

糖尿病診療ガイドライン2016，南江堂，2016

30）Cauza E et al, 2005 RCT ［レベル 1］ 31）Yang Z et al, 2014 システマティックレビュー， メタアナリシス ［レベル 1］ 32）Cholesterol Treatment Trialists’ (CTT) Collaborators, 2008 メタアナリシス ［レベル 1］ 33）Colhoun HM et al (CARDS), 2004 RCT ［レベル 1＋］ 34）4S group, 1994 RCT ［レベル 1］ 35）Collins R et al (HPS), 2003 RCT ［レベル 1＋］ 36）Sever PS et al (ASCOT-LLA), 2005 RCT ［レベル 1］ 37）Gaede P et al, 2008 前向きコホート ［レベル 2］ 38）Knopp RH et al (ASPEN), 2006 RCT ［レベル 1］ 平均57.9歳オーストリア人2型 糖尿病患者（39人）． 18歳以上を対象とした12件の RCTから抽出された2型糖尿病 患者（626人．日本人対象試験含 まず）． 14件のRCTから抽出した2型 糖 尿 病 患 者（18,686人：1型 1,466人55.1歳，2型17,220 人 63.8 歳 ）と 非 糖 尿 病 患 者 （71,370人63.1歳）．日本人対 象試験含まず． 40〜75歳で心血管疾患の既往 がなく，LDL-C≦160mg/dLの 2型糖尿病患者（2,838人）．イ ギリス，アイルランドで実施． 冠動脈疾患を既往に持ち，脂質 降下薬を内服していない35〜 70歳のヨーロッパ人（4,444 人：うち糖尿病患者202人）． 40〜80歳のイギリス人糖尿病 患者と閉塞性動脈疾患を持つ非 糖 尿 病 者（ 各 々 5,963 人 ， 14,573人）．糖尿病患者の平均 LDL-C 124mg/dL． ASCOTに登録された患者のう ち40〜79歳，3つ以上の心血管 リスクファクターを持つ患者 （10,305人：うち糖尿病患者 2,532人，心血管疾患の既往患 者191人）．北欧，イギリス，アイ ルランドで実施． デンマークで行われたSteno-2 試験参加者（微量アルブミン尿 を認める2型糖尿病160人）の うち，介入試験終了後も観察試 験に継続的に参加した130人 （強化療法群67人，標準療法群 63人）． 40〜 75歳 ，2型 糖 尿 病 患 者 （2,410人）．欧米多施設研究． 2セット（10〜15回の反復運 動）週3回のレジスタンス運動 （22人）と15〜30分週3回の有 酸素運動（17人）を行い，心血管 リスクファクターに与える影響 を比較した［追跡期間4ヵ月］． レジスタンス運動または有酸素 運動の介入を8週間以上行い， 血糖・脂質・血圧・有害事象など について評価． スタチンの投与によってLDL-C 1mmol/L（約39.8mg/dL）の低 下が心血管イベントに及ぼす効 果を検証［平均追跡期間4.3年］． アトルバスタチン投与群（10 mg/日）（1,428人）vs. 非投与 群（1,410人）［追跡期間中央値 3.9年］． シンバスタチン20〜40mg/日 vs. プラセボ群［追跡期間5.4 年］． シンバスタチン投与群（40mg/ 日）vs. プラセボ群［追跡期間5 年］． アトルバスタチン投与群（10 mg/日）vs. プラセボ群［追跡期 間中央値3.3年］． 強化群（HbA1c＜6.5％，空腹 時T-Cho＜175mg/dL，空腹時 TG＜150mg/dL，SBP＜130 mmHg，DBP＜80mmHg）と標 準群（デンマークガイドライン に 準じ る ）［追跡期間中央値 13.3年］． ア ト ル バ ス タ チ ン 投 与 群 （10mg/日）vs. プラセボ群［追 跡期間中央値4年］． レジスタンス運動においてT-C， LDL-C， TG， HDL-C 値 ， HbA1c，空腹時血糖，HOMA-IRの値が改善した．これらの変 化は有酸素運動ではみられな かった． レジスタンス運動と有酸素運動 で心血管リスクファクターに対 する影響に有意な差は見い出さ れなかった． 糖尿病患者に対するスタチンの 投与は非糖尿病患者と同等のイ ベント抑制，死亡率抑制効果を 認め，その効果はLDL-C値が低 いほど大きかった． LDL-Cが高くない2型糖尿病患 者において，アトルバスタチン 10mg/日は心血管イベントの 発生を37％低下させた．総死亡 率は27％減少した． シンバスタチン群はプラセボ群 に比較し，総死亡相対リスクは 0.70，冠動脈発症相対リスクは 0.66と有意に低下した． シンバスタチンは心血管合併症 がない，あるいはLDLが管理さ れた糖尿病患者の初発心血管イ ベントを33％，27％と有意に 低下させ，心血管合併症のある 非糖尿病患者と同等のイベント 抑制効果がみられた． 糖尿病・非糖尿病患者ともにア トルバスタチンは主要な心血管 イベントリスクを有意に低下さ せた．非致死性心筋梗塞，脳卒中 などの個々のアウトカムはイベ ント数が少なく有意差はみられ なかった． 介入終了時，強化療法群でスタ チン，ARB投与例が多く，血糖， 脂質値，血圧が有意に改善．介入 終了後の追跡期間中に全死亡リ スク46％減少，心血管死リスク 57％減少，心血管イベントリス ク59％減少がみられた． 心血管死，心筋梗塞，脳卒中発症 率について，プラセボ群と有意 な差はみられなかった．

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方　法

結　果

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39）Brughts JJ et al, 2009 メタアナリシス ［レベル 1］ 40）Pyörälä K et al (4S), 1997 RCT のサブ解析 ［レベル 2］ 41）Shepherd J et al (TNT), 2006 RCT ［レベル 1］ 42）Afilalo J et al, 2008 メタアナリシス ［レベル 1］ 43）Sattar N et al, 2010 メタアナリシス ［レベル 1］ 44）Preiss D et al, 2011 メタアナリシス ［レベル 1］ 45）Keech A et al (FIELD), 2005 RCT ［レベル 1＋］

46）ACCORD Study Group, 2010 RCT ［レベル 1＋］ 47）Burgess DC et al, 2010 RCT サブ解析 ［レベル 2］ 10のRCTから抽出した心血管 疾患の既往がないが，リスク ファクターを持つ患者（平均63 歳，70,388人うち糖尿病患者 16,078人．日本人対象MEGA study含む）［日本人を対象とし た研究を含む］． 冠動脈疾患を既往に持ち，脂質 降下薬を内服していない35〜 70歳のヨーロッパ人（4,444 人：うち糖尿病患者202人）． 35〜75歳，冠動脈疾患があり， LDL＜130mg/dLに管理され た糖尿病患者（1,501人）．94％ が白人．［東アジア人含む］． 9のRCTから抽出した65歳以 上 ，冠 動 脈 疾 患 の あ る 患 者 （19,569人：うち糖尿病患者は 5〜30％．日本人対象試験は含 まず）． 1,000人以上を対象とした13 の二重盲検比較試験に登録され た非糖尿病患者（91,140人） ［日本人を対象とした研究を含 む］． 1,000人以上を対象とした5の 二重盲検比較試験に登録された 非糖尿病患者（32,752人）［ア ジア人を対象とした研究を含 む］． オーストラリア，ニュージーラ ンド，フィンランドの63施設に おいて登録された50〜75歳の 軽度脂質代謝異常を有する2型 糖 尿 病 患 者（ 平 均 HbA1c 6.9％）（9,795人）． 米・カ ナ ダ で 実 施 さ れ た ACCORDに登録された症例で シンバスタチンが投与されてい た40〜79歳の2型糖尿病患者 （5,518人）． オーストラリア，ニュージーラ ンド，フィンランドの63施設に おいて登録された50〜75歳の 軽度脂質代謝異常を有する2型 糖 尿 病 患 者（ 平 均 HbA1c 6.9％）（9,795人）． スタチン治療による死亡率と心 血管イベント発症に及ぼす効果 を検証（平均追跡期間4.1年）． シンバスタチン20〜40mg/日 vs. プラセボ群［追跡期間5.4 年］． アトルバスタチン（80mg/日） 群 vs. アトルバスタチン（10 mg/日）群［追跡期間中央値4.9 年］． 高齢者に対するスタチン投与の 心血管イベント抑制効果を検 討． スタチンの使用と糖尿病発症リ スクの関係を評価［平均追跡期 間4年］． 高用量スタチンと中等度用量の スタチンで糖尿病発症率と心血 管イベント発生率を比較［平均 追跡期間4.9年］． フェノフィブラート200mg/日 投与群 vs. プラセボ投与群［追 跡期間5年］． ランダムにフェノフィブラート 投与とプラセボに分け，心筋梗 塞，脳卒中，心血管死を一次エン ドポイントとして検討［平均追 跡期間4.7年］． 2型糖尿病患者で無症候性心筋 梗塞（心電図でQ波を評価）を示 した患者を同定し，フィブラー トの発症抑制効果を検討［平均 追跡期間5年］． スタチンの使用により生存率は 有意に改善し，主要な心血管イ ベントは減少した．また悪性腫 瘍の発生も増加させなかった． 糖尿病患者は，非糖尿病患者に 比較し，シンバスタチンにより 総死亡リスク，冠動脈疾患再発 率いずれもより強く抑制した． アトルバスタチン80mg/日投 与群で心血管イベント，脳血管 イベントはともに有意に良好な 成績を認め，主要心血管イベン トを25％減少させた． 高齢者においてもスタチンの投 与は全死亡率を22％，冠動脈疾 患 30％，非 致 死 性 心 筋 梗 塞 26％，再血管内治療30％，脳卒 中25％抑制した． 4,278人（スタチン群2,226人， 対照群2,052人）が糖尿病を発 症．スタチンは糖尿病発症をわ ずかに増加させた（HR 1.09 ［1.02〜1.17］）． 高用量において，糖尿病発症率 は有意に上昇（HR 1.12［1.04 〜1.22］）したが，心血管イベン ト は 有 意 に 抑 制（ HR 0.84 ［0.75〜0.94］）． 一次エンドポイントで冠動脈イ ベントの発生に有意差を認めな かったが，一次予防患者におい て心血管イベントを有意に減少 させた．また，糖尿病網膜症，ア ルブミン尿の進行を抑制した． 一次エンドポイント発症率は フェノフィブラート群2.2％，プ ラセボ群2.4％と差異なし．脂質 値によるサブ解析（n＝941， T G ≧ 2 0 4 m g / d L ＋ H D L -C≦34mg/dL）で は31％の リ スク低下であった． 心筋梗塞の発症は19％抑制し たが，無症候性心筋梗塞発症に 有意な差はみられなかったが， その後の症候性心筋梗塞の発症 は有意に抑制した（HR 0.22）．

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糖尿病診療ガイドライン2016，南江堂，2016