A case of polymorphic ventricular tachycardia and cardiopulmonary arrest caused by hypokale-mia and hypomagnesehypokale-mia
Toshiki Kaihara1), Seiji Fukamizu1), Kiyotaka Yoshida1),
Iwanari Kawamura1) , Akihiro Nakada1) , Ken Arai1) , Yuichi Moriyama1) , Satoshi Miyazawa1) , Motohiro Asaki1) , Takeshi Kitamura1) , Rintaro Hojo1) , Yuya Aoyama1) , Kota Komiyama1) , Tamotsu Tejima1) , Mitsuhiro Nishizaki2), Harumizu Sakurada3),
Masayasu Hiraoka4)
1) Tokyo Metropolitan Hiroo Hospital. Department
of Cardiovascular Medicine,
2)
Yokohama Minami Kyosai Hospital, Department of Cardiovascular Medicine,
3)
Tokyo Metropolitan Health and Medical Treat-ment Corporation Ohkubo Hospital,
4) Toride-Kitasouma Medical Association Hospital
§ 抄録 高血圧症，骨粗鬆症の既往がある 83 歳女性．入院 10日程前から食思不振があった．入院 4 日前から食 思不振が増悪し，ふらつきや 1 分程続く胸部圧迫感 が出現した．入院当日から動悸が出現したため，当 院を受診した．心電図は洞調律で多形性心室性期外 収縮が頻発し，580 ms と著明な QT 延長を認めた． 胸部レントゲンでは軽度心拡大を認めた．採血では 低カリウム血症(2.3 mEq／L)，低マグネシウム血症 (1.6 mg／dL)を認めた．検査終了後に突然強直性痙 攣が出現し，心肺停止となった．無脈性多形性心室 頻拍が確認され，除細動 150 J 1 回で洞調律に復帰 した．入院後は電解質を補正し，QT 延長はやや遷 延したものの，心室性不整脈は著減した．また，経 過中たこつぼ様の壁運動を伴ったが，第 4 病日で意 識はほぼ清明にまで改善した．しかし第 13 病日に 頭蓋内出血を発症し，急変，死亡退院となった．QT 延長，多形性心室頻拍に低カリウム血症，低マグネ シウム血症を伴った症例の報告は少ない．本症例に 関して，低マグネシウム血症と心室性不整脈の観点 から文献的考察を混じえ，考察する． § はじめに 今回我々は QT 延長，多形性心室頻拍に低カリウム 血症，低マグネシウム血症を伴った症例を経験した． 致死性不整脈に対するマグネシウム投与は血中マグネ シウム濃度の測定結果が判明する前に施行されること が多い．しかし血中マグネシウム濃度は血中カリウム 濃度など他の電解質とも密接に関わっており，重要な 因子である．本症例に関して，主に低マグネシウム血 症と心室性不整脈の観点から考察を加え，報告する． § 症例 患者：83 歳，女性． 主訴：食思不振，動悸． 既往歴：高血圧症，骨粗鬆症． アレルギー歴，家族歴：特記事項なし． 嗜好：アルコールなし，タバコなし． 内服歴：バルサルタン 40 mg／日，ミノドロン酸 50 mg／月，トコフェノールニコチン酸 2 cap／日，エルデ カルシトール 0.75 mg／日，ロキソプロフェン 120 mg／ 日，レバミピド 200 mg／日，ラクトミン 3 錠／日，ラフ チジン 20 mg／日，モサプリド 10 mg／日． 現病歴：入院 10 日程前から食思不振があった．入院 4日前から食思不振，嘔気が増悪し，ヨーグルトや粥 など食べられるもののみ食べていた．また，この頃か らふらつきや 1 分間程持続する胸部圧迫感も出現して いた．その後も活動度は特に変わらず生活していたが， 1)東京都立広尾病院循環器科 2)横浜南共済病院循環器内科 3)東京保健医療公社大久保病院 4)取手北相馬保健医療センター医師会病院 (〒 150-0013 東京都渋谷区恵比寿 2-34-10) 貝原俊樹1) 深水誠二1) 吉田精孝1) 河村岩成1) 中田晃裕1) 荒井 研1) 森山優一1) 宮澤 聡1) 麻喜幹博1) 北村 健1) 北條林太郎1) 青山祐也1) 小宮山浩大1) 手島 保1) 西﨑光弘2) 櫻田春水3) 平岡昌和4)
低カリウム血症，低マグネシウ
ム血症により多型性心室頻拍，
心肺停止となった 1 例
●
第 27 回 心臓性急死研究会 多型性心室頻拍 低カリウム血症 低マグネシウム血症 Key words摂食量は減少傾向であった．入院当日はほとんど摂食 できておらず，動悸も出現していたため当院救急外来 を受診した．心電図で著明な QT 延長(QTc＝0.58 sec)を認め，モニターでは心室性期外収縮が散発して いた．点滴ルート確保，採血を施行した後，救急外来 内の観察室で安静，モニター管理としていた．来院 50 分後，突如強直性痙攣が出現し，心肺停止となった． 速やかに心臓マッサージを開始し，モニター波形は無 脈性多型性心室頻拍であった(図 1)ため電気的除細動 (二相性)150 J を施行した．除細動 1 回で洞調律に復 帰し，心停止時間は約 2 分間であった．洞調律復帰後 の収縮期血圧は 200 mmHg 以上と著明に高値であり， 来院時の血圧が高値だったこともあって気管挿管，人 工呼吸器管理の下で CT を撮像したが，頭蓋内出血， 大動脈解離を示唆する所見は認めなかった．採血で心 筋逸脱酵素の上昇は認めなかったが，低カリウム血症， 低マグネシウム血症を認めた．多型性心室頻拍の原因 として電解質異常が疑われ，同日緊急入院となった． § 来院時身体所見 バイタルサイン；体温 36.7℃，血圧 180／80 mmHg， 心拍数 83／分，SpO298％(室内気)．頭頸部；眼瞼結膜 貧血なし，頸静脈怒張なし．胸部；肺雑音なし，心尖 部領域に収縮期雑音あり．腹部；平坦・軟．腸蠕動音 亢進減弱なし．四肢；下腿浮腫なし，末梢冷感なし， 足背動脈触知良好．皮疹やチアノーゼ，紫斑などの皮 膚異常所見なし． 血液検査：血算 WBC 5300／mL，RBC 373×104 ／mL， Hb 10.2 g／dL，Plt 19.2×104 ／mL，血清 CRP＜0.3 mg／ dL，凝固 PT-INR 1.21，APTT 35.1 s，Fbg 260 mg／ dL，D-Dimer 3.7 mg／mL，生化 BUN 9.6 mg／dL，Cre 1.1mg／dL，AST 28 IU／L，ALT 13 IU／L，T-Bil 1.2 mg／dL，Na 135 mEq／L，Cl 94 mEq／L，K 2.3 mEq／ L，Mg 1.6 mEq／L，FT3 2.20 pg／mL，FT4 1.57 ng／ dL，TSH 3.54 mIU／mL，CK 300 IU／L，CK-MB 12 IU／ L，Trop-I 0.06 ng／mL，BNP 1347 pg／mL． 胸部 X 線所見(図 2)：心胸郭比の軽度拡大(54％)を 認めたが，肺野に特記すべき陰影はなく，肋骨横隔膜 角は両側とも鋭であり，胸水や肺うっ血は認めなかっ た． 12 誘導心電図所見(図 3)：心拍数 81 回／分の洞調律， QRS幅 0.12 sec，正常軸であり，左脚ブロック型，下 方軸の心室性期外収縮を認めた．また，QTc 580 ms と QT 時間が著明に延長していた． 心臓超音波検査：左室拡張末期径 44 mm，左室収縮 末期径 28 mm，明らかな壁運動低下はなく，左室駆出 率 66％，心室中隔壁厚 10 mm，左室後壁厚 12 mm，拡 張障害(拘束性パターン)，中等度の大動脈弁閉鎖不全 症，僧帽弁閉鎖不全症を認め，左房径 28 mm，大動脈 径 25 mm であった． § 入院後経過 入院後もモニター上は心室性期外収縮，非持続性心 室頻拍が頻発しており，速やかに血中カリウム，マグ ネシウム濃度の補正が開始された．フォローアップの 採血で心筋逸脱酵素の上昇は認めなかった．第 2 病日 に再度無脈性多型性心室頻拍となり，電気的除細動 150J 1回で洞調律に復帰した．その後血中カリウム， マグネシウム濃度は正常範囲内に入り，心室性期外収 縮，非持続性心室頻拍の頻度は減少傾向となった．電 解質の補正法としては，カリウムは中心静脈カテーテ ルから 20 mEq／日の持続静注をベースに適宜スケー ルで調節し，第 7 病日まで補正を続けた．マグネシウ ムは第 2 病日まで 2 g／日を静注し，第 3 病日から第 5 病日は 4 g／日の持続静注とした．血中カリウム，マグ ネシウム濃度と多型性心室頻拍の時間的推移を図 4 に 示した． 第 3 病日に抜管し，第 4 病日になると意識レベルは ほぼ清明にまで改善した．また，第 3 病日から 12 誘導 図 1 モニター心電図(救急外来) 多型性心室頻拍を認める． 図 2 胸部 X 線像(AP 臥位像) 心胸郭比の軽度拡大(54％)を認めたが，肺野に特 記すべき陰影はなく，胸水や肺うっ血は認めな かった．
心電図で胸部誘導に巨大陰性 T 波が出現し，心臓超 音波検査でたこつぼ様の壁運動所見を認めた．この時 点でうっ血性心不全も合併していたため，電解質補正 と並行して心不全の加療も施行した．うっ血性心不全 の状態が安定した後に心臓カテーテル検査を施行する 予定としていたが，第 13 病日に頭蓋内出血を発症，急 変し，死亡退院となった． § 考察 今回我々は低カリウム，低マグネシウム血症に伴う QT延長，多型性心室頻拍の 1 例を経験した．電解質 補正を行った結果，心室性不整脈の頻度は減少した． 低カリウム血症に伴う QT 延長，心室性不整脈が主病 態であると考えられたが，本症例では低マグネシウム 血症を伴っていたこともあり，低マグネシウム血症に 注目して考察を進めることとする． Ⅰ Ⅱ Ⅲ aVR aVL aVF V1 V2 V3 V4 V5 V6 図 3 心電図 心拍数 81 回／分の洞調律，QRS 幅 0.12 sec，正常軸であり，左脚ブロック型，下方軸 の心室性期外収縮を認めた．また，QTc 580 ms と QT 時間が著明に延長していた． （mEq/L） K（mEq/L） Mg（mg/dL） 多型性心室頻拍 0 1 2 3 4 5 6 1 2 3 4 5 6 7 1 2 3 4 5 6 0 （mg/dL） 病日 K持続静注（20mEq/day） Mg持続静注（4g/day） Mg 2g Mg 2g 図 4 入院後の血中カリウム，マグネシウム濃度と多型性心室頻拍の時間的推移
まず当院での過去 5 年間における低カリウム血症， QT延長を認めた症例 19 例をまとめると，入院時に 血中マグネシウム濃度を計測している症例は 9 例であ り，その中で低マグネシウム血症を合併している例は 1例のみであった．過去の文献でも心室性不整脈を認 めるうっ血性心不全症例 68 例で低マグネシウム血症 の割合は 38％だったという報告1)や，連続 12 例の多 型性心室頻拍のうち 8 例で血中マグネシウム濃度が正 常だったという報告2) があり，致死性不整脈症例にお ける低マグネシウム血症の頻度はそこまで高くない． 心筋梗塞後 118 例における心室性不整脈の頻度と血 中マグネシウム濃度の関係についての検討3)では，経 過中心室性不整脈が出現しなかった症例群の平均血中 マグネシウム濃度が 1.83 mg／dL だったのに対し，多 源性心室性期外収縮を認めた症例群では 1.68 mg／ dL，非持続性心室頻拍を認めた症例群では 1.55 mg／ dLと，各々の群で血中マグネシウム濃度に有意差を 認めた．Framingham heart study における 3,000 例 以上の検討4)でも，血中マグネシウム濃度が 0.2 mg／ dL低下することで，時間当たり 30 回を超えるような 心室性期外収縮の頻度は増加することが示されてい る．このように低マグネシウム血症と心室性不整脈の 間には，少なからず関係性があることが示されている． 低マグネシウム血症と心室性不整脈が直接的に関連 する機序については現在でも不明な点が多いが，機序 の 1 つとして低マグネシウム血症と低カリウム血症の 関係性が挙げられる．一般的に低マグネシウム血症の 約 40〜60％に低カリウム血症を合併しているとさ れ5)，腎尿細管のイオンチャネルを介して低マグネシ ウム血症自体が低カリウム血症を惹起し6)，その結果 として心室性不整脈が誘発されることが知られてい る．また，メカニズムは不明ながら心筋において細胞 内マグネシウムは遅延整流外向きカリウム電流を阻害 するとされている．細胞内マグネシウム濃度が低下す るとこの外向きカリウム電流が増加し，再分極が同電 流に依存している場合は，再分極に関連する活動電位 が短縮することになる．その結果不整脈に対する感受 性が上昇するという電気生理学的な因子も示唆されて いる7) ．
American heart association 2010のガイドラインで は，QT 延長と関連した torsades de pointes に対して はマグネシウムを投与すべきと記されている．血中マ グネシウム濃度はすべての状況下で測定できるとは限 らず，場合によっては血中マグネシウム濃度が不明の ままマグネシウムを投与することもあり得る．しかし 上記のように，血中マグネシウム濃度は心室性不整脈 のリスク予測に有用となりうるパラメータであり，心 室性不整脈症例では血中カリウム濃度と同等に注視す べき電解質である． § 結語 低カリウム，低マグネシウム血症に伴う QT 延長， 多型性心室頻拍の 1 例を経験した．血中マグネシウム 濃度は心室性不整脈のリスク予測に有用となりうるパ ラメータであり，心室性不整脈症例では血中カリウム 濃度と同等に注視すべき電解質である． § 文献
1) Ceremuzynski L, Gebalska J, Wolk R, Makowska E：Hypomagnesemia in heart failure with ven-tricular arrhythmias. Beneficial effects of magne-sium supplementation. J Intern Med 2000；247：78-86
2) Tzivoni D, Banai S, Schuger C, et al：Treatment of torsade de pointes with magnesium sulfate. Circulation 1988；77：392-397
3) Ceremuzynski L, Van Hao N：Ventricular ar-rhythmias late after myocardial infarction are related to hypomagnesemia and magnesium loss：preliminary trial of corrective therapy. Clin Cardiol 1993；16：493-496
4) Tsuji H, Venditti FJ Jr, Evans JC, et al：The associations of levels of serum potassium and magnesium with ventricular premature com-plexes (the Framingham Heart Study). Am J Cardiol 1994；74：232-235
5) Whang R, Ryder KW：Frequency of hypomagne-semia and hypermagnehypomagne-semia. Requested vs routine. JAMA 1990；263：3063-3064
6) Huang CL, Kuo E：Mechanism of hypokalemia in magnesium deficiency. J Am Soc Nephrol 2007；
18：2649-2652
7) Agus ZS, Morad M：Modulation of cardiac ion channels by magnesium. Annu Rev Physiol 1991；
53：299-307 § 質疑応答 座長：井上 博(富山県済生会富山病院) 樗木晶子(九州大学) 井上(座長：富山県済生会富山病院) どうもありが とうございます．それではただいまの演題に ご質疑，ご討議をお願いしたいと思いますが いかがでしょうか．
低マグネシウム血症だとアルコール中毒など をすぐ思い浮かべます．とくに嗜好歴はなに も書いてなかったようですが，飲酒の関係 は？ 貝原 失礼致しました．聞いたところ飲酒歴はとく にありませんでした．たばこについてもあり ませんでした． 井上 それから入院の 10 日前ほどから食欲不振が あって，入院 4 日前から食欲不振が増悪って いうことですけど，具体的にはどのぐらいの 経口摂取量だったんでしょうか． 貝原 10日前ほどからは，食欲は低下していたが， ただおかゆのようなものは食べられていたと いうことでしたが，4 日前からはほとんど ヨーグルトとか，飲み物とか，固形物はあん まり食べていないような状況でした． 平尾 東京医科歯科大学の平尾と申します．低カリ ウム，低マグネシウム，QT 延長ということ で勉強になりました．あまり述べられません でしたけども，たこつぼ心筋症を合併したと いうことで，たこつぼでも QT がかなり延長 すると思うんですけれども，この人の QT 延 長で，たこつぼがどれぐらい関与したかとい うことに関してそこだけを教えて欲しいんで すが． 貝原 たこつぼ型心筋症のセッションで非常に恐縮 だったんですけれども，これについてのお話 しですけれども，いらっしゃったときは心エ コー当てまして，たこつぼ様の壁運動はな かったんです．心電図上も QT の極性は陽性 でして，ただそのときも QT はすでに延びて いました．第 3 病日になりまして，心エコー をまた当ててみると，そのとき壁運動の低下 が見られまして，心電図も経時的に第 2 病日 までは QT 延長，極性正常だったんですが， 第 3 病日に giant negative T を認めるという かたちでした．経過からは，たこつぼ型心筋 症はおそらく経過中に発症していたと考えら れ，基本的にたこつぼ型心筋症，QT 延長， そして VF という流れだと思います．本症例 のように，もしかしたら心肺蘇生，あるいは その時静注されたボスミンという考察もあり ますけれども，それによって，たこつぼ様の 壁運動が出てきたのではないかと推察されま した． 平尾 はい，ありがとうございました． 野田 国立循環器病研究センターの野田と申しま す．非常に興味深い症例の提示ありがとうご ざいました．先生の発表ではマグネシウムが やっぱり重要だということだろうと思うんで すけれども，実際そのマグネシウムとかカリ ウムの濃度と，QT 延長の経時的な変化，そ ういったものを少し詳しく教えていただきた いのと，あと少し今の質問の回答でいわれて いた，T 波の形態ですね．そういったものの 経時的変化についてももし今わかれば教えて 頂きたいんですけれどもいかがでしょうか． 貝原 ありがとうございます．QT のインターバル については，カリウムが先ほどのグラフで補 正される第 5 病日くらいから正常値に戻って おりました．マグネシウム自体は第 2 病日に は 1 回ちょっとピークがありましたけれど も，第 3 病日からは正常になっておりました． 後者のご質問に対してですが，T の極性につ いては，結局第 3 病日で giant negative T と なったまま，その T の波高はだんだん浅く はなっていきましたが，極性維持は最後まで 変わりませんでした．エコー上も壁運動低下 は非常に改善はしていましたが，続いている 状態でした． 野田 例えばその T 波のなかにノッチが出てきて いるとか，そういった所見はなかったのかと いうことと，その致死性不整脈の発生ですね． トルサード・ド・ポアンツとか，電気的な除 細動が必要なそういった VF に近いような， 致死性不整脈と QT との関連とは，どうだっ たでしょうか． 貝原 前者のご質問についてノッチなどは認められ ませんでした．後者の質問については，ここ まではちょっと考察できておりませんでし た． 野田 どうもありがとうございます． 井上 その他，いかがでしょうか．先生どうもあり がとうございました．
