緒 言 皮膚筋炎は間質性肺炎や悪性腫瘍を合併す ることがあり，これらの合併症が生命予後に 大きく影響する1）。合併する悪性腫瘍は，胃癌 が約 26％，肺癌が約 20％と多く，その他，悪 性リンパ腫，乳癌などが報告されている2, 3）。 皮膚筋炎の中でも筋力低下の乏しい clinically amyopathic dermatomyositis（CADM）に合併 する間質性肺炎は，治療抵抗性で急速進行性の 場合があり，予後不良である4）。今回，我々は CADM に間質性肺炎，甲状腺髄様癌を合併し， 甲状腺全摘術により間質性肺炎の著明な改善を 認めた 1 例を経験した。皮膚筋炎に合併する悪 性腫瘍として甲状腺髄様癌はまれであり，悪性 腫瘍合併皮膚筋炎では，手術を含めた腫瘍の治 療が，皮膚筋炎や合併する間質性肺炎の改善に 重要であることが示唆された。 症例：59 歳，女性 主訴：発熱，咳嗽 既往歴・家族歴：特記すべきことなし 現病歴：入院 1 ヶ月前より発熱，咳嗽が出現し たため近医を受診し，細菌性肺炎が疑われ，抗 菌薬治療が行われたが改善しなかった。胸部レ ントゲンで間質性肺炎が疑われ，手指に紅斑が みられたことから膠原病精査のため当科に紹 介，入院となった。 入院時現症：身長 148.7 cm，体重 45.1 kg，意 識清明，体温 37.2℃，脈拍 114/ 分・整，血圧 122/72 mmHg, SpO2 94％（room air），甲状腺
手術療法により間質性肺炎が改善した
甲状腺髄様癌合併皮膚筋炎の 1 例
原 井 望
1），花 井 俊一朗
1），張 磨 則 之
1），久保寺 綾 子
1），
一 條 昌 志
1），古 屋 文 彦
1），志 村 浩 己
2），北 村 健一郎
1） 1）山梨大学内科学講座第 3 教室，2）福島県立医科大学臨床検査医学講座 要 旨：症例は 59 歳の女性，主訴は発熱，咳嗽。入院 1 ヶ月前より発熱，咳嗽が出現した。爪囲 紅斑，Gottron 徴候，機械工の手，胸部単純 CT 検査で間質性肺炎を認め，皮膚筋炎と診断した。 筋力低下は認めず clinically amyopathic dermatomyositis（CADM）と考えた。悪性腫瘍の検索で は甲状腺右葉に約 20 mm の結節があり，穿刺吸引細胞診で髄様癌と診断した。甲状腺癌術前に皮 膚筋炎，間質性肺炎の安定化が必要と考えプレドニゾロン（PSL）30 mg/ 日，シクロスポリン（CyA） 75 mg/ 日内服による治療を開始し，皮膚症状は速やかに改善した。しかし，間質性肺炎の改善は 乏しく，第 35 病日にメチルプレドニゾロン 1000 mg のパルス療法を施行したが，胸部 CT 所見に 変化はみられなかった。間質性肺炎の改善を期待し，第 101 病日に甲状腺全摘術，右 D2a リンパ 節郭清術を行った。術後は間質性肺炎の改善を認め，術後 1 ヶ月で胸部 CT の陰影は殆ど消失した。 現在，PSL 5 mg/ 日で皮膚筋炎，間質性肺炎は安定し，悪性腫瘍の再発もみられていない。 キーワード 皮膚筋炎，甲状腺髄様癌，間質性肺炎症例報告
〒 409-3898 山梨県中央市下河東 1110 番地 受付：2016 年 2 月 23 日 受理：2016 年 4 月 6 日右葉に硬く，可動性不良な約 20 mm の結節を 触知し，両下肺に fi ne crackles を聴取した。両 手 指 に は， 爪 囲 紅 斑，Gottron 徴 候， 機 械 工 の手を認めた。徒手筋力テストは僧帽筋（R/ L）5/5，三角筋 5/5，上腕二頭筋 5/5，上腕三頭 筋 5/5，腕橈骨筋 5/5，腸腰筋 5/5，大 四頭筋 5/5，大 屈筋 5/5，前脛骨筋 5/5，腓腹筋 5/5 であった。 血 液 検 査 所 見（ 表 1）： 血 清 CK の 上 昇 は な かったが，血清アルドラーゼは軽度上昇してい た。 ま た，KL-6 の 上 昇 を 認 め た。f-T3，f-T4 は正常であったが，抗サイログロブリン抗体， CEA，NSE，プロカルシトニンが上昇していた。 胸部単純写真（図 1A）：両側下肺野にスリガラ ス影を認めた。 頸部・胸腹骨盤部造影 CT 検査（図 1B，2A）： 甲状腺右葉に約 20 mm の結節を認め，右鎖骨 上窩に約 10 mm の腫大リンパ節を認めた。両 肺下葉にスリガラス影や浸潤影が非区域性に分 布し，非特異性間質性肺炎（NSIP: nonspecifi c interstitial pneumonia）と診断した。 甲状腺超音波検査（図 2B，2C）：甲状腺右葉 に 23 × 18 × 17 mm の境界明瞭な低エコー結 節を認め，内部に微細石灰化が存在し，血流は 豊富であった。
臨床経過：Bohan and Peter の皮膚筋炎診断基 準（1975 年）では，筋原性酵素の上昇，針筋 電図の筋原性変化，皮膚症状の 3 項目を満た し，probable であった。皮膚筋炎に典型的な 皮膚症状があり，筋力低下を認めないことから CADM と診断した。悪性腫瘍の検索では，甲 状腺右葉に超音波検査，造影 CT 検査で結節を 認め，穿刺吸引細胞診により甲状腺髄様癌と診 断した。頸部リンパ節への転移がみられ，臨 床病期は cT2N1bM0 stage IV A であった。多 発性内分泌腫瘍症（MEN: multiple endocrine neoplasia）の可能性を検討した。褐色細胞腫 や副甲状腺機能亢進症，粘膜下神経腫の合併 はなく，RET 遺伝子（exon8, 10, 11, 13-16）の 変異は認めなかった。甲状腺癌の手術に先立 ち，皮膚筋炎，間質性肺炎の安定化が必要と 考え，薬物療法を開始した。PSL 30 mg/ 日， 表 1．入院時の血液検査所見
Ab, antibody; ALT, alanine aminotransferase; ANA, anti-nuclear antibody; AST, aspartate aminotransferase; BUN, blood urea nitrogen; CEA, carcinoembryonic antigen; CK, creatine kinase; Cr, creatinine; CRP, c-reactive protein; γ-GT, gamma-glutamyltransferase; LD, lactate dehydrogenase; NSE, neuron-specifi c enolase; PCT, procalcitonin; RF, rheumatoid factor; Tg, thyroglobulin; TPO, thyroperoxidase; TSH, thyroid stimulating hormone.
尿定性 免疫生化学
タンパク (-) AST 82 IU/L ANA 40x
潜血 (-) ALT 46 IU/L homogeneous+speckled 血算 γ-GT 21 IU/L RF (-)
白血球 10,280 / μL LD 364 IU/L Anti-RNP Ab (-) 好中球 9,230 / μL BUN 11.9 mg/dl Anti-Jo-1 Ab (-) リンパ球 600 / μL Cr 0.39 mg/dL f-T3 1.78 pg/mL 単球 180 / μL CK 87 U/mL f-T4 1.02 ng/dL 好酸球 0 / μL aldolase 6.3 U/L (2.1-6.1) TSH 0.72 μIU/mL 好塩基球 0 / μL KL-6 648 IU/mL Anti-Tg Ab 1,286 IU/mL 赤血球 448x104 / μL C3 101 mg/dL Anti-TPO Ab 15.9 IU/mL ヘモグロビン 12.5 g / dL C4 34 mg/dL CEA 14.0 ng/mL (0-5.0) ヘマトクリット 38.9% CH50 59.2 U/mL NSE 34.6 ng/mL (0-16.3) 血小板 220,000 / μL CRP 0.48 mg/dL PCT 9.48 ng/mL
CyA 75 mg/ 日の投与により皮膚症状は速やか に改善したが，間質性肺炎の改善は乏しく，第 35 病日にメチルプレドニゾロン 1000 mg × 3 日間のパルス療法を施行した（図 3）。ステロ イドパルス療法後も胸部 CT の間質性肺炎像に 変化はみられなかった（図 1C）。合併する悪 性腫瘍の治療により皮膚筋炎の改善を認める ことがあるため2, 5），第 101 病日に甲状腺全摘 術，右 D2a リンパ節郭清術を行った。甲状腺 の病理組織所見（図 4）では，多角形∼紡錘形 の腫瘍細胞が，充実性濾胞構造を形成しながら 増殖していた。間質にアミロイド沈着を認め， 図 1． （A）入院時胸部単純写真では両側下肺野にスリガラス影を認める．（B）胸部単 純 CT 検査第 3 病日，（C）第 45 病日，（D）第 130 病日．間質性肺炎の改善を認 める． 図 2． （A）頸部造影 CT 検査では甲状腺右葉に 20 mm 大の結節を認める．（B, C）甲状腺超音波検査では内 部に微細石灰化を伴う血流豊富な 23 × 17 × 18 mm の結節を認める．
一部で石灰化がみられた。免疫染色は TTF-1 （thyroid transcription factor-1）染色，カルシ トニン染色が陽性だった。以上より甲状腺髄様 癌と診断した。 術後経過（図 3）：術後に間質性肺炎の増悪は なく，1 ヶ月後の胸部 CT 検査で陰影はほとん 図 3．臨床経過 図 4． 甲状腺病理組織学的所見．腫瘍細胞の増殖を認める． （A）HE 染色，（B）TTF-1 染色は陽性， （C）カルシトニン染色は陽性，（D）サイログロブリン染色は陰性．
ど消失した（図 1D）。術後，PSL は 25 mg/ 日 を継続し，約 3 週毎に PSL 2.5 mg/ 日ずつ減量 していった。PSL 15 mg/ 日以降は，PSL 1 mg/ 日 ず つ 減 量 し て い き， 術 後 1 年 2 ヶ 月 後 に PSL 5 mg/ 日まで減量した。CyA は 75 mg/ 日 を継続し，術後 1 年 4 ヶ月後に CyA 50 mg/ 日 へ減量し，術後 1 年半後に中止した。3 年を経 過した現在では，PSL 5 mg/ 日のみで病状は安 定し，癌の再発はみられていない。 考 察 皮膚筋炎の中でも典型的な皮膚症状を 6 ヶ 月以上認め，筋力低下がなく，筋原性酵素， 針筋電図，筋 MRI，筋生検などで筋炎所見を 認 め な い も の を amyopathic dermatomyositis （ADM），筋力低下がないが筋炎所見を認める ものを hypomyopathic dermatomyositis（HDM） と 定 義 し，ADM と HDM を あ わ せ た も の を CADM と定義している6）。しかし，実際には 無治療で 6 ヶ月経過観察を行う例は少なく，6 ヶ 月未満でも臨床的に CADM と診断することも 多い。 CADM は皮膚筋炎の約 10 ∼ 20％を占める6）。 間質性肺炎は CADM の約 15％に合併し，急性 増悪する急速進行性間質性肺炎により致死的な 経過をたどる例も少なくない6–8）。したがって， CADM に伴う間質性肺炎は早期の治療介入が 必要である。加えて，副腎皮質ステロイド剤に よる感染症やミオパチーなど副作用の回避，生 命予後の改善を目的に早期からシクロホスファ ミド，シクロスポリン，タクロリムスなどの免 疫抑制剤の併用が推奨されている9）。しかし， 悪性腫瘍を合併する例では，皮膚筋炎や随伴す る間質性肺炎が薬物療法に抵抗性を示す例も存 在する。その場合，合併する悪性腫瘍の治療に より皮膚筋炎や間質性肺炎の改善が認められる 可能性があることから，手術を含めた悪性腫瘍 治療もこれらに対する治療選択肢として考える 必要がある。しかし，副腎皮質ステロイド剤や 免疫抑制剤による感染症などの周術期合併症 や，手術侵襲や全身麻酔による間質性肺炎増悪 のリスク2）も考慮し，悪性腫瘍の治療タイミ ングは慎重に検討されるべきである。 悪性腫瘍は，皮膚筋炎の約 30％に合併し10）， 腫瘍合併皮膚筋炎は，筋症状より皮膚症状が強 くみられることがある2）。また，皮膚筋炎の診 断から 1 年以内に悪性腫瘍が診断されることが 多く11），診断時には 1/3 の症例ですでに遠隔転 移を認める。本邦の報告では，悪性腫瘍の内訳 は胃癌 26％，肺癌 20％，悪性リンパ腫 12％， 乳癌 10％である3）。甲状腺癌の合併は少なく， 1 ∼ 5％と報告されている2） 。医学中央雑誌や PubMed で「皮膚筋炎」，「甲状腺癌」のキーワー ドから検索をする限り，皮膚筋炎に合併する甲 状腺癌の組織型の多くは乳頭癌で，髄様癌の報 告は見当たらなかった。悪性腫瘍合併皮膚筋炎 の治療は確立されていないが，悪性腫瘍の治療 により皮膚症状や間質性肺炎などが改善した 報告もある2, 5）。ステロイドパルス療法や大量 ガンマグロブリン療法に治療抵抗性の皮膚筋炎 が，甲状腺癌の手術により皮膚症状が改善した 例や12, 13），胃癌を合併した CADM に対して胃 癌切除を施行し，急速進行性間質性肺炎が改善 した例もある14）。一方で手術侵襲や全身麻酔 によって間質性肺炎が増悪することもあり2）， 手術のタイミングは慎重に判断する必要があ る。先述したように，悪性腫瘍が皮膚筋炎の診 断から 1 年以内に診断されることが多く，腫瘍 の治療により皮膚筋炎の症状が改善する報告が 多く認められることから両者には何らかの関連 があると考えられ，皮膚筋炎は腫瘍随伴症候群 として認識されている。本例は甲状腺癌，間質 性肺炎を合併した CADM であり，間質性肺炎 の急性増悪を懸念し，早期の治療介入が必要と 考えた。PSL，CyA による薬物療法を行ったが， 間質性肺炎の改善には乏しかった。間質性肺炎 の改善を期待し，甲状腺全摘術を施行したとこ ろ，間質性肺炎の著明な改善を認めた。慢性甲 状腺炎と間質性肺炎の関連については，これま で検討されたことはない。本例は，抗 Tg 抗体 1286 IU/mL と陽性で，慢性甲状腺炎を合併し
ていたことが示唆されるが，術前の甲状腺機能 は正常であり，甲状腺エコー上も非癌部の炎症 性変化は軽度である。活動性のある甲状腺炎の 存在は否定的であり，非癌部の甲状腺組織が間 質性肺炎の増悪因子であった可能性は低いと考 えられた。本例のように，悪性腫瘍合併皮膚筋 炎は，薬物療法に抵抗性のことがあるため，手 術療法も一つの選択肢となりうる。また，皮膚 筋炎に合併する悪性腫瘍として甲状腺癌も念頭 におき，積極的な甲状腺超音波検査や穿刺吸引 細胞診が重要である。 引用文献
1） Bronner IM, van der Meulen MF, de Visser M, KalmijnS, van Venrooij WJ, Voskuyl AE, et al.: Long-term outcome in polymyositis and der-matomyositis. Ann Rheum Dis, 65: 1456–1461, 2006. 2） 金子佳世子，菊池りか，新井洋子：皮膚筋炎と 悪性腫瘍．皮膚科の臨床，27(5): 499–505, 1985. 3） 新井 達，ほか：悪性腫瘍を合併した皮膚筋 炎の臨床的検討．日本皮膚科学会雑誌，120: 1197–1202, 2010. 4） 高田俊範：多発筋炎・皮膚筋炎に伴う間質性 肺炎の治療と予後．新潟医学雑誌別冊，27(2): 61–69, 2013. 5） 塚越葉子，平井昭男，生冨公明，加茂紘一郎： 皮膚筋炎の1例─直腸癌摘除により著明な改善を みた例─．臨床皮膚科，35: 149–154, 1981.
6） Gerami P, Schope JM, McDonald L, Walling HW, Sontheimer RD, et al.: A systematic review
of adult-onset clinically amyopathic dermatomy-ositis : A missing link within the spectrum of the idiopathic infl ammatory myopathies. J Am Acad-Dermatol, 54(4): 597–613, 2006. 7） 永田一真，富井啓介，南條成輝，久保田未央， 立川 良，ほか：抗 CADM-140 抗体が陽性で あった amyopathic dermatomyositis に伴う間質性 肺炎の4例．日本呼吸器学会雑誌，49(1): 30–35, 2011.
8） Sontheimer RD, Miyagawa S: Potentially fatal in-terstitial lung disease can occur in clinically amyo-pathic dermatomyositis. J Am AcadDermatol, 48: 797–798, 2003. 9） 下島恭弘：多発筋炎・皮膚筋炎∼難治性病態と その治療戦略∼．信州医学雑誌，59(4): 213–222, 2011. 10） 廣島光恵，河合正博，飛永純一，半田芳浩： 甲状腺乳頭癌を合併した皮膚筋炎．皮膚病診 療，31(9): 1091–1094, 2009.
11） Barnes BE, Mawr B: Dermatomyositis and ma-lignancy. A review of the literature. Ann Intern Med, 84: 68–76, 1976.
12） 松田聡子，ほか：甲状腺癌を合併した皮膚筋炎 の1例．西日本皮膚科，118: 83, 2008.
13） 中島倫子，ほか：甲状腺乳頭癌を合併した皮 膚筋炎の1例．The Japan Society for Clinical Immunology，35(3): 188–193, 2012.
14） 野木真一，ほか：免疫抑制療法に抵抗性で胃癌 切除後に改善した急速進行性間質性肺炎合併 clinically amyopathic dermatomyositis の一例． 日本皮膚科学会雑誌，115: 1044, 2005.
