尿失禁患者に対する排尿モニタリングの有用性と排尿自立に向けた援助 ―脳梗塞患者の１事例を通して―

尿失禁患者に対する排尿モニタリングの有用性と

排尿自立に向けた援助

脳梗塞患者の１事例を通して

新 井 明 子， 小 泉 美佐子， 齋 藤 喜恵子

滝 原 典 子， 高 橋 陽 子

要 旨 脳梗塞発症後, 切迫性尿失禁および機能性尿失禁を生じた患者のアセスメントとケアについて報告する. 尿失禁ケアプログラムのアセスメントとして, 3日間の排尿モニタリングを行った結果, 1日排尿回数 12∼20 回, 平 1回排尿量 76.3∼87.5ml, 1日失禁回数 12∼18回であり, 脳梗塞後遺症による頻尿に伴う切迫性尿失 禁, 機能性尿失禁と把握した.ケア介入として,抗コリン剤による薬物療法,看護師による行動療法,リハビリ テーションスタッフによるトイレ動作訓練を行った. 日常生活動作 (ADL : activities of daily living) の全般 的な回復に加え, 医師, 看護師, 理学療法士, 作業療法士によるリハビリテーションのチームアプローチによ り, 排泄動作の改善がみられ, 尿失禁が消失した.（Kitakanto Med J 2007；57：53∼58） キーワード：尿失禁, 脳梗塞, 排尿モニタリング, リハビリテーション は じ め に 脳卒中による排尿障害の発生頻度は, 30-40％程度と され, 急性期には尿閉や 流性尿失禁, 回復期には残尿 の増加, 慢性期には夜間頻尿や切迫性尿失禁が多い. ま た, 麻痺等の運動障害により, 自力でのトイレ動作が困 難になり, 機能性尿失禁も生じやすい. 患者が在宅復帰 する場合, 失禁の有無, トイレ動作の自立は重要なポイ ントである. 尿失禁は, 自尊心の低下などの心理的スト レスを生じ, 社会的孤独感, 疎外感などの感情にもつな がるため, 可能な限り自立に向けた援助が重要である. 切迫性尿失禁の治療法は, 主に抗コリン剤による薬物 療法が主であり,その他,膀胱訓練,骨盤底筋体操がある. 一方, 機能性尿失禁では, ルーティン／スケジュール排 尿, 習慣化訓練, 排尿自覚刺激行動療法などが有効とさ れている. 脳梗塞による機能性尿失禁は, 脳梗塞が発症 した初期の段階から尿失禁が出現しても, 脳血管障害が 改善するとともに, 尿失禁が軽減あるいは消失する場合 があり, 早期にトイレでの排泄を経験させることが重要 である. 病院や施設では, 機能性尿失禁がある人は, 半数以上 いると言われている. また,病院や施設では,失禁状態で あっても, 本人が尿意を訴えない場合, 施設の業務時間 で定時的に 換されている現状がある. そのため, 実際 にいつ尿が漏れたのか, 排尿回数や, 排尿量がどの程度 なのかなど, 具体的に排尿機能の評価をしている施設は 少ないと えられる. 本研究では, どの時間帯に尿失禁があるのかを把握す るための方法として, オムツセンサーを用いた排尿モニ タリングを行い, 排尿機能評価をした. その後, 排尿自立 に向けた尿失禁ケアプログラムを実施し, 排泄動作の改 善がみられ, 尿失禁が消失した事例を報告する. 症 例 患 者：58歳, 男性 現病歴：脳梗塞発症にて A 病院に入院. 左片麻痺, 左半 側空間麻痺および注意障害など高次脳機能障害が生じ た. 入院後の経過：発症 3日後に膀胱留置カテーテル抜去し たが, 尿失禁が生じた. 発症 5日後に A 病院急性期病棟 １ 群馬県前橋市昭和町3-39-15 群馬大学医学部保 学科臨床看護学科 ２ 群馬県伊勢崎市太田町366 脳血管研究所美原記念病 院看護部 平成18年11月28日 受付 論文別刷請求先 〒371-8514 群馬県前橋市昭和町3-39-15 群馬大学医学部保 学科臨床看護学科 新井明子

から回復期リハビリテーション病棟に転棟した. 回復期 リハビリテーション病棟転棟後の ADL は, 車椅子を 用し, 起居動作, 立位動作不安定, 移乗は一部介助, 車椅 子移動は全介助であった. 内服薬は, バイアスピリン , ラデン , リピトール であった. 排尿管理：自ら排尿前の尿意や排尿後のパッド 換の訴 えはなかった. そのため, リハビリパンツに尿とりパッ ドをあて, 看護師がリハビリや食事の前後など, 定時的 にトイレ誘導しパッド 換を行っていた. しかし, トイ レ誘導をしても, すでに失禁していることが多く, もう おしっこでちゃった」「トイレ行きたいと思ったら我慢で きずに出てしまう」という言動があった. トイレ動作は, ベッドからの起居動作は一部介助, 居室からトイレまで の移動は車椅子一部介助であった. 立位動作は一部介助 にて可能であったが, 立位バランスが不安定で, 車椅子 や 座への移乗, 衣服操作, 後始末など一連の動作はす べて全介助であった. 尿失禁ケアプログラム実施方法 排尿モニタリング：対象者の排尿パターンの把握, 排尿 機能評価のため, 朝 9 :00から翌朝 9 :00まで 24時間の モニタリングを 3日間実施した. モニターは, 尿もれセ ンサーシステム オムツセンサーシステム RX-W1 (ニッポン高度紙工業株式会社) を用いて排尿時刻を観 察した. このシステムは, センサーテープ, 送信器, 中継 器, 受信 器 か ら なって お り, セ ン サーテープ を 尿 と り パッドに挿入し小型の送信器に接続し装着する. セン サーテープに尿漏れが感知されると, その反応は信号と して, 送信器, 中継器を介して受信器に送られ尿漏れが 感知されるしくみになっている. 尿もれセンサーシステ ムの器械は, ナースステーションに設置した. 尿もれを 感知したときは, 速やかに尿とりパッドを 換し, 失禁 前後の尿とりパッドの乾湿重量から尿量を測定した. 失 禁後あるいはトイレでの排尿後には, 排出障害の有無を 確認するために超音波膀胱容量測定器ブラッダースキャ ン BVI6100 (シスメックス社) を 用し, 残尿を測定 した. なお, 残尿測定は, モニタリング 1日目のみ実施し た. その他,排 の有無,水 摂取量,尿意の有無,排尿感 覚の有無, 失禁前後の行動を排尿日誌として記録した. 排尿日誌の記録は, 研究者および病棟看護師が行った. 排尿日誌より得られたデータは, 西村が示した排尿記 録の読み方 を参 に, 排尿回数 (日中・夜間), 最少排尿 量, 最大排尿量, 平 排尿量, 1日の排尿量と水 摂取量, 夜間排尿量, 夜間尿量率, 最少残尿量, 最大残尿量, 平 残尿量を調べた. 朝 7: 00から 20: 59 までの時間帯を 日中, 21: 00から翌朝 6: 59 までの時間帯を夜間とし た. 第１回カンファレンス：第 1回のカンファレンスは, 3 日間の排尿モニタリング終了後に行った. 研究者が排尿 モニタリングの結果を 析し, 病棟看護師と研究者でカ ンファレンスを実施した. 患者の排尿機能評価, 尿失禁 アセスメント, トイレ誘導時間の設定について検討した. トイレ誘導：排尿モニタリングから, 排尿機能評価を行 い, 排尿パターンを把握した. 3日間で排尿時刻が集中し ていた時間帯をトイレ誘導の時間帯として設定した. ト イレ誘導開始後, 排泄チェックシートを作成し, 病棟看 護師が排尿時刻, 失禁の有無, 尿意の有無, 排 の有無に ついて記入した. 排泄チェックシートから得られたデー タから, 1日の排尿回数, トイレでの排尿回数, 失禁回数, トイレ排尿成功率を計算した. 第２回カンファレンス：第 2回カンファレンスはトイレ 誘導開始 2週間後に行った. 排泄チェックシートの結果 を 析し, ケアプログラム介入後の尿失禁の回数変化, トイレ動作の評価を行った. 倫理的配慮 本研究実施にあたり, 調査対象病院倫理委員会の承認 を得た. また, 研究を実施するにあたり, 病棟師長から対 象者および家族に書面と口頭で, 研究について説明をし, 書面にて同意を得た. 排尿モニタリングの結果 (表 1) 排尿回数は, 日中 6∼14回, 夜間 3∼8回, 1日 13∼20 回であった. 失禁 (パッド 換) 回数は 12∼18回であっ た. 1回排尿量 25∼220ml, 平 1回排尿量 76.3∼87.5ml, 夜間排尿量 320∼755mlであった. 夜間尿量率 30.5∼62. 1％であった. 1回平 残尿量 52.9mlであった. 1日水 摂取量は 600∼1050mlであった. 対象者は, 尿意はある が, 尿意を感じた瞬間に失禁してしまうと話していた. また, もともと頻尿であることも話していた. 排尿モニタリグの結果から, 1回尿量が少なく頻尿で あること, 本人の言動から尿意を感じた瞬間にもれてし まうこと, 脳梗塞発症後であることから, 切迫性尿失禁 であると判断した. 第 1回カンファレンスにおいて, 抗 コリン薬の検討, 日中のトイレ誘導の設定時間, 夜間の トイレ対応について検討した. 1回排尿量が少ないこと から, 膀胱容量が少ないことが推測され, 主治医に相談 し, 介入 6日後に, 抗コリン剤 (オリベート 2mg 1日 3 回毎食後) が処方となった. トイレ誘導設定時間は, 10: 00前後, 13: 00前後, 15: 00前後, 17: 00前後の 1日 4 回とし, その他, 対象者が訴えたときにトイレ誘導, 尿と りパッドの 換を行った. 夜間のトイレ対応については, 左麻痺により尿器の 用が難しいことから, パッド 換 で対応した.

トイレ誘導介入前後における失禁回数の変化 (図 1) 抗コリン剤が処方される前 (介入 1∼ 5日後) は, 1日 の排尿回数 9 ∼12回, そのうち 1日の失禁回数は 9 ∼10 回であった. トイレ排尿成功率は, 0.0∼41.7％であった. 抗コリン剤処方後 3日間 (介入 6∼ 8日後) は, 1日の排 尿回数 8∼10回, 失禁回数 8∼ 9 回, トイレ排尿成功率 は, 0.0∼10.0％であった. 抗コリン剤処方 4日後 (介入 9 日後) から, 失禁回数 2∼ 4回, トイレ排尿成功率が 50.0％となり, 介入 12日後からは, 失禁回数 0回となり, トイレ排尿成功率が 100％となった. リハビリテーション進行状況と排泄動作の変化 (図 2) リハビリテーションは, 入院当日から作業療法, 入院 翌日から理学療法による関節可動域訓練, 座位訓練, 立 位訓練など基本動作訓練が開始された. 入院 1週間後に は, 作業療法および理学療法の両面でトイレ動作訓練が 開始された. 排尿モニタリングを開始した当初, 尿意あ いまい, 座移乗介助, 衣服操作介助, 立位時のバランス くずれあり, トイレ動作は全介助で行っていた. 介入 1週間後, 理学療法士によるトイレ動作訓練が, 長下肢装具 (LLB: long leg brace) から短下肢装具 (SLB: short leg brace)に変 し,監視にて可能になった. 立位バランスも向上し, 麻痺側への傾きは自己修正でき るようになった. 尿意は感じ伝えられるようになった. 介入 12日後からは, 病棟内でも LLBから SLBに変 し, 膝折れがない状態で, 移乗動作が向上した. 介入 12日後以降は, 尿失禁がなくなり, トイレ排尿成 功率が 100％となったため, リハビリパンツと 尿 と り パッドから, 布パンツのみとした. 排泄動作に伴う衣服 操作もできるようになった. 最終的にトイレまでの移動 手段は, SLBを装着し, 4点杖による監視歩行となった. 作業療法士, 理学療法士は, 患者の病棟とリハビリ室 の移動に付き添っていた. そのため, リハビリ室におけ るトイレ動作訓練のみならず, 病棟内においてもリハビ リ前, リハビリ後におけるトイレ動作介助を行っていた. また, 週 1回, 主治医, リハビリ担当スタッフ, 病棟看護 表１ 排尿モニタリングの結果 項 目 1日目 2日目 3日目 排尿回数 1日 (回) 20 14 12 日中 (回) 14 6 9 夜間 (回) 6 8 9 失禁回数 1日 (回) 18 12 12 排尿量 1日量 (ml) 1525 1215 1050 1回平 (ml) 76.3 86.8 87.5 最大 (ml) 160 220 140 最少 (ml) 35 25 24 夜間排尿量 (ml) 465 755 320 夜間尿量率 (％) 30.5 62.1 30.5 残尿量 1回平 (ml) 52.9 ― ― 水 摂取量 (ml) 750 1050 600 図１ トイレ誘導介入前後における失禁回数の変化

師によるリハビリ回診を行い, 患者のリハビリ進行状況, ADL 状況について情報 換を行っていた. 察 脳梗塞を発症すると, 排尿中枢の障害により, 一時的 に切迫性尿失禁を生じることがある. また, 麻痺が生じ たことにより, ADL 動作全般に障害が生じ, 機能性尿失 禁を生じる. 病院や施設では, 失禁状態であっても, 本人 が尿意を訴えない場合, 施設の業務時間で定時的に 換 されている現状がある. そのため, 実際に排尿回数や, 排 尿量がどの程度なのかなど, 具体的に排尿機能の評価を している施設は少ない. 本研究でも, 当初, 対象者が尿意 を訴えず, 失禁していても看護師に伝えてこない時期に は, 定時的にトイレ誘導やパッド 換をしていた. その ため, 本人の排尿機能を把握していなかった. 3日間のモ ニタリングを行うことにより, 頻尿であること, 1回排尿 量が少ないこと, 尿意はあるがすぐに尿がもれてしまう こと, 残尿は少なく排出障害がないことが把握できた. これらの結果から排尿を抑制する排尿中枢の障害に起因 する過活動膀胱が えられ, 頻尿ならびに切迫性尿失禁 とアセスメントした. 抗コリン剤の服薬を開始して 3日 後より効果が現れ, 膀胱容量が拡大し, 失禁回数が減少 したと えられる. それに伴いトイレ排尿成功率が徐々 に上昇し, 介入 12日後以降は, 失禁がなくなった. この ように, 排尿モニタリングが効果的な治療に結びつけら れたことは, オムツセンサーや超音波膀胱容量測定器を 用した排尿機能評価が有用性を示したと える. 薬物療法の他, 行動療法として実施したのは, 1日 4回 のトイレ誘導であった. 介入開始当初は, 失禁回数が多 く, トイレ排尿成功率は低かった. しかし, トイレ誘導を 行うことにより, トイレ動作における, 起居動作, 移動動 作, 座への移動や座位保持, 立位動作などが生活リハ ビリとして実施され, 対象のトイレ排泄への意欲がでて きたのではないかと える. このようにトイレ誘導の波 及効果として, 基本的 ADL の改善やトイレでの排泄意 欲が向上するとの報告もあり, 同様の結果が得られた. また, 長島らの研究では, 高次脳機能障害患者におけ る排尿自立の要因として, 排尿リハビリテーションプロ グラムの有無, その質が影響を与えると報告している. 本事例においても, リハビリテーションにより, 全般的 な ADL の向上が排尿自立の要因となったと えられ る. 排泄動作は, 尿意を感じ, トイレに移動し, 衣服を操 作し, 座に腰掛け, 後始末をする, トイレから移動する などの一連の動作により成り立っている. それらの動作 を行うために, 座位・立位・歩行」を安定させることが 重要となる. 本事例では入院直後より,作業療法,理学療 法の両面によるリハビリテーションが開始され, 座位訓 練, 立位訓練など基本動作訓練に加え, 1週間後からはト イレ動作訓練, 歩行訓練が行われた. 調査対象施設では, リハビリテーションスタッフが, 患者の病棟とリハビリ 訓練室の移動に付き添っていた. そのため, リハビリ テーションスタッフによるリハビリ前, リハビリ中, リ ハビリ後におけるトイレ動作訓練を行うことにより, 看 護スタッフのみならず, リハビリテーションスタッフと 連携したリハビリテーションが実施できた. このような チームアプローチによる排尿リハビリテーションの実施 図２ リハビリテーション進行状況と排泄関連動作の変化

が, 排泄動作の改善に効果的であり, 尿失禁消失につな がったと える. 謝 辞 本研究を行うにあたりご協力いただいた対象者の方, 調査対象施設の看護師ならびにリハビリテーションス タッフの皆様に深謝申し上げます 本研究は, 平成 17-18年度文部科学省科学研究費補助 金基盤研究 C を受けて実施した. 文 献 1. 徳田英弘, 茂木紹良 : 神経因性膀胱. 近藤克則, 大井通正 (編): 脳卒中リハビリテーション早期リハからケアマネ ジメントまで. 東京 : 医歯薬出版. 2000: 207-212. 2. 本田芳香, 齊藤恵子. ADL 低下 (身体機能障害) による 機能性尿失禁. 泌ケア 2006; 11: 36-41. 3. 小泉美佐子. 尿失禁のタイプ別 治療・ケアに関するエビ デンス 機能性尿失禁の行動療法. EB NURS 2002; 2: 36-42.

4. Toba K,Ouchi Y,Orimo H,et al. Urinary incontinence in elderly inpatients in Japan comparison between general and geriatric hospitals.Aging Clinical Expert Reseach, 1996; 8: 47-54. 5. 西村かおる : 失禁のケア. 東京 : 中央法規出版. 1990: 93-100. 6. 鳥羽研二. 尿失禁を中心とした排尿障害の機能評価と対 策. 排尿障害 2001; 9 : 73-80. 7. 長島 緑,藤田和弘.高次脳機能障害患者における尿失禁 の関連要因の検討. 日看会論集 成人看Ⅱ 2003; 34: 314-316. 8. 笠原岳人.排泄自立の要の 3点「座位・立位・歩行」を安 定させるリハビリテーション. 高齢者リハ・ケア実践 2006; 4: 4-14.

Efficacy of Urination M onitoring of Urinary Incontinence

Patients and Assistance Toward Urinary Independence

Report of an Actual Case in a Cerebral Infarct Patient

Akiko Arai,

Misako Koizumi,

Kieko Saito

Noriko Takihara

and Yoko Takahashi

1 Clinical Nursing, School of Health Sciences, Gunma University Faculty of Medicine 2 Nursing Division, Institute of Brain and Blood Vessels, Mihara Memorial Hospital

We report on an assessment and care of a patient who developed urgency urinary incontinence and functional urinary incontinence after a cerebral infarction. Urinary incontinence monitoring was performed for 3 days to assess the urinary incontinence care program, and the results showed 12-20 voidings a day, mean urine volumes of 76.3-87.5 ml, and 12-18 episodes of incontinence a day, and we identified urgency incontinence and functional incontinence associated with urinary frequency as se-quelae of cerebral infarction. Care intervention consisted of drug therapy with an anticholinergic agent, behavioral therapy conducted by a nurse, and toilet activity training by the rehabilitation staff. In addition to overall recovery of activities of daily living (ADL),improvement in elimination activities was observed as a result of a rehabilitation team approach by a physician, nurse, physical therapist, and occupational therapist, and the urinary incontinence resolved.（Kitakanto Med J 2007；57：53∼58）