心不全の在宅看取りを考える　第2回兵庫心不全緩和ケア研究会

全文

(1)公益財団法人在宅医療助成勇美記念財団 2018 年度（前期）指定公募「地元医師会、行政を交えた顔の見える多職種連携研修会への助成」完了報告書. 第 2 回兵庫心不全緩和ケア研究会心不全の在宅看取りを考える. 申請者：大石. 醒悟. 所属機関：兵庫県立姫路循環器病センター提出年月日：2019 年 7 月 11 日.

(2) 開催概要 2018 年度（前期）指定公募「地元医師会、行政を交えた顔の見える多職種連携研修会への助成」により公益社団法人在宅医療助成勇美財団から助成を受け、 2019 年 3 月 16 日、6 月 15 日の 2 回に渡り、”心不全の在宅看取りを考える”をテーマに第 2 回兵庫心不全緩和ケア研究会を開催しました。第 1 回は 2016 年後期に同じく同財団から助成を受け、2017 年 12 月 9 日に開催しており、178 名と多くの参加者から好評を得ていたが、座学と症例検討を主体とする構成としていたため、十分な議論を尽くせなかった反省があった。その為、参加者の積極的参加及び実臨床へのフィードバックを目的とし、今回は双方向性の議論を行うことを念頭に前半は座学、後半はグループワークの 2 部構成とし、さらに 1 回目のグループワークのテーマを心不全の ACP、2 回目のテーマを心不全終末期の症状緩和として 2 回参加可能な医療者を対象にディスカッションの深化を図った。会の開催に先立ち、心不全の地域連携を充実するためには、在宅医療に携わる医療者、病院関係者の連携が必須であることを実感していたため、双方に案内状を送付し、参加を呼び掛けた。結果として、第 1 回、第 2 回共に 77 名の参加が得られ、ほぼ半数の主な勤務場所が在宅医療であり、残り半数が病院であり有意義な議論が行われた。事後アンケートから参加者の高い満足度が得られていることも分かり、医師会からは在宅部門理事の参加を含め、医師は 11 名、主な参加職種は看護師であったが、その他、医療ソーシャルワーカーや理学療法士などの参加も認め、多職種での充実した議論が行われ、今後も医師会を中心とした枠組みで在宅と病院を繋ぐ研修会などの開催が期待される結果であった。また、行政からは 2 回共に、姫路市保健所長が参加し、実情を伝えると共に今後の心不全の緩和ケアへの取り組みへの行政の積極的関与に関してのコメントがあり、行政の介入への期待も高まる研究会であった。以下にプログラム内容、講演資料、並びに参加者アンケートを添付する。. 本会は公益社団法人在宅医療助成勇美財団から助成により開催された。.

(3) 心不全の在宅看取りを考える日時：第１回. 第２回. 第2回兵庫心不全緩和ケア研究会. 2019年3月１６日（土） 6月１５日（土）. 13時３０分～１７時（受付１３時～）場所：じばさんビル６０１会議室姫路市南駅前町123番. JR姫路駅中央口から南口に出てください。専用駐車場はありませんので公共交通機関のご利用をお願いします。. <第１回プログラム> (第2回の内容につきましては第1回終了後に決定予定です) １．心不全看取りの場を考える (病院 vs 在宅) 司会神戸大学医学部付属病院腫瘍センター ※病院での看取りが理想！兵庫県立姫路循環器センター循環器内科 ※在宅での看取りが理想！辰巳内科医院. 坂下明大大石醒悟. 辰巳和宏. 2. 心不全患者を看取った遺族へのインタビューから兵庫県立姫路循環器病センター慢性心不全看護認定看護師田中奈緒子. ３． ACPについて知ろう神戸大学医学部附属病院腫瘍センター. ４．グループワーク. : 心不全のACP ～こんな困難なことできるんかいな?～. 全体ファシリテーターコメンテーター. 定員：６０名（先着順). 坂下明大. 姫路市医師会. 国部医院姫路市保健所. 成定啓子國部伸也田所昌也. ＊３月、６月両方参加可能な方を優先いたします。. 参加費は無料です。右のQRコードもしくはe-mail: [email protected] から申し込みください。交流会は1７時半からになります。交流会ご参加の方は参加費3000円のご負担をお願いします。後援：兵庫県立姫路循環器病センター姫路市役所 (予定) 問い合わせ先：兵庫県立姫路循環器病センター田中奈緒子/大石醒悟 079－293－3131(代) 姫路市医師会 (予定) ※当研究会は公益社団法人在宅医療助成勇美記念財団の助成を受けています。主催：兵庫県立姫路循環器病センター患者支援・緩和ケアチーム.

(4) 2019.3.16 兵庫心不全緩和ケア研究会心不全の在宅看取りを考える. 心不全の看取りの場を考える病院 vs 在宅 ※病院での看取りが理想! 兵庫県立姫路循環器病センター循環器内科大石醒悟 Department of Cardiology, Himeji Cardiovascular Center.

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(6) 病院医療と在宅医療のちがい? 病院医療. 在宅医療. キュア（疾病の治癒）. ケア（暮らしに寄り添う）. 根治療法（原因を取り除く）. 緩和医療（苦痛を取り除く）. 急性期医療（救命）. 終末期医療（看取り）. 臓器（専門医）. 人間（総合医）. 長寿（命の長さ）. 天寿（命の質）.

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(8) 平成29年度人生の最終段階における医療に関する意識調査結果.

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(12) 患者支援・緩和ケアチーム 2015.5~. ✓ 患者・家族への緩和ケア提供を多職種で支援する。 ✓ 診療の主体である、主治医団、病棟看護師、各職種を支援する。活動内容の主体はコンサルテーション.

(13) 患者支援・緩和ケアチーム (2015年5月7日より始動). 慢性心不全看護認定老人看護専門病棟・外来看護師. 循環器医緩和ケア専門医. 緩和ケア認定.

(14) 患者支援・緩和ケアチームへのコンサルテーション内訳 (心不全149例: 2015.5～2018.2) 年齢: 78±13歳性別: 男性:109例 (71%) 依頼内容身体症状 102例 (67%) 意思決定支援 81例 (53%) 精神症状 7例精神科リエゾン回診で対応. 倫理的問題 3例 (重複あり). 転帰院内死亡 64例 (43%) 自宅退院 56例 (38%) 転院 25例, その他 4例. 介入期間 (平均) 25日入院期間 (平均) 27日.

(15) 事例提示【症例】【現病歴】. 63歳男性無職身長：168cm 体重：84kg BMI：29.8 1年間に6回の心不全増悪入院を繰り返しており、他院より当院紹介。明らかな増悪因子認めておらず、最小限の日常生活でも心不全の増悪をきたしている。NYHA Ⅳ. 【基礎疾患】特発性拡張型心筋症慢性心房細動慢性腎不全.

(16) 【心エコー】【血液検査】【胸部X線】. 左室駆出率（EF） 31% BNP 753pg/ml 心胸郭比 65% 肺うっ血あり. 【家族構成】. 2人暮らし妻：特別養護老人ホームで介護職子：なし. 【嗜好歴】【ニーズ】. 喫煙：30本/日20年飲酒：なし家に帰りたい、のんびりしたい.

(17) 入院後経過.

(18) 3.5. 3.0 DOB DOA 2.5. 2.0. 今後は強心薬依存状態となる可能性が高く、意思決定支援を慎重に進めていく必要があると考えます。家に帰りたい、やり残したことがある等の発言から今後、もし増悪した場合にはどのように考えているのかを具体的な蘇生処置以外のことであっても聴取し、情報共有する必要があります。. 1.5. 1.0. 0.5. 0.0 1. 6. 11. 16. 21. 26. 31. 36. 41. 46. 51. 56. 61. 66. 71. 76. 81. 86. 91. 96. 101 106 111 116 121 126 131 136 141. モルヒネ集中治療室. 一般病棟. 集中治療室. 一般病棟.

(19) 3.5. 3.0 DOB DOA 2.5. 症状が軽減され、気分も落ち着いてきている。１ヶ月以内に何かあってもおかしくないと発言あり、病状認識は十分にされていることも伺われます。治療経過における気持ちの揺れに対して、引き続き介入をお願いします。. 2.0. 1.5. 1.0. 0.5. 0.0 1. 6. 11. 16. 21. 26. 31. 36. 41. 46. 51. 56. 61. 66. 71. 76. 81. 86. 91. 96. 101 106 111 116 121 126 131 136 141. モルヒネ集中治療室. 一般病棟. 集中治療室. 一般病棟.

(20) 3.5. 3.0 DOB DOA 2.5. 強心薬再増量後、内服調整で利尿は良好に得られています。一方でリハビリ施行時には、強心薬がなくなることに対する不安の訴えもあり、引き続き不安に対してのサポートが必要かと思われます。. 2.0. 1.5. 1.0. 0.5. 0.0 1. 6. 11. 16. 21. 26. 31. 36. 41. 46. 51. 56. 61. 66. 71. 76. 81. 86. 91. 96. 101 106 111 116 121 126 131 136 141. モルヒネ集中治療室. 一般病棟. 集中治療室. 一般病棟.

(21) 3.5. 3.0 DOB DOA 2.5. 強心薬増量となっており、病状としてはカテコラミン依存の状態。今後、点滴が外せないことも考えられるため、点滴をしながら自宅に帰りたいか、またどのような生活を希望されているなどを聞いていくことが望ましい。. 2.0. 1.5. 1.0. 0.5. 0.0 1. 6. 11. 16. 21. 26. 31. 36. 41. 46. 51. 56. 61. 66. 71. 76. 81. 86. 91. 96. 101 106 111 116 121 126 131 136 141. モルヒネ集中治療室. 一般病棟. 集中治療室. 一般病棟.

(22) 車椅子でもいいから家でゆっくりしたい. 寿司を少しでいいから食べたい. トイレは自分で行きたいが、治療のためならベッド上でしても構いません. 最期は病院で妻と先生に看取られたい. 治りたい. 家の方が落ち着く. 飼っている犬に会いたい. 家に帰りたい妻には働き続けて、社会との繋がりを保って欲しい. 病院のスタッフがいると安心. 植物状態は嫌なので、人工呼吸器は使用したくない. 苦しいのは嫌だ.

(23) どんな形でも長く生きて欲しいので、人工呼吸器もお願いしたい. 最期をどうしたいかについてもいろいろ気にする性格なので、落ち込ませてしまうのではないか. 思うようにして欲しい. 苦しいのを見るのは嫌だ. 悪くなった時に誰かがいたほうがいいので訪問看護を導入したい. 治って欲しい仕事はもうやめてもいい. 病院のスタッフがいると安心.

(24) 症例を通して考える事 ➢病状と共に本人、家人の意思は揺れ動く. ➢症状増悪時への本人・家人の不安は強い ➢治療追加が症状緩和に繋がることがある.

(25) 病院医療と在宅医療のちがい? 病院医療. 在宅医療. キュア（疾病の治癒）. ケア（暮らしに寄り添う）. 根治療法（原因を取り除く）. 緩和医療（苦痛を取り除く）. 急性期医療（救命）. 終末期医療（看取り）. 臓器（専門医）. 人間（総合医）. 長寿（命の長さ）. 天寿（命の質）. 連続した医療の提供が必要!!.

(26) 1. 国民皆保険で国民負担は比較的安価 2. 専門医へのアクセスが良好 3. プライマリケア(家庭医)の制度が未熟 + 4. 心不全では治療が緩和ケアになりうる 5. 最期かどうかが分かりにくい。 6. 在宅で可能な心不全治療は限られる 7. 十分な症状緩和ができない可能性がある。. 病院での看取りが理想!!.

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(28) 心不全看取りは在宅で！辰巳内科医院副院長. 辰巳和宏.

(29) 在宅医療孤独不安. 充実自由.

(30) BNP 4000pg/ml, NYHA III. 環境調整：大切. 永眠 3日前.

(31) 訪問回数 4/25-12/18 （8か月）. ➢ 医師. 定期訪問：電話再診：医院受診：緊急往診：. ➢ 看護師定期： 46回（4月週1, 11月週3, 12月週4). 電話： 25回緊急： 3回. 16回 9回 2回 2回. ➢ 薬剤師定期： 8回臨時： 12回.

(32) 在宅医療心不全 ➢ 超重症でなければ、自宅可能. ➢ 濃厚な家族介護・関与 ➢ 精神安定. ➢ 医療費安い.

(33) 高齢者心不全 ➢ コモン・ディジーズ，絶対数が更に増加 ➢根治が望めない進行性かつ致死性の悪性疾患 ➢大半が心疾患以外の併存症あり高齢心不全患者の治療に関するステートメント日本心不全学会ガイドライン委員会 2016. 入院で診ていく気！？.

(34) フレイル・サルコペニア・栄養高齢心不全患者： ➢心機能自体よりも. ✓ フレイル ✓ サルコペニア ✓ 低栄養. 予後規定因子. Narumi T, et al. Eur J Intern Med. 2015; 26(2): 118-122.. 在宅で好きなものを食べ、結果的に予後改善仕方なくでも動くかも.

(35) 在宅医療心不全下手にこだわる在宅（入院避ける）. 入院. 医療. 簡易. 集中治療. 予後. 短い. 最長. 介護. 大変. 楽. 思い出. 最高. まあまあ. 医療費. 安. 高.

(36) 在宅医療心不全下手にこだわる在宅. フレキシブル在宅. （入院避ける）. （入院併用）. 医療. 簡易. 簡易. 集中治療. 予後. 短い. 入院と同等. 最長. 介護. 大変. 少し大変. 楽. 思い出. 最高. 最高. まあまあ. 医療費. 安. 中間. 高. 入院.

(37) 超重症でなければ、自宅可能 ➢ 侵襲的治療で治るかも⇒開始その後離脱できない場合は仕方ない ➢ 超重症はごく一部。 ➢ カテコラミンMAXになる前に帰宅できる機会あったのでは？振り返ると諦めて帰る選択時期があったのでは. （半数？）. 経験生かし、深追いせず在宅へ返す選択肢を提示.

(38) カテコラミン（強心剤） ➢ 長期使用で生命予後改善なし ➢ むしろ、有害 O’Connor CM, et al. Am Heart J 1999; 138: 78-86. Packer M, et al. N Engl J Med 1991; 325:1468-1475. Hampton JR, et al. Lancet 1997; 349: 971-977. Abraham WT, et al.; J Am Coll Cardiol 2005;46: 57-64.. 低用量カテコラミン持続で在宅へ（今後の課題⇒可能！）.

(39) 抑うつ ➢ 心不全入院に多い ➢ 予後規定因子 Jiang W, et al. Am J Cardiol 2011; 107: 545-551.. 早々に退院が良いのでは＝在宅へ.

(40) せん妄 ➢ 集中治療室の48％ Thomason JW, et al. Crit Care 2005; 9: R375-R381.. ➢ 予後規定因子 Pisani MA, et al. Am J Respir Crit Care Med 2009; 180: 1092-1097.. 早々に退院が良いのでは＝在宅へ.

(41) 超重症でも、一瞬自宅は？ ➢ デバイス依存状態⇒無理 ➢抜けるものは、抜いて1日自宅 ➢気管チューブ抜管OKな世の中回復可能性の低さをふまえた、多様な選択肢提示.

(42) 超重症患者の再入院 ➢ 回復するか？⇒誰にも分からない ➢ 亜急変時に、在宅だから予後が伸びることはない（でしょう） ➢ 入院しても、予後が同じ例：少数ある本人・家族・病院主治医・在宅主治医の価値観に依存.

(43) 終末期の鎮静 ➢ 在宅でも、できる（1日程度で永眠） ➢ 看護師・ヘルパーを含めた、チームでのカンファ、合意形成 ➢ ドルミカム・経口睡眠薬etc.. 最終末期だけ在宅もアリ.

(44) 濃厚な家族介護・関与 ➢ 入院に比べ、介護大変！. ➢ 訪問看護・ヘルパーで2割は楽＝家人：相当しんどい。本人も覚悟精神的、体力的、金銭的余力必要（仕事休む）. ➢ 振り返ると、、、良い思い出本人、家人の価値観に依存色々な選択肢＆ゆれ動きを許容.

(45) 精神安定 ➢ ICU症候群にならない ➢ 本来の自分に戻れる ➢ 本来の姿を見て、家人が安心＆後悔しない ICU症候群になってから、在宅もアリ色々な選択肢＆ゆれ動きを許容.

(46) 虚血性心筋症、末期心不全、心室頻拍 (心臓再同期療法及び除細動器植込み後). Problem List ⚫ 医学的 ✓ 低心拍出症候群 ✓ 1年で5回、半年以上の入院. ⚫ 精神的 ✓ 死が近い告知とSedationの選択. ⚫ 社会的 ✓ 不安、倦怠感による頻回の救急受診.

(47) ２０１X年. 退院前. ➢ 9月(死亡1.5ヶ月前）退院カンファ＠病院 ➢ 10月（退院2日前、死亡36日前）家人と診療所にて再度打ち合わせ ✓ 死期が近い際の対応本人への説明の仕方、家族の希望 ✓ 予想される末期症状鎮静の選択 ✓ 植え込み型除細動器機能の停止に関して VT stormによる頻回ショック.

(48) 経過在宅期間 34日 ➢ 当初、週1回の訪問、在宅酸素 ✓自宅で制限のない生活 ✓希望だった外食 ✓出社、訓示 ➢ 死亡7日前食欲不振増悪. 告知で質の高いエンド・オブ・ライフ. 事前説明でスムーズな導入. ➢ 最後3日は、軽い鎮静や麻薬使用.

(49) 経過（末期） ➢ 死亡2日前. 家人、看護師とカンファ. 失神、急変、意識レベル低下も苦悶様。 ⇒ミダゾラム筋注で鎮静。（麻薬坐薬屯用準備）. ➢ 死亡前日. 家人、親戚、看護師、ケアマネとカンファ. 呼びかけで開眼。ブロチゾラムＯＤ準備。麻薬導入。除細動機能 offへ。. ➢ 死亡日安静保て、苦悶なし。呼びかけで開眼。入眠したまま、死亡。.

(50) 訪問回数 10/10-11/13. ➢ 医師定期訪問： 5回電話再診： 2回緊急往診： 3回. ➢ 看護師定期： 7回緊急： 3回.

(51) 在宅看取りを見据えたカンファ ➢ 告知確認と相互理解 ✓ 質の高いエンド・オブ・ライフケアを計画するために. ➢ 苦痛の緩和のための鎮静 ✓ 本人の意思確認 ✓ チーム介入（複数の介入）、合意形成. ➢ 植え込み型除細動器の停止関連 ✓ 頻回作動による苦痛について解説.

(52) 在宅(看取り）を見据えた心不全 ➢ 基本的には、入院でトコトン治療 ⇔心不全改善の可能性アリ＆治療自体が緩和. ➢ １つもないなら、在宅粘り・入院が絶対安心・侵襲的治療で回復・カテコラミン使うと回復. 入院. ➢ 退院したいなら、無理して在宅.

(53) かかりつけ医・看護師を見つけて心不全と上手に付き合おう！. ご静聴ありがとうございました.

(54) 予備スライド.

(55) 専門医. と. かかりつけ医カンファ. 専門医かかりつけ医ゆるやかに移行.

(56) 併診の利点専門医かかりつけ医ゆるやかに移行併診. ➢ 医学的 ✓ ✓ ✓ ✓. 病院で専門的なチェック（年1，2回）専門医⇒かかりつけ医のアドバイス軽微な変化は、診療所できめ細かく待ち時間少ない（診療所）. ➢ 社会的 ✓ 急変時に病院に断られにくい.

(57) 専門医. と. かかりつけ医カンファ. 専門医かかりつけ医通院困難＝訪問診療.

(58) 在宅医療資源 ➢ 理学所見・生活環境調整 ➢ 医療機器 ⚫ ⚫ ⚫ ⚫. 血圧計 SATモニターエコー機器酸素 (Max 7L). （△or× 心電図、レントゲン）.

(59) どんな病気、診てもらえる？ ➢ 末期癌、末期心不全 ➢ 脳卒中後. ➢ 難病等. 沢山の病気治癒＜＜現状維持.

(60) 末期心不全の難題 ⚫ 医学的 ✓ 心不全繰り返し。複数回、長期の入院。 ✓ 腎不全などの合併 ✓ 侵襲的医療望むのか？否か？. ⚫ 精神的 ✓ 死が近い告知のタイミング. ⚫ 社会的 ✓ 不安、心配による救急受診や入院希望.

(61) 希望の変化：最期の場所 ➢ 在宅看取りと病院看取り長期入院にて自宅への憧れが増大. 自宅の憧れ、自宅の自由度＞病院の安心感. ➢ 一定の自宅生活達成自宅への憧れが満たされる自宅の自由度＜病院の安心感. ＆また治るかもとの期待（本人、家人）. 揺れ動き. ⇔ 希望を頻回に傾聴する. カンファ後もチームで、本人希望を理解・共有する.

(62) 看取りを見据えた退院カンファの理想 ➢ 告知確認と相互理解質の高いエンド・オブ・ライフケアを計画するために. ➢ 苦痛の緩和のための鎮静 Palliative Sedation ✓ 本人の意思確認 ✓ 緩和ケアチーム介入、合意形成. ➢ 植え込み型除細動器の停止関連.

(63) 直接在宅紹介年齢. 病名. 在宅日数. 紹介時BNP. 79. 虚血性心筋症, 心室頻拍, CRTD後. 33. 930. 68 87 90. 心アミロイドーシス, DCM like heart、末期腎不全感染性心内膜炎後、末期腎不全虚血性心筋症,末期腎不全, 冠動脈バイパス後、大動脈弁置換術後. 930. 380. 325. 430. 240. 1330. 88. 重症大動脈弁狭窄症. 33. 750. 60. 1200. 630. 700. 282± 337. 817± 361. 68. 81±9. 看取り. ○. 自宅自宅. 虚血性心筋症, 末期腎不全. 80. 鎮静. 7. 88. 虚血性心筋症, 心室頻拍, ICD植え込後、僧帽弁形成術後、三尖弁形成術後拡張相肥大型心筋症、 CRT後. 再入院. 1. (意識消失）. ○. 自宅自宅. 1. 自宅. (胸痛）. 自宅. 1 （心不全, LOS）. ○. 病院. ○. 病院. 高齢化、虚血性心筋症、腎不全合併、2極化、鎮静.

(64) 鎮静の倫理的妥当性苦痛緩和のための鎮静に関するガイドライン2010 ～日本緩和医療学会～. ◆自律性［（①または②）かつ③］ ①患者に意思決定能力がある場合：. 益と害について必要な情報を知らされたうえでの，苦痛緩和に必要な鎮静を希望する明確な意思表示がある。 ②患者に意思決定能力がない場合：. 患者の価値観や以前に患者が表明していた意思に照らし合わせて，当該の状況で苦痛緩和に必要な鎮静を希望するであろうことが合理性をもって推定できる。 ③家族の同意がある。.

(65) 鎮静の手順. ～日本緩和医療学会～. チームでの確認・合意形成 (入院でも在宅でも）.

(66) 在宅カテコラミン投与 ➢ ドブタミン（強心剤）依存患者 ✓ 劇薬：本来は、モニター監視下で使用滴下中断でショックetc. ✓ 漏れ⇒壊疽：カテーテル留置 ✓ 保険償還：黙認の可能性あり ⇔否認された場合、赤字も. 対策 ✓ 説明・同意書：ひな形作成 ⇔ 訴訟リスク軽減.

(67) 訪問看護師との連絡 ➢ 数日で変わる心不全状態 ⇒利尿剤の容量調節、診察のタイミング ✓ 安定時：FAX（2週に1回程度） ✓ 大きな変化：ショートメール ✓ 重大な変化：携帯電話. 安心して下さい！細かく連絡とってますよ.

(68) 心不全患者を看取った遺族へのインタビュー結果から. 兵庫県立姫路循環器病センター地域医療連携課慢性心不全看護認定看護師田中奈緒子.

(69) 目的. 心不全で家族を亡くした遺族を対象に、最期を迎える場所の判断、および遺族の体験を明らかにすることを目的にインタビューを行った。.

(70) 研究方法 • 研究デザインインタビュー調査による質的研究 • 対象当院で心不全治療を行い、在宅もしくは当院で看取りとなった患者の主な介護者である遺族 • インタビューの方法死別後１２ヶ月を経過した遺族に、最期を迎える場所の判断と遺族の体験について半構造的面接で行った。 • 倫理的配慮当院、倫理委員会の承認を得て行った。なお、この研究は公益財団法人循環器病研究振興財団、平成３０年度循環器疾患看護研究助成を受けて行った。.

(71) 結果以下の６名の患者の遺族にインタビューを実施した。年齢. 性別. 基礎疾患. 主な介護者. 同居家族. 入院歴. なし. ２０１５年５月から１０月まで毎月入院（心不全入院は１回）その後１年間在宅で過ごし、最期は病院で看取られた. ９５男. 僧帽弁閉鎖不全症. B. ７９男. 虚血性心筋症大動脈弁狭窄症. 妻. C. ９８女. 大動脈弁狭窄症. 三女. D. ８７男. 腎不全. 妻. 妻. 初回入院退院後５日目在宅で看取られた. E. ８５男. 拡張型心筋症. 妻. 妻. 亡くなる前１年間に３回心不全入院病院で看取られた. F. ８８男. 陳旧性心筋梗塞. 妻. 妻. 亡くなる１年間に２回心不全入院病院で看取られた. A. 心房細動. 長女. （独居）. 妻. ５回入院（心不全入院は２回）退院から１６日目在宅で看取られた. 三女初回入院夫婦退院後１１５日目在宅で看取られた.

(72) 結果. インタビューを行った６名の遺族のインタビュー内容を逐語録に起こし、遺族の体験を経時的にまとめた。今回は、２名の遺族の体験について発表する。.

(73) 事例紹介. Ａ氏 95歳男性入院まで、入院後の経過２０１５年５月、７月、８月、９月、肺炎・心不全等で入退院を繰り返す。８月退院時施設入所を決めたが、９月再入院。退院時、本人の希望で自宅退院。２０１６年１１月、肺炎のため入院。抗生剤・利尿薬を投与するが効果なく、感染増悪。心不全も増悪。入院第３病日オピオイド開始、第５病日鎮静薬も併用。その夜、死亡。背景独居。長男とは折り合いが悪い。長女がキーパーソンで近くに住んでいる。要介護３。施設入所前は自費で家政婦に来てもらっていた。自宅退院となった際は、訪問診療、訪問看護、ヘルパー導入。家政婦も依頼。. インタビューについて死亡から２年１０カ月１６日目、長女にインタビューを実施。.

(74) 結果１．入退院を繰り返していたとき時期. 遺族の言葉. 遺族の思い・体験. • 1人の生活は無理っていわれて。1回目の退院 • 施設に入所してものときに母と一緒の施設すぐに再入院し状況入れることにした。でも、は変わらなかった。施設に行ったら調子悪くなってすぐ入院した。入退院を • 本人の思いを尊重し、繰り返して４回目で「もうあんなとこ施設ではなく自宅にいたとき帰らへん」っていうて。帰ることを決めたが、いい出したら聞くような父また、すぐに再入院じゃないし、どうせ、またするだろうと思って入院するかなって思って。いた。２．３週なら家でも大丈夫かなと思った。.

(75) 結果２．退院後、在宅でケアをしているとき時期. 遺族の言葉. • 帰ってからは病院行くこともなくて。おとなしく、穏やかに暮らしてました。 • • 時間差で皆さんが来てく退院後ださってて、1人になる時在宅でケアしているとき間でも、寂しくなったら、都合よく私も呼ぶし。 • 慌てて病院に行くことも全くなかったし、本当に穏やかな1年。. 遺族の思い・体験. 家に帰ったが、再入院することなく穏やかに過ごすことができ、家に連れて帰ってよかったと思った。.

(76) 結果３．再入院を決めたとき時期. 遺族の言葉. 遺族の思い・体験. • 急に「しんどい」いい出して（在宅の）先生に、このまま家におったら２、３日、病院行ったらまた帰って • 本人は入院したくないと思っていたが、これる可能性もあるってよくなる可能性もいわれた。あること、信頼して再入院を決めたとき • 最初は病院に行かないっいる医師が病院にていってたけど「循環器いたことから、本人行くか」っていったらと相談し、入院する「M先生んとこか」 M先生ことを決めた。とは馴染みがあったから、「ほんなら、行く」っていうて。.

(77) 結果４．再入院し、看取ったとき時期. 再入院し看取ったとき. 遺族の言葉. 遺族の思い・体験. • 最初は、また帰れるかなと • 家族はまた帰れる思ってたんですけど、ほとだろうと思っていたんど食べれなくなって。が、食事がとれずこれはやっぱり、ちょっと嘔吐する姿をみて、今までとは違うなと思って。初めて帰れないかも • 最後はしんどかったんでしれないと思った。しょうね、あんまりしゃべらなかった。ただ、「言えなく • 本人は、死を覚悟なったらあかんから、ゆうしていた。とく」って、亡くなる前日家族は、最後に、「ありがとう」いいました本人から感謝のけどね。本人は覚悟してた言葉を聴いた。んやろね。.

(78) 結果５．今、振り返って思うこと① 時期. 遺族の言葉. 遺族の思い・体験. • 入院するたびに、もう駄目っていわれてたけどでも、その都度、元気に • 入退院を繰り返して退院してたから、今回も、いたため入院しても大丈夫かなって。「また帰れるだろう」父イコール死がつながらという思いがあった。今なかった。振り返って • 施設か家か悩んだとき、 • 療養場所をどうする思うことか悩んだとき、信頼 M先生が「医者としてではできる医療者の言葉なく、自分の家族だったらが意思決定を促した。家に連れて帰る」って、人としていってくれたのが家に連れて帰る決め手になった。.

(79) 結果５．今、振り返って思うこと② 時期. 遺族の言葉. 遺族の思い・体験. • （家にいた１年の間に）戦友に会いたいといって兄と私と３人で会いに行ったんです。友達に会えるより、家族、水 • 家で過ごした時間や入らず出かけたことが、嬉し家族と旅行に行ったかったみたい。「思い残すこことが、とても有意義とない」っていってたよってな時間だった。今後から聞きました。振り返って • いろんな人が手伝ってくれて • 状態が悪い患者を、思うこと周りの人に恵まれて、長く家家で看ることは家族にで過ごせたと思う。とってはとても怖く、 • 父にとっては最期が病院だっ不安があり、できないたのはよくなかったでしょうけと思っていた。ど、私は、あの状態見てたらやっぱり怖い。家で1人っていうのは、ちょっと怖い。.

(80) 最期を迎える場所の判断に影響したもの. ＊家での暮らしのよさ A氏は「家で過ごしたい」という思いが強くあり、その思いを自分で伝え、施設ではなく自宅に退院した。自宅では穏やかに過ごすことができていた。. ＊医療者との関わり「治療すればよくなるかもしれない」という在宅医の勧めと、病院医師への信頼感から再入院を決めた。. ＊今までと違う状態の変化家族は、嘔吐するA氏をみて「もう帰れないかもしれない」と思った。家で看る怖さを感じ、もう家に連れては帰れないと思っていた。 A氏も「帰れない」と感じ、家族に感謝の言葉を伝えた。家での生活の中で「思い残すことはない」と発言されており、最後は病院でもいいという判断していたと考えられる。.

(81) 事例紹介. Ｃ氏 90歳女性入院まで、入院後の経過２０１６年７月から足のむくみあり。１０月２日夕方から倦怠感を訴える。２０時、突然、呼吸困難出現。心不全のため入院となる。入院後、肺炎、大動脈弁狭窄症と診断。本人・家族は侵襲的処置は不希望。肺炎に対し抗生剤投与。呼吸困難があるためオピオイド投与開始。肺炎の改善に伴い状態も安定。モルヒネはコデインリン酸塩散の内服に変更。自宅退院を希望。訪問診療、訪問看護を導入し退院となる。背景. 退院後、三女夫婦と同居。姉２人は埼玉・大阪在住。要介護１（区分変更の手続き中）.

(82) 事例紹介退院後の経過. 退院後、家族が交代で介護していた。訪問診療、訪問看護、訪問入浴を利用。退院後１０３日目から倦怠感、腹痛ありコデインリン酸塩散増量。１１０日目からセニラン坐薬使用。退院後１１５日目、在宅で看取られる。インタビューについて死亡から１年８カ月２２日目、三女にインタビューを実施した。.

(83) 結果１．入院前時期. 入院前. 遺族の言葉. 遺族の思い・体験. • 今まで子ども、孫の面倒をみて１人で留守番する時間が長かった。 • 家族のことをとても • 1人でずっと頑張っていた。大切にしている母だった。 • （入院直前）「しんどい」っていったのも突然。 • 症状は突然出現しさっきまで姉が来てて家族も驚いた。みんなでご飯食べていたのに・・・急に？何が起こったん？って。.

(84) 結果２．入院後、療養場所を決めたとき時期. 遺族の言葉. 遺族の思い・体験. • 病院のスタッフは数が • 今まで母に助けて少ないし要望はしにくいわ。もらった恩返しが • コールを押してもすぐ来てしたいという気持ち、もらえることは少ないしね。病院ではコールを入院後、してもすぐに対応今後の療養 • 待つことが多いし、母が場所をしてもらえないため可哀そうで。ストレスに決めたとき可哀そうだ、というなるんやろなぁって思った。思いから、家に • 私たちは共働きやったか連れて帰ろうとら、孫の面倒をみてくれて決めた。たし。その恩返しもね。.

(85) 結果３．退院後、在宅でケアしているとき時期. 遺族の言葉. • 帰ったらみんなと一緒に食べて食欲も増えて。このままよくなるんちゃうかなって思った。. 遺族の思い・体験. • 在宅で、介護をする期間が長くなってきた退院後とき「いつまで続くの • ３カ月ぐらいたったときに、在宅でケアだろう」という思いもいつまで続くんやろうってしているあったが、困りごとをちょっとしんどくなった時とき家族で話し合うことで期もあるよ。カレンダーに介護を継続できた。書く分担もみんなで無理のない程度にしていこうって話してね。.

(86) 結果４．患者を看取ったとき時期. 患者を看取ったとき. 遺族の言葉. 遺族の思い・体験. • 顔をしかめているから尋ねても、こうしてほしいということはいわなかった。 • 最後は痛みがあり、ずっとさすっていた。 • 痛み止めも使ったが最後の方は効いてなかったね。 • 最後の最後まで、交代でずっとさすっていた。家族みながそばに • だんだん呼吸が浅くなって。いた。最後は息が止まるまでみんなで枕元におってね。.

(87) 結果５．今、振り返って思うこと① 時期. 遺族の言葉. 遺族の思い・体験. • 自分のことより子や孫のことをずっと優先してきた母やってね。ほんまに人のために尽くして尽くし抜いた • 母が自分たちのために尽くしてきてくれた人やった。ことをとても感謝して今 • 母のことを思い出してもいる。振り返って感謝の思いや楽しいことは思うこと思い出されるけど、つらい • 満足のいく看取りがとか悲しいというのは一切できたと感じている。ない。. • 私もあんなふうに人生を終われたらいいと思う。.

(88) 結果５．今、振り返って思うこと② 時期. 遺族の言葉. 遺族の思い・体験. • 私一人やったら潰れてる。タイミングがよかったから • 自分たちも子育てや仕事に一段落したときできたんだと思う。であり、介護ができる姉たちが全面的に協力し環境だったため、皆でてくれた。姪も加わり７人協力し合い、介護するぐらいで看てた。介護は今ことができた。振り返って家の造りも大きく影響する思うことね。 • 介護が家族のつながりを深くしてくれた。その • 普通やったら、みな結婚しため、介護も楽しい時たら年に１回会うかぐらい間、楽しい思い出になのが、母のおかげでね。なっている。兄弟の団結も強くなった。.

(89) 最期を迎える場所の判断に影響したもの＊入院生活の不満病院ではナースコールを押しても待つことが多く、可哀そうと感じていた。＊感謝の気持ち. ずっと子や孫の面倒をみてくれた母に恩返しをしたいという気持ちから家に連れて帰ることを決めた。＊ライフサイクル. 子育ても終わり、現職で働かなくなる年代になっていたため介護できた。＊在宅介護ができる家の構造. 家族が集まりやすい場所で、バリアフリー、C氏が過ごす居間からはキッチンやトイレが近く、在宅での介護がしやすい状況だった。. ＊家族の協力夫・娘・孫、皆がC氏の介護に協力的でつらいときも家族間で相談できる関係にあった。.

(90) まとめ • 「看取りの場をどこにするのか」「DNRかどうか」ではなく「今後、どのように過ごしていきたいのか」患者・家族の思いや意向を聴くことから始まる。医療者は「できないだろう」という先入観をもたずに、患者・家族の希望を叶えられるよう支援していくことが大切である。 • 最期を迎える場所の判断に影響するものは、個々の背景、価値観で異なる。医療者の価値観で判断するのではなく、それぞれの思いを聴き、家族間で異なれば、折り合いをつけられるように働きかけることが必要である。 • 今後の過ごし方について、患者・家族が話し合い、方向性を決めたときは介護上つらいことがあっても最期は悔いがないことが多く家族のグリーフケアにも繋がっている。医療者は、患者・家族の思いを把握し、患者・家族間の話し合いを促し、支援していくことが大切である。.

(91) ありがとうございました。.

(92) 兵庫心不全緩和ケア研究会平成31年3月16日（土）＠じばさんビル 601会議室. ACPについて知ろう. 神戸大学医学部附属病院緩和支持治療科・緩和ケアチーム坂下明大.

(93) E-FIELD. Education For Implementing End-of-Life Discussion. アドバンス・ケア・プランニング. Education For Implementing End-of-Life Discussion.

(94) アドバンス・ケア・プランニング ⚫. 患者・家族・医療従事者の話し合いを通じて、患者の価値観を明らかにし、これからの治療・ケアの目標や選好を明確にするプロセスのこと – 身体的なことにとどまらず、心理的、社会的、スピリチュアルな側面も含む – 治療やケアの選好は定期的に見直されるべきである – 医療代理人の選定や医療・ケアの選好を文書化してもよい Ritjens Lancet Oncol. 2017. Education For Implementing End-of-Life Discussion.

(95) よりよいエンド・オブ・ライフケアのために. ⚫. 終末期においては約70%の患者で意思決定が不可能 Silveira MJ, NEJM 2011. →事前に患者の意向を聞いておけばよいのではないか？. Education For Implementing End-of-Life Discussion.

(96) The SUPPORT study ⚫. ⚫ ⚫. 米国で行われた、9000名の患者を対象とし、事前指示書（アドバンスディレクティブ）を介入としたクラスターランダム化試験介入：熟練した看護師が病状理解を確かめ、事前指示書を取得。その情報を医師に伝えた ICU（集中治療室）の利用、DNR（蘇生治療を控える方針の決定）から死亡までの日数、疼痛、事前指示書の遵守、医療費、患者・家族満足度に差異は見られなかった JAMA. 1995 Nov 22-29;274(20):1591-8.. Education For Implementing End-of-Life Discussion.

(97) 事前指示書が有効でなかった理由として推定されているもの ⚫. 患者の要因 – 将来の状況を予想すること自体が困難. ⚫. その他の要因 – 代理決定者が事前指示書の作成に関与していない – 代理決定者が、患者がなぜその選択をしたか、その理由や背景、価値がわからない – 医療従事者や家族が考える患者にとっての最善と患者の意向が一致しない – 実際の状況が複雑なために、事前指示書の内容を医療・ケアの選択に活かせない Education For Implementing End-of-Life Discussion.

(98) 書類があっても役立たない？事前指示書からACPへ ⚫. ⚫. ⚫. 患者ー代理決定者ー医療者が、患者の意向や大切なことをあらかじめ話し合うプロセスが重要. プロセスを共有することで、患者がどう考えているかについて深く理解することができる→複雑な状況に対応可能になる価値感を理解し共有する Education For Implementing End-of-Life Discussion.

(99) 歴史的変遷 ⚫. いずれも、意思表示が難しい状態になっても患者の意向を尊重した医療を行うことを目的としている事前指示書. （アドバンス・ディレクティブ）代理決定者の決定. アドバンス・ケア・プランニング. リビングウィル（生前遺言）. Education For Implementing End-of-Life Discussion.

(100) なぜACPが重要なのか？. Education For Implementing End-of-Life Discussion.

(101) 早期からの緩和ケア ⚫ ⚫ ⚫ ⚫. ⚫. NSCLC stageⅣ. QOLが良好に保たれる予後が2.7か月延長予後・経過をより正確に理解終末期に病状を理解している場合、より化学療法を受けていない（9%vs50%）研究の限界 – – – –. 単施設、肺癌のみ予後は主要評価項目ではない白人盲検化されていないなど Temel J, NEJM, 2010. Education For Implementing End-of-Life Discussion.

(102) どのような介入が求められるか ⚫ ⚫ ⚫. ⚫ ⚫ ⚫ ⚫. 診断について話し合う予後と治癒が可能かについて率直に話し合う治療のゴールを話し合う標準化された症状評価ツールに基づいて症状マネジメントする（ESASやMSAS）つらさの寒暖計などつらさを評価する精神的評価とサポート早期からのホスピスプログラムの関与（亡くなる3-6か月前にあらかじめ受診しておく） Good Working lists for PC. Smith TJ, et al. JCO, 2012. Education For Implementing End-of-Life Discussion.

(103) どのような介入が求められるか ⚫ ⚫ ⚫. ⚫ ⚫ ⚫ ⚫. 診断について話し合う予後と治癒が可能かについて率直に話し合う治療のゴールを話し合う標準化された症状評価ツールに基づいて症状マネジメントする（ESASやMSAS）つらさの寒暖計などつらさを評価する精神的評価とサポート早期からのホスピスプログラムの関与（亡くなる3-6か月前にあらかじめ受診しておく） Good Working lists for PC. Smith TJ, et al. JCO, 2012. Education For Implementing End-of-Life Discussion.

(104) ACPは質の高いEOLケアに必須 ⚫. 英国のGold Standard Framework – Advance Care Planning end-of-life care. ⚫. first for quality. カナダやオーストラリアでも保健医療政策の中で重要なものと位置づけられる. Education For Implementing End-of-Life Discussion.

(105) なぜACPは難しいのか？. Education For Implementing End-of-Life Discussion.

(106) 事前指示書の問題点 ⚫. 患者が将来を予想すること自体が困難 – 不確実性、低いヘルスリテラシー（健康・医療情報を理解・活用できる力）、重篤な病状. ⚫. 現在の判断が未来も本当に正しいか？ – 差し迫っていない時は介入を拒否するがいざとなると受け入れる – 例）頭頚部がん患者の気管切開. ⚫. 適応することのむずかしさ – 選択肢に具体性がない（例：尊厳を保つ） – 手術、化学療法、転院などへの対応 Education For Implementing End-of-Life Discussion.

(107) 患者の要因：不安と否認 ⚫. 進行がん患者の25-50％が不安症状を体験し、 2-14％が不安障害と診断される – 医療従事者はACPの話し合いを避ける傾向にある Miovic M, Cancer, 2007.. ⚫. 治癒が不可能な化学療法中のがん患者の 70-80％は治癒が不可能であることを理解していない Weeks JC, NEJM 2012. – 希望を維持するための否認をどうあつかうか. Education For Implementing End-of-Life Discussion.

(108) ACPのメリットとデメリットは？. Education For Implementing End-of-Life Discussion.

(109) ACPの効用 ⚫. ACPを行うと – 患者の自己コントロール感が高まる Morrison, J Am Geriatr Soc. 2005. – 代理決定者-医師のコミュニケーションが改善 Teno J. JAGS 2007. – より患者の意向が尊重されたケアが実践され、患者と家族の満足度が向上し、遺族の不安や Detering K, BMJ 2010 抑うつが減少する. Education For Implementing End-of-Life Discussion.

(110) ACPの問題点 ⚫. 患者・家族に害となる可能性 – 患者・家族にとってもつらい体験になる可能性→全ての患者に適用は難しい – 英国の研究では35%が介入を承諾. ⚫. 時間と手間がかかる Jones L, Palliat Support Care, 2011.. Education For Implementing End-of-Life Discussion.

(111) 誰に対して、いつ、誰が行うのか？. Education For Implementing End-of-Life Discussion.

(112) 早すぎても遅すぎても適切でない ⚫. ⚫. 早すぎると不明確、不正確なものとなってしまう遅すぎると、行われない – 患者の不安と否認 – 医師の配慮、はなしにくさ – 直前に事務的に、もしくは家族のみに. ⚫. タイミングを逃さない実施が必要 Billngs JA, JAMA Intern Med, 2014. Education For Implementing End-of-Life Discussion.

(113) 早すぎるACP ⚫ ⚫ ⚫ ⚫. 意向は曖昧で、その度に変わり、遠い未来に対する仮の選択になる不確実な判断、何をもたらすかわかっていない. Sudore RL, J Health Commun 2010.. どんな選択をしたか覚えていない１-２年経つと違う選択をする. Wittink MN, Arch Int Med, 2008.. – 介護施設の居住者のうち4割が5年間のうちに心肺蘇生に関する意向を変える Mukamel DB, Med Care, 2013.. ⚫. ADを書いてから死亡に至る時間が長い – 介護施設でも平均61ヶ月. Bischoff KE, JAGS, 2013.. Education For Implementing End-of-Life Discussion.

(114) 遅すぎるACP ⚫. 生命の危機に直面している患者には – 行われない Heyland DK, JAMA Intern Med, 2013. – 患者は話し合うことを避ける傾向（否認） Evangelista LS, J Palliat Med, 2012.. – 救急や死の前日などに短時間で行われる Camhi SL, Clit Care Med, 2009.. – 話し合いがされても、行われる医療行為をするかしないかに限られ、その背景にある価値観や目標が探索されない – 平均1分という調査もある. Anderson WG, J Gen Int Med, 2011.. Education For Implementing End-of-Life Discussion.

(115) ☆. 実際の進め方代理決定者を選ぶ価値を話しあう. 国民全体. 適切な時期を選ぶ. サプライズクエスチョンなど人生の最終段階を自分のこととして考える時期にある人. 12ヶ月が 1つの目安. 治療・ケアの目標や具体的な内容について話し合う. Education For Implementing End-of-Life Discussion.

(116) どのような患者にACPを実施する？サプライズ・クエスチョン. この患者さんが1年以内に亡くなったら驚きますか？自問自答. もし驚かないのなら緩和ケアを開始したほうがよい緩和ケアを開始する＝ACPを行うと考えてもよい Small N. Palliat Med, 2010;24:740-741 Hamano J. Oncologist, 2015.. Education For Implementing End-of-Life Discussion.

(117) 早すぎるACPは望んでいない ⚫ ⚫. ⚫ ⚫. 病状の悪化や大きな身体機能の低下があった時治療の変更時早すぎると利益より害が多い複数に分けて、適切な時期に適切な話題を. Johnson S．Psycho−Oncology 2015 Education For Implementing End-of-Life Discussion.

(118) 患者は医療従事者とのACPをのぞむ ⚫. 自分を最もよく知っている医療従事者 – 例として • オンコロジスト(がん専門医) • 担当医 • 家庭医. Dow LA．J Clin Oncol．2010.. Education For Implementing End-of-Life Discussion.

(119) ACPの意義必ずしも絶対的なものではない. Education For Implementing End-of-Life Discussion.

(120) 患者は自分の意向が尊重されることを必ずしも重要視しない ⚫ ⚫ ⚫ ⚫ ⚫. 意向は病状によって変化しうるので、自分の意向は必ずしも尊重されなくてもよい家族や医師が、事前意思に従うか否かを決めてもいい信頼する医師ならば委任してもよいと考えるむしろACPを自分の心理的、社会的、情緒的なことを伝えておく機会として考えている一方で医療従事者は今後の患者の治療方針を示した絶対的なものとして扱う Johnson S．Psycho−Oncology 2015 Education For Implementing End-of-Life Discussion.

(121) E-FIELD. Education For Implementing End-of-Life Discussion. アドバンス・ケア・プランニングの実践を学ぶ. Education For Implementing End-of-Life Discussion.

(122) 学習目標 ⚫. ACPの具体的な実践方法について理解している。詳細は以下の通り – – – – – – – – –. 一般的なルールを使う病状の認識を確かめるもしも、のときについての話し合いを導入する代理決定者を選定する代理決定者とともに話し合い、プロセスを共有する療養や生活での不安・疑問を尋ねる療養や生活で大切にしたいことを尋ねる治療の選好を尋ね、最善の選択を支援する代理決定者の裁量の余地について尋ねる Education For Implementing End-of-Life Discussion.

(123) まとめ ⚫. 患者の意向を尊重した質の高いケアを実践するために、ACPは重要な手段である. ⚫. ACPの実践にあたっては以下が重要 – プロセスを重視すること。話し合いの結果は文書にして残すことが望ましいが、文書化しなくてはならないものではない – 「国民全体」と「人生の最終段階を自分のこととして考えられる時期にある人」でその内容や方法を変えて実施する必要がある – 全ての人に実施しようと思わないこと – 代理決定者とともに行うこと.

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(132) 心不全の在宅看取りを考える. 兵庫心不全緩和ケア研究会日時： 6月１５日（土）. 13時３０分～１７時（受付１３時～）場所：じばさんビル６０１会議室姫路市南駅前町123番 JR姫路駅中央口から南口に出てください。専用駐車場はありませんので公共交通機関のご利用をお願いします。. <プログラム> 1. 前回の振り返り. 姫路市医師会. 成定啓子. 2. 心不全終末期の症状緩和を考える司会神戸大学医学部附属病院緩和支持治療科. 坂下明大. 病院での症状緩和兵庫県立姫路循環器センター循環器内科. 大石醒悟. 在宅での症状緩和医療法人社団清水メディカルクリニック. 清水政克. 非薬物療法～訪問看護から～. 宮岡直美. 訪問看護ステーションえくぼ. ２．がんと心不全の違い神戸大学医学部附属病院. 3. グループワーク. 腫瘍センター. テーマ : 心不全終末期の症状緩和. 全体ファシリテーター. ５．まとめ. 坂下明大. コメンテーター. 姫路市医師会. 国部医院姫路市保健所. 成定啓子國部伸也田所昌也. 定員：６０名主催：兵庫県立姫路循環器病センター患者支援・緩和ケアチーム. 後援：兵庫県立姫路循環器病センター姫路市医師会問い合わせ先：兵庫県立姫路循環器病センター田中奈緒子 079－293－3131(代) 姫路市 ※当研修は公益社団法人在宅医療助成勇美記念財団の助成を受けています。５.

(133) 6月15日心不全の在宅看取りを考える兵庫心不全緩和ケア研究会. 心不全終末期の症状緩和を考える病院での症状緩和. 兵庫県立姫路循環器病センター循環器内科大石醒悟.

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(136) 『心不全の定義』. http://www.j-circ.or.jp/five_year/teigi_qa.pdf.

(137) 心不全の症状緩和のイメージ治癒的治療は継続!!. • 治癒的治療は最期まで基本的に継続する • 緩和的治療は少しずつ強化される Gibbs JS, et al. Heart 2002; 88 Suppl: ii36-ii39.より改変.

(138) 血圧が高い. 血管拡張薬ニトロ製剤・ハンプなど. 血圧が低い. 強心薬(心臓を叩く). 水がたまる. 利尿剤(腎臓に作用). 抵抗性の症状を緩和する. 中枢神経(脳)に作用. ドパミン・ドブタミンなどラシックス・サムスカなど. オピオイド(モルヒネ) 鎮静剤(ミダゾラムなど).

(139) 呼吸困難 • 心不全患者で最も高頻度に認められる症状である • 倦怠感や不安などから増強することがあるため、包括的評価（身体的評価、心理・スピリチュアル的な評価、社会的評価）、臨床的評価（併存疾患、パニック発作、胸腹水の有無等）が望ましい Davidson PM et al: Dyspnoea. Supportive Care in Heart Failure 2008 OXFORD. 160-165.

(140) 抵抗性の呼吸困難に対しての塩酸モルヒネ使用プロトコルと使用経験適格基準 1) 非代償性心不全 (慢性心不全急性増悪)で入院を繰り返し、心不全に伴うと考えられる呼吸困難感、疼痛に対して症状緩和を目的として、オピオイドの投与を予定している。 2) 複数の医師により、症状緩和が身体的かつ倫理的に適性であることが確認されている。 3) 同意取得時の年齢が20歳以上である。 4) 患者本人もしくは身体的状況等の理由で患者本人からの同意が困難な場合、家族からの文書による同意が得られている。. 除外基準 1) 意識障害がある 2) 血圧低下がある (収縮期血圧 80mmHg以下) 3) 呼吸抑制状態にある (呼吸回数 10回以下) 4) オピオイドに対し過敏症を含めた有害事象の既往歴がある 5) 呼吸困難感、疼痛の原因が心不全以外に存在する.

(141) オピオイド投与プロトコル ① 塩酸モルヒネ 10mg/日持続静注*or皮下注**開始 (腎機能障害 eGFR <30ml/分の場合、その他主治医判断で5mg/日or 2.5mg/日で開始) ② 呼吸回数 10回/分を維持。8回以下で投与量漸減。 ③ 症状が強い場合、1時間量早送り ④ 有害事象、傾眠傾向が認められない場合、 24時間毎に1.5倍まで増量可。 *塩酸モルヒネ注 10mg+生理食塩水 47ml 計48ml, 2.0ml/時 ** 塩酸モルヒネ注10mg+生理食塩水 11ml計12ml, 0.5ml/時.

(142) 効果・副作用評価  各勤務帯で評価 (病棟看護師)  有害事象出現時報告 (薬剤師) ◎症状評価 Visual Analogue Scale: VAS, フェイス・スケール ◎副作用評価  新規意識障害の出現、傾眠傾向の出現  血圧、脈拍数、呼吸回数の評価  副作用評価 (嘔気・嘔吐, せん妄, 便秘出現の有無).

(143) 塩酸モルヒネ使用プロトコルと使用経験 ◎何故塩酸モルヒネ? 1. 難治性呼吸困難に対する症状緩和のエビデンスが豊富 (フェンタニルは推奨されていない) 2. 激しい咳、疼痛に対して保険診療上使用可能 ◎ 何故持続静注, 皮下注? 1. 内服投与では1錠 10mgであり、1日4回内服(40mg=静注or 皮下注20mg相当)だと過量投与になることが想定される。.

(144) 患者数 (2011~2017) 年齢 (歳) 男性 (%) NYHA class Ⅳ (%) 虚血性心疾患 (%) LVEF (%) eGFR (ml/min/1.73m2) BNP (pg/ml). 90 82±11 52 (58) 88 (98) 42 (47) 35±14 36±36 1828±1450. ICD/CRTD 除細動機能中止 (%). 8/4 7 (58). 1年以内の再入院 (%) 入院日数 (日) 院内死亡 (%) 退院 (%). 43 (48) 40±39 79 (88) 11 (12).

(145) ★投与日数, 用量, 投与経路, 開始場所患者数投与日数 (日) 開始量 (mg/日) 維持量 (mg/日) 投与経路 (静注:%) 開始場所 (一般病棟: %). 90 8.4±9.2 (1-42) 6.4±4.3 (2.5-10.0) 9.6±6.4 (2.5-30) 65 (72) 76 (84). ★併用薬剤患者数 90 強心薬 (%) 68 (76) 利尿薬 (%) 76 (84) # (%) 31 (34) 1 #鎮静薬デクスメデトミジン 17, ミダゾラム 13, プロポフォール.

(146) 投与経路の変遷静注皮下注. 2. 7. 5. 8. 11. 13. 6. 13. 17. 8. 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017.

(147) ★安全性評価 (急性期) 開始時収縮期血圧 (mmHg) 106.7±21.3 99.2±21.6 脈拍数 (bpm) 26.8±7.1 呼吸数 (bpm) 96.4±3.6 SpO2 (%). 24時間後 102.1±22.2 95.3±18.4 18.6±4.3 96.5±4.6. p値 0.28 0.32 <0.001 0.91. 24時間後 29±18 1.6±1.4. p値 0.0009 0.024. ★有効性評価 (急性期) VAS (mm) (0-100) Face scale (0-5). 47%で評価可能. 開始時 52±19 3.0±1.3.

(148) ★副作用症状 # 悪心・嘔吐 (%) # せん妄 (%) 便秘 (%). 患者数 10 (11) 9 (10) 3 (3). #悪心・嘔吐、せん妄に対しては少量(2.5mg/day. 程度)でハロペリドール併用, 14例で使用.

(149) ★薬物療法を巡る誤解 • 鎮静薬として最期にモルヒネを使用する  塩酸モルヒネは鎮静薬ではなく、症状の緩和を目的として使用される薬剤である  同薬剤はエビデンスは乏しいが、少量であれば安全に使用可能であると思われる  リン酸コデインも有用である可能性がある: 1% リン酸コデイン散 3g分3 (コデイン量 30mg) =塩酸モルヒネ静注（皮下注) 2.5mg相当  せん妄、悪心・嘔吐に対しては、ハロペリドール 0.5A (2.5mg)/日程度の使用も検討する.

(150) オピオイド力価表経口モルヒネ（mg/日）モルヒネ坐薬（mg/日）経口・坐薬オキシコドン（mg/日）コデイン（mg/日）モルヒネ（mg/日）静脈・皮下オキシコドン（mg/日）フェンタニル（mg/日）日本医師会監修. 10 6.7 6.7 60 5 5 0.1 新版. 20 13.3 13.3 120 10 10 0.2. 30 20 20 180 15 15 0.3. がん緩和ケアガイドブック.

(151) 非薬物療法 NPPV ポジショニング, 送風 環境調整 (湿度の調整、動きやすい環境) 呼吸訓練と運動 体液バランスの評価と教育 心理的介入 ヨガ.

(152) 倦怠感 治療抵抗性の主訴である 低カリウム血症 (利尿剤使用に伴う) β遮断薬使用、睡眠障害、貧血、うつデコンディショニングの評価 介入可能な要因に対して対応.

(153) 薬物療法・非薬物療法 原因に対する治療 • • • • • •. カリウム補充利尿剤, β遮断薬の減量、中止の検討輸血抗うつ薬心理療法リハビリテーション等. ステロイド • 基本的には控えるべきとされている.

(154) 痛み 過少認識されていることが多い症状 心臓由来の痛み、非心臓性の痛みへの対応を行う.

(155) 心不全患者における3段階除痛ラダーステップⅢ 強い痛みステップⅡ 中等度の痛みステップⅠ 弱い痛み. 強オピオイド (モルヒネ、オキシコドン、フェンタニル). 弱オピオイド (コデイン、トラマドール) 非オピオイド (アセトアミノフェン）必要に応じて鎮痛補助薬 (プレガバリン、ガバペンチン） World Health Organization, Cancer Pain Relief (2e). World Health Organization. Geneva 1996.

(156) 薬物療法  心不全患者に対してNSAIDsの使用は体液貯留、腎機能障害を増悪させるため避けるべきである Heerdink E, et al. Arch Intern Med 1998; 158: 1108-12.  三環系抗うつ薬は抗けいれん薬と比べて有効性の面で優れているとされるが、心不全を増悪させる可能性があり、避けるべきである Johnson M et al. Heart Failure and Palliative Care: a team approach 2006. Radcliffe Publishers.

(157) 治療抵抗性の耐え難い苦痛に対しての鎮静薬の投与 (Palliative Sedation) 耐えがたい苦痛治療抵抗性患者の意思と*相応性から持続的鎮静が妥当持続的な鎮静薬の投与 #調節型鎮静. 原則的に. 持続的深い鎮静状況に応じて(限定的). *相応性 ① ② ③ ④. 苦痛の強さ治療抵抗性の確実さ予測される生命予後効果と安全性の見込み. フローに乗らない場合. ① 苦痛緩和の強化 ② 精神的ケアの強化 ③ 間欠的鎮静 (必要に応じて). メリット. デメリット. コミュニケーションできる可能性がある. 苦痛緩和が十分に得られない可能性がある. 持続的深い鎮静確実な苦痛緩和が得られる可能性が高い. コミュニケーションできなくなる. #調節型鎮静. 2018年版がん患者の治療抵抗性の苦痛と鎮静に関する基本的な考え方の手引き日本緩和医療学会ガイドライン統括委員会編.

(158) 治療抵抗性の耐え難い苦痛に対しての鎮静薬の投与 (Palliative Sedation). 1人で決めない。耐え難い苦痛? 倫理的妥当性?.

(159) 鎮静深度の評価スコア用語説明 Agitation-Sedation S cale（RASS） Richmond 闘争的な状態. あからさまに闘争的または暴力的、医療スタッフに危険が差し迫る. +3. 高度興奮状態. チューブまたはカテーテルを引っ張るまたは取り除く、または医療スタッフに対して攻撃的な行動をする. +2. 興奮状態. 頻繁に意味なく動く、または人工呼吸器に同調しない. +1. 落ち着きがない状態. 不安または心配そうであるが、動きは攻撃的でないまたは活発ではない. 0. 覚醒し静穏な状態. -1. 眠くうとうとした状態. 完全に覚醒していないが、声に反応し、視線を合わせて持続的に（10 秒以上）覚醒する. -2. 軽度鎮静状態. 声に反応し、視線を合わせて一時的に（10 秒以内）覚醒する. -3. 中等度鎮静状態. 声に反応して動くが、視線を合わせない. -4. 深い鎮静状態. 声に反応しないが、物理的刺激に反応し動く. -5. 覚醒不能状態. 声または物理的刺激に反応しない. +4.

(160) 薬物療法 (ミダゾラム 10mg/2ml) 覚醒が遅い せん妄を引き起こすリスクが高く、健忘症状を起こすことがあるため、自己抜去に注意 (説明しても忘れてしまう） 蓄積性がある 離脱症状を呈することがある 過量投与時に拮抗薬が存在する（フルマゼニル） 舌根沈下や呼吸抑制に注意が必要開始時の投与方法（例） 20mg (2A) を生食50mLで希釈し2mL/hr程度で開始.

(161) 心不全終末期の症状緩和を考える病院での症状緩和  病院での症状緩和は病態の評価に基づいた点滴治療が主体である。  患者の希望に合わせて院外での治療継続を見据えた調整が必要となる。.

(162) 心不全終末期の症状緩和を考える -在宅での症状緩和2019/06/15. 清水メディカルクリニック清水政克. 副院長.

(163) 当院の在宅看取り推移がん在宅看取り数. （人）. 非がん在宅看取り数. 在宅看取り率（%）. （%） 80. 60. 75 68. 50. 67. 62. 59. 70 60. 40. 50 40. 30. 30. 20. 20 10. 0. 10 53. 35 H26. 53 特養2→1件に. 20 H27. 32. 17 H28. 29. 10 H29. 19. 17 H30. 0.

(164) 輸液  できるだけdryに  経口摂取できるなら、輸液なしでも  輸液方法；500ml/日 -末梢輸液 -皮下輸液.

(165) PCA（Patient Controlled Analgesia）を用いた持続皮下注射による症状緩和 • • • • •. 医療用麻薬（モルヒネ等）ステロイドオクトレオチド抗精神病薬（ハロペリドール等）鎮静剤（ミダゾラムなど）.  医療用麻薬を充填した閉鎖式持続注射システムの払い出し方法  患家へのデリバリー方法  未使用のものを患家に保管できるかどうか  使用後物品の廃棄方法.

(166) 在宅での持続皮下注射に関する制度的問題 在宅悪性腫瘍等患者指導管理料指導管理に対する報酬 携帯型ディスポーザブル注入ポンプ加算保険医療材料の使用に対する報酬 • 対象：在宅で鎮痛療法または悪性腫瘍の化学療法を行う入院外の末期の悪性腫瘍や筋萎縮性側索硬化症、筋ジストロフィーの患者に指導管理を行った場合、月一回に限り算定できる。 • モルヒネ○ フェンタニル○ オキシコンドン○ • ミダゾラム× ハロペリドール× • 心不全ではそもそも算定できない • 携帯型ディスポーザブル注入ポンプは特定保健医療材料で算定可能？（保険医協会に問い合わせ中）.

(167) 意思決定支援（ACP）と症状緩和  患者さんの意思決定をしっかりと支えるためには、適切な症状緩和が大前提 •. こんなにしんどいのに、先のことなんて決められない.  がんでも非がんでも、在宅での症状緩和のキードラッグは、医療用麻薬（特に心不全では持続皮下注射） • •. 呼吸困難（慢性）疼痛.

(168) 今後の課題 在宅でのカテコラミン持続投与 • • • • •. 静脈ルートの確保携帯型ディスポーザブル注入ポンプ（バルーンタイプ）では逆流するシリンジポンプが必要：ハードルが高いかもそもそも、カテコラミンを投与する目的は？ LOSに伴う症状の改善？モルヒネではダメ？. 在宅での鎮静 • ダイアップ座薬・セニラン座薬での間欠的鎮静 • せん妄・嘔気に対して投与したハロペリドールによる二次的鎮静 • 鎮静の手引き等に沿った慎重な適応.

(169) 兵庫心不全緩和ケア研究会. 心不全患者の在宅看取りの実際２０１９・６・１５訪問看護ステーションえくぼ管理者宮岡直美.

(170) “訪問看護ステーションえくぼ” は、「利用者様主体の笑顔ある在宅」をモットーに、地域の病院・訪問診療医やサービス事業所等と連携し、ご利用の利用者様が自宅で安心して暮らせるように支援させて頂きます。. 「えくぼ」のロゴマークは、24 時間対応します！と言う意味を込めて、太陽（朝）と星や月（夜）を使用して作成しています。.

(171) 人生最終段階における医療･ケアの決定プロセス（ACP）. 医療従事者からの適切な説明  多職種連携し意思決定を進める  本人の意思決定は変化しうるものとして話し合う  医療行為の開始など適切に慎重に判断すべき  可能な限り疼痛や不快な症状は緩和する  精神的･社会的に統合的な医療ケアを行う  生命短縮の意図を持つ積極的な安楽死は対象としない .

心不全の在宅看取りを考える 第2回兵庫心不全緩和ケア研究会

心不全の在宅看取りを考える　第2回兵庫心不全緩和ケア研究会