在宅でのカテコラミン持続投与
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静脈ルートの確保•
携帯型ディスポーザブル注入ポンプ（バルーンタイプ）では逆流する•
シリンジポンプが必要：ハードルが高いかも•
そもそも、カテコラミンを投与する目的は？• LOSに伴う症状の改善？モルヒネではダメ？
在宅での鎮静
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ダイアップ座薬・セニラン座薬での間欠的鎮静•
せん妄・嘔気に対して投与したハロペリドールによる二次的鎮静•
鎮静の手引き等に沿った慎重な適応心不全患者の在宅看取りの実際
２０１９・６・１５
訪問看護ステーションえくぼ 管理者 宮岡 直美
兵庫心不全緩和ケア研究会
「えくぼ」のロゴマークは、24 時間対応します！ と言う意 味を込めて、太陽（朝）と星 や月（夜）を使用して作成し ています。
“訪問看護ステーションえくぼ” は、「利用者様主体の笑
顔ある在宅」をモットーに、地域の病院・訪問診療医や
サービス事業所等と連携し、ご利用の利用者様が自宅で
安心して暮らせるように支援させて頂きます。
人生最終段階における医療･ケアの決定プロセス（ ACP ）
医療従事者からの適切な説明
多職種連携し意思決定を進める
本人の意思決定は変化しうるものとして話し 合う
医療行為の開始など適切に慎重に判断すべき
可能な限り疼痛や不快な症状は緩和する
精神的･社会的に統合的な医療ケアを行う
生命短縮の意図を持つ積極的な安楽死は対象
としない
中播磨の訪問看護ステーションアンケート結果①
（５０％回答）Q1:
看取り件数 １年間 ４３２名Q2 ：看取りの病名内訳
難病２名がん２８５名非がん１４４名その他１名
Q ３ :
看取り場所 在宅２６５名・病院１１２名・施設１６名その他
不明４０名Q4:
がん・非がんの訪問割合 がん １ 対 非がん ４がん 6 7 % 非がん
3 3 %
その他 0 %
難病 0 %
難病 がん 非がん その他
在宅 病院 施設 その他
在宅, 265
病院, 112
施設, 16
その他, 40
0 50 100 150 200 250 300
Q5: 在宅療養に欠かせない条件はなんですか？
・ケアマネージャー力量
・支援者 ・介護力 ・経済面 ・本人の意思 ・家族の了解
・主治医 ・訪問看護師 ・ヘルパー ・福祉用具 ・関わるサービス事業所間の連携
・バックベットの確保と地域の病院情報を知る
※全てにおいて多職種連携
中播磨の訪問看護ステーションアンケート結果②
（５０％回答） Q7 ：「家に居たい」を叶えるためにどんな サポートが必要か？訪問看護師としての意見
・本人の揺れ動く気持ちに寄り添う支援者とな り、また介護者の中でも、寄り添得る人を見 つけておく
・症状コントロールなどについてのマネジメン ト力と支援技術をみにつける。
・地域サービスの連携力と交渉力が必要
・関係する各職種の情報共有と役割分担をする
中播磨の訪問看護ステーションアンケート結果③
（５０％回答）最期の療養場所（ 3 年半） 158 名について
98
4 2 41
13 0
10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
最期の療養場所
自宅
ﾎｰﾑﾎｽﾋﾟｽ サ高住 病院
ホスピス病棟
ホスピス病棟 8 %
自宅 62%
病院 26%
ﾎｰﾑﾎｽﾋﾟｽ 3%
サ高住 1%
125
3 5 4
21 0
20 40 60 80 100 120 140
病名
がん 難病 肺炎 老衰 心不全
自宅, 11 病院, 7
サ高住, 2
自宅 病院 サ高住
心不全21名最期の療養場所
在宅の連携についての要点
関わるサービス事業所間の連携
病状確認
介護力の把握・介護状況の把握
緊急時の対応方法の確認
バックベットの確認
療養場所についての相談
ADL に伴う環境確認と整備・ QOL の確立
その人らしさを察知すること
タイミングとチャンスを逃さない
退院・入院・告知・入浴・旅行・結婚式 等々
お互いの連携プレイ・役割分担への配慮
介護はケアマネ・医療は訪問診療と看護師
手配の素早さ・・・（ターミナル期は時間が無い）
家人の疲労感の察知、介護負担の軽減の配慮
看護以外の様々な、引き出しは多いほうが良い 知識・知人友人・経験など
在宅医、病院の特徴を知る
自宅にいたいを叶える為の訪問看護師の役割
心不全の訪問看護について
緊急時の主治医との連携
体重の変化
呼吸状態の変化
浮腫の出現と状況
ADL の変化と体動時の呼吸状態
塩分制限と食事摂取状況
内服管理（状況把握）
看取りについて
１・適切な時期に病状説明や看取り説明を主治医に して頂けるよう訪問看護師が主治医に現状を伝え ていく
２・最期に必要な旅立ちの準備、必要時は葬儀など につても説明を行う
３・緊急時の連絡方法を常に伝え、いつでも電話い ただける体制を整えておく
４・最期の身体の変化を、呼吸や脈、血圧など理解
しやすいように伝える
症例１
Y 氏 92 歳男性 心不全･気管支喘息・褥創
往診・ケアマネ・訪問看護・訪問入浴・福祉用具・在宅酸素
長女・長女の夫 介護力
ADL の低下に伴う不安と焦燥感
痰の増加、呼吸状態の悪化 症状の変化に対応 吸引機の貸し出し、吸引指導にて対応
便秘 内服にて調整と適宜 摘便
看取り説明 家人の納得
緊急時の対応 安心サポート
療養場所確認 心の揺れ動きに対応
多職種連携 療養チーム
症例２
S 氏 92 歳女性 心不全
往診・訪問看護・ケアマネ・福祉用具・在宅酸 素
次女・長女・長男夫婦･孫 介護力
痰の増加、呼吸状態の悪化 症状の変化に対応 吸引機の貸し出し、吸引指導にて対応
看取り説明 家人の納得
緊急時の対応 安心サポート
療養場所確認 心の揺れ動きに対応
多職種連携 療養チーム
薬剤情報
在宅の環境は、お一人ずつ違い、症状も性格・
年齢・性別などが違う様に在宅支援の方法や形、
介護力も人それぞれ違います。個人に合わせ、支 援側がよりよい情報源となるように関わります。
様々な支援を行う中、多職種連携のあり方に よって療養の質が変わります。
多職種連携により、意見交換を行い個人の思い に寄り添えるような在宅支援を継続します。
まとめ
ドキュメント内
心不全の在宅看取りを考える 第2回兵庫心不全緩和ケア研究会
(ページ 168-200)