訪問入浴サービスに対して対象者が持つ思いや期待すること〜訪問入浴サービスの質の向上を目指す〜

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(1)勇美記念財団 2017 年度在宅医療助成研究完了報告書. 【研究テーマ】訪問入浴サービスに対して対象者が持つ思いや期待すること～訪問入浴サービスの質の向上を目指す～. 【申請者】氏名:桑原. 唯. 所属: アサヒサンクリーン株式会社. 在宅介護センター. 天理. 連絡先住所: 〒632－0016 奈良県天理市川原城町 875 メモリーホーム第一ビル 101 〔TEL〕（0743）63 －4126 〔FAX〕（0743）63 －4130 〔E-Mail〕yui_kuwahara111@yahoo.ne.jp 平成 30 年 9 月 30 日提出.

(2) 【本研究の目的】日本人は、文化的背景から身体が清潔かどうかはその人の精神を示すものと捉え、身体をきれいに保つことは社会の発展のレベルがある程度反映されると考えている。日本人にとって、入浴をすることは生活習慣であるばかりではなく日本の文化となっている。また、入浴には心理的なリラックス効果や爽快感を得ることができ、身体的には温熱効果による血液循環の促進がある。医療では、全身の皮膚状態の観察、浮力によるリハビリテーション効果もあることがわかっている。高齢化の進む現在、要介護・要支援認定者数も増加し、訪問入浴サービスを受ける対象者も年々増加している。訪問入浴サービスとは、介護保険法により要介護者の居宅を訪問し、入浴を目的に浴槽を提供して行われるものである。このサービスは、看護職１名以上、介護職２名以上で行い、そのうち 1 名が常勤職員であることが介護保険法で定められている。訪問入浴サービスでは、病院や施設で入浴を許可されない対象でも、対象者自身や家族のニーズがあり、医師の許可があれば、そのサービスをうけることが可能である。実際に、何年も入浴できていなかった対象者が、訪問入浴サービスの利用で入浴が可能になったケースは何例もある。研究者も入浴でき大変喜ばれる場面を何度も体験しており、その姿を見て介護者である家族も喜んでもらえることが多い。訪問入浴サービスを主に行う事業所は、平成 27 年度で 2032 か所（平成 27 年厚生労働省）であるが、年々減少傾向にあることが報告されている。その理由として、サービスを提供する人件費が介護報酬のほとんどを占めており、事業経営のために訪問件数の確保と他事業所と連携するなどの努力が行われている。それに伴い、経験のある職員の確保が困難になり、対象者と継続した関わりを持たない職員が訪問するという現状がある。訪問入浴サービスにおいて、看護職の役割は対象者が入浴できる状態であるかを判断することである。訪問入浴サービスでは、医療度の高い対象者が多く、現在の身体的状況を的確にアセスメントし、さらに高度な処置を行う技術やその場その場の臨機応変な対応も必要になる。しかし、現在、経験のある常勤の看護師の確保が困難で、日雇い派遣看護師でサービスを提供しているのが現状である。したがって、日によっては看護師の経験数や技術、対応にばらつきがあり、対象から求められているサービスの提供が困難であることを実感している。しかし、実際、訪問入浴サービスを受ける対象者の思いについての研究や調査を行ったものは見当たらない。入浴本来がもつその人の習慣や価値観を満たし、ある一定レベルの援助が提供でき、今後の訪問入浴サービスの質の向上につなげるために、対象者また家族の訪問入浴サービスに対する思いや期待について把握する必要があると考える。.

(3) 【研究方法】１．研究デザインインタビュー対象の発言をデータとする質的記述研究デザインでおこなった。２．面接日時と場所面接は、対象者の自宅で対象者と家族の都合が良い日を選択してもらい研究者が訪問した。場所は、対象者のインタビューはベッドサイド、家族のインタビューは対象者の声が聞こえる範囲で話し声が聞き取れない隣室で行った。３．対象者訪問入浴サービスを利用し、初回の入浴ではなく、言語コミュニケーションが可能で、研究参加の同意を得られた対象者３名、またその家族介護者３名を対象とした。４．インタビューの方法訪問入浴対象者と家族に対して、訪問入浴を利用に対する思いや期待していることについて半構造化インタビューを行った。インタビューの内容は、 “はじめて訪問入浴を利用したときどのように思ったか” “現在、訪問入浴において問題点と感じていることはあるか” “訪問入浴で一番よいと思うところはなにか” “今後、訪問入浴に期待することは何か”について自由に回答してもらった。インタビューを行うにあたり、６名の対象者と家族全員に録音の依頼をした結果、５名の許可はえられたが１名は拒否したため面接中に適宜メモを取り、面接終了直後にメモの内容を整理した。インタビュー終了後、録音内容およびメモ内容を逐語録として紙媒体に起こした。また、対象の背景を把握するためにカルテから、介護度、家族背景、既往歴、入浴の利用状況などの情報を収集した。５．分析方法対象者、家族のそれぞれの逐語録より、訪問入浴に対しての思いが表出されている語りの部分を意味のあるまとまりでコード化した。コード化したものから意味内容が同類のものを集めてサブカテゴリー化し、更にカテゴリー化した。データ分析の過程では質的研究のスーパーバイズを受けながら進めた。.

(4) ６．期間 2018 年 3 月～2018 年 8 月. ７．倫理的配慮研究者は、対象者および家族に対し研究の趣旨と内容、研究の参加協力は自由意志で有ること、利益・不利益はないこと、個人情報を保護すること、データの保管と管理は厳重にすること、結果を公表すること、研究終了後、データは破棄することを明記した文書を口頭で説明し、書面にて同意を得た。本研究は研究者が所属する大学の倫理委員会の承認を得ておこなった。. 【結果】１．対象者の概要研究参加の同意が得られた対象者は３名とその家族３名であり、その概要は表１に示すとおりである。面接時間は 12 分から 33 分であった。２．分析結果データ化し分析を進めた結果、対象者、家族ともに４つのカテゴリーが抽出された。このカテゴリーを表 2・3 に示す。以下、【. 】がカテゴリー、《. 》がサブカテゴリーを. 示す。（対象者）【適切なケアを受けられないことに対する不満】これについては、《看護師によってケアや対応が粗雑なことに不満がある》《同じ職員が来ないため、信頼関係が築きにくい》《看護師に頼みたいことがあるが時間が限られていて言いにくい》《職員によってケアや対応が粗雑になるので不満がある》《訪問入浴を利用する前に説明が不十分だったため、利用できるか不安があった》が含まれた。【訪問入浴サービスのケアやシステムに対する要望と期待】これについては、《訪問入浴の看護師は医療行為を必要なときは行ってほしい》《訪問入浴の設備に対して不満や要望がある》《入浴の時間は希望や環境に合わせて考慮してほしい》《今までの入浴習慣と同じように入浴したい》が含まれた。.

(5) 【適切なケアや職員の対応に対する満足感】これについては、《看護師の現在の対応で満足している》《どの職種の職員であっても同じケアをしてくれる》《現在の訪問入浴の所要時間や設備は適切である》《現在の訪問入浴サービスに対して満足している》《清拭をしてもらうより、入浴する方が満足する》が含まれた。【ケア中に職員と話すことに対する満足感】これについては、《訪問入浴では色々な職員と話すことができることが楽しみである》《（病院やデイサービスと比べ）訪問入浴ではコミュニケーションを入浴中に行う》が含まれた。（家族）【適切なケアをうけられないことに対する不満】これについては、《看護師によってケアが統一されていないことに対する不満がある》《利用前に入浴方法の説明が不足していたため不安があった》《職員によってケアが粗雑であることへの不満がある》が含まれた。【訪問入浴サービスに対する期待と要望】これについては、《環境や体調によって希望にあわせた入浴時間を提供してほしい》《今までの入浴と同じ物を使ってほしい》が含まれた。【適切なケアや職員の対応に対する満足感】これについては、《現在の訪問入浴の看護師のケアや技術に満足している》《職員と話すことで外の情報が知ることもでき、楽しくサービスをうけることができている》《職員の対応や設備に満足していている》が含まれた。【訪問入浴の看護師が医療行為をできないことに対する不満】これについては、《訪問入浴の看護師も必要なときは医療行為を実施してほしい》《訪問入浴の看護師が適切な医療対応ができないのなら必要ない》が含まれた。.

(6) 表１. 対象者属性. 年齢. 性別. 入浴利用. 疾患、治療. 身体状況. 介護者. 介護度. 下肢麻痺、手指巧緻性な 1 40 代. 男性. 3年. 脊髄損傷. し尿道留置カテーテル. 母. 要介護５. 妻. 要介護４. 妻. 要介護５. 両踵褥瘡非小細胞肺がん 2 60 代. 男性. 8 ヶ月. （末期）転移性胸髄腫瘍、. 下肢麻痺. 化学療法. 3 80 代. 糖尿病、慢性腎不. 両下肢膝下切断. 全、透析. ペースメカー. 男性. ７年. 年齢. 性別. 仕事. 1 60 代. 女性. なし. あり、夫、義両親. なし. 2 60 代. 女性. あり. なし. なし. 3 70 代. 女性. なし. なし. 心疾患. 家族その他の家族の同居. 疾患.

(7) 表２. 対象者のカテゴリー. カテゴリー. サブカテゴリー看護師によってケアや対応が粗雑なことに不満がある同じ職員が来ないため、信頼関係が築きにくい. 適切なケアを受けられないことに対する不満. 看護師に頼みたいことがあるが時間が限られていて言いにくい職員によってケアや対応が粗雑になるので不満がある訪問入浴を利用する前に説明が不十分だったため、利用できるか不安があった. 訪問入浴サービスのケ. 訪問入浴の看護師は医療行為を必要なときは行ってほしい. アやシステムに対する. 訪問入浴の設備に対して不満や要望がある. 要望と期待. 入浴の時間は希望や環境に合わせて考慮してほしい今までの入浴習慣と同じように入浴したい看護師の現在の対応で満足している. 適切なケアや職員の対. どの職種の職員であっても同じケアをしてくれる. 応に対する. 現在の訪問入浴の所要時間や設備は適切である. 満足感. 現在の訪問入浴サービスに対して満足している清拭をしてもらうより、入浴する方が満足する. ケア中に職員と話すことに対する満足感. 訪問入浴では色々な職員と話すことができることが楽しみである（病院やデイサービスと比べ）訪問入浴ではコミュニケーションを入浴中に行う.

(8) 表３. 家族のカテゴリ. ーカテゴリー. サブカテゴリー. 適切なケアをうけられ. 看護師によってケアが統一されていないことに対する不満がある. ないことに. 利用前に入浴方法の説明が不足していたため不安があった. 対する不満. 職員によってケアが粗雑であることへの不満がある. 訪問入浴サービスに対. 環境や体調によって希望にあわせた入浴時間を提供してほしい. する期待と要望. 今までの入浴と同じ物を使ってほしい現在の訪問入浴の看護師のケアや技術に満足している. 適切なケアや職員の対応に対する満足感. 職員と話すことで外の情報が知ることもでき、楽しくサービスをうけることができている職員の対応や設備に満足していている. 訪問入浴の看護師が医. 訪問入浴の看護師も必要なときは医療行為を実施してほしい. 療行為をできないことに対する. 訪問入浴の看護師が適切な医療対応ができないのなら必要ない. 不満. 【考察・まとめ】. 研究の計画段階では、訪問入浴の看護師は日によって看護師の経験数や技術、対応にばらつきがあり、対象から求められているサービスの提供が困難であるため、一定のレベルの援助が提供できていないことが対象や家族の不満につながっていると考えていた。実際にそのような不満もあったが、新たに職員との「会話」に対象者や家族も楽しみや満足感を持っていることがわかった。田中らは「清潔援助では、患者は人前で肌を露出し、他人に身をゆだねることになるため、看護師は倫理的な姿勢で接することになる」と述べている。このように、入浴は対象のプライバシーの配慮が高い援助であり、そして倫理的な姿勢で対応することが対象および家族との信頼関係を築く中で「会話」が重要なツールであったと考えられる。現在、訪問入浴は、介護行為に位置づけられており、医師から医行為に対して指示を受けるシステムがないため、訪問入浴の看護師は医行為を制限されている（厚生労働省、2005）。しかし、対象者や家族から看護師は病棟看護師や訪問看護師との違いはないため、医行為を要求されることが多く、信頼関係を考えると断り切れないのが現状である。今回の研究でも、対象者および家族から医療行為を要求するカテゴリーも抽出された。特に、医療行為は家族介護者の介護負担にもつながるため対象者に比べ.

(9) 家族から多くのコードが抽出された。今後、超高齢社会を目前に今後さらに医療度の高い在宅療養者の増加が予想され、在宅介護（介護保険）の現場で医行為が必要性は増大し、訪問入浴サービスにおいても看護師による医行為の提供が要求されると考えられるため、対象者や家族のニーズにあった制度の改正が要求されるのではないかと考えられる。今回、対象者と家族とそれぞれ別に分析を行ったが、対象者では訪問入浴にたいして満足に感じる項目が家族より多く抽出された。これは、入浴が清潔ケアは本質的なニードを満たすケアであり、また日本人の文化的背景でもある入浴は対象が在宅生活を送る上で欠かせないケアであるのではないかと考えられる。今回の研究では、言語コミュニケーションが可能であることを条件としたため対象が限られてしまった。今後は対象者を増やせるように、今回の研究結果から質問紙を作成した全国調査など研究を継続したいと考えている。【感想】本研究に対する助成金の交付ありがとうございました。このような助成金をいただいての研究は初めてで、また所属機関でも初めてであったため、研究について様々なことがわからなく手探りの中で実施したため一つ一つに時間がかかり予定がすべて遅れてしまい研究期間も足りないまま終了してしまいました。そのため、ご迷惑をかけてしまいました。訪問入浴は今後まだまだ利用者が拡大していくと考えられますが、病院や訪問看護のように研究はすすめられていません。そのため、今後も継続して研究を進めていきたいと考えています。この研究は公益在団法人在宅医療助成勇美記念財団の助成により行われたものです。【参考・引用文献】高森美智代（2007）:入浴介護の歴史と現状,応用老年医学 1(1)42-43 厚生労働省（2016）:訪問入浴介護の実態調査及び医療連携と業務の効率性についての調査研究事業報告書,平成 27 年老人保健事業推進費等補助金老人保健健康増進事業,デベロ老人福祉研究所厚生労働省(2013):介護サービス事業所における医療職のあり方に関する研究事業,平成 24 年老人保健事業推進費等補助金,株式会社三菱総合研究所厚生労働省(2015):社会保険審査介護給付分科会,第 142 回,参考資料２厚生労働省医政局長(2005):医師法第 17 条,歯科医師法 17 条及び保健師助産師看護師法 31 条の解釈について,医政発第 0726005 号.

(10) 小口富美江,佐藤明美,大川潤,他１名(2016):在宅終末期筋萎縮性側索硬化症患者への入浴支援の方法と意義についての一考察,第 46 回日本看護学会論文集在宅看護,19-22 田貫武弥,笠井恵子,阿久津裕子,他５名(2015):ターミナル後期の進行がん患者に対する共同訪問入浴の検討,ホスピスとホームケア,23（1）,17-20 松岡弘子、城戸照彦、塚崎恵子(2007):訪問入浴介護従事者の連携に対する認識の相違看護職・介護職の連携の実際と必要性について,訪問看護と介護,12(6）,486-494 春日広美,佐藤正子,遠山寛子(2007):訪問入浴サービスに同行する看護職員に求められる専門的な技術,第 38 回地域看護,151-153 平尾百合子,栗原君枝,佐々木美保ら(1997)：訪問入浴サービスにおける看護(１)、訪問看護と介護、2(6)、412-415 平尾百合子,片山富美代,栗原君枝ら(1997)：訪問入浴サービスにおける看護(２)、訪問看護と介護、2(6)、416-419 松村千鶴、深井喜代子(2014)：看護師が行う清潔ケアに対する入院患者の認識、日本看護技術学会誌、12(3),60-63 田中広美、岡崎寿美子(2007)：清潔援助場面にみられる看護師の倫理的配慮、日本看護教育学会誌、16(3),37-47.

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