「在宅医療」知っていますか？家で最期まで療養したい人に。

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(1)２０１６年前期. テーマ：「『在宅医療』知っていますか？家で最期まで療養したい人に。」. 平成 28 年度上十三地域歯科フォーラム. 上十三歯科医師会. 会長. 黒田雅仁. 提出：平成 28 年 11 月 22 日.

(2) 平成２８年１０月２９日（土）に､青森県三沢市国際交流教育センターにて､上十三地域歯科フォーラムが開催されました。午後３時からの講演会の前に、２時からは歯科健康相談､口腔がん検診、口腔内細菌検査､歯科衛生士による口腔ケア指導、口腔ケア用品･介護用品の展示､口腔ケア用品のプレゼントなどを行い参加された方々が熱心に各ブースで質問や相談をされておりました。今回の参加者は約１８０名と目標の２００名には少し足りませんでしたが､勇美記念財団のホームページの催し物のご案内を見て参加されたという方も有り意識の高い方が多いと感じました。講演会は、東京歯科大学摂食嚥下リハビリテーション研究室の石田暸教授に「自分らしくあるために､大切にしたい食べる機能」という演題でお話ししていただきました。講演の中で「住み慣れた地域で、いつまでもその人らしくあることは、誰もが思い描いていることです。しかし､自分らしくあるためには心も体も健康であることが前提となります。健康であるためには､口から食べることが大切な要因になります。食べるこの機能は生涯変わらないものでは無く、老衰、歯の欠損、脳卒中などの病気により障害されえるものです。フレイルに陥らないためには、日頃の生活習慣、運動、栄養が大切で、低栄養にならないためにも口から食べることが大切になります。」とお話しになっていました。摂食嚥下には､咀嚼筋群だけでなく口腔周囲の多くの筋が関与しています。食べる機能を維持するためのトレーニング法の一例として、がるぷトレーニングを紹介され､やり方の小冊子を参加者全員に配布されました。講演後は、お医者さんやケアマネージャーさんなど､色々な方からの質問があり、一般市民と共に多くの職種の方々にも参加していただき大変有意義な会になりました。今回の講演会を開催して､地域の方々に口腔ケアの重要性、口から食べることの大切さを少しでも理解していただけたことは、本当に良かったと思います。これからもこのような講演会を通して要介護高齢者のためにがんばりたいと思います。今回の講演会は､公益財団法人在宅医療助成勇美記念財団の助成により開催することができました。感謝いたします。.

(3) 上十三地域歯科フォーラム『在宅医療』知っていますか？家で最期まで療養したい人に。 ▲. ■ 歯科講演. 15:00～17:30. 『自分らしくあるために、大切にしたい食べる機能』 ◆ 講師：東京歯科大学摂食嚥下リハビリテーション研究室. 教授石田瞭. 先生. 社会の高齢化に伴い、住み慣れた場所でいつまでもその人らしく生きることは、誰もが望んでいることだと思います。そのためには一生自分の口から食べれることが大切です。. 先着200名様にント！歯ブラシプレゼ. 今回は、いつまでも自分らしくあるために欠かせない栄養の知識や飲み込みの機能について、楽しく学べるお話をしていただきます。. ◆展示 ◆展示・相談・相談等 14:00 14:00～15:00 15:00 歯科健診・歯科相談・歯周病検査口腔がん検診・お口の細菌の顕微鏡検査口腔がん検診・お口の細菌の顕微鏡検査口腔ケア用品、介護用品展示. 入場料無料 ●日時：平成時：平成28 28年10 10月29 29日（土） 14:00 14:00～17:30 17:30 ●場所：所：三沢市国際交流教育センター三沢市国際交流教育センター. ●三沢小. ●三沢市南山野外運動場三沢市南山野外運動場. ● ● 南山三沢アイスアリーナいこいの広場. 三沢市国際交流教育センター. ■後援／上十三保健所一般社団法人上十三医師会 ■共催／一般社団法人青森県歯科医師会青森県歯科衛生士会上十三支部 ■助成／公益財団法人在宅医療助成勇美記念財団上十三保健所管内食生活改善推進員連絡協議会上十三保健所管内食生活改善推進員連絡協議会ライフリンクとわだ ■主催／上十三歯科医師会.

(4) 平成２８年度. 上十三地域歯科フォーラム講演会プログラム. 日時. 平成２８年１０月２９日（土） 15：00～17：30. 場所. 三沢市国際交流教育センター. 主催／上十三歯科医師会共催／一般社団法人青森県歯科医師会助成／公益財団法人在宅医療助成勇美記念財団後援／上十三保健所一般社団法人上十三医師会青森県歯科衛生士会上十三支部上十三保健所管内食生活改善推進員連絡協議会ライフリンクとわだ.

(5) 講演会次第. 開会の辞. 上十三歯科医師会副会長. 高屋茂. 挨. 拶. 上十三歯科医師会会長. 黒田雅仁. 講師紹介. 上十三歯科医師会学術委員長. 遊佐隆子. ＊＊講. 演＊＊. 『自分らしくあるために、大切にしたい食べる機能』東京歯科大学口腔健康科学講座摂食嚥下リハビリテーション研究室教授. 石田瞭先生閉会の辞. 上十三歯科医師会副会長. 木村英敏. 司会. 上十三歯科医師会学術委員長. 遊佐隆子.

(6) 石田瞭先生略歴【略歴】平成 8 年 3 月岡山大学歯学部卒業平成 10 年 11 月 Johns Hopkins University （Maryland, USA）留学平成 12 年 3 月昭和大学大学院歯学研究科（口腔衛生学）修了平成 12 年 4 月昭和大学歯学部口腔衛生学助手平成 15 年 4 月岡山大学医学部・歯学部附属病院特殊歯科総合治療部講師平成 20 年 4 月東京歯科大学摂食・嚥下リハビリテーション・地域歯科診療支援科講師平成 23 年 6 月同准教授平成 27 年 4 月東京歯科大学口腔健康科学講座摂食嚥下リハビリテーション研究室教授現在に至る.

(7) 『自分らしくあるために、大切にしたい食べる機能』東京歯科大学口腔健康科学講座摂食嚥下リハビリテーション研究室教授. 石田瞭住み慣れた地域でいつまでもその人らしくあることは、誰もが思い描いていることだと思います。しかし、自分らしくあるということは、心も体も健康であることが前提となります。健康であるためには、口から食べることが大切な要因となります。食べる機能は生涯変わらないものではなく、老衰、歯の欠損、脳卒中などの病気により障害され得るものです。日頃の生活習慣が大切ですし、食べる機能を維持するためのトレーニング法も提案されています。今回は、自分磨きをこれからも続けるために大切な栄養や飲み込み機能について、楽しく学ぶ機会を提供したく思います。.

(8) ＭＥＭＯ.

(9) ＭＥＭＯ.

(10) 2016/10/29. 上十三歯科医師会・青森県歯科医師会上十三地域歯科フォーラム. お伝えしたいこと. 自分らしくあるために大切にしたい. 食べる機能. 平成28年10月29日（土） 15:00-17:30. 東京歯科大学. 1. 食べることとは？ 2. 食べる機能はいつまでも変わらないのか？. 3. 機能維持のために行えること. 摂食嚥下リハビリテーション研究室石田瞭. 頭頸部の側貌 . 食物の認識（先行期）. . 口腔への取込み（準備期）咀嚼と食塊の形成（準備期）舌根部・咽頭への送込み（口腔期）咽頭通過・食道への送込み（咽頭期）食道通過（食道期）. 鼻腔. . 口腔. . 喉頭.  . . 食物の認識（先行期）. . 口腔への取込み（準備期）. 咀嚼と食塊の形成（準備期）  舌根部・咽頭への送込み（口腔期）  咽頭通過・食道への送込み（咽頭期）  食道通過（食道期） . 食物の認識（先行期）  口腔への取込み（準備期） . . 咀嚼と食塊の形成（準備期）. 舌根部・咽頭への送込み（口腔期）  咽頭通過・食道への送込み（咽頭期）  食道通過（食道期） . 1.

(11) 2016/10/29. 食物の認識（先行期）  口腔への取込み（準備期）  咀嚼と食塊の形成（準備期）. 食物の認識（先行期）  口腔への取込み（準備期）  咀嚼と食塊の形成（準備期）  舌根部・咽頭への送込み（口腔期）. . . . 舌根部・咽頭への送込み（口腔期）. 咽頭通過・食道への送込み（咽頭期）  食道通過（食道期） .     . . . 咽頭通過・食道への送込み（咽頭期）. . 食道通過（食道期）. 食物の認識（先行期）口腔への取込み（準備期）咀嚼と食塊の形成（準備期）舌根部・咽頭への送込み（口腔期）咽頭通過・食道への送込み（咽頭期）. 食道通過（食道期）. 赤ちゃんの食事は口をあけて. 食べる機能発達・機能減退の道筋発達期基本的機能獲得期. 維持期. 習熟期. 幼児食期. 習熟機会の不足・喪失. 減退期死. 脳血管障害、脳外傷、神経・筋障害など. 離乳期基本的機能獲得の停滞・停止. 出生 / 哺乳期年齢. 離乳食からは口を閉じて. 2.

(12) 2016/10/29. RSST（Repetitive saliva swallowing test）. お腹の中では誰もが指しゃぶり. 反復唾液嚥下テスト特に随意的な反射惹起性を定量的に測定手技 1. 2.. 喉頭隆起および舌骨部に指腹をあて、唾液を連続して嚥下するよう指示指を乗り越えた喉頭挙上を嚥下１回とし、３０秒間嚥下回数を観察. 判定  ３０秒間に嚥下３回以上がスクリーニング値の目安（才藤ら）  サイレントアスピレーションは評価不能胎生15～20週：口の開閉や指しゃぶりが始まる胎生28週：吸啜と嚥下が同期する. 誤嚥有無判別：感度0.98 特異度0.66. 高齢者と若年者. 年代別RSST回数. （咽頭・食道透視所見）観察例液体咽頭流入造喉頭流入影喉頭蓋運動異常剤観察例固形喉頭蓋谷停留造咽頭分割嚥下影口腔内逆流剤. 高柳ほか, 2013. 嚥下時間（＝舌骨上下方向運動）の年齢変化金子功，1992. 丘村， 1991. 高齢者 61例 8. 若年者 27例 1. 9. 0. 11. 0. 14例 9 6. 27例 2 1. 2. 0. 高齢者に多い摂食・嚥下の問題才藤栄一, 金子芳洋（改変）. ① ② ③ ④ ⑤ ⑥ ⑦ ⑧ ⑨ ⑩. 塩味、苦味の閾値↑（甘味、酸味は変化なし）歯の欠損による咀嚼障害嚥下-呼吸協調性↓ 嚥下惹起性↓ 安静時の喉頭低位唾液分泌↓ 咳嗽反射↓ 薬物使用による問題気づかれない疾患の存在（脳梗塞など）不安定な姿勢. 3.

(13) 2016/10/29. 摂食嚥下障害患者の頻度. 摂食嚥下障害. ：障害あり：障害なし 29.5％. 14.7％. 85.3％. 時間がかかる食べこぼし. ノドに残る. 70.5％. 17.7％. 82.3％. ムセ. 病院. 食欲低下体重減少. 施設. 在宅. 2,867施設、50,607例について調査（医歯大、山脇）. ＊リービッヒ：19世紀の著名な有機化学者. 加齢とともに、どんな変化が起こるか？. リービッヒの最小律（桶）最小律：植物の生長速度や収量は、必要とされる栄養素のうち、与えられた量のもっとも少ないものにのみ影響. ８. 経口摂取障害による栄養障害 • 毎日同じような食事をする。 • 1日および1回の食事摂取量が少なく、欠食することもある。 • 今まで慣れ親しんだ食物嗜好や食習慣に、摂食が左右される。 • 慢性疾患・薬物服用・咀嚼・嚥下障害などにより、食欲低下を来していることがしばしば。. Use it or lose it!. 東邦大学名誉教授後藤佐多良先生より. 味覚、嗅覚、視覚の低下味覚：加齢に伴い味を感じることが鈍くなる（味蕾の萎縮→特に塩味）嗅覚：傷んだ食品の異臭に気づかず口にするユズ、ショウガ、しそ等、食欲をそそる？視覚：白内障等→見る楽しみが低下盛りつけのデザイン、色彩等. １５. 4.

(14) 2016/10/29. 胃液の分泌が少なくなる. 腸の蠕動運動が鈍くなる. 加齢とともに胃粘膜、胃腺の萎縮が進行する. 加齢に伴い、腸の蠕動運動が低下する. 便秘傾向になりやすい. 胃液分泌が減少（塩酸が鉄を吸収しやすい形に保つ）（たんぱく質の消化にも大事な働き）. 対策. ・食物繊維を増やす・水分をこまめにとる・オリゴ糖（爽快オリゴ他）・離床、座位→腹圧. 各栄養素の消化を遅延させ、食欲不振を訴えることも１６. １７. 体成分構成の比較. 脱水症状になりやすくなる高齢者が水分をとらなくなったら注意が必要. 対策１日１０００～１５００ｍｌっと言われても・・・？なかなか飲んでくれない場合どうするの？？・好きな飲み物を勧める（お茶→カルピス等）・ゼリー状のドリンクを勧める（ごっくんゼリー等）・毎食、汁物を（塩分に注意）・あんかけ料理・ぞうすい. 53%. １９. 高齢者の臨床的特徴 1. 多疾患. 外見上分からない誤嚥. 2. 予備能力の低下 3. 個人差（治療反応性） 4. 非典型的症状. 不顕性誤嚥 Silent aspiration 微小誤嚥 Micro aspiration. 5. 合併症を併発 6. 環境の影響が大きい. 5.

(15) 2016/10/29. 誤嚥性肺炎発症の流れ. 誤嚥性肺炎発症の流れ. 機械的（化学的）肺炎. 感染性肺炎. 胃食道逆流症（GERD） http://www.balance-smile.jp/sos/enge/enge03.asp. 主な死因別にみた死亡率の年次推移. http://www.balance-smile.jp/sos/enge/enge03.asp. 就寝時のマイクロアスピレーション  就寝前に歯肉にアイソトープを付着させ、翌朝肺シ. ンチをとり、アイソトープの肺胞内への取り込みを観察した。  急性肺炎を引き起こした群⇒取り込み：71％  対象群⇒取り込み：10％  高齢者において肺炎を起こした人は就寝中微細な. 誤嚥を起こしている可能性があり、就寝前の口腔ケアは重要。 Ryo Kikuchi.,et al, American Journal of Respiratory and critical care medicine, 1994. 口腔の中の模式図と名称. 介入期間中の肺炎発生率 *：Ｐ＜0.05. (%). 30 肺炎の発生を60％減少させる対照群 *. 20. 肺炎による死亡を50％減少させる 10. 口腔ケア群. 0. 0. 5. 10. 15. 20. 25 ヶ月. 要介護高齢者に対する口腔衛生の誤嚥性肺炎予防効果に関する研究：米山武義、吉田光由他日歯医学会誌2001. P3. 6.

(16) 2016/10/29. なぜ口腔ケア？. 20 本以上の歯を有する者の割合の年次推移. うがい薬が届かないバイオフィルム. 4mm以上の歯周ポケットを有する者の割合. うがい薬が届かない. 口腔は人体最強の細菌培養器細菌が生息するための3条件がそろっている１）温度：３７℃前後２）湿度：唾液、歯肉溝液によって保たれる３）栄養：食物残渣、唾液、歯肉溝液厚労省 H23 年歯科疾患実態調査. 口腔ケア：. 入れ歯（義歯）の構造. 最低限おさえておきたいこと. バネ（クラスプ）人工歯. 床. P6. 総入れ歯. ①. 部分入れ歯. はずす方向がある･･･回転、１方向. 口腔乾燥への対応. P7 P11. 7.

(17) 2016/10/29. ① 口腔乾燥への対応. 口腔ケアウェットティッシュ. P7. 摂食嚥下機能をみる上での留意点. EAT-10 嚥下スクリーニングツール. 1.. 加齢による変化. 2.. 疾患による変化. 3.. 服用薬物による影響. 摂食嚥下障害に関する質問藤島一郎先生 1 肺炎と診断されたことがありますか？ 2 やせてきましたか？ 3 物が飲み込みにくいと感じることがありますか？ 4 食事中にむせることがありますか？ 5 お茶を飲むときにむせることがありますか？ 6 食事中や食後それ以外の時にも、のどがゴロゴロ（たんがからんだ感じ）することがありますか？ 7 のどに食べ物が残る感じがすることがありますか？ 8 食べるのが遅くなりましたか？ 9 硬いものが食べにくくなりましたか？ 10 口から食べ物がこぼれることがありますか？ 11 口の中に食べ物が残ることがありますか？. 12 食物や酸っぱい液が胃からのどに戻ってくることがありますか？ 13 胸に食べ物が残ったり、つまった感じがすることがありますか？ 14 夜、咳で寝られなかったり目覚めることがありますか？ 15 声がかすれてきましたか？（がらがら声、かすれ声など）. A.繰り返す. B.一度だけ. C.なし. A.明らかに. B.わずかに. C.なし. A.しばしば. B.ときどき. C.なし. A.しばしば. B.ときどき. C.なし. A.しばしば. B.ときどき. C.なし. A.しばしば. B.ときどき. C.なし. A.しばしば. B.ときどき. C.なし. A.たいへん. B.わずかに. C.なし. A.たいへん. B.わずかに. C.なし. A.しばしば. B.ときどき. C.なし. A.しばしば. B.ときどき. C.なし. A.しばしば. B.ときどき. C.なし. A.しばしば. B.ときどき. C.なし. A.しばしば. B.ときどき. C.なし. A.たいへん. B.わずかに. C.なし. 8.

(18) 2016/10/29. 摂食嚥下リハビリテーション清水. 顔面筋. 直接訓練（＝段階的摂食訓練）・食物形態の選定・摂食姿勢の設定・一口量の調整・嚥下法の工夫. 間接訓練（＝基礎訓練）・各器官の運動・筋力増強（筋再教育）訓練・感覚向上訓練. 確実な栄養摂取法、環境整備、口腔ケア、義歯適合意識障害. 従命、随意運動可. 発症. 浅層. 深層. 一部を残し皮膚を除いたところ. 表層の顔面筋を一部除いたところ. 舌筋 •外舌筋. （舌の位置を変える）. –茎突舌筋：陥凹形成、舌を引っ込める –舌骨舌筋：舌を後方に移動させ、舌背を凸状にする –オトガイ舌筋：舌を前方および下方に動かす. •内舌筋. （舌の形を変える）. ⁻ 上縦舌筋 ⁻ 下縦舌筋 ⁻ 垂直舌筋 ⁻ 横舌筋支配神経：舌下神経. 嚥下体操の例. 千葉由美先生（横浜市立大教授）より借用 http://engetomo.umin.jp/documents/gulp_tre.pdf. 9.

(19) 2016/10/29. 要介護高齢者向けの間接訓練訪問歯科診療などで定期的に実施する手技として有用. 1.. 肩部・頸部ROM Ex.（呼吸Ex.含む）. 2.. 顎関節・唾液腺マッサージ、開口Ex.. 3.. 口腔筋Ex.（口唇・頬・舌）. 参考：H25年度日歯生涯研修ライブラリー #1302. 安静時唾液の変化量 ml/min. 嚥下体操継続群. 嚥下体操非継続群 ml/min. ＊. 0.8. 0.8. 0.6. 0.6. 0.4. 0.4. 0.2. 0.2. 0. 0. -0.2. 3ヶ月後＊：有意水準5％. 1年後. -0.2. 3ヶ月後. 1年後. Sugiyama, T., Ohkubo, M., Ishida, R., and Sakurai, K. Effect of swallowing exercises in independent elderly Bull Tokyo Dent Collage, 54:109-15, 2013. 10.

(20) 2016/10/29. その他の訓練. SHAKER EXERCISE 頭部拳上訓練. Shaker, R. 嚥下おでこ体操.  目的：舌骨・喉頭挙上の改善. 輪状咽頭筋開口改善  手技：仰臥位にて  . 頭部挙上保持（1分）⇒休憩（1分） 3回繰り返し頭部上げ下げ繰り返し（30回）. . これらを1日3回×6週間のプログラム. . 肩を床面から離さないこと!!. ムセないために気を付けたいこと. ポジショニング（(ポスチャリング) 姿勢調整技術）とは ◎床ずれ（褥瘡）の防止. 1. 2. 3.. 良い姿勢（ポジショニング）食形態一口量・ペース. 体位変換ポジショニング良肢位保持. ◎摂食・嚥下機能の維持、改善 ◎呼吸・循環機能の維持、改善 ◎筋緊張の緩和と関節の変形拘縮の防止 ◎安楽でリラックスした姿勢の提供ＡＤＬ及びＱＯＬの向上. 11.

(21) 2016/10/29. １．ポジショニング基本は正中位です. 枕がない場合. 枕がある場合. 気管食道咽頭. 飲食物が真っすぐ気管に入ってしまいやすく危険. 頭部を前屈すると、咽頭と気管に角度がついて誤嚥しにくくなる. ２．食形態. 主食. 常食（並食）全粥 ‥‥噛む力の弱い人用（７・５・３分） ‥・・胃腸の弱っている人（胃・十二指腸潰瘍等）ミキサー粥流動食 ‥・・口から食べられない人が鼻腔から. 副食. ①椅子にふかく腰掛ける ②両足のかかとを床につけ、股関節、膝関節、足関節を直角に近い状態に曲げる ③あごを引く. ①股関節とベッドの曲がる位置を合わせる。 ②お尻が足の方にずり下がらないようにする。 ※膝の位置が合わない時はクッションで対応 67 ③背中や足を持ち上げ圧をとる。（背抜き） ④あごが引けるように枕の高さを調節する。. 常菜（並食）一口大 ‥‥‥噛み切れない・箸で切れないきざみ食 ‥‥噛む力の弱い人用・硬い物なし極きざみ食 ‥‥噛む力のとても弱い人用・硬い物なしミキサー食 ‥・・噛む力のない人用・硬い物なし濃厚流動食 ‥・・口から食べられない人が鼻腔から. 健康寿命・平均寿命の推移と歯科の関わり. ３．一口量・ペース調整目. . 安. . ねらい注意事項. 多すぎず少なすぎずスプーンの先のほう半分位の位置にのせる. . 適切な一口量によって誤嚥・咽頭残留を減らす. . 1回嚥下した後、口に中（下の上）に残留している場合は、一口量が多いと判断するむせる湿声になる場合は一口量の変更を考慮する. . ② 要介護高齢者のサポート. ① 健康高齢者のサポート. H24年高齢社会白書. 食べることを地域で支える時間はかかるが、「口から食べること」の受入機関が地域に構築され、その人の生活環境を良く把握したうえで、細くとも長くサポートできる支援体制が求められる  . マニュアル、ガイドライン的なものは存在しないそのメンバーでないと成り立たない、地域完結型. (出典) 厚生労働省『介護保険制度の見直しに関する意見』平成25 年12 月20 日介護保険部会概要資料より. 12.

(22) 2016/10/29. その人らしく口から食べることの支援歯科医療従事者ができること • その人らしい食（栄養）、また、その人らしい生（死）について、寄り添いながら支援できる。 – いかなる状況でも希望するならば、患者が口から味わう可能性を支援できる。 – たとえ経口摂取ができなくなっても、口腔ケアを通じて一生涯口腔の役割と機能を維持し、最後まで人間らしく生涯を全うすることを支援できる。. 13.

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