大阪府抗原キット定期検査の申込フォームの入力について
「大阪府抗原キット定期検査の申込フォーム」より申込み画面にお進みください。
https://docs.google.com/forms/d/e/1FAIpQLSfNv4uO7iv2znEQZFBcJWwyLUdUi0Ieb0LIwNdB97ECNZVk2A/viewfor m?usp=sf_link
ＱＲコードはこちら⇒
※以下画面は全てイメージです。実際の画面とは異なる場合があります。
＜お申込み画面のトップページ＞
〇注意事項について
⇒記載の注意事項をよく確認の上、入力に進んでください。
Google にログインしなくても入力は可能です。
「*」がある項目は必須入力です。
〇メールアドレスの入力（必須入力）
⇒事業所代表者のメールアドレスを入力してください。
入力いただいたメールアドレスに申込受付メールが送られます。
【Google フォーム <forms-receipts-noreply@google.com>】からの受信ができるよう設定をお願いします。
〇入力メールアドレスへ申込受付メールを送信することへの同意事項（必須入力）
⇒□に✓を入れ次の画面に進みます。
✓を入れない場合は次の画面に進めません。
上記が入力できましたら を押下し次の画面に進みます。
メールアドレスの入力
〇【1-1】申込分類（必須入力）
⇒「a.初回申請」、「b.初回申請後、申込受付メールが届かなかったことによる再申請（メールアドレスを修正）」、
「c.基本情報の変更（修正）による再申請」、「d.事業所情報や配送先の変更（修正）による再申請」、
「e.受検予定従事者数の変更（修正）による再申請」、「f.その他の理由による再申請」のうちより該当する 項目をプルダウンより選択ください。
⇒初めて申請される方は、「a.」を選択してください。初回申請後、確認メールが届かなかった場合は、「b.」、
初回の申請内容について変更を希望する場合は、「c.～f.」の該当する項目を選択してください。
なお、当方にて配送手配が完了している場合は、申請内容に添えない場合がございますので 予めご了承ください。
（変更を希望する項目については、初回申請後に届く申込受付メールにて、該当箇所をご確認ください。）
※初回配送後、２回目以降の申込は実績報告に基づき配送手配を行いますので、この申込フォームへの 入力は不要です。
〇【1-2】事業所分類（必須入力）
⇒「入所系・居住系」または「併設通所系」のいずれか該当する項目をプルダウンより選択してください。
〇【1-3】大分類（必須入力）
⇒「高齢者施設等」、「障がい者支援施設等」、「救護施設」、「高齢者施設等と障がい者支援施設等の両方あり」
のうちより該当する項目をプルダウンより選択してください。
※この入力項目の選択により次ページの表示内容が変わります。
基本情報の入力
上記が入力できましたら を押下し次の画面に進みます。
【2-1】事業所のサービス種類（小分類）（必須入力）
⇒該当項目するサービス種別を選択してください。
通所サービスを提供している施設も併せて受検する場合は、該当するサービスを選択してください。
（複数回答可）
上記が入力できましたら を押下し次の画面に進みます。
基本情報（小分類：高齢者施設等）の入力 ※【1-3】で「高齢者施設等」を選択した場合
基本情報（小分類：高齢者施設等）の入力
【3-1】事業所のサービス種類（小分類）（必須入力）
⇒該当項目するサービス種別を選択してください。
通所サービスを提供している施設も併せて受検する場合は、該当するサービスを選択してください。
（複数回答可）
上記が入力できましたら を押下し次の画面に進みます。
基本情報（小分類：障がい者支援施設等）の入力 ※【1-3】で「障がい者支援施設等」を選択した場合
【4-1】事業所のサービス種類（小分類）（必須入力）
⇒○に✓をいれます。
上記が入力できましたら を押下し次の画面に進みます。
基本情報（小分類：救護施設）の入力 ※【1-3】で「救護施設」を選択した場合
【5-1】事業所のサービス（小分類）（必須入力）
⇒該当項目するサービス種別を選択してください。
通所サービスを提供している施設も併せて受検する場合は、該当するサービスを選択してください。
（複数回答可）
上記が入力できましたら を押下し次の画面に進みます。
基本情報（小分類：高齢者施設等と障がい者支援施設等の両方あり）の入力
※【1-3】で「高齢者施設等と障がい者支援施設等の両方あり」を選択した場合
【6-1】事業所番号（半角入力）
⇒事業所番号がある場合は半角で入力してください。
※事業所番号がない場合は入力不要です。
【6-2】事業所名（必須入力）
⇒例にしめすように、法人名を含め、正式名称を入力してください。
【6-3】郵便番号（ハイフン無・半角数字）（必須入力）
⇒郵便番号を入力してください（ハイフン無・半角数字）。
【6-4】都道府県（必須入力）
⇒「大阪府」をプルダウンより選択してください。
事業所情報の入力
【6-5】市区町村（必須入力）
⇒例にならって、市区町村を入力してください。
【6-6】町域・番地（必須入力）
⇒町域・番地を入力してください。集合住宅などの場合は部屋番号まで入力してください。
【6-7】窓口担当者名（姓のみ・漢字）（必須入力）
⇒お問い合わせの時の窓口となる担当者名を姓のみ漢字で入力してください。
【6-8】窓口担当者フリガナ（姓のみ・カタナカ）（必須入力）
⇒お問い合わせの時の窓口となる担当者のフリガナを姓のみカタカナで入力してください。
【6-9】事業所の代表電話番号（ハイフン無・半角数字）（必須入力）
⇒事業所の代表電話番号を市外局番から入力してください（ハイフン無・半角数字）。
【6-10】担当者電話番号（ハイフン無・半角数字）（必須入力）
⇒事業所の代表電話番号と異なる場合は入力してください（ハイフン無・半角数字）。
その際は日中連絡がつく番号を市外局番から入力してください。
【6-11】配送希望先（必須入力）
⇒「上記の事業所情報と同じ」または「上記の事業所情報と異なる」ののいずれか該当する項目を プルダウンより選択してください。
上記が入力できましたら を押下し次の画面に進みます。
※【6-11】で「上記の事業所情報と同じ」を選択された方は【8-1】へお進みください。
※【6-11】で「上記の事業所情報と異なる」を選択された方は【7-1】へお進みください。
【7-1】配送先の名称（必須入力）
⇒配送先の名称を入力してください。個人宅への配送は不可となります。
【7-2】配送先の郵便番号（ハイフン無・半角数字）（必須入力）
⇒郵便番号を入力してください（ハイフン無・半角数字）。
【7-3】配送先の都道府県（必須入力）
⇒「大阪府」をプルダウンより選択してください。
【7-4】配送先の市区町村（必須入力）
⇒例にならって、市区町村を入力してください。
【7-5】配送先の町域・番地（必須入力）
⇒町域・番地を入力してください。集合住宅などの場合は部屋番号まで入力してください。
配送先情報の入力 ※【6-11】で「上記の事業所情報と異なる」を選択された場合
【7-6】配送先の電話番号（ハイフン無・半角数字）（必須入力）
⇒荷物を受け取る担当者の電話番号を市外局番から入力してください（ハイフン無・半角数字）。
【7-7】受け取り担当者名（姓のみ・漢字）（必須入力）
⇒荷物を受け取りになる担当者名を姓のみ漢字で入力してください。
【7-8】受け取り担当者フリガナ（姓のみ・カタナカ）（必須入力）
⇒荷物を受け取りになる担当者のフリガナを姓のみカタカナで入力してください。
上記が入力できましたら を押下し次の画面に進みます。
【8-1】受検予定従事者数（必須入力）
⇒当該事業所にて受検を予定している従事者の人数を入力してください（半角数字）。
ここに入力された従事者数×10 回分を 50 個単位で切り上げてまとめて配送します。
上記が入力できましたら を押下し次の画面に進みます。
受検予定従事者数の入力
⇒【9-1】～【9-7】に記載の誓約事項および確認事項をよく読んだ上で□に✓を入れてください。
全てに✓ができましたら を押下し次の画面に進みます。
誓約事項及び確認事項の入力
⇒以上でお申し込みに関する入力は完了です。
送信ボタンを押下すると表示例で図示しているような確認画面が表示される場合がございます。
画面の指示に従って確認をしてください。
※画像は変更される可能性があります．
⇒確認メールの送信について
この後、ご入力いただいたメールアドレスに申込受付のメールを送信いたします。
もし届かない場合は迷惑メールにも届いていないかご確認ください。
それでもメールが見当たらない場合は、入力いただいたメールアドレスが間違っている可能性があります。
お手数ですが、再申請してください。
注意事項
○確認メールは以下のイメージ画像のようにフォームに入力された内容が返信されます。
確認メール（例）
（例）
xxxxxx@sample.co.jp
