院病紐文花軽

(1)

病院

^に ^お^け ^る

紐文花

^{とネ} ^ッ ^軒 ^汐 ^‑ ^身

軽

三重大学大学院Å 文社会科学研究科

社会科学専攻 ^{1 06} M ^{2 5}⁴^･田妙子

(2)

平成^{1 9} 年度

学位

^論 ^文

病院^{にお}ける組織文化とネット^ワ ^ー ^ク経営

三重大学大学院人^文社会科学研究科修^士課程社会科学専攻^地域経営法務専修

豊田妙 ^子

(3)

論文 _目録

三重大学大学院人文社会科学研究科

社会科学専攻 ^地域経営法務専修 ^氏名豊田妙子

論文題目病院^{にお}^け^る^組織文化とネット^ワ ^ーク経営

論 ^文要

本論文は､病院経営^に^つ ^い^て^､以下^の 2 点から考察を試みるも^の^で^{ある}^｡ ¹ 点^は^､病院^を構成する各職種間^の ^コ ^{ンフ}リクトを職種^の持^つ組織文化^の視点^から分析するも^のであり､ 2

点目は､病院を中心に ^一般診療所や地域間ネットワ ^ーク^の構築を考える｡

医療は､国民^の健康を守るために必須^のも^のであり､基本的サ ^ービスとして誰もが同 ^じように享受できなければならな^い｡そ^のためには､病院組織^の構成員である各職種が､各^々 ^の専門性^を十分^に発揮でき^､か^つそれらが円滑^に提供されなけ^ればならな^い^｡ ^{それは}^､院内^に

とどまらず^､地域にお^いても同様である^｡

医療機関^の構成員^の多くは^､専門性を強く持^った職能集団であり^､病院経営に ^つ ^いて ^の認識が薄^いと^いうことができる^｡加えて^､国家資格を有し^､専門職能として ^の帰属はみられるが､組織^‑ ^の帰属意識^が低^い集団とも^いう^ことができる^｡また^､ ^これら^の職能集団は^､病院組織にさまざまな下位^文化^を存在させる｡このようななかで^､各職能がも^つ能力を十分に発挿す^る^こ^{とが}^で^{きる}場^を提供することが､医療サ ^ービスの質 ^･効率^の向上^のために重要である｡そ^のために管^理者^は^､さまざまな下位文化による ^コ ^{ンフ}リクト解消^の^{ため}^の ^マネ^ジメ ^ントをする必要^があ^る^｡

国民医療費^が増大^し^､政府財政^の負担^が問題^とな^っ ^てき^た^｡ ^{しかし}^､ ^そ^の問^題解決^に市場原理を導入してはならな^い^｡市場原理^の導入は､医療^が崩壊^し^{たと}^いう^{アメ}リカと同 ^じ轍^を踏^む^こ^{とに}なる｡医療は､国民 ^の健康を守るために必須^のも^の^で^{あり}^､基本的^サ ^ー ^ビ^ス ^と^し

て誰^{もが}^､ ^同じように享受できなければならな^い｡しかしながら､資本は限られており､無制限^に供給す^ることはできな^い｡

したがって､そ^の配分^は^､あくまでも医学的見^{地にた} ^っ^たも^のでなければならず^､ひとつの

医療機関で提供できる医療^サ ^ー ^ビ^スには限界^{がある}^こ^と^か^ら^､医療資源^の効率的な供給^の^ために^､ ^一 ^つ ^の組織だけではなく^､地域における資源^の利用を考慮す^{る必}要^{がある}^｡す^{なわち}^､現在^の医療機関^の現状を踏まえたう^えで地域ネットワ ^ーク^の構築^を行うことである｡

(4)

はじめに ^･ ^･ ^･ ^･ ^･ ^･ ^･ ^･ ^･ ^･ ^･ ^･ ^･ ^･ ^･ ^･ ^･ ^･ ^･ ^･ ^･ ^･ ^･ ^･ ^･ 1

第¹ 章病院経営 ^･ ^･ ^･ ^･ ^･ ^･ ^･ ^･ ^･ ^･ ^･ ^･ ^･ ^･ ^･ ^･ ^･ ^･ ^･ ^･ ^･ ²

1 . 病院組織

2 ^. 病院経営^に影響す^{るも}^の

3 ^. 診療報酬制度

4 ^. 医療サ ^ー ^ビ^ス

第² 章組織文化 ^･ ^･ ^･ ^･ ^･ ^･ ^･ ^･ ^･ ^･ ^･ ^･ ^･ ^･ ^･ ^･ ^･ ^･ ^･ ^･ ^･ ¹²

1 ^. 組織^文化

2 ^. 下位文化

3 ^. 病院における組織文化

4 ^. 病院における組織文化^の ^マネ^ジメ ^ント

第³ 章ネットワ ^ーク経営 ^･ ^･ ^･ ^･ ^･ ^･ ^･ ^･ ^･ ^･ ^･ ^･ ^･ ^･ ^･ ^･ ^･^{2 2}

1 ^. ネットワ ^ーク組織

2 ^. 組織文化 ^マネ^ジ^メ ^ン^{トと}ネットワ ^ーク経営

3 ^. 病院とネットワ ^ーク経営

4 ^. 病院経営^と地域連携

第⁴ 章病院経営と協働 ^･ ^･ ^･ ^･ ^･ ^･ ^･ ^･ ^･ ^･ ^･ ^･ ^･ ^･ ^･ ^･ ^･ ^･^{3 2}

1 ^. 地域ネットワ ^ーク経営^の必要性

2 ^. 地域ネ^ッ ^ト^ワ ^ー ^ク構築^と^‑ ^{ルス} ^ケ^ア

おわりに ^･ ^･ ^･ ^･ ^･ ^･ ^･ ^･ ^･ ^･ ^･ ^･ ^･ ^･ ^･ ^･ ^･ ^･ ^･ ^･ ^I ^･ ^･ ^･ ^･⁴¹ 謝辞 ^･ ^･ ^･ ^･ ^･ ^･ ^･ ^･ ^･ ^･ ^･ ^･ ^･ ^･ ^･ ^･ ^･ ^･ ^･ ^･ ^･ ^･ ^･ ^･ ^･ ^･ ^･^{4 2} 参考文献 ^･ ^･ ^･ ^･ ^･ ^･ ^･ ^･ ^･ ^･ ^･ ^･ ^･ ^･ ^･ ^･ ^･ ^･ ^･ ^･ ^･ ^･ ^･ ^･ ^･^{4 3}

(5)

はじめに

今^日^､医療を取り巻く情勢は^､めまぐるし^い変化^を遂げている｡なかでも､国家予算^の中^で医療費^の適^正利用と^いう観点^から､医療費^の使途に ^ついて見直しがなされてき^た^｡それらは､必ず ^しも現状を見据えて ^いるとは^いえな^い^が^､病院をはじめとする医療機関^の経営を見直す機会ともな^ったことも事実である^｡政策誘導とは ^いえ､各医療機関^の機能分化がすすめられ､質^の良^い医療^は当然であるが､効率^の良

い医療サ ^ービスの提供が必須とな^ってきた｡

一方^で^､医療機関^の構成員^の多^{くは}^､専門性^を強く持^っ^た職能集団であり､病院経営に^つ ^いて ^の認識が薄^いと^いうことができ^る^｡ ^{加え}て､国家資格を有し､専門職能として ^の帰属はみられるが､組織^‑ ^の帰属意識^が低^い集団とも^いうことができる｡

こ^のようななかで､各職能^がも^つ能力を十分に発揮することができる場^を提供することが､医療サ ^ービ^スの質 ^･効率^の向上^のために重要である｡

また､医療サ ^ービスを享受する地域住^{民にも}変化が見られる^｡ ^I^T (ⁱⁿ^f^{o r m a}^tⁱ^{o n}

te ch^{n o}l^o_g_y) 化^が進むに^つれ､さまざまな情報を入手することができるよう^になり､

情報^の非対称^が薄^れ^{つつ} ^{ある}^こ^と^である｡病院^･ ^一般診療所^のそれぞれが､果たす

べき使命を全うすることが, 利用者^の健康を守ることになる｡

本稿^では､このような状況を踏^{まえ}て､病院単位^の経営^のみならず､

一般診療所や医療機関^の利用者を含めたネットワ ^ーク構築に ^つ ^いて考察^を試みる⁰

第¹ 章では､病院組織に ^つ ^いて^､特に病院経営に影響するも^のとして､診療報酬制度によりもたらされる弊害と､医療がもつサ ^ービス財^としての特徴に^ついて確認を行う^o 続^いて第² 章では､病院^の構成員^が^､職能集団^としての文化^をもち^､それらをマネ^ジメントすることが^､円滑な病院経営に欠かせな^いことを考察する｡第³ 章にお^いて､院内におけるネットワ ^ーク経営^の必要性^を確認す^る^｡最後^に第⁴ 章^で^､現在^の医療機関^の現状を踏^{まえ}^て^､ ^人^々 ^の ^‑ ^{ルス}^ケ^ア ^に影響を及ぼす地域ネットワ

ーク^の構築^の必要性と方法^つ ^いての提案を行う^｡特^に^､個^々 ^の医療機関^が^､そ^の製品である医療サ ^ービスに ^つ ^いての価格^{を独}自^で決定する^ことができな^い^､ ^と^いう^ことによる影響を考慮する｡

‑ 1 ^‑

(6)

第¹ 章病院経営

1 ^. 病院組織

病院とは､｢医療法 (昭和^{2 3} 年法律^{2 0}⁵ 号)｣により規定されており､医師^{または} 歯科医師が医業または歯科医業^を行う場所^で^{あり}^､ ^か ^つ ^{2 0} 名以上^の入院設備^を有して^いるも^のを^いう¹｡さらに､同法にお ^いて､医療提供施設^の機能^に応じ効率的行^われ^､他^の保健医療 ^･福祉^サ ^ー ^ビ^ス^と^の連携^が行われるよう配慮す ^べき^で^{あると}医療

のあり方について述^べ ^{られ}て ^いる²｡

このような今日 ^の病院^の姿^は^､第^二次世界大戦後^､連合国軍総司令部(G H Q^:G e n e r al H^{e a}d_q^{u a r}t e r s) ^公衆衛^生福祉部^の指^{示による近}代化^の影響を受けている｡

それまで ^のわが国^の病院組織^は^､ ^｢^はじめに医師^{ありき}｣と^いう ^一人医療^に原型^をみることができる｡江戸時代からの自^由開業医制度^の影響^を受け､医師を中^{心に}組み立てられてきた｡医療行為は医師 ^一人です^べて実施^{され}^､医師^の判断により看護人な^{どが}雇^い入れられてきた³｡このような ^一人医療^が^､ ^｢医師^の^{手足}論｣を生み出

した｡｢医師^の手足論｣とは､大正 2 年^の大審院判例^で^､看護な^ど^の医師免許^{をもた} な^い職種に^､医師^の指導^の下に生斜^こ危害が及ばな^い範囲^で^の治療行為^の補助^をさ

1 医療法では､以下^のよう規定され^て^いる｡

第¹ 条^の ⁵ ^こ^の法律にお ^いて､

｢病院｣とは^､医師又は歯科医師が､公衆又は特定多数人^のため医業又は歯科医業を行う場所であ^っ^て､ 2 0 人以上^の患者を入院させるため

の施設を有するも^のを^いう^｡病院は､傷病者が､科学的^でかつ適正な診療を受ける^ことが^できる便宜を与える^ことを主たる目的として組織され､か ^つ､運営されるも^ので

なければならな^い｡

2 医療に^ついて , 医療法では以下^のように述^べられ^て ^いる｡

第¹ 条^の ² ² 医療は､国民自ら^の健康の保持増進のため^の努力を基礎として､医療を受ける者^の意向を十分に尊重し^､病院､診療所､介護老人保健施設､調剤を実施する薬局そ^の他^の医療を提供する施設 (以下 ^｢医療提供施設｣と^いう｡) ､医療を受ける者^の居宅等にお^い^て､医療提供施設^の機能 (以下 ^｢医療機能｣と^いう｡) に応じ効率的に, か ^つ, 福祉サ ^ー ^ビ^スそ^の他^の関連するサ ^ー ^ビ^スとの有機的な連携を図り^つ ^つ提供されなければならない｡

第¹ 条の4 4 病院^{又は}診療所^の管理者は､当該病院又は診療所を退院する患者が引き続き療養を必要とする場合には^､保健医療サ ^ー ^ビ^ス又は福祉サ ^ー ^ビ^スを提供する者と^の連携を図り^､当該患者が適切な環境^の下^で療養を継続することができるよう配慮しなければならな^い｡

3 井部俊子^, 中西睦子監修^: 看護管理学習テキ^スト第² 巻看護組織論, 日本看護協会出版会, P 1 5 0 ^‑ 1 5 1, 2 0 0 7.

(7)

院長

!.

刺院良

図 ¹ 国立病院発足時の組織

せても医師法違反にな^{らな}^い^と^いう^も^の^で ^{ある}^｡ ^こ^の考え方は^､医師以外^の医療にかかわる職種を医師^の従属物とみなす^{ため}^､医師^を頂点とした組織^が構成^{され}､他職種^の主体性が認められな^い ^ことになる¹^｡ ^つまり､こ^のような過程 ^･考^え方^のもと発達してきた病院は､｢医師^の仕事場^と^{して}位置^づ^{けられ}^､医師^は病院長として診療と管理^の両方^の責務｣を持^つ ^ことにな ^った²｡前^述^の^内容は､第^二次世界大戦後に発足した｡国^立病院^の組織図からも､読み取^る^こ^{とが}^で^{きる} (図 ¹) ³^｡病院長^は､す

べて ^の権限を有することにな^っており､｢国^立病院機構^{及運}営^二関^{スル}件依命通牒 ( 昭和²¹ 年発)｣で病院長^の職務^が規定されている⁴｡この時点では､まだ医療^がG H Q により近代化さ^{れたと}^い^{われ}ながらも､｢医師^の手足論｣はそ ^のままの構図^で ^{ある}^｡

そ^の後^､ ^｢厚^生省組織規定 (昭和2 7 年厚令4 1)｣により国^立大学付属病院内部組

1 医師^の手足論といわれる判例 (医師法違反ノ件^: 大^{正二}年 (れ) 第 ^一七三 ^一統､大正^二年十^二月十八日宣告判決) がある｡

一人ノ疾病ヲ治療^{スル} ^ハ腎^ノ行薦^ニ ^シテ之ヲ常業ト^{スル} ^ハ撃業ナリ故^二人^ヲ診察^シ

テ治療^{スル} ^ハ勿論診察^セ ^ス ^シテ治療^{スルモ}亦瞥^ノ行烏^二非スト云ウヲ得^ス

ー腎師力自ラ治療行烏ヲ烏^ス ^ニ首り腎師^ノ免許ヲ有^セサ ^ル者ヲ使役^シ其指揮監督^ノ下^二治療行鳥^ヲ補助^{セシム} ^{ルモ}補助者^ハ単に瞥師^ノ手足トシテ行動スル ^ニ止 ^マリ竜^モ危険ノ虞ナキヲ以テ其治療行鳥^ハ腎師^ノ行為^ニ ^シテ腎師^ノ治療行烏以外^二無免許腎業^ノ行烏^アルモノト云ウヲ得^ス

この当時の医師法は^､明治三十九年法律第四十七号^である｡ 2 池上直己ほか ^: 日本^の医療, 中公新書, 中央公論社, P 5 0, 1 9 9 6.

3 厚生省医務局編 ^: 国立病院十年^の歩み, 厚生省医務局^, ^{P 2 2}, 1 9 5 5.

4 前掲書³^, ^{P 6 6}^.

‑ 3 ^‑

(8)

紐育

=* 柿長

∫ 岳り総香 i * 棉良 i 香種棉長

】主イ壬香請棉

研究検査料長

I 医痩各

‑i.⁼^I

医長

栄養主任

≡

給食係

医事主任

r + ^r ⁺

医統外入

療計来院

社係係係

全辛業煤

∃墜補歳歳

備給出 .^入

係イ系係係

図 2 国立大学付属病院内部組織図

( 医

診療療_技支術援部部門

薬検放栄剤査射養部科線科図 ³ 病院組織図^の例

辛蘇部門

( ^I ^? 三 ‡ :

課課課

庶務

r

*

図家厚庶

書政生務

係係係係

織が示された (図 2) ¹^｡このころになると､部門制^{をと}^っ ^{ては}^いな^いが､職能^別組織とな^っている^｡これは､｢医師法｣ ^のほかに ^｢保健婦助産婦看護婦法 (昭和^{2 3} 年法律2 0 3 号)｣ ^､｢診療^エック^ス線技師法 ( 昭和^{2 6} 年法律^{2 2 6} 号)｣な^どが制定され^､職種^{による}専門性^が確^立 ^{して}きたためと考えられる｡