金沢 大学十全医 学 会稚 誌 9 6巻 第3 号 613−62 8 く1 9 8 7う 6 1 3
虚血性心疾 患における収縮期時相の経年的変動に関する検討
金沢 大学 医 学部 内科 学 第二講 座 は任こ竹田亮 祐 教授ン
岩 井 久 和
く昭和6 2年5 月2 3日受 付I
冠硬 化症 患 者を対 象に長期にわ た る 心機能 及び その予後を予測す る目 的で最 大6 年 間経年 的に心機 図を記録し， 収 縮 期 時 相変 化 くS T Isつと 心臓カ テー テル所 見との関連 性に ついて検 討し た． 安 静時 経 年 S T 工s 変化は， 陳旧性 心 筋梗 塞8 6例， 狭心症3 2 例で記 録し た が， そのう ち 6 年 間経過を追 跡で き た例は，
陳 旧 性 心筋 梗 塞3 5例，狭心 症2 0 例であっ た． 狭心症 群の S T 工s はいずれ も経 年 的に変動を 示 さ な かったの に対し，梗 硬群で は 3 年目以後P E Pc は有 意に延 長し，E TIP E P は明らかな漸 減を 示 し た．梗 塞群の S T Is
変化に影響を及ぼ す諸 因子 と し て， 左 室 駆 出率， 梗塞の範 囲と部位， 冠 動脈 狭 窄 指数， 狭 心症発 作の有 無 が挙 げら れ， これ ら諸 因子 か ら経 年 的心機 能予 後が 予測 可能と思わ れ た． 等 尺性 運動 負荷によ る心予備 能
の検 討で は， 狭 心症 群 及び梗 塞．駆 出率 良 好群が， 各年いずれ も負荷 時E TIP E P 増大の反応 動態を 示 し た．
前者では心係 数が増大反応を 示 し た が全 末 梢血 管 抵抗は 不変であった． 後 者は 心係召凱 全末 棉血管 抵抗の 増大な ら びに a w a v e r atio くaW Rl の増 大を伴っ ていた． 梗塞．駆 出率 不 良群で は， 3年目 以後の反応が 他2群と相異し， E TIP E P，C I の減少を 示 し， 末 栴 血管 抵 抗は著 明な増 大 反応を 示 した． 狭 心症群は陽性 変 力刺 激に対し て な お収 縮性 増 大を な し得る と考え ら れ， 経年 的にも 予備 能が保 持さ れて いる も の と思わ れ た． 梗 塞． 駆 出 率 良好 群は前 負 荷増 大を要し， 心 予備 能 低下が 示唆さ れ た． そ れに対し て， 梗 塞．駆 出 率 不 良群で は， 経 年と共に急激に 心予備 能の減 退が起こり， 晩期には不 全心の反 応 動態を示 した． 以上 の 成績から狭 心症 群は， 長 期にわ た り心収 縮 能な ら びに心 予備能が維 持さ れ る のに対し， 梗塞 群で は明ら か な 心収縮能低下な ら びに心 予 備能の低下が 示唆さ れ， こ の低 下は特に， 梗 塞．駆 出率 不 良群で顕著で あった．
K ey w o rds m e cha n o c a rdiogr aphy， pre−eje ctio n pe riod， eje ctio n fr a ctio n，
C a rdia cinde x ，is o m etric ha ndgrip e x e r cis e
冠硬化 症の急性 期にお け る 短期 間の心機 能評価と 予 後の関 係に つい て は， 多くの報 告が な さ れ ている が1ト71， 長 期 間にわ た る心 機 能の予後を経 年 的に観 察 し た報 告はいま だ な さ れ ていない． 長 期の心機 能評 価 を行うこと は， 予後を知り治 療に結びつ ぐ情報を得る 上 で重 要なこと と考え ら れ る が， 実施さ れ難い理由と し て次の間 題点が挙げ ら れ よ う． ま ず， 観血的な方 法 は再 現性の点で優れ ている が， 患 者に対す る侵襲が大 きい こと， 非観 血 的 方 法によ る場 合は長年にわ た り，
いかに患 者の記 録 条件を同山 にし得るか否かが挙げ ら れ る． 心 機 能の長 期観 察は非観血的 方 法に頼ら ざ る を 得ないが， 患者に負担をかけず再 現性に優れ た方法で
A b br e viatio n s こ aW R ， a W a V e ratioニCI，
な くては な ら ない． これ らの条 件を満た す非 観血的検 査 法と し て繁用 さ れて いる 心機周は8ト1 21， 高血 圧症や 虚血性心疾 患な どの慢性 疾 患の心機 能を知るの に優れ ており川，ま た，等尺 性運 動 負荷 法を併用 す れ ば心予備 能も評価し う る利 点が あ る と さ れ ている1 3ト 湖． 教室に お いて も浜田1 9Iが冠 硬 化症 例に等尺性 運動 負荷を行な
い，心 機 図学 的に左室予備 能を評 価し，金 谷抑は同様の 負荷 時に おけ る収 縮潮 時 相 くsystolic tim e inte rv alst
以下S T Is と略す1 変 動の意 義を明ら かにして いる． そ こ で今回， 著 者は経 年的な 心機 能予後を 予測す る手掛 り を う ること を目的と し て， 冠 硬化 症患 者を対 象と し て長 期にわ た り繰り返し 心機 図を記録し， 安静 時な ら
C a rdia c inde x 3 dpldt， fir st de viativ e of left V e ntric ula r pr e s s u r e， E Tc， C O r r e Cted eje ctio n tim e， E TIP E P， eje ctio n tim elpr e−eje ctio n
period ニ1 P，in sta nta n e o u s left v e ntric ula r pr e s s u r e三P E Pc， C O r r e Cted pr e−eje ctio n r e riodニ
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びに等尺性 運 動 負荷 時の S T Is の変 化と 入院心臓カ テ ー テル検 査 時の冠 動 脈病 変， 梗 塞の部 位と範 囲， 左 室駆 出率， 冠動 脈硬 化 危 険因子 との関連 性について検 討し た．
対 象およ び方 法
工． 対 象
対 象は， 昭和51年から昭和5 8年まで の8 年 間に金 沢大 学 第2 内 科にて， 心臓カ テ ー テル検査で確 診し た 冠 動脈 疾 患症 例のう ち， 発症 後1 句 6年 間にわ た り心 機 図を記 録し得た陳 旧性 心 筋 梗 塞 く01 d m yo c a rdial
infa r ctio n， 平 均 年 齢5 2 士8．1 歳1 8 6イ礼 狭心 症
くa ngin a pe cto ris
，平 均 年齢5 3士8．9歳1 3 2例の計118 例である． なお， 陳旧 性心 筋 梗 塞 症例に つ いて は左 室 駆 出率5 0％以 上の症 例 群 く以下， 梗 塞．良好 群と略す1 と左 室駆 出率5 0％ 未満の症 例 群 く以下， 梗 塞．不 良群 と略すうの 2 群に分類し た．
I工． 方 法 1 ． 検 査 法
1さ 心臓カ テー テル検 査 法．心 臓カ テ ー テル検 査は，
通 常の方 法によ り心 内 圧を測 定し た後， シ ー メン ス社 製カルドスコ ー プ U を用も1毎 秒60 コ マ， 3 5 m m シネ フイル ムに て左 室造 影 及び選 択 的 左 右 冠動 脈 造 影を施 行し， 冠 動脈 疾患の確 定 診 断を行なった．
2I 心 機 図検 査 法． 心機 図はフクダ電子製ポ リ グ ラ フ イ 一 装 置M C M 8 0 0 0 を用い， シ ー メン ス社 製ミン ゴ グ ラフ イ ー8 0 4，フクダ電子製T Y 30 3 ピック アップ を 用い， 心電図， 心音 図， 頸 動 脈 波， 心尖 拍 動 図を紙 送 り速度1 0 0m mls e cにて同 時 記録し た く図1l．な お，
記 録 前1週間は休薬と し た．S T Is 測 定は，電 気 的機 械 的収 締 時間 くele ctr o．m e cha nic alsystole，Q II時 間l，
左 室 駆 出時 間 く1eftv e ntric ula r eje ctio n tim e，E Tl，
駆 出前期 くpr e−eje ctio n pe riod， P E PI を測 定し た．
実際の計測は連続す る 5 心拍に つ い て行ない， そ れ ら の平 均 値を算 出し た． な お， 心拍 数によ る補正 は W eis sle r ら の式に従った．
31 等 尺 性 運 動 負 荷 くis o m etric ha ndgrip
e x e r cis el 法
心予 備 能を み る目 的で等 尺性 運 動 負 荷 く以下， 負荷 と略すうを行なった． 固定 握 力装 置を 用い最 大 握 力の 3 0％の負荷を 3 分 間 連続 牽 引す る方 法を行ない， 負 荷 前， 負荷3 分の時点において 心機 図を記 録し た． ま た，
狭 心 症19 例， 梗 塞．良 好 群2 0 例， 梗 塞．不 良群18 例
について， 発 症3 年 未満の ものと 3 年以 上のもの に分
け， 同 様の負 荷を行ない観血的 動脈圧モニ タ ーな ら び にキュ ー ベ ッ トによ る色素 稀 釈 法を 用い， 心拍 出量の
測 定を行なった． なお， 動脈圧モニタ ー は グー ルド． スチッサム社 製P 37tr a n sdu c e r を 用い，キュ ー ベ ット によ る色素 稀 釈 法は， エ ルマ光 学 製r e c o rde r m odel O D．2 0 を 用い， indo cya nin e gr e e n l O m g を肘正中皮 静 脈に注入 し， 上腕動 脈吸引によ る方 法で行なっ た．
各心血 行 力 学 的 指 標の計 測は， 以下の方法によ り行 なった．
Ca rd ia cinde xくC Il ニCa rdia c o ut putlbody s u rfa c e a r e a くB S AI Ll minlM 2
Str okeinde xくS Il ニC IJ
Ihe a rt r ate mlJIbe atlM 2 Total pe riphe r al r e sista n c eくT P Rl ニ m e a n b lo od
pr e s s u r e くM B PIx1 33 2X6 01C I dyn els e cIc mL51 M 2
経 年S T 工s 変 化に影 響を及ぼ す因子につ い て 比較 検 討し た が そ れ ら因子の評価 法を下 記に示 す．
2 ． 左室 造 影， 冠動 脈 造影像評価 法 1う 左室 駆 出 率
右 前 斜位30O の 左車 道影 像を 用い， a r e a−1e ng th法に よ り 左室 駆 出率を算 出し た．
2う 梗 塞 部位 及び範 囲
梗 塞 部位は， 左 宴 造 影 像によ り A m e ric a n He a rt As s o ciatio n くA H Al の分 類に従いS egm e ntl，2，3，6 を前 壁， S egm e nt4，5，7 を下 壁と し， そ れ ぞ れの分画
ーユjー 十汁，主項 浩一i−言■．i 項 ．− − ．
Fig．1． Me cha n o c a rdiogr aph ic m e a s u r e m e nts．
P C G， pho n o c a rd iogr am ニE C G ， ele ctr o， c a rdiogr a m ニC P T ， C a r Otid puls e tr a cing ニA C G，
ape x c a rd iogr a m ニQ II ， ele ctr o m e cha nic al
systoleニE T ， eje ctio n tim e三P E P， Pr e−eje ctio n pe riodi aW R，a W a V e r atioニO E，tOtal heigh t of
ape x c a rdiogr a m i P E P こくQ Iり−E T．
Q II c， C O r r e Cted ele ctr o m e ch a nic al systoleニS I， Str Oke index iS T Is， SyStOlic tim e
inte rv alsニT P R，tOtal pe riphe r al r e sista n c e．
虚 血 性 心 疾患の経 年的収縮期時相変 動に関す る検討
の左室 収 縮 異 常 くa syn e rg yl の存 在を もっ て前壁梗 蓼， 下 壁梗 塞と し た．
梗塞 範 囲は，左 室造影像のS egm e nt l へ 7 ま での各
s egm e nt の左室収 縮 異 常 くa syn e rg ylの存在を もっ て 1点と し， そ れ らの総和 を もって各症 例の左室アシナ ジー スコ ア と し た． 左 室アシナ ジー スコ ア は下 記の3 群に分類し た．
iう左室アシナ ジー スコ ア 1 こ左室 収 縮 異 常が 左室 造影s egm e nt の 2 ケ所以内に存 在す る もの．
i り 左 室アシナ ジー スコア 2 ニ左室収 縮 異 常が左 室 造影s egm e nt の3 旬 4 ケ所に存 在す る もの．
iiり 左室アシナ ジー スコア 3 ニ左室収 縮 異 常が左 室 造影s egm e nt の5 ケ所以 上に存 在す る もの．
31 冠 動脈 狭 窄 指数 くc o r o n a ry ste n o sisinde xl 冠動 脈狭 窄指 数に つい ては， 当科の神川2りが算 出し た も の で冠動 脈7 5％狭 窄を有意と し， こ の有 意の狭 窄
の みを算 出し， スコア化し た． こ の スコ ア は， 末 梢に 行くに従って減ず ること と し，逆に主幹 部で高く し た． 即 ち， 図2 の如く 左 主幹 部s egm e nt 6， 左 回旋 枝 主 幹 部s egm e nt l l，右 冠 動脈主幹 郡s egm e ntl，2，3 に点を 与え各 分枝にはスコア を減じて配 分し た． な お， 左冠 動脈主幹 部は，
L −
s egm e nt6＋s egm e ntl l，，で あ る た め 6 点と し た． この各々 の スコア を加 算し て各 症例の冠 動脈狭 窄指 数を算 出し， 加 算し たスコアの総 数が 2 点 以 上のもの， 3 へ 5点のもの， 6点以 上のもの3群に 分類し た．
3 ． 臨床 成 績 評価 法 11 狭心痛 発 作の評 価 法
狭心 痛発 作は， 狭心症で発 作を有す る症例な ら びに 陳旧性心筋梗 塞で梗 塞 後 狭心痛を認め る症例を対 象と し た． その基準と し， り 発 作 後， 狭心痛発 作が 2 ケ
F ig．2． Sc o r e sfo rthe c rite ria of c o r o n a ry ste n o sis
inde x．
R C A ， righ t c o r o n a ry a rte ry i L C X， 1eft cir c u− mfle x a rte ry ニL A D， 1eft a nte rio r de s c e nd ing a rte ry 芸L C A， 1eft c o r o n a ry a rte ry i A V， atri−
O V e ntric ula r br a n chニP D， pO Ste rio r de s c e nd ing br a n chiS， S egm e nt ニ0 ， S C O r e Of c o r o n a ry Ste n O Sisinde x．
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月以 上にわ た り遷 延す る もの， iり 経 過観 察 中， し ば し ば狭 心 痛発作が あ り1 ケ月以 上にわ た り繰り返し認 め ら れ る もの， iiり 発 作 時以後， 全く発作を認め ない ものと し た． 以 上によ り， 狭心症な ら びに陳 旧性心筋 梗塞を発 作 群の2 群およ び非発 作群の計3群に分類し た．
21 冠動 脈 硬 化 危 険 因子指 数 くc o r o n a ry risk fa cto rinde xl 評 価 法
冠動 脈硬 化危 険 因子 く以下， 危 険 因子 と略すJ は，
年 齢， 肥満， 高血圧， 糖 尿病， 血清 総コ レ ステロ ー ル，
血 清ト リ グ リセラ イ ド， 尿酸， タバコ につい て検 討し た． そ れ ぞ れ の危 険 因子に3段 階の基 準を作り， 下 記
のり 一里嗣 の如く危 険 因子 をスコア化し た． そ し て 各 危 険因子 の総 和を もって各 症 例の冠動 脈硬 化危 険 因 子指 数と し た． 指 数は， 0 ノー3点の も の， 4 へ■6点の も の， 7 点 以上 の も の， 3 群に分類し た．
り 年齢 く才ラ
スコア 0 こ く40 スコア 1 こ41ノー60 スコア 2 ニ之61
iり 肥満 度 く％ラ
スコア0 こ90一旬ll O スコア1二111ノー120 ス コア 2 こ之1 2 1
iiil 高 血圧 くm m HgH 世 界 保健 機 構 くW H Ol の血 圧 分類ブ
スコア 0 ニ正常血圧 スコア 1こ境界型高血 圧 スコア 2 こ高血圧
ivう 糖 尿 病 くm g相 旧5 0g ブ ド ウ糖 負荷 試験1 空腹 時値 スコア 0 二 SlO O スコア 1 ニー
スコア 2 こ − 1時 間 値 スコア 0 墓1 6 0
スコア 1 こ1 61一−−1 7 9 スコア 2 之1 8 0 2 時間 値 スコア 0 こ Sl O O
スコア 1 二1 0 1〆1−1 3 9 スコア 2 ニ 之140
マフ血清 総コ レ ステロ ー ル くmg左旧
スコア 0 二 く2 0 0 スコア 1 二2 0 0へ一2 4 9 スコア 2 ニ主250
vり 血清ト リ グ リセラ イ ドくmg左旧
スコ ア 0 こ く2 0 0 スコイ1 こ2 0 0ノ．−一2 4 9 スコ ア 2 こ 之2 5 0
viil 尿酸 くm gldll
ス コア 0 二 く8．0 スコア 1 ニ8．0ノー−一9．9 ス コア 2 ニ 之 10 ．O
viiiブ タバ コ レマッ クノ日ラ
スコア 0 ニ0 スコ ア 1 二 く1 スコア 2 二 主 1
