等 性運 動 負 荷 時 相 動 義 収 縮 期時 変 意

金沢 大学 十 全 医学 会 雑 誌 第9 2巻 第2号 3 6 3 ^‑3 7 6 (1 9 8 3)

等^尺性 運動負荷時^の 収縮期 時相変動^の意義

一 冠動^{脈 疾 患 患 者にお け る ニ ト ロ グ リセリ ン} 投与前後 負荷心機 図^によ る検討 ^一

食沢 大学 医学 部 内 科学 第二講 座(指 導^: 竹田亮 祐教 授)

金 谷 法 忍

( 昭和^{5 8}年³ 月7 日受 付)

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冠 動脈 疾 患 患 者^にお け る等 尺 性^{ハ ン}ド グ リップ負 荷 時の収 縮 期 時 相 変 動^の意 義を明ら かにす る た め,

健 常人 を対 照と し て, 狭 心 症群, 駆 出分 画 展好な陳 旧性 心 筋梗 塞 群 ( 心 筋梗 塞 良 好群) 及 び駆 出分 画 不 良 な陳旧性 心筋 梗 塞 群 ( 心 筋 梗塞 不 慮 群) の 3 群につ いて, ニ ト^ロ グリセ リン投 与 前及び投 与後^に等尺性^ハ

ンド グ リップ負 荷を施 行し, 心機 図記 録 及び観 血 的心拍 出量 測定 を 行った. 健 常 群で は, ニト^ログリセリ ン投与 前及 び投 与 後 負荷^{にて, e}je ctio n tim e (^{E T})/p^{r e‑e}j^{e ctio n} period (^{P E P}) 不変^である に も か か わ ら ず, Str Oke w o rk inde x (S W I)は著 明^に増大し た. そ れ に対し, 心 筋 梗 塞不 慮 群で は^ニ トロ グ リセリ^ン投 与 前及び投与 後 負 荷^にて, E T/P E P は有 意に増 大し たにも か か わ らず,S W I の増 大は健 常群よ り少な かっ

た. 狭 心症 群 及び心 筋 梗 塞良 好 群で も E T/P E P は, 心筋梗 塞 不 良群と同様, 負 荷に て有 意な増 大を 示 し た が, S W I は心 筋梗 塞 不 長群よ り も増 大を 示 し た. この成績は, 必 ずし も従 来 言わ れ ている如き^｢E T/P E P 増 大は左 心仕 事 能 増 大を意 味す る｣も の で ない こと を 示 し て^いる. ま た,各群^{にお け る E T}/P E P 変化は E T 変 化に よ る も の で は なく, P E P 変 化^に基づく^こと が 示 さ れ た. 更^に,

ニ ト^ログリ^セリ^ン投与 前 負荷^にお^い て は, P E P 短縮を 示 し た疾 患3群で有 意^{に a w a v e r at}io(^aW R) 増 大が 示 さ れ, と く^に心筋 梗 塞不 良群で 著 明^であ^った. し か し,P E P 変 化を 示 さ な かった健 常 群で は, aW R は不 変^{で あった. ニ トロ グ リセリン}投 与 後負 荷^では心 筋 梗 塞不 良 群^{に お いてのみaW R は}有 意^に増 大し た^.従っ て,

ニ ト^ログリ^セリ^ン投与 前 負荷 で の P E P 短縮とaW R 増大と の間には有 意な相 関が認め ら れ た が, ニ トログ リ^セリ^ン投 与後 負荷^において は有意な相 関は認め ら れ な か^った.以上 よ り,冠 動 脈疾 患 患 者に み ら れ た等 尺性 運 動 負荷 時^のP E P 短 縮(^{E T}/ P E P 増 大)の反応は,

ニト^ログ リセリン投与 前^において は, aW R 増 大に よっ て 示 さ れ た急性 前 負荷 増大が 主因と考え ら れ た｡ ま た,

ニ ト^ロ グリセリン投 与 後^{に お い}て は, 心 筋梗 塞 不 良群で の P E P 短 縮は急 性前 負 荷 増大が主 因^であり, 狭 心症 群 及 び心筋 梗 塞 良好 群^{での P E P} 短 縮には, 急 性 前負 荷増 大^の関与は な く, 主

に心収 縮 性増 大^に起 因^{す る も の と}推 定さ れ た. この様^に等尺性 運 動 負荷 時の E T/P E f^〉変動は,上記の要 因

によ り変 動し た P E P で規 定さ れ る ものであり,ニ ト^ログ リセリンが狭 心 症及び心 筋梗 塞 良好 群の左心機 能 を直接 改 善す ること が 示唆さ れ た.

Key ^{w o r}ds Co r o n a ry Arte ry D is e a s e, M e cha n o c a rdiog^{r a}ph_y, N itr ogl_yc e rin,

Is o m etric H a nd_gri_p E x e r ci_$e_, Pr elo ad

冠動脈 疾 患 患者の診 断, 重 症度の判 私 心予備 能 評 く り 返 し行え な^{い こ}とから非 観血 的 方 法の確立 が望ま 価の上で等尺性 運 動 負 荷試 験は き わ め て有用 な方 法と れて いる｡ これ まで心機 図は非観血的 心機 能検 査 法^の さ れ て^いる^{1ト1 1)}.

一 般^に負荷 試験は,如 何^に重要な情 報 手段と して高く評 価さ れ, 多く の報 告が な さ れ て き た を提 供し て も観 血 的 手 法で は患 者^への侵 襲^が大きく, が^{1)3 ) 4 ) 9)1 2)}観血的 方法と十 分対比 さ れ た成績は少な く,

S i_gnific a n c e of S_ystolic T i_{m e}Inte rv als to Is o m etric H a nd_gri_p Ex e r cis e : M e chan o c a^‑ rdiog^{r a}ph ic Stud ie s du rin _g Ex e r cis e befo r e and afte r N i_tr ogl_yc e rin A d ministr atio n in

Patie nts with Co r o n a ry A rte ry D is e a s e･ H o u nin Ka n ay^a, Dep^{a r}tm e nt of Inte r n al M e^･

dicin e(I I)^,(^{D ir e cto r : Pr of･ R ･ Ta}k eda)^{, S ch o ol} of M ed icin e, K a n a z a w a U niv e r si_{t y}.

収 縮 期 時相(syst_olictim einte rv als, 以下S T Is と略) 変 動の意義^{に つ い}て は明ら か で は な^い. 先に教 室の浜

田^{1 0)}は, 観 血 的 成績^を中心^に冠動脈 疾 患 患 者^の左 心 予 備 能を評 価し等 尺性 運 動 負 荷の有用性^{に つ}き報 告した.

更に心機 図との対比^から非 観血 的手 法によ る検 討も試 み, 健 常 群で はeje ctio n tim e (E T)/p^{r e qe}j^{e ctio n}

pe riod(^{P E P}) 不 変^,疾 患群で は E T/P E P 増 大という興 味 ある反応^{に つ い}て報 告し た｡S iegel ら³⁾も同様の成 績 を認め て^いる.ところ が E T/P E P は非 観血 的 心 収縮 性 の指 標と さ れ て^いるに拘らず, 心 収 縮 性の低 下が 示 さ れ た疾 患 群で何 故E T/P E P の増 大を 示 すか に つ いて は 明ら かにさ れ な かっ た. か よ う な矛 盾は, 運 動 負荷^に 際し て S T Is に著し く影 響を与え る と考え ら れ る 心拍 数 後 負荷, 前 負荷, 心 収縮 性の因子 が複 軌^こ関 与し,

E T/P E P に つ いて は運 動 負荷^に伴う前 負荷,後 負荷の 影 鸞を受け る た め と考え ら れ,運 動 負 荷 時の S T Is評 価 が単 純^に行え な^{い こ}と を意 味し て^いる｡ しか し非 観血 的手 法と し て の等尺 性 運 動 負荷 心 機 図 法を臨 床 的^に確 立す る為に は,本 法^によ る S T Is 変動の意 義を明ら か^に す る必 要がある. そ^こで著 者は主に前 負荷 軽 減 作^{用 を} 有す る^{2 0ト2 2)ニ}ト^ログリセリン投 与前 後^{に お}け る等尺性 運 動 負 荷を検 討し, 更に^ニ ト^ロ グリセリン投 与 前後 等 尺性 運 動負 荷 心機 図法の有 用性^{に つ い}て考察を加え た の で報 告す る.

対 象 と 方 法

対 象は金 沢 大学 医 学 部 第² 内科^に入院し た男 性 患 者

のう ち, 心力 テ ^ー テ^ル検 査^にて確 診し た冠動 脈 疾 患 患 者5 1例 及び同検 査^で心 疾 患を否 定さ れ,正常と判 定さ れ た対 照群^{1 5}例 ( 平 均 年齢4 5.3±8.1歳) の計6 6例 である.冠 動脈 疾 患 患 者の内訳は,狭 心 症2 0例(4 8^.9 ± 1 0^･5歳), 陳 旧性 心 筋梗 塞(old myo c a rd ial infa r ctio n

, 以下O M I と略)3 1例である. 陳 旧 性 心 筋梗 塞 例は左 室 駆 出 分画 (ej^{e ct}io n fr a ctio n, 以下E F と略)5 0% 以 上 の良好 群1 8例 (4 9^.6±7^.4歳), E F 5 0% 未 満の 不良 群1 3例 (5 0.8±8.0 歳) ^に分 類し, 以下の検 討を行っ

た. な お, 各群 間で年齢の有 意 差は認め ら れ なかった.

心力 テ ^ー テル検 査は心 内圧を測 定 後, 左 室 造 影及 び 選 択 的左 右 冠 動脈 造 影^を実施し, 冠 動脈 疾 患の確 定 診 断

を行っ た^. 心 機図は^フク ダ電子製ポ リ グ ラフ イ^一 装 置 M C M 8 0 00 を用^い, シ^ー メン ス社 製ミ^{ン ゴ}グラフ イ ^ー 8 0 4にて, 心電 図, 心 音 図, 頸 動脈 波, 心尖 拍 動 図を紙 送り 1 0 0 ^{m m}/s e c にて同 時 記録し た.頚 動 脈 波,心 尖拍 動 図はフク ダ電子製T Y 3 0 3 ピック アップ を 用^い時 定 数 4^.7秒に て記 録し た.

等尺性^{ハ ン}ドグリップ負 荷 (is o metric ha ndgrip

e x e r cis e,以 下I H G 負荷と略) は固 定した速 力装 置^を用

い, 右 手 最 大握 力の3 0% ^の負 荷を 3 分 間持 続 牽引する 方法で行^い, 負荷 前, 負荷3分の時 点に お いて心 機図 を記 録し た.1 5 分^の安 静後,

ニ ト^ログ リ^セリン 1錠(0^.3

m g)の舌下 投 与を行い 12分 後に同様^のI H G 負荷を行

い心 機 図を記録し た. ま た陳旧性 心 筋梗 塞1 6例(E F ≧ 5 0% の良 好群⁸ 例,E F<5 0% ^の不 良 群8 例), 狭 心症群 9例, 健 常 群7 例^の計32 例^には Statha m p 37 tr a n s^.

du c e r に て動 脈圧 と直 接 記 録^モニ タ ^ー し,ニ ト^ログ リセ

リン投 与 前 後^に同 様の負 荷を行い, W ate r s 社 製 (Su

8 6 1 D) c u v et te 及 び ナショナ⁾t^/製^{ペ ン レコ ー} ダ^ー ( V P 2 6 5 4) を 用^いて indo cya nin e gr e e n l O mg を肘正中皮

静 脈^に注入 し, 上腕 動 脈 吸 引^によ る色 素希 釈 法^に_{て 心} 拍 出立を経 時 的^に測 定し た. な お, 各心 血 行 力 学 的指 標の計 測は 以下の方 法^によ り行った^.

(1) 心 機 図 計 測^:S T Is計 測と し て, tOtal ele ctr o^. m e cha nic al systole (Q^II 時 間^:心 電 図 Q 波 開始よ り II音 大 動脈 成 分 開 始ま で)! 左室駆 出時 間(leftv e ntri^.

C ula r eie ctio n tim e,E T : 頸 動 脈波 立ち 上 り^から大動 脈 切 痕ま で), 駆 出 前 期(pr e‑^eje ctio n pe riod, P E P :

QI ト E T) を計測し た. 実際^の計 測は連 続す る 5 心 拍に つ いて行^い, そ れ らの平的 値を算 出し た. な^お, 心拍 数^によ る補正 は,W eis sle r ら^{1 3)}の式^に従^っ た.a 波 高率 (a w a v er atio, aW R) は Be n ch im ol及び D ia mo nd ら^{2 3)}の記 載に従^い心尖 拍 動 図^の全 波 高^に対す る a 波高

の パ ^ー セ ント と し て求め, 連 続す る 5 心拍について 平 均 値^を算 出し た.

(2) Ca rdia c Inde x (CI)⁼ Ca rd ia c Out p^ut/Bod_y Su rfa c e Ar e a(B S A) ^L/min/M ²

(3) Str okeInde x(S I)⁼ CI/he a rtr ate ml/be at/M² (4) Total Pe ri_phe r al Re sista n c e(T P R) ⁼ Me a n

B lo od Pr e s s u r e (M B P)^×1 3 3 2^×6 0/C I dyn e^･S e C^･ C m ^5･M ²

(5) Str oke W o rk Inde x(S W I)⁼ S I^XM B P ^XO^.1 36 g^･m/be at/M ²

(6) Eje ctio n Fr a ctio n (E F)は a r e a le ng th

m ethod^{2 4)}によ り算 出し,Ke n n edy ら^{2 5)}の式に て補正 し た^.

な^お, 得ら れ た成績^の有 意 差検 定^には, Stude nt t‑

te st を 用^いた.

成 績

まず本 試 験施 行^に先 立ち,

ニ ト^ログ リ^セリ^ン1錠(0^.3

mg) 舌下 投 与 後^の血行 動態^の経 時的 変 化^につき検 討し た. 図1 に示 す如く, 血 圧 は投 与後 速^{やか に}下 降し,

5分 前後で最も下 降し, 以後徐々に前 値^に復す る経過 を 示 し た^.心 拍 数は投 与 後7分で最も増 加し, 以後 徐^々

に前値^に復す る経 過を 示 し た. aW R 及び E T/P E P ^の

等尺性 運 動 負荷 時^の収 縮 期 時相 変 動の意 義 _{3 6 5}

5 1 0 15 20 m h .

aW R

◆ 5 1 0 1 5 2 0 min.

V

◆ 5 1 0 1 5 2 0 min.

N G N G

F i_g^･1^･ T im e c o u r s e of he a rt r ate(H R),b lo od pr e s s u r e(B P),a W a V e r atio(^aW R) ^{a n}d ej^{e ct}io n tim e

( E T)/p^{r e‑e}je ctio n pe riod (^{P E P}) afte r s ub lingula r ad mi nistr atio n of nitr oglyc e rin (N G)^.

経 時的変 動^について も同様^の傾 向を 示 し た^. 従って^ニ ト^ロ グ リ^セリ^ン投 与 後の効 果は,1 0 分 以 後は き わ め て 安 定し て お り, ニト^ログ リ^セリ^ン投 与 後 負荷^は投 与1 2 分後に施 行し た.

Ⅰ. 非 観血的成 績

表1 (Ⅰ) ^に非 観 血 的成 績を 示 し た. 心拍 数及 び 平 均血 圧 は^ニ ト^ロ グ リセリン投 与前 負 荷^{に て}各 群と も有 意^に増大 (p <0.0 0 1) し, その増 大 程 度^には各 群 間^に 有意 差を認め な か ^った.

ニ ト^ログ リ^セリ^ン投 与によ り

心拍 数は増 大し た が, 各群 間^で増 大 程 度^には有 意 差を 認めず, 平均血 圧^では各群と も有 意の変化を 示 さ な か

った^{. ニ} ト^ログ リセリン投 与後 負荷^では, 心拍 数, 平 均_{血 圧 は}各群と も有 意に増 大 (p <0.0 01) し,

ニ トロ

グ リセリン投与 前 後 負荷反応^には差は 認 め ら れ なか っ

た.

E T/P E P は図2 上段に示 す如く,

ニ ト^ログ リセリン

投与 前負 荷では, 狭心症 群, 2.7 4±0.2 7 ( M e a n ±S D )

→2･8 7±0^.3 2 (p く0^.0 5) _{; 心}筋 梗 塞 良 好 群, 2^.3 8± 0･3 2 ^→ 2^･52±0^.3 7 (p <0^.0 01); 心筋 梗 塞不良 群,

2^･0 8 ±0^･21 ^→ 2.21±0.2 3(p <0 .0 5) と疾 患3群と も 有意に増大し た が,健 常 群は 2^.8 4±0^.32 ^→ 2^.7 9±0^.40 と有 意に変化せ ず, 疾 患群と は 反応動 態を異にし て^い た^{. ニ} ト^ログ リセリン投 与^によ り各群と も有 意^に低 下 (p <0.0 01) し た が, その減 少量^には各群^で有 意 差を

認め な^かった.

ニ ト^ロ グ リセリ^ン投 与後 負荷^では, 健 常 群は 2.5 0±0.3 2 ^→ 2.4 9 ±0.32 と^こト^ログ リセリ^ン 投 与 前 負荷と同 様有 意な変 動を認め なかった. そ れに

対 し, 狭 心 症 群, 2 ^.29 ±0^.2 6 ^→2.5 5 ±0 .3 7 (p <

0^.0 0 1) ; 心 筋 梗 塞 良 好 群, 2 .0 7±0.3 6 ^→ 2.34 ± 0.4 7(p <0^.00 1): 心筋 梗 塞不良 群, 1^.8 3±0^.27 ^→ 2^.0 3±0 ^.3 0 (p <0^.01) と疾 患3群と も有 意^に増 大し,

ニト^ログ リセリン投 与 前 負荷^{に比 し}, その増 大 程 度は 大と な^った^.

aW R は図2下段^に示 す如く, ニト^ログ リセリ^ン投 与 前 負荷にて, 健 常 群,7.2±3.6% ^→ 8.9±2.8% ^: 狭心 症 群,9.1±3^.0% ^→11^.8±4^.6% (p <0^.0 1) : 心筋 梗 塞 良好群, 1 0^.3± 4.4 ^→ 1 4^.7±5^.5% (p <0^.01) :心筋 梗 塞 不 良群, 2 0^.0±6^.3% ^→ 2 9.7±4.8% (p <0.0 2) ^で健 常 群で は有 意な増大は な く,疾 患3 群で有 意に増大し,

と くに心筋 梗 塞不慮 群^で増 大量 は著 明^であ^った.

ニト

ロ グ リ^セリ^ン投 与によ りaW R は各 群と も低下 した が,

安 静 時 高値な群 程, 減 少豊 は大^で疾 患3群で有 意に低 下 (p <0^.01) し た^{. ニ}ト^ロ グ リセリン投与 後^の負荷^で は, 健 常 群, 6^.6±2^.2% ^→ 7^.7±2^.8% ^: 狭心症 群,

7.6 ±3.3% ^→ 9.1 ±1.9% ^: 心 筋 梗 塞 良 好 群, 7^.3± 4.5% ^→ 8^.3±3^.7% ; 心筋 梗 塞不良 群, 1 3^.7 ±6^,5 ^→ 19^.6± 4.6 (p <0^.0 2) と 心^､筋 梗 塞不良 群のみ有 意に増

大し た が他の 3 群は有 意な変 動は な く,

ニ ト^ログ リ^セ