1岸和田徳洲会病院 脳神経外科，2和歌山県立医科大学 脳神経外科（受稿日 2016. 9. 24）（脱稿日 2017. 2. 22）〔連絡先：〒 596-8522 大阪 府岸和田市加守町 4-27-1 岸和田徳洲会病院 脳神経外科 松本博之〕［Address correspondence: Hiroyuki MATSUMOTO, M.D., Department of Neurological Surgery, Kishiwada Tokushukai Hospital, 4-27-1 Kamori-cho, Kishiwada, Osaka 596-8522, Japan］
脳卒中の外科 45: 276 〜 282，2017
原 著
コイル塞栓術を第一選択とした
80 歳以上の急性期破裂脳動脈瘤の治療成績
─周術期の現状と超高齢者の問題点─
松本 博之
1，武本 英樹
1，西山 弘一
1，鐵尾 佳章
1，中尾 直之
2Clinical Results of Coil Embolization for Ruptured Cerebral
Aneurysm in Patients over 80 Years Old
Hiroyuki MATSUMOTO, M.D.1, Hideki TAKEMOTO, M.D.1, Hirokazu NISHIYAMA, M.D.1,
Yoshiaki TETSUO, M.D.1, and Naoyuki NAKAO, M.D.2
1Department of Neurological Surgery, Kishiwada Tokushukai Hospital, Kishiwada, Osaka, and 2Department of Neurological Surgery, Wakayama Medical University, Wakayama, Japan
Summary: Purpose: The treatment outcomes of subarachnoid hemorrhage in patients aged >80 years are considered poor. We analyzed the clinical results of endovascular coil embolization for ruptured cerebral aneurysm in patients over 80 years old.
Materials and Methods: Between 2000 and 2015, 43 patients over 80 years old were treated with coil embolization as the first choice for ruptured aneurysm. All the patients were women and the ages ranged from 80 to 91 (average 84 years). The aneurysms involved the internal carotid artery in 28 pa-tients, the anterior communicating artery in 5, the middle cerebral artery in 2, and the vertebrobasilar artery in 8 (including one vertebral artery dissection). The Hunt and Kosnik grade on admission was 1 in 6 patients, 2 in 6 patients, 3 in 12 patients, 4 in 13 patients, and 5 in 6 patients. We assessed angio-graphic results, complications, and the association between perioperative conditions and outcome at discharge.
Results: Embolization results immediately after treatment showed complete occlusion in 17 patients (40%), dome filling in 10 (23%), neck remnant in 15 (35%), and parent artery occlusion in 1 patient. Fourteen patients (33%) had emergency ventricular drainage for acute hydrocephalus. Procedure-re-lated complications occurred in 4 patients (9%), with a negative impact on the outcome. Eleven pa-tients underwent shunt surgery in the chronic stage. There was no case with rebleeding during the follow-up period. The modified Rankin Scale score at discharge was 0-2 in 11 patients (26%), 3 in 2 (5%), 4-5 in 24 (56%), and 6 in 6 (14%). Patients with mild or moderate disability on admission had rel-atively good outcomes. Patients with a poor score on admission had very poor outcomes, primarily because of brain damage or poor general condition. However, some patients with mild or moderate disability showed functional decline during hospitalization because of disuse syndrome and dementia. Conclusion: The outcomes of coil embolization for patients over 80 years old with ruptured cerebral aneurysms are poor. However, this minimally invasive treatment option may be useful to enable early rehabilitation. Key words: ･ ruptured cerebral aneurysm ･ coil embolization ･ elderly patient ･ 80 years old Surg Cereb Stroke (Jpn) 45: 276-282, 2017
は じ め に 近年，高齢化社会となり，80 歳以上の超高齢者の破裂 脳動脈瘤を治療する機会が増加している．80 歳以上の超 高齢者は，もともと全身状態の生理的機能が低下してお り，そこにくも膜下出血による脳のダメージが加わること で重症化しやすいといわれている6）8）-12）15）16）．われわれ は，80 歳以上の破裂脳動脈瘤に対しては，コイル塞栓術 を第一選択としている．今回われわれの施設でコイル塞栓 術により治療された 80 歳以上の超高齢者の破裂脳動脈瘤 の治療成績を検討し，周術期の現状と超高齢者特有の問題 点について考察する． 対象と方法 2000 年 1 月から 2015 年 12 月までに 80 歳以上の破裂脳 動脈瘤に対してコイル塞栓術を施行した 43 例を対象とし た．全例が女性であり，年齢は 80-91 歳（平均：83.6 歳）で ある．脳動脈瘤の部位は内頚動脈-後交通動脈（internal ca-rotid-posterior communiting artery：IC-PC）が 26 例，内頚 動脈-前脈絡叢動脈〔IC-anterior choroidal artery（Anch.）〕 が 2 例，中大脳動脈（middle cerebral artery：MCA）が 2 例，前交通動脈（anterior communicating artery：A com.） が 5 例，椎骨脳底動脈系（vertebral artery-basilar artery： VA-BA）が 8 例（椎骨動脈解離 1 例を含む）である．来院時 の Hunt & Kosnik grade（H&K grade）は Grade 1 が 6 例， Grade 2 が 6 例，Grade 3 が 12 例，Grade 4 が 13 例， Grade 5 が 6 例である．これらについて来院時の重症度と
退院時の modified Rankin Scale（mRS）との関連，および 周術期の合併症，急性期脳室ドレナージ術，症候性血管攣 縮，シャント手術の割合と退院時の転帰（mRS）との関連 につき検討した． われわれの施設における，80 歳以上の高齢者の破裂脳 動脈瘤に対するコイル塞栓術の治療方針と流れについて以 下に述べる（Fig. 1）．われわれの施設では 80 歳以上の高 齢者の破裂脳動脈瘤に対してはコイル塞栓術を第一選択と している．来院時に 3D-CTA で脳動脈瘤の部位と形状， 母血管との関係を把握し，一方で重症度および全身状態の 把握を行う．全身状態に問題がなく，重症度が Grade 1-3 の場合には 24 時間以内に治療を開始する．心不全や呼吸 不全などで来院時の全身状態が不良の場合や Grade 4，5 の場合には経過観察を行い，全身状態が安定した時点で治 療にとりかかる．治療は呼吸管理下でのプロポフォールに よる静脈麻酔を原則とし，重症例ゆえに安静が保てる場合 には，局所麻酔下に手技を行うこともある．急性水頭症を 合併している場合には適時脳室ドレナージ術を行うが，予 防的な腰椎ドレナージは留置していない．コイル塞栓術の 直後ないし翌日から脳血管攣縮に対する治療に移行し，早 期リハビリテーション，早期離床を促している．脳血管攣 縮に対しては，術直後ないし翌日からオザグレルナトリウ ム 80 mg/日 の 持 続 点 滴 と 術 翌 日 か ら 塩 酸 フ ァ ス ジ ル 60 mg/日の点滴加療を開始し，症候の有無にかかわら ず，術 7-10 日後に脳血管撮影でフォローアップを行って いる．血管撮影において末梢血管に及ぶ高度の血管攣縮が 認められた場合には，中大脳動脈近位部あるいは内頚動脈
Fig. 1 Strategy of coil embolization for ruptured cerebral aneurysm in patients over 80 years old.
On admission
Evaluate site and shape of the aneurysm using 3-dimensional computed tomography angiography Evaluate general condition and Hunt and Kosnik grade (H & K grade)
No problem in general condition H & K grade 1-3
Coil embolization within 24 hours Intravenous anesthesia with propofol
Poor general condition: heart failure, respiratory failure H & K grade 4, 5
Coil embolization when general condition is stable Intravenous anesthesia with propofol
or local anesthesia if possible
Timely emergent ventricular drainage in the case of acute hydrocephalus (Preventive drainage is not performed)
Start treatment for vasospasm immediately after coil embolization or the next day Start early rehabilitation and early ambulation
先 端 部 か ら マ イ ク ロ カ テ ー テ ル よ り 塩 酸 フ ァ ス ジ ル （30 mg/回，30 分）の動注を行うことにしている．塩酸 ファスジルの動注で血管の拡張が得られない場合には，中 大脳動脈の M1 部位の高度血管攣縮に対してのみ，バルー ンカテーテルによる血管拡張術を追加することもある．コ イル塞栓術の手技は一般の 80 歳未満の場合と変わりはな く，大腿動脈からのアプローチを基本とし，動脈硬化が強 く，マイクロカテーテルの操作性が不良の場合には適時サ ポート用の中間カテーテルを使用している．塞栓術の際に は，ブレブなどの破裂部位と思われる部分は確実に塞栓す ることを優先している．広頚部瘤などにおいては瘤全体と してのタイトパッキングにはこだわらず，タイトパッキン グにこだわることによる手技時間の延長を避け，術中およ び周術期に合併症の起こるリスクを低減するようにしてい る． 結 果 全例大腿動脈からのアプローチが可能であった．術直後 の 塞 栓 状 態 は complete occlusion が 17 例（40 ％），dome filling が 10 例（23 ％），neck remnant が 15 例（35 ％）， 母 血管閉塞が 1 例（椎骨動脈解離）であった．血栓塞栓症の合 併症が 4 例（9％）で認められた．2 例は IC-Anch.，MCA 例でコイル近傍に生じた血栓により分枝血管の領域に脳梗 塞を認め，1 例は術中のコイルアンラベリングにより末梢 に散在性の脳塞栓症を認めた．残り 1 例はガイディングカ テーテルによる血管損傷で血管解離をきたし，脳梗塞を認 めた．これらはすべて片麻痺をきたし，退院時の転帰に悪 影響を及ぼした．急性水頭症に対して脳室ドレナージを施 行したのは 14 例（33％）であった．経過中に正常圧水頭症 を併発し，慢性期のシャント術が必要となったのは 11 例 （26％）であった．症候性の血管攣縮により脳梗塞を併発 し，神経症状が出現したものは 4 例（9％）であった．周術 期および経過中に脳動脈瘤の再破裂をきたした症例は認め て い な い． 退 院 時 の mRS は mRS 0-2 が 11 例（26 ％）， mRS 3 が 2 例（5％），mRS 4-5 が 24 例（56％），mRS 6 が 6 例（14％）であった．来院時の H&K grade の重症度，術 中の合併症，経過中の症候性血管攣縮と退院時の転帰 （mRS）の関係を Table 1 に示す．来院時の重症度が高い例 （Grade 4，5）では退院時の転帰はきわめて不良であった． これらの中には来院時すでに肺水腫や誤嚥性肺炎，心不全 を合併している例が 19 例中 6 例（31％）あった．来院時の 重症度が軽度，中程度（Grade 1-3）であっても，術中の合 併症や症候性血管攣縮を併発すると，転帰は不良となって いた．来院時の重症度が軽度，中程度（Grade 1-3）の中に は，周術期に何も起こらなくても入院中に ADL が低下 し，退院時の転帰が不良となる例もあった．今回の検討に おいては，来院時 Grade 1-3 の症例で入院後の経過中に新 たに肺炎や心不全などの全身性合併症を併発した例はな かった．急性期脳室ドレナージ術および慢性期のシャント 術の有無と退院時の転帰との関係を Table 2 に示す．周術 期に脳室ドレナージの管理を必要とした場合には転帰が不 良となる傾向があった． 症 例 85 歳，女性． 夕食中に突然の頭痛と嘔吐，意識障害を認め，救急受診 した．来院時頭部 CT にて脳槽全体に広がるくも膜下出血 を認め（Fig. 3A），3D-CTA にて左内頚動脈-前脈絡叢動脈 分岐部に先端にブレブを伴う細長い動脈瘤を認めた．傾眠 傾向で明らかな神経脱落症状は認めず（H & K grade 3）． 翌日，呼吸管理のもとプロポフォールによる静脈麻酔下に コイル塞栓術を施行した（Fig. 2A-C）．6 Fr ガイディング カテーテルを左内頚動脈錐体部手前に留置し，マイクロカ テーテル（SL10 straight，Stryker）を誘導するも，動脈硬 化性変化が強くマイクロカテーテルの操作性がきわめて不 良であった．サポート力を強化するため，4 Fr セルリア
Table 1 Associations between outcome at discharge and severity on admission, symp-tomatic vasospasm, and procedure-related complications
mRS 0 mRS 1 mRS 2 mRS 3 mRS 4 mRS 5 mRS 6 Grade 1 ●● ●● ● ● Grade 2 ●● ● ●● ★ Grade 3 ● ● ● ●● ★●● ▲★●● Grade 4 ● ▲▲▲★○●●● ● ○○● Grade 5 ○●● ○○●
●: natural course, ○: systemic complication on admission (e.g., pulmonary edema, aspi-ration pneumonia, and heart failure), ▲: symptomatic vasospasm (cerebral infarction), ★: procedure-related complication, mRS: modified Rankin Scale
ン（メディキット）を中間カテーテルとして内頚動脈の錐体 部を超えて海綿静脈洞部手前にまで誘導留置した（Fig.
2B）．これによりマイクロカテーテルの操作性は向上し， 前脈絡叢動脈を温存しながら，完全閉塞の状態で手技を終 了した（Fig. 2C）．術翌日の CT ではくも膜下腔の血腫は 著明に wash out されており（Fig. 3B），7 日目にはほぼ完 全に消失していた（Fig. 3C）．経過中脳血管攣縮をきたす ことなく，慢性期のシャント術も必要なく mRS 0 で自宅 退院した． 考 察 近年高齢者の増加とともに，日常臨床において 80 歳以 上のくも膜下出血患者が増加している印象を受ける．平均 寿命が延び，80 歳を超えてもなお元気な高齢者が増え， 治療されずに経過観察されてきた未破裂脳動脈瘤が 80 歳 を超えて破裂する機会が増えてきたと考えることもでき る．高齢者のくも膜下出血は女性に多く，重症例が多いと いわれてきたが2）6）11）15）16），われわれのシリーズでも全例が 女性であり，来院時 Grade 4，5 の重症例は 47％を占めて いた．高齢者においては，もともと全身性の予備能の低下 があり，くも膜下出血における primary brain damage や 全身合併症の影響が大きく出やすいためと考えられる．来 院時すでに心不全や腎機能低下，耐糖能異常，電解質異常 を呈している症例が若年者に比べて多く，輸液や薬剤の制 限を余儀なくされることも多い．また，全身麻酔やドレー ン留置による臥床は認知機能の低下を併発しやすく，廃用 性症候群による筋力低下は ADL の低下につながる．この ため急性期の治療をうまく乗り切れても，必ずしも転帰の 改善につながる保証はない2）6）8）-11）． 最近では高齢者の急性期破裂脳動脈瘤に対する血管内手
Table 2 Associations between outcome at discharge and severity on admission, emer-gent ventricular drainage, and shunt surgery
mRS 0 mRS 1 mRS 2 mRS 3 mRS 4 mRS 5 mRS 6 Grade 1 ●● ◆● ● ● Grade 2 ●● ◆ ●● ● Grade 3 ● ● ◆ ◆● ★★● ★▲●● Grade 4 ● ★★★▲▲▲●● ● ▲●● Grade 5 ▲●● ★▲●
●: natural course, ▲: emergent ventricular drainage for acute hydrocephalus, ◆: shunt surgery in chronic stage for normal pressure hydrocephalus (NPH), ★: emergent ventric-ular drainage + shunt surgery for NPH, mRS: modified Rankin Scale
Fig. 2 Intraoperative angiography of a representative case.
A: Angiography before embolization showing anterior choroidal artery aneurysm with bleb. B: A 4-Fr inner support catheter (arrow) is advanced to the right internal carotid artery through a 6-Fr guiding catheter (arrowhead) to ensure precise control of the microcatheter.
C: Angiography immediately after coil embolization shows complete occlusion of the aneurysm. A B C
術の有用性が多く報告されており，良好な転帰を得た報告 も認められる4）7）12）-14）17）． しかしながら，われわれのシリーズにおいては，mRS 0-2 は全体の 26％であり，来院時 Grade 1-3 で周術期にド レナージ術を施行せず，周術期合併症もなく経過した 17 例においても，退院時の転帰が不良（mRS 4，5）となるも のが 7 例（41％）存在していた．すなわち，来院時軽症で手 術がうまくいっても，4 割近くが退院時には介護が必要な 状態になっていたことになる．原因として，発症を契機と した認知症状の出現や意欲の低下，入院中の臥床による廃 用性症候群などが考えられ，これらが超高齢者特有の周術 期の問題点であると考えられる． 高齢者のくも膜下出血に対するコイル塞栓術の利点 は，急性期に脳実質に触ることなく脳動脈瘤の再破裂予防 が行えることである7）12）13）17）．重症例であっても脳に新た な直接的ダメージを加えることなく，早期に動脈瘤の処置 が可能であり，たとえ動脈瘤全体を完全に塞栓できなくて も，破裂点を重点的にタイトパッキングすることで再破裂
Fig. 3 Computed tomography (CT) of a representative case.
A: CT on admission showing subarachnoid hemorrhage widely distributed throughout the cistern. B: CT on the day following embolization showing slight subarachnoid hemorrhage in the cistern. C: CT 7 days after embolization showing no subarachnoid hemorrhage in the cistern.
A B C
予防は可能である．われわれのシリーズでも，経過中に再 破裂をきたした例は認めていない．また重症例では，簡易 的な鎮静で安静を維持できることも多く，そのような場合 には，局所麻酔下に治療することも可能である17）．さら に，術直後から脳血管攣縮の治療に移行できるメリットも ある．術後にドレーンが入らないため，早期からリハビリ テーションを開始し，早期離床を促すことができる． Grade 4，5 の重症例に対しての治療適応に関しては医療 経済面などを考慮すると問題があるかもしれない．われわ れのシリーズでも Grade 4，5 の 19 例中 6 例（31％）が治療 後の経過中に死亡しており，治療の意味があったのか疑問 が残る．しかし，残りの 70％が寝たきりで生存すること を考えると，病床管理の面から転院先を考慮する際に，破 裂脳動脈瘤を処置しておくことで，療養型病院への受け入 れがきわめてスムーズに進むといった点で有利であると思 われる．以上の理由から，侵襲の程度が低いコイル塞栓術 に関しては，現時点においてわれわれはたとえ重症例で あっても治療適応はあると考えている． 高齢者に対して血管内治療を行う際の問題点として，動 脈硬化性変化による血管蛇行のため，アクセスルートの確 保やマイクロカテーテルの操作性が困難なことが挙げられ る12）13）17）．大腿動脈からのアプローチが困難な場合には， 上腕アプローチや頚動脈直接穿刺に切り替えることで安定 したガイディングカテーテルの誘導が可能であるとの報告 もあり1）3）5），長時間にわたって大腿動脈アプローチに固執 するあまり，合併症を誘発すべきではない．われわれ は，高齢者においてはできるだけガイディングカテーテル の中にもう 1 本サポート用の中間カテーテルを挿入するこ とにしている．近位でのカテーテルの支持力を強化するこ とで，末梢でのマイクロカテーテルの操作性が向上し，安 全確実なコイル塞栓術が可能となる．もう 1 つの問題点と して，造影剤使用による腎機能低下への懸念がある．高齢 者ではもともと腎機能そのものが低下していることも多 く，注意が必要である． われわれの施設では，80 歳以上の高齢者に対してはコ イル塞栓術を第一選択としているため，直達手術との治療 成績の比較検討ができないことが問題であり，コイル塞栓 術が有用であると一概に断定することはできない． 超高齢者の破裂脳動脈瘤に対するコイル塞栓術は，破裂 急性期に脳実質への侵襲を加えることなく再破裂を予防 し，早期に脳血管攣縮への治療に移行し，早期にリハビリ テーションを開始することで早期離床を促すことができる 点で，有用な治療法となり得る． 結 語 80 歳以上の超高齢者の破裂脳動脈瘤の退院時の転帰は 決してよくはないが，良好な転帰をとる例もある．急性期 に脳に新たなダメージを加えることなく再出血を予防 し，速やかに次の治療ステップに移行することで，早期リ ハビリテーションおよび離床を促すことが必要である．急 性期において，脳への直接的侵襲が少ないコイル塞栓術は 考慮してもよいと思われる． 著者全員は日本脳神経外科学会への COI の自己申告を 完了しています．本論文の発表に関して開示すべき COI はありません． 文 献
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