重症下肢虚血 (CLI) に対する治療 PAD/CLI の病態と診断榊原俊介寺師浩人神戸大学医学部附属病院形成外科学はじめに米国では末梢動脈疾患 (peripheral artery disease; PAD) の罹患者は60 歳では人口の7.0% に,80 歳では 23.2% にのぼるとされ

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重症下肢虚血（CLI）に対する治療

PAD/CLIの病態と診断

榊原俊介　　寺師浩人

神戸大学医学部附属病院形成外科学

はじめに

　米国では末梢動脈疾患（peripheral artery disease；

PAD）の罹患者は60歳では人口の7.0％に，80歳では 23.2％にのぼるとされている^1）．本邦では間欠性跛行は60〜69歳では5.6％，70歳以上では12.6％で認められる^2）．また，糖尿病とPAD罹患との相関が示されている^3）．本邦では食生活の欧米化などを受け，平成19 年国民健康・栄養調査報告^4）では糖尿病罹患者数は 2,210万人と推定され，これは糖尿病における疫学調査が行われた1997年，2002年に比して増加傾向を示していることから，本邦でのPAD罹患率は今後，増加し続けると推定される．

　重症下肢虚血（critical limb ischemia；CLI）はPAD の症状の 1 つである．CLIでは慢性虚血性安静時疼痛（Fontaine分類：Ⅲ度，Rutherford分類：Ⅱ度 4 群以上），虚血に起因する皮膚障害（潰瘍・壊疽など）

を呈する．これらの症状は急性動脈閉塞においても認められ得るが，CLIは慢性疾患として取り扱われるため，これらの症状が 2 週間以上持続するものを指す．

　本稿ではPAD/CLIの病態と診断・評価を中心に述べる．

臨床症状

　PADは末梢動脈のアテローム性動脈硬化症を主体とする血管病変がその根本となる．アテローム性動脈硬化症は高血圧や糖尿病，高脂血症などのいわゆる生活習慣病が大きな危険因子となる．また，動脈硬化症は四肢末梢の血管に留まらず，全身の血管に起こり得るため，CLI患者では冠動脈疾患や脳動脈疾患を合併している場合は決して少なくない^{5）〜 7）}．それ

ゆえにCLI患者では発症後の心血管障害や脳血管障害に起因する死亡率は 1 年後では25％にのぼるとする報告もある^8）．

　1．疼痛

　① 間欠性跛行（intermittent claudication；IC）

　血管は内膜・中膜・外膜の 3 層から成る．中膜には血管平滑筋細胞が存在し，弛緩・緊張することで血管の拡張・収縮が引き起こされる．血管の生理的な機能調節として内的因子・外的因子が存在する．内的因子として代表的なものは，血液中に存在するホルモン（アドレナリンなど）や血管内皮細胞から放出されるNOなどがあげられる．外的因子としては脈圧や外膜を走行する血管神経（nervi vasorum）などがあげられる（図 1）^9）．運動により筋肉の酸素や栄養素の需要量が増加すると血管は生理的な調節機能を介して拡張し，局所への血流量を増加させる．ところが動脈硬化が進行すると血管は生理的な反応を行うことができず，新鮮血の供給量は頭打ちとなる．この時，相対的虚血状態となるため，疼痛としての症状が現れる．PAD患者では歩行負荷をかけることにより下肢筋のだるさ，痛みなどの症状が出現するが10分程度の休息により症状は緩和され，再度歩行可能となる．Fontaine分類では200mの継続した歩行を基準としているが，実際に問診を行っても，患者本人が 200mという距離の感覚がわからず，過大，過小に評価されることも少なくない．問診では自宅から近所のスーパーマーケットや駅まで休まずに歩けるか，などと問うほうが正確な場合がある．脊柱管狭窄症などにおいても類似した症状を呈するため^8），問診のみでPAD/CLIと診断することは極めて困難であるため，

(2)

発生する壊死は比較的乾燥していることが多い．局所の疼痛が著しく，しばしば創部の詳細な観察が困難となる．壊死組織のデブリードマンは，虚血状態で行った場合，壊死がさらに中枢に進行するため，血行再建が優先される．

　Type Ⅳではこれに加え，末梢神経障害や感染といった問題を解決しなくてはならない．末梢神経障害は神経そのものの障害としては不可逆的なことが多く，治療の主体とはならないが，末梢神経障害に由来する足部変形を靴型装具で保護するなど，創傷治癒後に予防策を立てることが多い．一方で感染は切断レベルを決定するうえでの重要な要因の 1 つになり，時に生命を脅かしかねない．虚血肢では創部は水分供給の不足から乾燥へと傾いており，また，細菌を繁殖させ得る栄養素の供給も少ない．したがって，付着した細菌の繁殖の程度は抑制されている．また，灌流する血液が少ないため，局所の感染や炎症が中枢に伝わりにくく，細胞性，液性免疫機序も作用しにくいため，そもそも炎症反応に乏しい．このような不顕性の感染が存在するケースにおいて血行再建を行えば，水分と栄養分が供給される一方，虚血に長時間さらされてきた組織では免疫機序が脆弱化しており，急激な感染の拡大を招きかねない．筆者らは，これまでにこのような経緯により，当初の評価では小切断に留められると見込まれていたもの以下に述べる客観的評価とあわせて総合的に診断す

るべきである．

　② 安静時疼痛

　血管の狭窄や閉塞が進行すると，安静時においても組織の維持・代謝に最低限必要な血液供給が得られない．その結果，筋肉は萎縮し，皮膚はトーヌスを失い，また，付属器（毛など）も脱落する．また，著しい疼痛のため患者は床上において膝を屈曲させる．

長期にわたると膝関節の拘縮をきたす．疼痛のため患者は十分な睡眠も得られず，せん妄や認知症の進行を認めることもある．

　2．潰瘍および壊疽

　著者の 1 人，寺師らは，糖尿病性下肢病変における「神戸分類」を作成した^10）11）．神戸分類では下肢病変を大きく 4 つのカテゴリーに分類している．

　Type Ⅰ：末梢神経障害が主体，Type Ⅱ：PADが主体，Type Ⅲ：感染が主体，Type Ⅳ：それぞれの複合型，である．このうち，CLIはType ⅡとType Ⅳ に該当する．

　Type Ⅱでは慢性的な虚血を背景とし，虚血壊死あるいは虚血部位にメカニカルに創傷からの治癒の遷延や壊死の拡大が基本となる．それゆえに，治療の主体は末梢血行再建である．血液の供給の不足（≒水分の不足）から発生する壊死であるため，足趾などに

図 1　

末梢血管の生理機能

血管の収縮／拡張は内因性および外因性の調節因子がそれぞれ存在する．

（文献 9 より改変引用）

血管運動神経

（神経性調節）

血中の化学物質

（液性調節）

代謝性血管拡張

平滑筋の伸展反射による血管の収縮

内因性調節

外因性調節

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外に，後脛骨動脈や足背動脈の拍動の触知の有無も重要な所見である．時に足背動脈はより末梢では触知できるが足関節近くでは触知できない場合がある．

前脛骨動脈系と後脛骨動脈系とは中足骨の骨間に存在する数本の交通枝でループを形成しているため，足関節よりも中枢において前脛骨動脈が閉塞していても交通枝を介して逆行性に足背動脈が触知されている可能性がある．後脛骨動脈または足背動脈のいずれか一方を圧迫しながら，他方の触知を確認することも有用である．この概念はドプラ聴診器やSPPを用いた診断においても応用される（後述）．

　2．検査

　① ドプラ聴診器

　外来で行える最も簡便な機器を用いた診断法である．触診の項で述べたように，一方の動脈を圧迫しながら聴診することも有用である．また，液晶ディスプレイを搭載したドプラ聴診器では脈波の方向が確認できるため，圧迫せずとも同様の所見を得ることができる．原理がシンプルであり理解されやすいため，スピーカーを通した拍動音は患者本人に安心感を与える．

　② カラードプラエコー

　技術の習得には経験を要するが， 2 次元的に広範囲を検索でき，比較的感度の高い評価方法である．

が大切断にいたってしまった例を数多く経験してきた．抗生物質の予防的投与はEBM（evidence-based medicine）の観点から，また，耐性菌の出現という観点から否定的にとらえられ得るが，後手に回った場合の逸失と予防的投与を行うことの不利益を天秤にかければ，バランスの取れるポイントがみつかることが期待される．現時点では血行再建後における抗生物質の予防的投与が救肢に有効であることを積極的に示すスタディがないため，建設的な議論を行うことができない．今後，われわれが明らかにしなくてはならない重要な課題の 1 つである．

診断と評価 　1．診察　① 嗅診

　「嗅診」とは勝手な造語であるが，皮膚潰瘍を診察するうえで視覚や触覚のみならず嗅覚は極めて重要な感覚となる．診察室に患者が訪れた時点で嗅覚はさまざまな情報を与えてくれる．特に嫌気性菌によるガス壊疽を伴っている場合や，静脈性潰瘍などで滲出液のコントロールがついていない場合などは特徴的な臭気をもたらす．また，入浴習慣（＝創部の保清の状況）や喫煙の有無についても示唆するところは大きい．強い臭気を伴わない場合でも，創部に使用していた被覆材を嗅ぐことで細菌の種類が想定され，ヨード製剤を使用している場合はヨードの不活性化の程度を推し量ることもできる．

　② 視診

　潰瘍の大きさ，性状（発赤の程度や広がり，浸出液の量，壊死組織の有無など），前述のような皮膚の性状（トーヌス，付属器の脱落）など．CLIでは潰瘍面は貧弱な肉芽による白色，周囲に淡い紅色の輪が取り囲むred ring signを認める場合が多い（図 2）^12）．潰瘍についての詳細は成書に多く記載されているため^13），本稿では誌面の都合上，割愛する．

　③ 触診

　圧痛，ポケット形成，熱感，冷感など．ガス壊疽では握雪感が認められる場合がある．創部の触診以

図 2　重症下肢虚血におけるred ring sign

潰瘍中心部は白色であるが潰瘍周辺部はやや紅色となる．

(4)

毛細血管となり供給される．したがって，毛細血管を通過する赤血球の流動力を生み出す源は動脈圧にほかならず，毛細血管の灌流圧を測定すれば，相対的に動脈圧を反映することとなる．評価の根本的な目的は，血行動態的に創傷治癒が期待できるか否かを予測することであるため，SPPでは複雑な血管網からの結果として創部周辺での血行動態を反映しており，直接的に評価できるという利点がある（図 3）．

　測定原理は，マンシェットで加圧している部位の毛細血管内を移動する赤血球を，レーザードプラ血流計を用いて感知する．赤血球運動が一定以上の値で感知された時のマンシェット圧をSPP値とするため，単位はmmHgで表される．これまでの報告では SPP値が30〜40mmHg以上，保たれていなければ創傷治癒が促されないとされている^15）16）．

　また，血管網は非常に複雑な形態をとるため，例えば内側足底部の皮膚の血流は必ずしも後脛骨動脈の脈圧を反映せず，たとえ後脛骨動脈が閉塞していたとしても前脛骨動脈から骨間の交通枝を介して血液が供給されている場合がある．この時，前脛骨動脈を圧迫しながらSPPを測定することで，後脛骨動脈からの血流評価を行うことができる^17）．

　⑤ コンピュータ断層アンギオ（computed tomogra- phy angiography；CTA）

　近年，画像技術の進歩は目覚ましく，口径 1 mm 程度の動脈まで正確に描出することが可能になったまた同時に血管の内腔面の評価や流速の評価も可能

である．

　③ 足関節上腕血圧比（ankle brachial index；ABI）

　末梢血流の評価法としては，ABI のほかにも種々あげられるが，最も簡便なかつ鋭敏な検査であり，

TASC（trans atlantic inter-society consensus） IIにおいてもPADの診断において必要不可欠なものとされる．すでに多くの施設では標準的な検査であるため，

検査方法の詳細は割愛するが，上腕を基準とした足関節での血圧比が0.9以下をカットオフ値とする．一方で，血圧の測定原理はマンシェットにかかる圧力に打ち勝って拍動を始められる圧を測定することであるため，高度の動脈硬化の進行はマンシェット圧に耐用を示し，血圧の実測値は見かけ上，高値となる．したがって，PADの進行とともにABI値は逆転する（＞1.4）（TASC II）．

　TASCIIが発表されたのが2007年であり，その後，

2010年のstructured reviewでは^14），ABI≦0.9をカットオフ値にした場合は50％以上の狭窄を検出するうえで高いレベルでの特異度（83.3〜99.0％）が得られるが，感度は（15〜79％）とされ，決して高い数値とはいえない．ABIの測定はあくまでもスクリーニングであり，ほかの検査および臨床所見と総合して判断を行うべきである．

　④ 皮膚灌流圧（skin perfusion pressure；SPP）

　皮膚の血流は，主な動脈→穿通枝以降の細動脈→

図 3　 SPP測定器 A：PAD2000 B：PAD3000

PAD2000使用当時は手動で圧調整を行っていたが，PAD3000 では自動となった．体動の著しい患者では現在でもPAD2000 により測定する．

A B

(5)

www.mhlw.go.jp/toukei/kouhyo/indexkk_18_1.html

（cited 2012 Nov 14）

3）Selvin E, Marinopoulos S, Berkenblit G, et al : Meta- analysis : glycosylated hemoglobin and cardiovascular disease in diabetes mellitus. Ann Intern Med 2004 ; 141 : 421-431

4）厚生労働省：平成19年国民健康・栄養調査報告http://

www.mhlw.go.jp/bunya/kenkou/eiyou09/01.html（cited 2012 Nov 14）

5）Hirsch AT, Criqui MH, Treat-Jacobson D, et al : Periph- eral arterial disease detection, awareness, and treatment in primary care. JAMA 2001 ; 286 : 1317-1324

6）Bhatt DL, Steg PG, Ohman EM, et al : International prevalence, recognition, and treatment of cardiovascular risk factors in outpatients with atherothrombosis. JAMA 2006 ; 295 : 180-189

7）Aronow WS, Ahn C : Prevalence of coexistence of coro- nary artery disease, peripheral arterial disease, and ath- erothrombotic brain infarction in men and women ＞ or

＝ 62 years of age. Am J Cardiol 1994 ; 74 : 64-65 8）Norgren L, Hiatt WR, Dormandy JA, et al : Inter-Society

Consensus for the Management of Peripheral Arterial Disease （TASC II）. Eur J Vasc Endovasc Surg 2007 ; 33

（Suppl 1） : S1-75

9）小澤瀞司，福田康一郎・編：標準生理学（第 7 版）．東京：

医学書院；2009.p.617-619

10）Terashi H, Kitano I, Tsuji Y : Total management of diabetic foot ulcerations--Kobe classification as a new classification of diabetic foot wounds. Keio J Med 2011 ; 60 : 17-21

11）寺師浩人，辻　依子：糖尿病フットケアUpdate　糖尿病性足潰瘍の病態別分類　神戸分類の提唱．医学のあゆみ 2012；240：881-887

12）辻　依子，寺師浩人：皮膚障害（創部）の評価　問診・視診・触診によるアセスメント．大浦紀彦・編：下肢救済のための創傷治療とケア．東京：照林社；2011.p.46-51 13）市岡　滋，寺師浩人・編：足の創傷をいかに治すか−糖

尿病フットケア・Limb Salvageへのチーム医療．東京：

克誠堂出版；2009

14）Dachun Xu, Jue Li, Liling Zou, et al : Sensitivity and specificity of the ankle--brachial index to diagnose peripheral artery disease : a structured review. Vasc Med 2010 ; 15 : 361-369

15）Castronuovo JJ Jr, Adera HM, Smiell JM, Price RM : Skin perfusion pressure measurement is valuable in the diagnosis of critical limb ischemia. J Vasc Surg 1997 ; 26 : 629-637

16）Tsuji Y, Terashi H, Kitano I, Tahara S : Importance of Skin Perfusion Pressure （SPP） in the treatment of Crit- ical Limb. Ischemia （CLI）. Wounds 2008 ; 20 : 95-100 17）Terashi H, Iwayama T, Iida O, et al : Dynamic skin per-

fusion pressure : a new measure of assessment for wound healing capacity and alternative angiosome in critical limb ischemia. Plast Reconstr Surg 2010 ; 126 : 215e-218e

（図 4）．カテーテル検査に比して 3 次元的な把握が容易で，侵襲は小さい．一方で動脈が高度に石灰化している部分では造影された血管と類似したシグナル強度として描出されることがあるため，非造影像と造影像とを見比べて正確に評価する必要がある．また，カテーテル検査では流速が観察されるが，一般的なCTAでは時間軸を設けることができないため，流速の評価は行うことができない．さらにはPAD/CLI の患者では腎機能の低下も認めることから，造影剤を使用することによる不可逆な腎機能不全を惹起し得るため，慎重な検査計画が必要である．

文　献

1）Ostchega Y, Paulose-Ram R, Dillon CF, et al : Prevalence of peripheral arterial disease and risk factors in persons aged 60 and older : data from the National Health and Nutrition Examination Survey 1999-2004. J Am Geriatr Soc 2007 ; 55 : 583-589

2）厚生労働省：第 5 次循環器疾患基礎調査　平成12年　http://

図 4　CTAによる末梢動脈描出

現在の技術では，口径 1 mm程度の末梢動脈でも明瞭に描出が可能である．