重症下肢虚血症例の膝下動脈病変に対する血管内治療

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(1)日本フットケア・足病医学会誌 Vol. 2 No. 2 日本フットケア・足病医学会誌 2（2）：43-50，2021. ―特集― 重症下肢虚血症例に対する血行再建術の現状重症下肢虚血症例の膝下動脈病変に対する血管内治療安藤. 弘. 春日部中央総合病院心臓病センター／下肢救済センター. 要. 旨. 膝下動脈病変に対する血管内治療は，基本的に重症下肢虚血患者に限られるが，その適応，時期，方法等に関しては，高度な専門的知識が必要である．技術的にはこの 10 年間で多くのガイドワイヤーやマイクロカテーテル，下肢に特化したバルーンの開発が行われ，さらに transcollateral approach，distal puncture による bi-directional approach の確立により，ほぼ全例において再疎通は問題なく成功すると言える．しかしながら長期の開存性には，古典的バルーン拡張術しか方法のない現状においては，いまだ問題が多い．いずれにしても初期成功を得られなければ慢性期はないので，本稿ではいかにして初期成功を得るかにスポットを当てて解説する．キーワード：血管内治療，膝下動脈，重症下肢虚血肢，両方向性アプローチ. Endovascular Treatment for Below-the-knee Lesions Hiroshi Ando. Heart Center/Limb Salvage Center. Kasukabe Chuo General Hospital. Key words : endovascular treatment, below the knee, critical limb ischemia, bi-directional approach 2）. る．また SPINACH study においても，糖尿病，腎不. はじめに. 全，貧血，過去の心血管リスク治療中断歴，対側の大切. 重症下肢虚血（critical limb ischemia: CLI）患者に対. 断のような EVT first に向く患者群が存在することが明. する血行再建術には外科的バイパス術（ bypass. らかとなり，この領域の中で EVT の占める役割は大. surgery: BS）と血管内治療（endovascular treatment:. きい．しかしながら CLI 患者の病変は単発性の腸骨動. EVT）があるが，2018 年に発表された ESC/ESVS のガ. 脈病変や浅大ù動脈（superficial femoral artery: SFA）. イドラインでは，膝下動脈（infra-popliteal artery: IPA）. 病変であることはまれで，多くの場合多発病変で IPA. に対する血行再建術は saphenous vein を用いた BS が. を含んでいるため，技術的に困難な場合も多い．それで. 1）. 3）. class I で推奨されている．EVT に関しては class IIa. も IPA に対する EVT の成否が患者の下肢予後に大き. で推奨されているが，本邦からは BS と EVT の間の術. く関わってくるため，救肢のためには少しでもその成功. 後 3 年での救肢率に差がないと報告されているものもあ. 率をあげることが必要である．. 連絡先：安藤弘〒 344-0063 埼玉県春日部市緑町 5-9-4 春日部中央総合病院心臓病センター／下肢救済センター TEL：048-736-1221 E-mail：yql05106@nifty.com. − 43 −.

(2) 日本フットケア・足病医学会誌 Vol. 2 No. 2. ａ. ｂ. ｃ. ｄ. ｅ. ｆ. 図1 ａ：前脛骨動脈のび慢性病変，腓骨動脈，後脛骨動脈の完全閉塞を認める．側副血行路を介して後脛骨動脈末梢が描出されるが，走行が内側にずれている．ｂ：Type III-A と考え，最初から Distal puncture を行い，両方向性アプローチとした．ｃ：ガイドワイヤーおよびマイクロカテーテルは内側の腓骨動脈領域に進み，ナックルワイヤーテクニックにて逆行性に進めた．ｄ：ワイヤーランデブー．ｅ：バルーニング．ｆ：最終造影．腓骨動脈が後脛骨動脈遠位部から足底動脈につながる Type III-A である．. NS3（ Cardinal Health ），Hi-Torque Command. アプローチおよびシステム. （Abbott），Jupiter. TM. TM. FC3（Boston Scientific）などのナ. IPA に対する EVT はガイドワイヤー（guide wire:. イチノールワイヤーで，倍長のものを選択している．こ. GW）の操作性を考慮し，同側順行性に行われる．SFA. れらの GW は durability が高く，最初から最後まで使. に病変がある場合は 6F の，ない場合は 5F のシースレ. 用できるというメリットがある．. スガイドを挿入する．5F を挿入していれば，マイクロ. 解剖の把握. カテーテル（ microcatheter: MC ）2 本，0. 014 inch の GW 2 本を使った parallel wire technique や，IVUS. まず最初にしっかり IPA の解剖を知ることが大切で. guided wiring，kissing balloon technique も十分可能で. ある．IPA は分岐のバリエーションも多く，それらを. ある．. 知っていないと GW の通過もままならない．特に type ®. III 分岐と言われる，前脛骨動脈（anterior tibial artery:. Advance Standard（ TMP ）または Prominent Adv-. ATA），後脛骨動脈（posterior tibial artery: PTA），ま. ance NEO（TMP）を選択することが多いが，よりバッ. たはその両方の低形成や無形性のケースは比較的頻度も. クアップの欲しい時は一番槍 PAD2（カネカ）を選択. 多く重要である．この場合，腓骨動脈（ peroneal. し，trans-collateral approach（ TCA ）を行う時は. artery: PA）が足背動脈（dorsalis pedis artery: DPA）. 150 cm の Corsair PV（Asahi Intec）を選択している．. や足底動脈につながるため，判断を誤って ATA や. 石灰化病変においては Corsair Armet（Asahi Intec）を. PTA に GW を進めても，通過しないどころか血管穿孔. 選択することもあるが，GW をナックルで進める際には. という合併症を引き起こす危険性がある．とにかく. GW の切断やコーティングを剥ぐ可能性があるので注意. ATA や PTA の完全閉塞を見た時に，常に type III 分. サポートのための MC は汎用性のある Prominent ®. 4）. 岐を念頭に置き疑うことが大切である．典型例を示す. が必要である． GW はほぼ全症例において 0.014 inch を使用してい. （図 1）．. る．最初に出す GW は先端荷重が 2-3 g 程度の Vassallo. − 44 −.

(3) 日本フットケア・足病医学会誌 Vol. 2 No. 2. ａ. ｂ. ｃ. ｄ. 図 2 ワイヤーランデブーａ：完全閉塞病変内にマイクロカテーテルとガイドワイヤーを進めるが穿通できない．ｂ：逆行性アプローチを組み合わせ，逆行性にもマイクロカテーテルとガイドワイヤーを進める．ｃ：逆行性のガイドワイヤーを引き抜き，順行性のガイドワイヤーを対側のマイクロカテーテル内に導く．ｄ：十分ガイドワイヤーを進めた後，対側のマイクロカテーテルを引き抜けば，順行性のガイドワイヤーは自然と遠位部の真腔に抜ける．. અ．IVUS guided wiring. ガイドワイヤー通過法. IPA においても IVUS guided wiring は有用である. 狭窄病変や血栓性閉塞病変であれば前述のナイチノー. が，限界もある．IVUS を挿入する際に血管径に対して. ルワイヤーのみで容易に通過するが，それが通過できな. 大きな偽腔を形成するため，セカンドワイヤーの de-. かった場合の次の手としていくつかの方法があるので，. flection を上手くコントロールできないこともある．理. 紹介する．. 論的には 3D wiring も可能であるが，現実には厳しいこ. ઃ．Knuckle wire technique（KWT）. とが多い．逆に，逆行性に上がってきた GW をコント. GW の先端をループにして進めていく方法であるが，. ロールする IVUS guided wiring は比較的容易である．. 石灰化がなく血管走行がはっきりとしないケースに最も. 順行性に挿入された IVUS でレトロの GW を操作し，. 有用で，IPA の EVT には頻用される．この際ループは. 同じ真腔や偽腔に導いたり，ワイヤーランデブー（図. なるべく小さくなるように努める．この方法だと GW. 2）のポイントを探したりする方法で非常に有用である．. は偽腔を進むことが多いが，一般に血管内に留まる．そ. આ．両方向性アプローチ（BDA）. のため比較的安全であるが，遠位の真腔を超えて進める. 順行性アプローチが不成功の時，閉塞血管の入口部が. べきではない．真腔が見える直前まで MC を進め，そ. 同定できない場合，血管の破裂により順行性アプローチ. こから penetration を狙うか両方向性アプローチ（bi-. の継続が不可能になった場合，解離により遠位の真腔が. directional approach: BDA）に移行する方がよい．. 不明瞭になり reentry できない場合などに BDA を積極. ઄．Stiff wire への変更. 的に組む．その後は順行性と逆行性の GW を近づけ，. 中膜や内膜の石灰化で血管走行が分かる場合には stiff. ワイヤーランデブーや reverse CART などを用いるこ. wire に変更することも多い．個人的には taper wire が. とにより成功率は 99％以上となり，正に game changer. 好みなので Vassallo G14（Cardinal Health）や Vassallo. の役割を果たす． BDA を組む方法には TCA，distal puncture（ DP ）. G40（Cardinal Health）を主に使用している．硬いところを突破した後は再びナイチノールワイヤーに戻し，上. の 2 つがある．これらの方法は非常に有用なため IPA. 手く進むかどうか確かめる．進まなければループにして. のインターベンションを行う際には必ずマスターしてお. KWT を用いるか，再び stiff wire に戻すかの選択になる．. く必要がある．. − 45 −.

(4) 日本フットケア・足病医学会誌 Vol. 2 No. 2. ａ. ｂ. ｃ. ｄ. ｅ. ｆ. 図3 ａ：足背動脈から足底動脈につながる側副血行路を認める．ｂ：マイクロカテーテルとガイドワイヤーを慎重に進める．ｃ：再び先端造影を行い確認をする．ｄ：さらにガイドワイヤーを進める．ｅ：ガイドワイヤーが足底動脈に到達し，マイクロカテーテルを追従させる．ｆ：先端造影を行い確認する．. Trans-collateral approach. Distal puncture. TCA は閉塞血管の遠位につながる側副血行路を介し. DP は閉塞血管遠位の開存している真腔を穿刺し，. て GW を進める方法である．PA から ATA につながる. BDA を組む方法である．穿刺の方法としては，透視下. 穿通枝や，PTA につながる交通枝，DPA と外側足底動. で行う方法とエコーを用いる方法があるが，一般的には. 脈（lateral plantar artery: LPA）をつなぐ，いわゆる. 透視下で行い，造影や石灰化ガイドで穿刺を行う．穿刺. pedal arch，その他の新たに形成された側副血行路を用. 部位は主に足関節周辺の PTA や ATA，DPA が選ばれ. いることが多い．いずれの場合も MC は柔軟性に富ん. るが，高位の ATA，PA，足底動脈や中足骨動脈も穿. だ Corsair PV や Prominent Advance Standard，Prom-. 刺可能で基本的に見える血管であれば穿刺可能と考えて. inent BTA（TMP）などを選択し，GW も先端荷重の. よい．ただし高位の ATA や PA のように骨間にある部. 小さい Vassallo Floppy（ Cardinal Health ）や Cruise. 分の穿刺は，止血が困難となりコンパートメント症候群. （Asahi Intec）を選択する．MC からの先端造影も併用. を引き起こす可能性もあり，注意が必要である．. しつつ，丁寧に GW を操作する必要がある．血管に. 穿刺時の管球のポジションは，穿刺する血管ごとに異. よってはかなり蛇行の強いものもあるため，血管に合わ. ．通常，ターゲットの血管が皮膚から最もなる（表 1）. せて GW の先端 1 mm 程度を 45〜90°に曲げて使用する. 近く，長く見えるポジションを選択する．そのうえで局. （図 3）．. 所麻酔下に足関節以下は 22 G，42 mm のスーパーキャ. 造影上（MC からの先端造影含む），肉眼的に視認で. ス（メディキット）で，それより上は 20 G，105 mm の. きる側副血行路がなくても諦める必要はない．GW の進. イントロデューサニードル（メディキット）を用い，針. む方向に逆らわず進めていくと，どこかに connection. 先が血管陰影に常に重なるように進めると穿刺可能であ. を作るケースもあるため，GW の進む道を信じてあげる. る（図 4）．. ことも大切である．. 穿刺ができれば，Vassallo Floppy や Cruise などの柔らかい hydrophilic ワイヤーを注意深く挿入するが，そ. − 46 −.

(5) 日本フットケア・足病医学会誌 Vol. 2 No. 2. 表1. 穿刺時の管球のポジション. ・前脛骨動脈. →（足の向きに対して）正面. ・足背動脈. →（足の向きに対して）正面±頭位. ・後脛骨動脈. →. ・高位前脛骨動脈. → 同側斜位. ・腓骨動脈. → 同側斜位. ・足底動脈. →. ・中足骨動脈. →（足の向きに対して）正面±頭位. 対側斜位. 対側斜位. この場合正面とは足の向きに対しての話であり，写真左のように寝ている場合は 0° が正面となり，右の場合は右斜位が正面となる．. 図4 足背動脈（矢印）に対してサーフロー針（矢じり）を写真左のように進めるのが正解．右のような斜め刺しはよくない．. の際，GW の不透過部が血管内に入るまで可能な限り深. 通過の問題を解決できる（図 5）．. く挿入することにより，その後の MC の挿入が容易と. ઄．Needle cracking technique. なる．MC は Prominent Advance NEO2（TMP）が一. 硬い石灰化病変に阻まれ GW やバルーンが不通過の. 般的で最も挿入しやすいが，よりバックアップの必要な. 際に用いる方法である．体外より血管を穿刺し石灰化病. 時は一番槍 PAD2 を，石灰化の強い時は Corsair Armet. 変に亀裂を入れることにより，それらが通過しやすくな. を選択している．. る（図 6）．GW を externalization し，それをモノレール代わりにして長い針で血管内にルートを作る方法もあ. ガイドワイヤー／デバイス不通過時の特殊テクニック. る（図 7）． અ．Deep venous arterialization（DVA）. ઃ．BADFORM technique. いわゆる，“no option”の CLI 患者に用いる方法で，動. 筆者が 2015 年に開発したテクニックであるが，GW. 脈と静脈を経皮的につなげ静脈を動脈化する．多くの場. は通過するも，石灰化などによりその後の MC やバ. 合，趾動脈には灌流しなくなるため minor amputation. ルーンが通過しない時に用いる．DP を行い，GW を. が必要になる．海外では LimFlow と言われる特殊なシ. externalize して MC やバルーンを病変に引っ張り込む. ステムを用いるが，なくても十分施行可能である（図. 5）. 方法である．多くの場合非常に有効で，デバイスの不. 8）．現在 DVA に関しては多くの報告があるが，押し並. − 47 −.

(6) 日本フットケア・足病医学会誌 Vol. 2 No. 2. Distal puncture にてガイドワイヤーを externalization する．. 通常はこの状況でかなりのバックアップが取れるため，バルーンは容易に通過するが不成功に終わる．. Over the wire バルーンのハブにトルクデバイスを取り付け，GW と一体化する．. ガイドワイヤー（矢印）を引く．. バルーンとガイドワイヤーはトルクデバイスで固定されているため，強制的に病変部に入っていく．図5. BADFORM technique. ａ. ｂ. ｃ. ｄ. ｅ. ｆ. ｇ. ｈ. 図 6 Needle cracking technique ａ：足背動脈の慢性完全閉塞を認める．ｂ：ガイドワイヤーの通過には成功したが，その後何のデバイスも通らないため，針にて石灰化を壊すこととした．正面で方向を定めている．ｃ：そのまま側面にして深さも調整した．ｄ：トルナスの先端に向かって穿刺を行い，血管外から血管内の石灰化に亀裂を形成した．ｅ，ｆ：トルナスが少しずつ進み，これを数回繰り返した．ｇ：最終的にトルナスが通過し，バルーニングを行うことが可能となった．ｈ：足背動脈の再疎通に成功した．. − 48 −.

(7) 日本フットケア・足病医学会誌 Vol. 2 No. 2. ａ. ｂ. ｃ. ｄ. ｅ. ｆ. ｇ. 図7 ａ：左前脛骨動脈の完全閉塞を認める．ｂ：強い石灰化を伴っている．ｃ：Distal puncture を行いガイドワイヤーの通過させ，externalization を行ったがバルーンは通過しなかった．その後も様々な方法を試しがたがやはり不可能であった．ｄ：Externalization したガイドワイヤーをモノレール代わりに，ニプロ AP ニードル（Nipro）（矢印）を血管内に挿入した．ｅ：ニプロ AP ニードルを回転させながらさらに進めた（矢印）．ｆ：その後バルーンは容易に通過した．ｇ：再疎通に成功した．. ａ. ｂ. ｃ. 図8 ａ：感染を伴った足趾潰瘍（Rutherford 6）．ｂ：血管造影にて desert foot の状態．ｃ：Deep venous arterialization 後，良好なシャント血流を認める．ｄ, ｅ：サーモグラフィーで表面温の著明な上昇を認める．ｆ：Minor amputaion 後の血流も良好である．ｄ. ｅ. ｆ. − 49 −.

(8) 日本フットケア・足病医学会誌 Vol. 2 No. 2. べて高い手技成功と amputation free survival（AFS）. （ ESVS ）. Eur J Vasc Endovasc Surg, 55（ 3 ）: 305-368,. を示しており，single arm の PROMISE I trial では手技 6）. 2018.. 成功 100％，6ヵ月での AFS 100％とされる．しかし. 2 ）Soga Y, Mii S, Aihara H, et al: Comparison of Clinical. ながら “no option” の判定には問題があり，術者によっ. Outcome After Bypass Surgery vs. Endovascular. てはそう思われていても何の問題もなく血行再建ができ. Therapy for Infrainguinal Artery Disease in Patients. る可能性もあるため，現時点では安易に施行することは. With Critical Limb Ischemia. Circ J, 77（8）: 2102-2109,. 勧められない．. 2013. 3）Iida O, Takahara M, Soga Y, et al: Three-Year Outcomes. 最後に. of Surgical Versus Endovascular Revascularization for. CLI 患者に対して EVT を含む血行再建術は必要不可. Critical Limb Ischemia: The SPINACH Study（Surgical. 欠なものであるがすべてではない．むしろ危険因子の管. Reconstruction Versus Peripheral Intervention in Pa-. 理や疼痛コントロール，創傷ケアの方が大切であり，こ. tients With Critical Limb Ischemia ）. Circ Cardiovasc. れらを軽視して EVT だけ行うことは厳に慎むべきであ. Interv, 10（12） : e005531, 2017.. る．また EVT にこだわることなく，患者背景，病変背. 4）Kawarada O, Yokoi Y, Honda Y, et al: Awareness of. 景，創傷の状態などを十分考慮し，バイパスに適した患. anatomical variations for infrapopliteral intervention.. 者はバイパスに回すことも大切である．. Catheter Cardiovasc Interv, 76（6）:888-894, 2010. 5）Nakabayashi K, Ando H, Kaneko N, et al: A novel lesion. 利益相反. なし. crossing technique: Balloon deployment using FORcible Manner（BADFORM）technique. Catheter Cardiovasc. 文. Interv, 90（7） : 1161-1165, 2017.. 献. 6）Mustapha JA, Saab FA, Clair D, et al: Interim Results of. 1）Aboyans V, Ricco JB, Bartelink MEL, et al: Editor ʼ s. the PROMISE I Trial to Investigate the LimFlow. Choice - 2017 ESC guidelines on the diagnosis and. System of Percutaneous Deep Vein Arterialization for. treatment of peripheral arterial diseases, in collaboration. the Treatment of Critical Limb Ischemia. J Invasive. with the European Society for Vascular Surgery. Cardiol, 31（3）:57-63, 2019.. − 50 −.

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