はじめに 「痛み」は患者が病院を受診するきっかけとなる症状の中で もっとも多く，これはすべての診療科に共通していることか ら，痛みは医療の原点ともいわれる。すなわち，痛みに対する 診療が十分に提供されなくては医療の充実にはつながらない。 しかし，厚生労働省が発表している国民生活基礎調査の中の有 訴者率をみると男女ともに腰痛や肩こり，手足の関節痛といっ た運動器の痛みの訴えが上位を占め，その数はこの 10 年間まっ たく減少していない1）（図 1）。また，最近行われた大規模疫学 調査の結果では，全人口の約 15％，2,000 万人以上に運動器の 慢性痛が発生していることが示されている2）。つまり，これら のことは本邦における痛み，特に慢性痛を診療する医療システ ムが不十分であることを物語っており，このシステムを構築す ることが喫緊の課題になっている。ただ，システムを構築して いく前提として医療者の教育は不可欠であり，この点に関して はすでにアメリカ議会における「Decade of Pain Control and Research（痛みの 10 年，2001 ∼ 2010）」宣言のエポックのひ とつとしても取り上げられ，欧米先進各国では痛み教育の体系 化が進められている。一方，本邦の痛み教育に関してはこれま で特定の疾患に限定した取り組みに留まっているのが現状であ り，その体系化には課題も多い。 そこで，本稿では理学療法士の卒前教育に焦点をあて，欧米 先進各国において体系化が進められている痛み教育のカリキュ ラムモデルを紹介するとともに，本邦における痛み教育の課題 と展望について述べることとする。 疼痛理学療法教育のグローバル・スタンダード 前述したように，痛みの 10 年宣言において「医師をはじ めとした医療者の再教育」がエポックとして提示されたこと が大きな後押しとなり，欧米先進各国では痛み教育の体系 化が進められている。そして，国際疼痛学会（International Association for the Study of Pain；以下，IASP）からは医師， 看護師，理学療法士などといった医療者育成のための教育カリ キュラムモデルが提示されており，ホームページ上で公開され て い る（http://www.iasp-pain.org/Content/NavigationMenu/ GeneralResourceLinks/Curricula/default.htm）。そして，理学 療法士育成のための教育カリキュラムモデルは「痛みの多面 性」，「痛みの評価」，「痛みのマネジメント」，「痛みの臨床の実 際」といった 4 つのコンテンツより構成されており，各コンテ ンツとも詳細にその教育内容に関するシラバスが提示されてい る3）4）（表 1）。具体的には，「痛みの多面性」に関しては 9 項 目のシラバスからなり，痛みの疫学や痛みの解剖・生理・心理 学的基礎，痛みの定義などといった痛みの基礎知識に加え，痛 みのマネジメントにおける理学療法士や他の医療者の役割など についても理解を促す必要があることが提示されている。「痛 みの評価」に関しても 9 項目のシラバスからなり，従来から行 われてきた感覚的側面のみの痛みの評価では不十分であること を理解し，痛みの情動・認知的側面も含めた包括的評価が重要 であることが提示されている。「痛みのマネジメント」に関し ては 11 項目のシラバスを準備し，患者のみならず家族も含め た支援の重要性とその方法論について理解を促す必要性が提示 されており，理学療法士といえども薬物療法の理解は不可欠 であることも示されている。そして，「痛みの臨床の実際」の 中では理学療法の臨床の場で遭遇することの多い 14 の代表的 な痛みを取り上げ，学生がこれらの患者の臨床像をイメージ できるよう工夫されている。つまり，この IASP の教育カリ キュラムモデルが欧米先進各国の疼痛理学療法教育のグローバ ル・スタンダードになっており，各養成機関ではこれを基礎と した独自のカリキュラムを準備し，その実践方法に関しても e-learning など，様々な工夫を凝らして展開され，成果をあげ ている。たとえば，看護学生に対する痛み教育に e-learning を 利用し，その効果をコホート研究で検証した報告によれば，痛 みに関する知識を問う試験結果の正答率を従来の方法で教育し た場合と比較すると e-learning を利用した場合が高得点を獲得 した学生の割合が多く，平均得点に関しても e-learning を利用 した場合が有意に高値を示したとされている5）。
加えて，The British Pain Society が行った各種の医療者養 成機関における学部学生に対する痛み教育の実施状況に関する 調査結果によれば，理学療法が他の医療職よりも圧倒的に痛み 教育に力を入れていることがうかがえ，調査対象の平均講義時 間数は 37.5 時間にもおよぶと報告されている6）（図 2）。周知 のように，理学療法はすべての診療科の患者を対象にするた め，疾患はなんであれ「痛み」という患者の訴えに適切に対応
疼痛理学療法の教育トピックス
＊
沖 田 実
＊＊大会長企画シンポジウム
＊Topics of Physical Therapy Education for Pain ＊＊
長崎大学大学院医歯薬学総合研究科リハビリテーション科学講座 運動障害リハビリテーション学分野
（〒 852‒8520 長崎市坂本 1‒7‒1）
Minoru Okita, PT: Department of Locomotive Rehabilitation Science, Unit of Rehabilitation Sciences, Nagasaki University Graduate School of Biomedical Sciences
することが求められ，そのような意味でも他の医療職よりも 「痛み」に精通する必要があり，この調査結果にはこのことが 反映しているように思われる。 本邦における疼痛理学療法教育の現状と課題 厚生労働省は平成 22 年に慢性の痛みに関する検討会を開催 し，現状の課題と今後の対策についての提言を行い，そのなか で「医療者の育成において慢性の痛みに関する診断法や対処法 等を初期教育や卒前・卒後教育において実施することが必要で ある」ことを示している7）。そして，平成 23 年度からは厚生 労働科学研究費補助金の中に「慢性の痛み対策研究事業」が組 みこまれ，現在 8 つの研究課題が進められている。そして，こ れらの研究課題のひとつに『「痛み」に関する教育と情報提供 システムの構築に関する研究（研究代表者：柴田政彦教授，大 阪大学疼痛医学寄付講座）』があり，医療者の育成における痛 み教育のあり方やその方法について検討が進められており，著 図 1 国民生活基礎調査（厚生労働省）における有訴者率の上位 5 症状（文献 1）を参考に作成） 痛みの多面性 痛みの評価 痛みのマネジメント 痛みの臨床の実際 1． 痛みから波及する種々の 問題点（社会的・倫理的・ 経済的要因に基づく公衆 衛生上の問題に関する疫 学） 2． 痛みならびにその緩和に 関する解剖・生理・心理 学的基礎理論 3．痛みの定義とその多面性 4． 痛みの修飾要因（年齢，性， 家族，文化，精神，環境） 5． 痛みのマネジメントなら びに学際的治療における 理学療法士の役割と責任 6． 痛みのマネジメントなら びに学際的治療における 他の医療職の役割と責任 7． 他の医療職と協働した治 療戦略としての理学療法 学的介入方法 8． 人生にとっての痛みの意 義（痛みに対する生理学 的・心理・社会的要因に 対する評価と介入の意義） 9．痛みの基礎科学 1． 急性痛と慢性痛の違いを 踏まえた痛みの評価とマ ネジメント 2． 信頼性・妥当性のあるツー ルを用いた急性痛の包括 的評価の重要性 3． 痛みの評価における生物 心理社会学的アプローチ の応用と多面的な痛みの 根拠となる機能・能力障 害の評価 4． 痛みの多面性（感覚・情動・ 認知的側面）を捉える評 価 5． 一般的な痛みの測定方法 に関する長所と短所の理 解 6． 患者の臨床像を捉えるた めの痛みの評価戦略の修 正 7． 信頼性，妥当性，応答性 を検討したうえでの評価 ツールの提供 8． 治療・マネジメントの効 果をモニターし，その結 果に基づいたプログラム の変更の必要性の理解 9． 適宜，各種医療職に適切 で妥当な方法を提示する 必要性の理 解 1．ケースアセスメントの統 合能力の提示 2．効果的な治療概念の理解 3．患者支援 4．家族支援の必要性の理解 5．全人的見地を踏まえた理 学療法学的介入方法の定 式化 6．薬物療法の理解 7．患者教育 8．行動学的マネジメント 9．運動療法 10．職業復帰 11． 理 学 療 法 学 的 介 入 方 法 徒 手 療 法， 鍼，TENS， レ ー ザ ー， リ ラ ク セ ー ション，バイオフィード バック 1．腰痛，頸部痛 2．関節炎 3．頭痛，片頭痛 4．がん性疼痛 5．線維筋痛症 6．筋々膜性疼痛 7．神経障害性疼痛 8．複合性局所疼痛症候群 9．顎関節症 10．腱鞘炎 11．癒着性関節包炎 12．捻挫 13．術後痛 14．骨盤の痛み 表 1 IASP から提示されている理学療法士育成のための教育カリキュラムモデル（文献 3）を参考に作成）
者自身も研究分担者としてリハビリテーションの立場からこの 研究に参画している。 一方，（公社）日本理学療法士協会が平成 22 年に発表した 教育ガイドラインの中のモデル・コア・カリキュラムをみる と，「痛み」に関する内容は基礎理学療法学と理学療法基礎評 価学という科目で取り上げられており，講義時間は前者で 2 時 間，後者で 0.5 時間の配分となっており8），前述の The British Pain Society の調査結果6）と比較するとあまりにも少ないと いわざるを得ない。しかし，これまでの理学療法士養成課程の 教育指針では取り上げられることのなかった「痛み」そのもの を教育内容の必須項目として提示されたことは，本邦における 疼痛理学療法教育の新たなスタートとして重要な意味があると 図 2 英国の各種医療者養成機関における学部学生に対する痛み教育の実施 状況（文献 6）を参考に作成） 図 3 本邦の疼痛理学療法教育の実態に関するアンケート調査の結果
思われる。 そして，前述の厚生労働科学研究費補助金（慢性の痛み対策 研究事業）の中の『「痛み」に関する教育と情報提供システム の構築に関する研究』においては，平成 23 年度に医学科学生 を対象とした教育資材（講義用スライド）を作成し，平成 24 年度は理学療法士・作業療法士学生用の教育資材の作成に着手 した。ただ，この研究を進めるうえでは本邦の疼痛理学療法教 育の実態と教育現場のニーズを把握する必要があることから， 全国の理学療法士養成機関 251 施設を対象に郵送によるアン ケート調査を実施した。なお，回答が得られた施設は 141 施設 で，アンケート回収率は 56.2％であった。結果，痛みに関する 講義（演習や実習も含む）を系統立って「実施している」と回 答した施設は 33 施設（23.4％）と非常に少なく，多くの施設 は「実施していない（65 施設，46.1％）」，あるいは「どちらと もいえない（43 施設，30.5％）」との回答であった（図 3a）。ま た，系統立って痛み教育を実施している施設においては，平均 11.4 時間の講義時間が設定されており，なかには 40 時間以上 行っている施設もみられ，使用している教育資材としては，教 科書（48.1％）とスライド（38.9％）が多かった（図 3b）。表 2 は系統立って痛み教育を実施している 2 施設の講義用シラバス であるが，これをみると A 施設では「疼痛医学」という科目 が 2 年次後期に 30 時間開講され，内容としては，痛みの概念 からはじまり，急性痛，慢性痛のメカニズム，痛みのアセスメ ントならびにマネジメントといった講義によって構成されてい る。また，B 施設では 2 年次前期に開講されている「基礎理学 療法学」の中で 6 時間，痛みの基礎と急性痛・慢性痛の違いな らびにそのメカニズムについて講義されており，さらに 4 年次 後期に「ペインリハビリテーション」という科目を開講し，お もに痛みの評価とそのマネジメントに関する内容について 15 時間講義されている。 一方，系統立っては痛み教育を実施していないまでも，多く の施設では専門基礎科目や専門科目の中で「痛み」を題材に講 義が行われており，その講義時間数は専門基礎科目で平均 3.3 時間，専門科目で平均 5.6 時間であった。ただ，一部にはまっ たく痛みについての講義が行われていない施設も見受けられ （図 3c），痛み教育に関する今後の啓蒙活動の重要性が示唆さ れた。ただ，理学療法士の卒前教育として「系統立った痛み教 育が必要」と回答した施設は全体の 80.7％（113 施設）と非常 に多く，カリキュラムとしての痛み教育の必要性については認 識されているように思われた（図 3d）。また，その講義時間に 関してもほぼ半数にあたる 50.4％の施設は 15 時間以上は必要 であると考えられている状況にあり（図 3e），今後のコアカリ キュラムとしての位置づけが重要になってくると思われた。そ して，利用したい教育資材としてはスライドがもっとも多く， 全体の 36.3％であり（図 3f），今年度の研究事業の意義は十分 にあると思われた。また，今後はニーズの高い教科書や DVD の作成にも着手することで，痛み教育の啓蒙活動につながるの ではないかと考えられた。 理学療法士・作業療法士学生用の教育資材の紹介 厚生労働科学研究費補助金（慢性の痛み対策研究事業）の中 の『「痛み」に関する教育と情報提供システムの構築に関する 研究』において，現在，理学療法士・作業療法士学生用の教育 資材（講義用スライド）の作成に着手しており，以下にその概 要を紹介する。 主要コンテンツとしては，IASP の教育カリキュラムモデル a）A 施設 科目名 開講学年 時間数 疼痛医学 2 年次後期 30 時間 回数 講 義 内 容 1 痛みの概念 2 急性痛のメカニズム 1．神経生理学概論 3 急性痛のメカニズム 2．末梢組織の炎症反応 4 急性痛のメカニズム 3．神経伝達と認知 5 慢性痛のメカニズム 1．慢性痛症の新たな概念 6 慢性痛のメカニズム 2．慢性痛症の新たな概念 7 慢性痛のメカニズム 3．脳イメージと認知 8 慢性痛のメカニズム 4．様々な慢性痛 9 痛みのアセスメント 1．基礎医学的アセスメント 10 痛みのアセスメント 2．臨床医学的アセスメント 11 痛みのアセスメント 3．リハビリテーションアセスメント 12 痛みのマネジメント 1．急性痛の治療 13 痛みのマネジメント 2．慢性痛の治療 14 痛みのマネジメント 3．慢性痛のリハビリテーション 15 まとめ b）B 施設 科目名 開講学年 時間数 基礎理学療法学 2 年次前期 6 時間 回数 講 義 内 容 1 痛みの基礎，急性痛のメカニズム 2 慢性痛のメカニズム 科目名 開講学年 時間数 ペインリハビリテーション 4 年次後期 15 時間 回数 講 義 内 容 1 痛みの基礎知識 up to date 2 痛みのリハビリテーション評価①−主観的・生理学的評価− 3 痛みのリハビリテーション評価②−心理学的・ADL・QOL 評価− 4 痛みのリハビリテーション評価③−評価アセスメントの実際− 5 痛みのマネジメント①−急性痛に対する治療− 6 痛みのマネジメント②−慢性痛に対する治療− 7 痛みのマネジメント③−学際的・集学的治療の意義，あり方− 8 まとめ 表 2 理学療法士養成機関における痛み教育の実施例
の基本コンテンツ3）を踏襲し，「痛みの基礎」，「痛みのリハビ リテーション評価」，「痛みのリハビリテーションの実際」，「痛 みの治療法」を取り上げている。そして，各コンテンツについ ても小項目を設け，それぞれについてスライドを作成し，また， 仕掛けとしてパワーポイントのノート機能を利用し，講義内容 の概要を記述することで，ある程度統一した講義が行えるよう 工夫している。まず，「痛みの基礎」に関しては感覚・情動・ 認知といった痛みの多面性の解説や慢性痛の疫学に関する内 容，末梢ならびに脳を含んだ神経系を中心とした痛みの神経生 理学的基礎，痛みの分類などを盛りこんでいる。「痛みのリハ ビリテーション評価」では，痛みの多面性を捉える包括的評価 の重要性を解説した後，従来から行われてきた痛みの主観的評 価や生理学的評価に加え，痛みから波及する機能・能力障害や 行動学的問題を評価する方法，精神・心理面の評価方法，QOL 評価などを盛りこんでいる。そして，実際の症例の評価結果を 提示し，統合と解釈の学習につながるよう工夫するとともに， 次項の「痛みのリハビリテーションの実際」ではこの症例の問 題点，プログラム内容を提示し，一連の治療の流れが学生に理 解できるよう仕掛けをしている。「痛みのリハビリテーション の実際」では，まず，急性痛と慢性痛の問題点ならびにそれに 対するアプローチの違いを解説した後に，急性痛と慢性痛に分 け，治療目的とそのあり方について取り上げている。また，前 項で提示した症例について，治療プログラムの内容やその経過 について解説することで一連の治療の流れが学生に理解できる よう工夫している。最後に，「痛みの治療法」に関しては薬物 治療，外科手術などの侵襲的治療，精神科・心療内科領域で行 われる精神・心理療法の概要を盛りこむとともに，慢性痛のマ ネジメントでは重要かつ不可欠とされている学際的・集学的治 療についても取り上げ，先ほどの症例に行われた集学的治療の 実際についても紹介している。 この教育資材については近頃「痛みの教育コンテンツ提供シ ステム」（https://www.itamikyouiku.jp/）として Web 上で公 開され（項目名；リハビリテーション医学），登録情報を入力 すると入力したメールアドレスにダウンロードサイトの通知が 知らされ，ダウンロードできるようになっている。ぜひ，多く の理学療法士の方々にアクセスいただき，学生教育や自身のリ カレント教育などに利用いただければ幸いである。なお，平成 23 年度に作成した医学科学生を対象とした教育資材（項目名； 医学教育用）もダウンロードできるようになっており，今後， 歯学教育用，薬学教育用もアップロードされる予定である。 おわりに 近年，欧米先進各国では「痛み」そのものを医学の一領域 として位置づける考え方が受け入れられるようになっており， 「疼痛学」と呼ばれる教育・研究領域として発展している。し かしこれまで述べてきたように，本邦においては理学療法士に 限らず，すべての医療職に対する疼痛学教育は欧米先進各国と 比べ大きく立ち後れている現状にある。つまり，本邦の場合は 痛みの 10 年宣言のエポックとして提示された医療者に対する 痛みの再教育というよりも新たに痛みの基礎教育を進めていく ことからはじめなければならない状況にあるとはいえ，教育資 材の開発・活用がその契機になることを期待するところであ る。そして，今後は「疼痛学」に関する教育内容を各種医療職 の養成課程のコアカリキュラムとして位置づけていく必要があ り，関連学会とも連携をとりながら，その充実・発展に向けて 取り組んでいくことが重要になってくると考える。 文 献 1） 厚生労働省ホームページ 国民生活基礎調査．http://www.mhlw. go.jp/toukei/list/20-21.html（2013 年 6 月 22 日引用）
2） Nakamura M, Nishiwaki Y, et al.: Prevalence and characteristics of chronic musculoskeletal pain in Japan. J Orthop Sci. 2011; 16: 424‒432.
3） International Association for the Study of Pain [Internet]. Washington. IASP Curriculum Outline on Pain for Physical Therapy. [Accessed June 22, 2013]. Available from: http://www. iasp-pain.org/Content/NavigationMenu/GeneralResourceLinks/ Curricula/Therapy/default.htm
4） Jones LE: Implications of IASP core curriculum for pre-registration physiotherapy education. British J Pain 2009 June 3; 11‒15. doi: 10.1177/204946370900300104.
5） Keefe G, Wharrad HJ: Using e-learning to enhance nursing students’ pain management education. Nurse Educ Today. 2012; 32: e66‒e72.
6） The British Pain Society [Internet]. London: Survey of undergraduate pain curricula for healthcare professionals in the United Kingdom. A short repot. [Accessed June 22, 2013]. Available from: http://britishpainsociety.org/members_sig_edu_ short_report_survey.pdf 7） 厚生労働省ホームページ 今後の慢性の痛み対策について（提 言 ）．http://www.mhlw.go.jp/stf/shingi/2r9852000000ri9u-att/2r9852000000ribb.pdf（2013 年 6 月 22 日引用） 8） （公社）日本理学療法士協会ホームページ 会員専用サイト ガイド ライン 教育ガイドライン 第 2 部 理学療法卒前教育モデル・コア・ カリキュラム II．理学療法モデル・コア・カリキュラム＜専門領 域 ＞．https://www.japanpt.or.jp/jpta/gl/pdf/k1-4.pdf（2013 年 6 月 22 日引用）
