症 例
胃癌手術Roux-en-Y再建後の内ヘルニアの ５ 例
北海道がんセンター消化器外科 前 田 好 章 篠 原 敏 樹 濱 口 純 梅 本 浩 平 二 川 憲 昭 濱 田 朋 倫 胃癌手術Roux-en-Y再建後の内ヘルニアによるイレウスの ５ 例を報告する．初回手 術は胃全摘 ２ 例，幽門側胃切除 ２ 例，腹腔鏡補助下幽門側胃切除 １ 例であった．全例で， CTにて腸管のcaliber changeおよび腸間膜血管の渦巻き所見（whirl sign）がみられ， Roux-en-Y吻合部の腸間膜間隙への内ヘルニアであった．緊急手術の ３ 例は開腹で施 行されたが，反復症状で待機手術となった ２ 例は腹腔鏡下内ヘルニア整復術が施行可能 であった． ５ 例とも腸管整復後にヘルニア門の腸間膜間隙を縫合閉鎖し，再発を認めて いない．当科において胃癌Roux-en-Y再建例の内ヘルニア発症率は1.6％（ ５ /313）で あり，発症例は全例腸間膜間隙の縫合閉鎖が施行されていなかった．胃癌手術において Roux-en-Y再建を施行する場合は，Roux-en-Y吻合部の腸間膜間隙の縫合閉鎖は必須 の手技とすべきである． 索引用語：内ヘルニア，Roux-en-Y再建，胃癌 はじめに 胃癌手術においてRoux-en-Y再建法は胃全摘術の みならず，逆流症状の軽減や縫合不全率の低下を意図 して幽門側胃切除においても施行例が増加している． しかしながら，術後の内ヘルニアの報告が散見されて おり，無視できない合併症となりつつある．Roux-en-Y再建法後の内ヘルニアは肥満手術後において多 数例の報告があり，2.6-6.2％の発症頻度と報告され， 危険因子も明らかになりつつある1）2）．しかしながら 胃癌手術後の内ヘルニアについてはその頻度，危険因 子，対策について十分に明らかにはなっていない．今 回われわれは，当院で経験した胃癌Roux-en-再建後 の内ヘルニア ５ 症例についてretrospectiveに解析し， 発症率についても検討を行った． 症 例 症例 １ ：76歳，男性．胃癌（pT1b pN2 H0 P0 M0 pStage IIA）に対し，腹腔鏡補助下幽門側胃切除術・ D1＋郭清・Roux-en-Y再建（結腸前）を施行した． 術後 ５ カ月目に上腹部痛，嘔吐にて入院し，造影にて Roux-en-Y吻合部付近の狭窄が疑われたが，イレウ ス管による保存療法により軽快した．術後14カ月目に 再度，上腹痛，嘔吐にて入院．CTでは残胃，Roux-en-Y脚の著明な拡張，Roux-en-Y吻合部付近での caliber change，近傍の小腸間膜の同心円状の渦巻き 所見（whirl sign）を認めた（Fig. 1a）．腹腔鏡下に 観察を行うと，RY吻合部の腸間膜間隙に空腸の大部 分が陥入し（Fig. 1b，c），陥入した小腸の癒着が band状にRoux-en-Y脚起始部を圧迫していた．腸管 の壊死は認めなかった．腹腔鏡下にbandを切離し， 陥入した空腸を整復することにより，イレウスは解除 された（Fig. 1d）．Bandによる圧痕部の狭窄が懸念 さ れ た た め， 直 上 に ４ cmの 小 開 腹 を お き 空 腸 と Roux-en-Y脚に側々吻合を作成するとともに，ヘル ニア門となった腸間膜間隙を縫合し手術を終了した． 術後経過は良好で，21病日に退院した． 症例 ２ ：73歳， 男 性． 胃 癌（pT3 pN1H0 P0 M0 pStage IIB）に対し幽門側胃切除術・D2 郭清・胆摘・ Roux-en-Y再建（結腸後）を施行した．28カ月目に 突然の強い腹痛，嘔吐出現し，救急外来受診した． CTでは上腹部の著明な腸管拡張と，whirl signを認 めた（Fig. 2a）．白血球12,200/μL，総ビリルビン 1.44mg/dLと上昇を認め，腹部所見も強かったことか 2012年12月 ５ 日受付 2013年 ３ 月26日採用 〈所属施設住所〉 〒003-0804 札幌市白石区菊水四条 ２ 丁目 ３ －54Fig. 1. ａ : CT scan revealed dilation of the upper jejunum and the whirl sign （white arrow）. ｂ : Jejunum was strangulated through the mesentery defect of the Roux-en-Y anastomosis （black arrow ①）. Black arrow ② indicates Petersen’s defect. ｃ : The laparoscopic view
re-vealed a strangulated jejunum through the mesentery defect of the Roux-en-Y anastomosis （white arrow）. ｄ : White arrow indicates hernial orifice ; the mesentery defect of the
Roux-en-Y anastomosis. ａ ｂ
ｃ ｄ
Fig. 2．ａ : CT scan revealed extreme dilation of the upper jejunum and the whirl sign （white arrow）. ｂ : Intra-operative findings : The necrotic jejunum was strangulated
through the mesentery defect of the Roux-en-Y anastomosis （white arrow）.
ら絞扼性イレウスを疑い，発症当日に緊急開腹手術を 施行した．開腹すると血性腹水を認め，Roux-en-Y 吻合部の腸間膜の間隙に空腸が嵌頓しており，壊死に 陥っていた（Fig. 2b）．胃空腸吻合部，Roux-en-Y吻 合部を含めて壊死腸管を切除し，再度Roux-en-Yを 施行した．術後，肺合併症をみたものの，29病日に退 院した． 症例 ３ ：76歳，男性．胃癌（pT1b pN0 H0 P0 M0 pStage IA）に対し，胃全摘術・D2 -#10郭清・胆摘・ Roux-en-Y再建（結腸後）を施行した．25カ月目に 腹痛，嘔吐で入院，CTでは上部小腸の限局的拡張と whirl signを認めた．イレウス管を留置し造影すると 空腸での完全狭窄を認めた．開腹すると，Roux-en-Y吻合部の腸間膜間隙に空腸が内ヘルニアとなってお り，同部位でイレウス管が停止していた．腸管の疎血 は認めなかった．内ヘルニアとなっていた空腸を整復 し，ヘルニア門を縫合閉鎖した．術後経過は良好で， 18病日に退院した． 症例 ４ ：76歳，男性．胃癌（pT1b pN0 H0 P0 M0 pStage IA）に対し胃全摘術・D1 郭清・Roux-en-Y 再建（結腸後）を施行した．15カ月目から陥欠的な腹 痛，嘔吐を起こしていたが保存的に軽快していた．27 カ月目に腹痛，嘔吐で入院，胃管留置にて症状は軽快 したが，繰り返すイレウス症状のため，腹腔鏡手術を 施行した．観察すると，Roux-en-Y吻合部の腸間膜 間隙に空腸が内ヘルニアとなっており，陥入した空腸 と腹壁との索状の癒着がRoux-en-Y吻合部を圧迫し て狭窄ときたしていた．腹腔鏡下に索状物を切離し， 内ヘルニアを整復，ヘルニア門を縫合閉鎖し，手術を 終了した．術後経過は良好で，13病日に退院した． 症例 ５ ：53歳，男性．胃癌（pT1b pN0 H0 P0 M0 pStage IA）に対し幽門側胃切除術・D1 ＋郭清・胆摘・ Roux-en-Y再建（結腸前）を施行した．21カ月目に， 食後からの腹痛，嘔吐にて救急外来受診した．CTで は小腸の部分的な拡張とwhirl signを認めた．入院翌 日に開腹手術を施行すると，Roux-en-Y吻合部の腸 間膜間隙に空腸が入り捻転し，小腸の癒着が牽引され band状に小腸を圧迫していた．内ヘルニアを整復し ヘルニア門を縫合閉鎖し，索状の癒着を切離した．術 後経過は良好で，16病日に退院した． Table 1 に ５ 症例のまとめを示した．全例がRoux-en-Y吻合部の腸間膜間隙への内ヘルニアを主因とし たイレウスであった．また ５ 症例ともで，初回手術時 に同部位の縫合閉鎖は施行されていなかった． 考 察 Roux-en-Y再建法は胃全摘術における標準術式で あり，近年は幽門側胃切除術においても用いられるこ とが多い3）．幽門側胃切除術におけるRoux-en-Y再建 法は，Billroth I法に比べ胆汁逆流症状が軽減される だけでなく，縫合不全率が低下することが明らかとな っており4），当科においても2006年から幽門側胃切除 術および腹腔鏡補助下幽門側胃切除術の原則全例に適 応し，連続250例以上の経験で縫合不全は皆無となっ ている．その一方で，内ヘルニアの発生がRoux-en-Table 1. Summary of five cases of internal hernia after gastrectomy for gastric cancer.
Case Age/Gender Surgery forcancer Reconstruction
Closure of mesenteric defect Body weight loss （％） Interval time （cancer surgery→ hernia surgery）
Hernial orifice Ischemic changeof intestines internal herniaApproach for 1 76/M LADG RY ante-colic not done －12.5 14 months mesenteric defect
of RY anastomosis none
laparoscopically assisted 2 73/M open DG RY retro-colic not done －6.9 28 months of RY anastomosismesenteric defect necrotic open
3 76/M open TG RY retro-colic not done －14.8 25 months mesenteric defect
of RY anastomosis none open 4 76/M open TG RY retro-colic not done －24.9 27 months mesenteric defect
of RY anastomosis none laparoscopic 5 53/M open DG RY ante-colic not done －14.9 21 months of RY anastomosismesenteric defect none open LADG, Laparoscopically assisted distal gastrectomy ; DG, Distal gastrectomy ; TG, Total gastrectomy ; RY, Roux-en-Y.
Y再建例で多く報告されるようになってきている．胃 癌手術Roux-en-Y再建例での内ヘルニア発生率を検 討した報告はすべて本邦からであり，本報告も含めい ずれも1.4-3.2％の間の発症率となっている（Table 2）5）～7）．これはBillroth I法再建に比べ著しく高い内 ヘルニア発症頻度である．またMiyagakiらは多施設 でのすべての再建術式を含む胃癌手術症例8,983例を まとめて，胃癌術後の内ヘルニアの発症率は0.19％と 報告している8）．この報告では再建術式毎の発症頻度 は報告されていないが，内ヘルニア例18例の再建術式 はいずれもRoux-en-Y再建であった． 医学中央雑誌およびPubMedで「胃癌」，「内ヘル ニ ア 」，「gastric cancer」，「internal hernia」 を キ ー ワードに1983年-2012年で検索すると，本邦での胃癌 術後の内ヘルニア症例の報告は今回のわれわれの ５ 例 を加えて49例であった5）～23）
．再建術式別ではRoux-en-Y法44例，Billroth II法 ４ 例，Double tract法 １ 例 でBillroth I法での報告例は無かった．Roux-en-Y再 建例44例の要約をTable 3 に示した．内ヘルニアの部 位はPetersen’s defect（Roux-en-Y脚と横行結腸の 間隙）とRoux-en-Y縫合部のmesenteric defectが大 部分であった（Fig. 2）．術後の体重減少の大きい症 例で，腸間膜脂肪の減少から内ヘルニアの発症が多い とされ，当科の症例でも ４ 例で12％以上の体重減少が みられていた．初回手術は16例が腹腔鏡手術であった が，内ヘルニアに対する手術が腹腔鏡で行われたのは ９ 例のみであった． Roux-en-Y再建後の内ヘルニアの予防について， Hosoyaらは，Roux-en-Y縫合部のmesenteric defect を確実に縫合閉鎖することにより，内ヘルニアの発生 を ７ ％→ ０ ％へ減少させたと報告している7）．残念な がら，当科においては，mesenteric defectの縫合閉 Table 2．Incidence of internal hernia after gastrectomy with
Roux-en-Y reconstruction.
Literature Author Year Incidence Remarks 5 Ozaki 2011 1.4% （3/209） Including LATG and LADG 6 Shibao 2012 2.0% （2/101） Including LATG and LADG 7 Hosoya 2011 2.3% （4/173） Including LATG and LADG Our cases 1.6% （5/313） Including TG, DG, and LADG LADG, Laparoscopically assisted distal gastrectomy ; TG, Open total gastrectomy ; DG, Open distal gastrectomy.
Table 3．Profile of the patients with internal hernia after gastrectomy with Roux-en-Y reconstruction reported in Japan （１９ reports, ４４ cas-es）.
Age 49-83 （median 69） Type of Roux limb
Antecolic 24 Gender Retrocolic 17 Female 8 Unknown 3 Male 36
Hernia location
BW loss Jejunal mesentery 23 < 5% 0 Petersen’s defect 17 5-10% 3 Mesocolon 3 10-20% 5 Others 1 20%< 3
Unknown 33 Approach for internal hernia Open 35 Previous surgery Laparoscopic 9 Open DG 11
Open TG 17 LADG 7 LATG 9
鎖の施行について全例で記録されていなかったので， 縫合閉鎖の有無による発症率の差異を示すことはでき ないが，今回の内ヘルニア ５ 例は全例mesenteric de-fectの閉鎖が施行されていなかった．当科において毎 回必ずmesenteric defectを縫合閉鎖していた術者の 手術症例では １ 例も内ヘルニアの発生がないこと（ ０ /120），内ヘルニアの頻発を経験してから全術者が mesenteric defectを縫合閉鎖することにしてからは 内ヘルニアの発症が皆無となったことから，Roux-en-Y再建においてはmesenteric defectの縫合閉鎖は 必須の手技と考えられる． 一方，胃癌手術においてはPetersen’s defectの縫合 閉鎖はcontroversialである．欧米における肥満手術 の領域ではPetersen’s defectでの内ヘルニアの報告が 多く，ここも縫合閉鎖するべきであるとする報告が多 い1）．しかしながら，D2 郭清後のPetersen’s defectを 完全に縫合閉鎖することは現実には極めて困難であ る．当科ではPetersen’s defectの縫合閉鎖は全く行っ ていないが，同部位への内ヘルニアは皆無である（ ０ /313）．理由として当科では，逆流症状の防止を意図 して十分な長さのRoux-en-Y脚（胃全摘で50cm，幽 門側胃切除で30-40cm）を作成しているため，Peters-en’s defectの部位は十分に余裕のあるスペースとなっ ている．このため，小腸が自由に出入りできる状態と なっており，結果として内ヘルニアを起こさない状況 になっていると考えられる．Petersen’s defectの内ヘ ルニアの手術においても，腸管整復後に同部位を縫合 閉鎖した報告6）21）と，癒着剥離により広げたという報 告15）があり，胃癌手術におけるPetersen’s defectのス ペースの広さを考えると後者が現実的と考える．結腸 前ルートと結腸後ルートの比較では，胃癌手術におい ては内ヘルニアの頻度の差を示した報告はないが，肥 満外科の領域では結腸後ルートのほうが内ヘルニアが 有意に多いとする報告がある24）．その理由として，結 腸後ルートではRoux-en-Y縫合部のmesenteric de-fectとPetersen’s defectの他に結腸間膜部通過部への 内ヘルニアの可能性があり，ヘルニア門になりやすい 部位が ３ 箇所と増えるためと考えられている． 内ヘルニアの診断は，発症が急激である場合には造 影CTでのwhirl signおよび腸管のcaliber changeに より診断は比較的容易である．症例 ２ は発症当日に上 記所見により内ヘルニアの診断を得て緊急手術を施行 したにもかかわらず，Roux-en-Y縫合部を含む腸管 壊死をきたしており，急激発症の症例には迅速な診断， 手術が必須である．一方で，症例 １ ，症例 ４ のように 比較的mildな症状を反復したため，手術を施行した 例もあった．これらの症例では術前に十分な腸管減圧 が得られていたため，腹腔鏡手術の施行が可能であっ た．胃癌術後の内ヘルニアに対する腹腔鏡手術の報告 は少ないが15）17），低侵襲であるとともに癒着による再 イレウスの予防効果も期待されるので，腸管減圧が得 られた待機手術例では検討されるべきである．この ２ 例は複数回の軽度のイレウス症状があり，保存的治療 による軽快を繰り返した後に，内ヘルニアの診断に至 り手術が施行された．保存的治療時のCTをretro-spectiveに見直すと既にwhirl signを指摘でき，内ヘ ルニアの状態にあったと考えられる．Baumanらの肥 満手術での報告でも，軽度の腹痛，嘔吐を繰り返す症 例に対し審査腹腔鏡を施行したところ，89％（65/73） に内ヘルニアが判明している2）．Roux-en-Y再建後の 症例で，腹痛，嘔吐を繰り返す症例では，内ヘルニア の可能性を念頭に置き，慎重にフォローすることが必 要である． 結 語 胃癌手術後の内ヘルニアはRoux-en-Y再建例にお ける重篤な合併症である．腸間膜間隙の縫合閉鎖によ り発症を予防するとともに，診断，治療を迅速かつ適 切に行うことが重要である． 文 献
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INTERNAL HERNIA AFTER GASTRECTOMY WITH ROUX-EN-Y RECONSTRUCTION FOR GASTRIC CANCER―A REPORT OF FIVE CASES―
Yoshiaki MAEDA, Toshiki SHINOHARA, Jun HAMAGUCHI, Kohei UMEMOTO, Noriaki FUTAKAWA and Tomonori HAMADA
Department of Gastrointestinal Surgery, Hokkaido Cancer Center
We report here five cases of internal hernia with ileus after gastrectomy with Roux-en-Y reconstruc-tion for gastric cancer. Primary surgeries for gastric cancer were total gastrectomy in two cases, distal gastrectomy in two cases, and laparoscopically assisted distal gastrectomy in one case. All patients suf-fered from upper abdominal pain and vomiting, and CT scan showed dilation of the upper jejunum and the whirl sign (twisting of mesenteric vessels). Operative findings revealed a jejunum to be strangulated through the mesentery defect of Roux-en-Y anastomosis in all five cases. Emergency open surgery was carried out in three patients and one patient of them needed resection of the jejunum due to ischemic change. Elective laparoscopic surgery was performed in the remaining two patients whose symptoms were mild and repeated. We replaced the strangulated jejunum through the mesenteric defect and closed the hernia orifice in all cases, and no recurrence has occurred in them. In our hospital, the incidence of in-ternal hernia after gastrectomy with Roux-en-Y reconstruction for cancer is 1.6% (5/313) for recent two years. Closure of the mesentery defect of Roux-en-Y anastomosis was not done in all these five cases. We conclude that complete closure of the mesentery defect of Roux-en-Y anastomosis is mandatory in employing Roux-en-Y reconstruction for cancer gasrectomy.
Key words：internal hernia，Roux-en-Y reconstruction，gastric cancer
