Microsoft PowerPoint 循環器内科最強説

(1)

循環器内科が最強の臨床医を育てる

慶應義塾大学内科

第一三共心血管炎症学寄附講座

香坂俊

循環器内科のイメージ

• 虚血性心疾患とカテーテル治療

• 急性心不全への迅速な対応

• 鋭い心電図の読影

解剖から機能的評価へ

• FFR の測定でインターベンションの適応を決める

–

2012年4月の診療報酬改訂でFFR （圧センサー付き

ワイヤー）の加算が認められるようになる

• 心カテ検査入院（2泊3日）のDPC点数

–

FFR計測なし →

14,057点プラス心カテ検査5,400点

–

FFR計測あり →

44,700点プラス心カテ検査5,800点

ここから一歩先へ

Ko BS Eur Heart J 2012 33 67-77

FFR と CT/MPI の関係

• The FFR is lowest in patients who have both stenosis ≥50% and

MPI abnormalities and highest in patients with no significant

stenosis and no MPI defects

• Among patients with discrepant results,

FFR correlates better with

MPI abnormalities then with angiographic stenosis

CT 狭窄あり CT 狭窄なし MPI正常 MPI異常 MPI正常 MPI異常

Myocardial Perfusion Imaging; シンチのこと Koo BK J Am Coll Cardiol 2011 58 1989-1997

CT で FFR を計測できる時代が？

• FFR measured noninvasively from coronary CTA

–

Vessel portions in blue have the highest FFR, green

shading denotes intermediate FFR

(2)

安定狭心症

• Stable Angina?

• Stable Ischemic Heart Disease

–SIHD

There is poor appreciation among

clinicians and among patients

about the relatively benign

prognosis in stable CAD

Stable Ischemic Heart Disease

• In the 3825 patients with stable symptomatic

CAD in the ACTION trial there were only

1.5 deaths per 100 patient‐years

(and 1.4 MI)

現行の米国

診断

アルゴリズム

• まず負荷試験

– 心電図負荷

が1st Choice

• 男性でも

女性でも

– ハイリスク所見ならカテ

• Duke Treadmill Score 等

• 低～中等度リスク

– 情報不十分なら

画像負荷

– 情報が十分ならば治療開始

現行の米国

治療

アルゴリズム

MPI を使った虚血評価の戦略

*p<0.001

Risk of Cardiac Death and Inducible Ischemia

Role of Post‐SPECT Therapy

Hachamovitch et al, Circulation 2003

log

Ha

za

rd

Ra

tio

0

123

4

5

6 % Total Myocardium Ischemic

0 _12.5%

_25%

_32.5%

_50%

Revasc

Medical Rx

10,627 pts

146 CD

492 ACD

(3)

虚血領域10%以上

International Study of

Comparative Health Effectiveness with

Medical and Invasive Approaches

ランダム化

OMT （至適薬物療法）のみ

OMT＆カテ（PCI/CABG 目的）

ブラインドされた CT 造影

左主管部病変と有意狭窄無例（False Positive）を除外

安定狭心症例

虚血領域 10％以上

ISCHEMIA

この MPI の使用は適切か？

• 無症状だが

PCI 後に

Follow‐up の代わりに

MPI を行った

• CABG 後心臓リハビリ

の前に MPI を行った

• 高齢の失神患者に

対して念のため

MPI を行った

• 術前評価として

MPI を

行った

PCI や CABG が無事に終わった後

外来で負荷をかけますか？

半数以上の方が

「はい」

と答えました

(4)

場所によって差はあるものの、

頻度はどんどんと増えていく

しかし、実は

失神評価に対する MPI の役割

Stress MPI for evaluation of syncope in patients without known CAD has a low diagnostic

and minimal prognostic yield among low‐risk patients in whom such testing is indeed

inappropriate.

Circulation: Cardiovascular Imaging. 2013; 6: 384‐391

MPI そのものへの挑戦

Shaw LJ Circulation 2011 124 1239-1249

Kaplan-Meier plot showing major adverse cardiovascular event-free survival, according to initial randomized assignment to ETT or exercise MPI. There was no difference in the percentage of women who were angina-free during follow-up between the 2 strategies. Most importantly, the cumulative diagnostic cost savings for ETT compared with SPECT was 48%.

WOMAN ランダム化試験

(5)

いま焦点が当てられているのは？

J Am Coll Cardiol. 2013;61(24):2471-2483.

シンチや CT を行った後で

• MPI か CTA を行った 1,703 名（intermediate to high likelihood of coronary artery disease） • 画像検査が moderately or severely abnormal であっても約半数の患者がカテや投薬の変更がなされない • 20% to 30% were not receiving aspirin • 35% to 40% were not receiving a beta‐blocker • 20% to 25% were not receiving a lipid‐lowering agent

University of Tokyo

Healthcare Quality Assessment

Hiroaki Miyata, PhD

Quality Assurance

Statistical Analysis

Japanese Cardiovascular Database (JCD‐KICS)

Large, ongoing, prospective multicenter registry

Data of approximately 200 variables Over 3,000 entries of PCI procedures

National Cardiovascular Data Registry (NCDR)

Over 1,000,000 entries of CAD from over 500 institutions

Common

Format

Elective Procedure における術前評価

日本 55.7%

Double Master 10%

Stress ECG

18%

MPI

39%

CTA

33%

循環器内科のイメージ

• 虚血性心疾患とカテーテル治療

• 急性心不全への迅速な対応

• 鋭い心電図の読影

Arrhythmia

1,368

AMI 4,309

Angina 2,954

AHF 4,798

AAD 774 Mortality

6.6%

Mortality

0.7%

Mortality 6.3%

Mortality1.9% Mortality8.7% AA 190 Mortality23.2% PE 333 Mortality4.8% CPAOA 229 Mortality56.3% Myocarditis 66 Mortality10.6%

Emergency Admissions

(2009 Data from Tokyo CCU Network)

Emergency Admissions

(2009 Data from Tokyo CCU Network)

(6)

叩くよりゆっくり休ませたら？

0.000 0.250 0.500 0.750 1.000 0.0 300.0 600.0 900.0 1200.0

Survival Plot

DtoComposite Su rv iv a l 0.000 0.250 0.500 0.750 1.000 0.0 300.0 600.0 900.0 1200.0

Survival Plot

DtoComposite Su rv iv a l

On RASi

Not On RASi

P<0.001

Eve

n

t-fr

e

Su

rv

iva

l

On BB

Not On BB

P=0.61

E

v

ent

-free S

u

rv

iv

al

Days to Composite End Point

Individual impact of ACE/ARB and BB

Oshima K, Kohsaka S, et al WJCD in press

ACEの導入時期は？

• 急いてはことを仕損じる

–

There is

little evidence

regarding the safety and efficacy of

initiating new ACE inhibitor or ARB therapy in the early

phase of therapy of acute decompensated HF (ie, the first

12 to 24 hours)

• 急いてはことを仕損じる

• No initiation

of a beta blocker in the early management of

acute HF

• Prior to initiation of therapy, the patient should have…

–

No or minimal evidence of fluid retention

–

Should not have required IV inotropic therapy

βの導入時期は？

誰が重症か？

• そりゃ肺水腫の患者でしょ

–

CCUへ！

最後に肺水腫の患者さんが

亡くなったのはいつですか？

N=2220

院内死亡率

154 (6.9%)

(7)

0% 10% 20% 30% ‐90 ‐100 ‐110 ‐120 ‐130 ‐140 ‐150 ‐160 ‐170 ‐180 ‐190 190‐

最後に肺水腫の患者さんが

亡くなったのはいつですか？

EFが30を切ってるよ！

Circulation 2000; 102:203

HFpEF（ヘフペフ）

NEJM 2006 ;355:251-9

ALL

HFpEF

HFrEF

P‐value

In‐Hospital

Mortality

6.9%

6.0%

7.6%

0.194 心筋の歪み

循環器内科のイメージ

• 虚血性心疾患とカテーテル治療

• 急性心不全への迅速な対応

• 鋭い心電図の読影

(8)

例えば左脚ブロックの心電図

脚ブロックについて

LBBB ではその左脚から右脚への「ちょっとした興奮」もなくなる QRS は中隔の左脚から右脚への「ちょっとした興奮」で始まる

脚ブロックの方の予後

Am J Cardiol. 2011 June 1; 107(11): 1565–1570.

これは見た目通りなのか？

統計の世界に深入りする

単回帰分析

• 死亡を予測する

死亡の確率＝

α

ｘ

＋

Β

死亡の確率

脚ブロックのひどさ

(9)

他の例

• 身長と体重の相関関係

ここで問題が、

• かならずしも連続変数ばかりではない

– 身長とか体重とか脚ブロックのひどさ（QRS幅）は

連続変数

– 高血圧のありなしとか左脚ブロックありなしは

カテゴリ変数

• 自然界では「直線関係」はむしろ少ない

• 確率は、できれば０から１の間でおさめたい

死亡の確率

脚ブロックのひどさ

ロジスティック単回帰分析

• 死亡を予測する

log(p/(1‐p))

＝

α

ｘ

＋

Β

–

Ｓ字型曲線が作成される

（自然現象に近い）

– 曲線が

0 ～ 1 の範囲をこえていない

ロジスティック重回帰分析

• 死亡を予測する

log(p/(1‐p)) =

B

₀

+B

₁

X

₁

+B

₂

X

₂

+....+BpXp

–

Ｓ字型曲線が作成される

（自然現象に近い）

– 曲線が

0 ～ 1 の範囲をこえていない

2500年

参考文献

慶応義塾大学

循環器プロ

大学院

慶応義塾大学では平成２４年より、従来の基礎研究を主体とした大学院の他に、

Microsoft PowerPoint 循環器内科 最強説

循環器内科が最強の臨床医を育てる

慶應義塾大学 内科

第一三共心血管炎症学寄附講座

香坂 俊

循環器内科のイメージ

• 虚血性心疾患とカテーテル治療

• 急性心不全への迅速な対応

• 鋭い心電図の読影

解剖から機能的評価へ

•

FFR の測定でインターベンションの適応を決める

–

2012年4月の診療報酬改訂でFFR （圧センサー付き

ワイヤー） の加算が認められるようになる

• 心カテ検査入院（2泊3日）のDPC点数

–

FFR計測なし →

14,057点 プラス 心カテ検査5,400点

–

FFR計測あり →

44,700点 プラス 心カテ検査5,800点

ここから一歩先へ

FFR と CT/MPI の関係

•

The FFR is lowest in patients who have both stenosis ≥50% and

MPI abnormalities and highest in patients with no significant

stenosis and no MPI defects

•

Among patients with discrepant results,

FFR correlates better with

MPI abnormalities then with angiographic stenosis

CT で FFR を計測できる時代が？

•

FFR measured noninvasively from coronary CTA

–

Vessel portions in blue have the highest FFR, green

shading denotes intermediate FFR

安定狭心症

•

Stable Angina?

•

Stable Ischemic Heart Disease

–SIHD

There is poor appreciation among

clinicians and among patients

about the relatively benign

prognosis in stable CAD

Stable Ischemic Heart Disease

•

In the 3825 patients with stable symptomatic

CAD in the ACTION trial there were only

1.5 deaths per 100 patient‐years

(and 1.4 MI)

現行の米国

診断

アルゴリズム

• まず負荷試験

– 心電図負荷

が1st Choice

• 男性でも

女性でも

– ハイリスク所見ならカテ

•

Duke Treadmill Score 等

• 低～中等度リスク

– 情報不十分なら

画像負荷

– 情報が十分ならば治療開始

現行の米国

治療

アルゴリズム

MPI を使った虚血評価の戦略

*p<0.001

Risk of Cardiac Death and Inducible Ischemia

Role of Post‐SPECT Therapy

log

Ha

za

rd

Microsoft PowerPoint 循環器内科最強説

慶應義塾大学内科

香坂俊

ワイヤー）の加算が認められるようになる

14,057点プラス心カテ検査5,400点

44,700点プラス心カテ検査5,800点

_12.5%

_25%

_32.5%

_50%

OMT＆カテ（PCI/CABG 目的）

CABG 後心臓リハビリ

対して念のため