尿路結石と後腹膜リンパ節腫脹により両側水腎症を呈した
サルコイドーシスの一例
山村浩一，足立哲也，矢野智湖，吉原久直，植木重治，田下浩之，
新井秀宜，長瀬洋之，大林王司，中島幹夫，大田 健
【要旨】
42歳，男性．2001年2月，近医にて両側肺門部と頚部リンパ節腫脹，ACE上昇を指摘されていた．2004年4月，右側腹部 痛にて当院紹介受診．両側水腎症と診断され，腎瘻造設後尿管カテーテル留置術を施行された．Ca, ACE, リゾチーム高値を 認め，皮膚生検・経気管支肺生検にて非乾酪性類上皮細胞肉芽腫を認めたことより，サルコイドーシスと診断した．また両 側の水腎症は，右尿路結石と後腹膜リンパ節腫脹による左尿管圧迫にそれぞれ起因していることが，腹部CTにより判明した． 尿路結石破砕術を施行後にプレドニゾロン30 mg投与開始したところ，血清CaとCr値は正常範囲まで低下し，腹部CT上もリ ンパ節腫脹と水腎症の改善を認めた．本症例は，尿路結石による右水腎症と後腹膜リンパ節腫脹による尿管圧迫から左水腎 症を呈した，きわめて稀なサルコイドーシスの一例と考えられた． [日サ会誌 2005;25:39-43] キーワード： サルコイドーシス，水腎症，尿路結石，後腹膜リンパ節腫脹………
A Case of Sarcoidosis Manifesting Bilateral Hydronephrosis due
to Nephrolithiasis and Retroperitoneal Lymphadenopathy
Koichi Yamamura, Tetsuya Adachi, Tomoko Yano, Hisanao Yoshihara, Shigeharu Ueki, Hiroyuki Tashimo,
Hidenori Arai, Hiroyuki Nagase, Oji Obayashi, Mikio Nakajima, Ken Ohta
【ABSTRACT】
We report a case of a 42-year old man who had cervical and bilateral hilar lymphadenopathy with elevated serum ACE level diagnosed by a private physician in February 2001. He was referred to Teikyo University Hospital because of bilateral hydro-nephrosis in April 2004, and underwent nephrostomy followed by retrograde ureteral stent replacement. As the biopsy specimens from skin and lung revealed non-caseating epithelioid cell granuloma, the diagnosis of sarcoidosis was confirmed in reference to increased serum levels of calcium, angiotensin converting enzyme and lysozyme. The findings of abdominal com-puted tomography showed that right nephrolithiasis and left ureteral compression by retroperitoneal lymphadenopathy were responsible for bilateral hydronephrosis. Treatment with prednisolone after extracorporeal shock wave lithotripsy reduced serum calcium and creatinine levels accompanied with an improvement of lymphadenopathy and hydronephrosis.
[JJSOG 2005;25:39-43]
keywords ; Sarcoidosis, Hydronephrosis, Nephrolithiasis, Retroperitoneal lymphadenopathy
………
帝京大学医学部内科学講座呼吸器・アレルギー 著者連絡先：足立哲也 〒173-8605 東京都板橋区加賀2-11-1 帝京大学医学部内科学講座 TEL：03-3964-1211 FAX：03-3964-1291Teikyo University School of Medicine Department of Internal Medicine
はじめに
サルコイドーシス（以下サ症）は，非乾酪性類上皮細胞 肉芽腫形成を伴う原因不明の全身性疾患である1)．好発臓 器としては肺・眼・皮膚などの頻度が高いが，サ症そのも のによる間質性腎炎や，尿管結石あるいは尿路圧迫などに よる二次性腎障害など，腎臓が侵される例も稀ではない． 今回高Ca血症にともなう右尿路結石，後腹膜リンパ節腫脹 にともなう左尿管圧迫により両側水腎症をきたしたサ症の 一例を経験したのでここに報告する．症例提示
●症例：42才，男性 ●主訴：右側腹部痛 ●既往歴・家族歴：特記すべきことなし ●喫煙歴：なし ●現病歴：2001年2月近医にて，両側肺門部と頚部リンパ 節腫脹，ACE上昇を指摘されていた．2004年4月19日右 側腹部痛にて当院泌尿器科紹介受診し，両側水腎症の診断 のもとに，腎瘻造設後尿管カテーテル留置術を施行された． 5月1日に原因精査のため当院内科転科となった． ●入院時現症：体温36.5℃．脈拍数84回/分・整．血圧144/ 82 mmHg．眼結膜に貧血・黄疸なし．頭部・背部・下肢 の皮膚に紅斑を認める．両鎖骨上窩・腋窩・右鼠径部に無 痛性で可動性に富んだ拇指頭大のリンパ節腫脹を認める． 心音・呼吸音は清．腹部に異常所見なし．四肢の浮腫はな し．神経学的異常所見なし． ●検査所見：尿所見ではタンパク2+，糖1+，潜血3+であ り，血液検査ではBUN 25.8 mg/dl，Cr 2.3 mg/dlと腎機能 障害を認めた．尿中Ca/Cr比は，0.69と高値であった．血 清Ca， ACE，リゾチームは，それぞれ11.0 mg/dl， 42.3 IU， 77.0 μg/mlと上昇を認めた．またCRP 4.5 mg/dlと，炎症 反応が高値であった（Table 1）．胸部X線写真では，両側 肺門部リンパ節腫脹と下肺野を中心とした粒状影を認めた （Figure 1）．入院時に施行した腹部超音波検査では拡張し た腎盂を左右とも認め，両側水腎症と診断された（Figure 2）．また同時期の腹部CTでは，左後腹膜リンパ節腫脹と 右尿路結石を認めた（Figure 3）．Gaシンチグラフィーで は，両側の鎖骨部・腋窩・鼠径部・大腿部，左肺門部，腹 部に多発集積亢進を認めたものの，両腎への明らかな集積 は認められなかった（Figure 4）．下肢紅斑部位の皮膚生検 では，非乾酪性で癒合傾向を認めず，多核巨細胞を含む真 皮内の類上皮細胞肉芽腫の所見をえた（Figure 5）．また経 気管支肺生検でも，同様の非乾酪性類上皮細胞肉芽腫を認 めた．Figure 1. Chest X-ray showed bilateral hilar lymphadenopa-thy with pulmonary reticular shadow.
A
B
Figure 3. Abdominal CT scan on admission (a) revealed right nephrolithiasis (arrow), and (b) left retroperitoneal lym-phadenopathy (arrowhead) accompanied with a
com-Figure 2. Abdominal ultrasonography examined on admission revealed dilated pelvis of both kidney (arrow).
Figure 4. Multiple uptakes of gallium were found in supraclavicular, axillar, hilar, abdominal, inguinal and femoral lesions.
●臨床経過：以上結果より，肺病変・皮膚病変を主体とす るサ症と診断した．本症例の主症状は右尿管結石と左後腹 膜リンパ節腫脹にともなう両側水腎症であり，まず右側に 腎瘻を造設後に結石破砕術を施行した．腎瘻造設後に血清 Cr値は徐々に低下したものの，Cr値低下における尿管結石 破砕の相加的効果はえられなかった．そこでプレドニゾロ ン 30 mg投与開始したところ，血清Ca値の速やかな低下と やや遅れて血清Cr値の正常化を認めた．尿中Ca/Cr比は 0.25と，治療前の0.69と比して著明に改善した．また入院 時に腹部CTにて認められていた後腹膜リンパ節腫脹と両側 水腎症は，プレドニゾロン投与にて著明改善を認めた．ま た入院時に拇指頭大に腫脹していた表在リンパ節はそれぞ れ小指頭大まで縮小したものの，胸部X線上認められてい た両側肺門部リンパ節腫脹と下肺野の粒状影はプレドニン 投与にて明らかな改善を認めなかった．その後徐々にプレ ドニゾロンを減量したが，腎機能障害の増悪なく経過して いる（Figure 6）．
A
B
Figure 5. Skin biopsy specimen showed non-caseating epithelioid cell granuloma.
考察
サ症は全身の様々な臓器を侵す疾患であり，腎臓もその 例外ではない．しかし他臓器と異なり腎臓の肉芽腫性病変 によるものの頻度は比較的低く，Ca代謝異常などむしろ二 次的な原因による腎機能障害が多いとされている． ら は，多彩なサ症腎病変の臨床像を症例呈示して解説し，高 Ca血症・高Ca尿症，肉芽腫性間質性腎炎，糸球体腎炎， 腎移植を必要とする腎病変，後腹膜リンパ節腫脹による尿 管圧迫をあげている2）． 外国症例では高Ca尿症は約半数の症例でみられるが，高 Ca血症は10-20%の頻度でみられる2）．サ症とビタミンD との関係は半世紀も前から指摘されているが，特にBellら によって初めて1,25-(OH)2D3高値により高Ca血症が引き 起こされることが報告された3）．1,25-(OH)2D3は健常人で は腎臓において25-(OH)2D3を基質として産生されるもの の，サ症では肺胞マクロファージもその産生源となってい る4）．また1,25-(OH)2D3が高値になると負のフィードバッ クによりその産生酵素である1α-hydroxylaseの活性が低下 するが，サ症の肺胞マクロファージでは酵素活性の抑制が みられない5）．さらにサ症の肺胞マクロファージでの1α -hydroxylase mRNA発現は，サ症の病勢あるいはCa代謝異 常と相関する6）．このようにサ症では，肺胞マクロファー ジによる腎外性の1,25-(OH)2D3産生やその産生抑制機序の 欠如により，高Ca血症が生じるとされる．一方腎尿細管上 皮は1,25-(OH)2D3に対するレセプターを発現していないた め，サ症における高Ca尿症は，過剰な1,25-(OH)2D3によ るCaの腸管や骨からの吸収が亢進し，その結果として血中 からの排泄が増加することによると考えられる． サ症による肉芽腫性腎炎の頻度は，外国症例では約20% と報国されている2）．Ca値正常の肉芽腫性腎炎を合併した サ症29例の報告では，GFR 20 ml/min未満の高度腎機能障 害は13例のみであったとされている7）．糸球体腎炎の頻度 はさらに少ないものの，巣状糸球体硬化症・膜性腎症・膜 性増殖性糸球体腎炎・IgA腎症・半月体形成性糸球体腎炎の 報告がある2）．また稀ではあるが，後腹膜リンパ節腫脹に よる尿管圧迫から水腎症に至る例も報告されている8），10）． 本症例の右腎では高Ca血症，尿中Ca/Crの上昇にともな う結石が尿路に形成され，水腎症を呈したと考えられる． そのため尿路結石破砕術を施行したが，腎瘻造設後に徐々 に低下していた血清Cr値の劇的な改善は認めなかった．一 方左腎は後腹膜リンパ節腫脹による尿管圧迫により，水腎 症を呈していた．そこでサ症によるCa代謝異常とリンパ節 腫脹を改善する目的でプレドニゾロンを開始したところ， まず速やかな高Ca血症の改善を認めた．また約1週間後か 圧迫の解除による影響と推察された．本症例では肉芽腫性 腎炎の存在は腎生検を施行していないので不明であるが， Gaシンチグラフィーでは両腎に明らかな集積を認めなかっ たこと，また病態の中心は両側水腎症で水腎症の軽快に合 わせて腎機能も正常化したことより，仮にサ症腎炎があっ たとしても臨床的に軽微なものであったことが伺える．結論
本症例は，尿路結石による右水腎症と，後腹膜リンパ節 腫脹による尿管圧迫から左水腎症を呈したきわめて稀なサ 症の一例と考えられた．引用文献
1） Hunningake GW, Costabel U, Ando M, et al: ATS/ERS/ WASOG statement on sarcoidosis. Sarcoidosis Vasc Diffuse Lung Dia 1999; 16: 149-173.
2） Gobel U, Kettritz R, Schneider W, et al: The protean face of renal sarcoidosis. J Am Soc Nephrol 2001; 12: 616-623. 3） Bell NH, Stern PH, Pantzer E et al: Evidence that increased
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4） Adams JS, Singer FR, Gacad MA et al: Isolation and struc-tural identification of 1,25-dihydroxyvitamine D3 produced by cultured alveolar macrophages in sarcoidosis. J Clin Endocrinol Metab 1985; 60: 960-966.
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7） Simonsen O, Thysell H: Sarcoidosis with normocalcemic granulomatous nephritis. Five case reports and a review of 24 cases in the literature. Nephron 1985; 40: 411-417. 8） Schoenfeld RH, Belville WD, Buck AS, et al: Unilateral
ure-teral obstruction secondary to sarcoidosis. Urology 1985; 25: 57-59.
9） Fraioli P, Montemurro L, Castrignano L, et al: Retroperito-neal involvement in sarcoidosis. Sarcoidosis 1990; 7: 101-105.
10） Miyazaki E, Tsuda T, Mochizuki A et al: Sarcoidosis present-ing as bilateral hydronephrosis. Intern Med 1996; 35: 579-582.
Göbel
