Apraxia of Speech Motonobu Itoh Abstract : Articulatory and prosodic abnormalities due to the damage to the Broca's area of the left hemisphere have b
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(2) 243. Vol.31No.2,1990.4 本 稿 で は,Darleyの. 提 唱 以 後 今 日 に 至 る ま で の この. 障 害 に つ い て の 研 究 を 概 括 し そ の 障 害 像 を 浮 き彫 り に す る と と も に,評. 価 ・診 断 面 に も触 れ,最. 後 に,臨. 床. 場 面 で の 今 後 の 課 題 に つ い て 若 干 私 見 を 述 べ る. II.発 表1はapraxia. 語失行 症 とは. of speech,す. 概 念 の エ ッセ ン ス で あ る.こ. な わ ち,発 語 失 行 症 の の 説 明 か ら,脳 損 傷 に よ. る構 音 の 障 害 で あ る こ と,発 語 運 動 の プ ロ グ ラ ミ ン グ の 障 害 で あ り,発 語 筋 群 の 麻 痺 や 筋 力 低 下 に よ る もの で は な い こ と,プ ロ ソ デ ィ ー の 変 化 を 伴 う こ と,一 般 に は 失 語 症 と合 併 す る こ とが 多 い こ とが 分 か る. な お,verbal. apraxia,構. 音 失 行 と い う言 葉 も同 意. 語 的 に 用 い られ て い る.以 下 で は,発 語 失 行 症 をAOS と略 す. 表2は,AOSの. 一 般 的 特 徴 で あ る.こ の 中 で 特 に 重. 要 な もの は,1番. の 構 音 の 誤 りの 非 一 貫 性 で あ る.同. じ言 葉 を繰 り返 し て 言 わ せ る と,正. し く言 え る か と思. う と,そ の 直 後 に誤 っ た りす る.誤 り方 も一 定 しな い. 図1は,発 ベ ル1の. 話 過 程 を 模 式 的 に 表 し た も の で あ る.レ. 思 考 過 程 か ら出 力 さ れ た 特 定 の 概 念 な い し情. 表1発 脳 損 傷 の 結 果,語. 図1発. 話過 程 と発 話障 害 の模式 図. 語 失行 症の 定義 音 を 意 図 的 に 発 す る た め に,発. 語筋 群 の構 え とその運 動の順 序 とをプ ログ ラムす る 能 力 が 障 害 さ れ て 起 こ る構 音 の 異 常.発 語 筋 群 に は, 筋 力 低 下,麻. 痺,協. ら れ な い.自. 動 的,反. 調 性 の 障 害 な どは ほ と ん ど認 め 射 的 な発 語 は 比 較 的 滑 ら か で. あ る の に対 し,随 意 的,目. 的 的 な発 語 に さ い し浮 動. 的 な構 音 の 誤 りが み ら れ る.患 者 は 普 通 誤 り を 意 識 し て お り,正. し い構 音 と正 し い音 の 系 列 化 を 目 指 し. て の 探 索 行 動 が 認 め られ る.プ ロ ソ デ ィ ー の 変 化(類 吃 症 状,リ. ズ ム の 乱 れ,抑. 場 の 単 調 化 な ど)が 同 時. に認 め ら れ る こ とが 多 い.失 語 症 な ど の 言 語 表 象 操 作 機 能 の 障 害 と は独 立 して 起 こ る が,一 症 と合 併 し て起 こ る こ とが 多 い(日. 般 に は失語. 本 耳鼻 咽喉 科学. 会 編 「耳 鼻 咽 喉 科 学 用 語 解 説 集 」,1976)1).. 表2発. 語 失行症 の 一般的 特徴. 1.構. 音 の 誤 りに 一 貫 性 が な い. 2.多. 彩 な構 音 の 誤 りが 起 こ る. 3.プ. ロ ソ デ ィー の 障 害 が 共 存 す る. 4.構. 音 器官 の探 索行動 が み られ る. 5.自. 動 的 ・反 射 的 な発 話 は,随. 意 的 ・目 的 的 発 話. よ り容 易 に表 出 さ れ る 6.プ. ロー カ 失 語 に合 併 す る こ とが 多 い. 図2発. 語 失 行 症 と そ の 合 併 症 の 出 現 率(N=176) (Wertz.19782)よ. り).
(3) 音 声言 語医 学. 244. 図3脳. 損 傷 に と も な う麻 痺 を と もな わ な い構 音 の 異 常 の 構 造(綿. 表3発. 報 は,レ. ベ ル2の. 語 失行 症 の構 音 の誤 りに関 す る,聴 覚 印象 に よる分 析研 究. 符 号化 の過 程 で意味 規則 や統 語 規則. の 適 用 を 受 け て 抽 象 的 な 文 の 形 に 符 号 化 され 音 韻 規 則 に従 っ て 音 韻 の 選 択 と系 列 化 が 行 わ れ る.レ. の で あ る. AOSは. 単 独 に 現 れ る こ と は 多 くな い.図2は,ア. リカ の 研 究 者 に よ るAOSと. 話 に必要 な構 音運 動の プ ログ ラ ミング. 語 症 で あ る.レ. が 行 わ れ る の が,レ が,発. ベ ル2の. 以 下 に 示 す 研 究 の 多 く も こ の 点 を 解 明 し よ う とす る も. らの情 報 を. 過 程 の 障 害 は,失 入 力 と して,発. ベ ル2か. 過 程 で,こ. の過 程 の障害. る.合 併 す る 失 語 症 は,運 ー カ失語 で あ る .. の レベ ル4の. 過 程 で構 音運. プ ロー カ 失 語 とAOSの. ベ ル3の. 語 失 行 症 で あ る.次. 動 が 実 行 さ れ,音 声 が 実 現 さ れ る.こ の 過 程 の 障 害 が,. (図3)が. dysarthriaで. 中 核 症 状 で あ り,ブ. あ る.. Darleyの. 提 唱 以 後,発 語 失 行 症 と い う 用 語 な い し概. 念 あ る い は そ の 障 害 構 造 を め ぐ って さ ま ざ ま な 議 論 が 起 こ っ た.そ. う し た 議 論 の 焦 点 は,AOSの. が 失 語 性 の も の と は い え な い か,つ レ ベ ル2のbの. 森,1979)3). 問 題 とい え な い か,と. 構 音 の誤 り. ま り,こ の 図 中 の い う点 に あ る.. メ. その 合併 症 の 出現 率 で あ 動 性 失 語,す. な わ ち,プ. 関 係 に つ い て は,綿. 的 確 に 表 現 し て い る.AOSは. ロ. 森の図. ブ ロー カ失語 の. ロ ー カ 失 語 を 「発 語 失 行 を伴 う 失. 語 」 と し て位 置 づ け る こ と が で き る. AOSを. も た ら す 損 傷 部 位 と し て は,左 大 脳 半 球 の プ. ロ ー カ領 域 な い し そ の 周 辺 の 比 較 的 限 局 さ れ た領 域 が 指 摘 さ れ て い る.図4は の 一 部 で,CT上. 戸 塚,福. 迫(1987)の. デー タ. の病 変 を 立 体 図 に 投 影 し た もの で あ.
(4) 245. Vol.31No.2,1990.4 る.一 番 上 が,AOS,中 す な わ ち,軽. 段 が 非 流 暢 な構 音 を伴 う 失 語,. 度 の ブ ロ ー カ 失 語,一. 障 害 を伴 う失 語,す. な わ ち,重. 番 下 が,感. 度の ブ ロー カ失語 の病. 変 を そ れ ぞ れ 表 して い る.前 頭 葉 下 部 か ら頭 頂 葉 前 下 部 に わ た る領 域 が,こ あ り,AOSの. れ らの 症 例 に 共 通 の 病 変 部 位 で. 責 任 病 巣 と考 え られ る.. III.AOSの. 障害の特徴. 覚 運動 次 に,AOSの. 諸 側 面 に つ い て の これ まで の 研 究 結 果. を概 観 し,障 害 の 特 徴 を 見 て み る こ とに す る. 表3はAOSの. 構 音 の 誤 り に 関 す る,聴. づ く分 析 研 究 の リ ス トで あ る.さ. 検 討 が 行 わ れ て い る こ とが 分 か る.こ. 図4発. 語 失 行 お よ び 発 語 失 行 性 の 構 音 の 誤 り を と もな う失 語 の 病 変 部 位(戸. 覚 印 象 に基. ま ざ ま な 観 点 か らの れ らの 研 究 か ら. 塚 ・福 迫,19874)よ. り引 用).
(5) 音声言語医学. 246. 図5AOSの. 1‑2,主. 子 音 の 誤 り方(Trost&Canter,19748)). 要 な 結 果 を ピ ッ ク ア ッ プ し て み る.. 図5は,音. の 誤 り方 を調 べ た 結 果 で あ る.置. き換 え. が 圧 倒 的 に 多 く,付 加 が こ れ に 続 い て い る.研 究 者 に よ っ て,多. 少 異 な る 結 果 が 報 告 され て い るが,共. て い る の は,置 図6は. 通 し. き換 え が 非 常 に 多 い こ とで あ る.. 置 き換 え 音 に つ い て 弁 別 素 性 を 用 い て 分 析 し. た 結 果 で あ り,弁 別 素 性 が 一 つ な い し二 つ しか 違 わ な い. 似 た. 音 へ の 置 き換 え が 大 多 数 を 占 め て い る こ と. が わ か る. これ ま で の 研 究 か ら,AOSの と め る と,表4の. 構 音 の 誤 りの 特 徴 を ま. 通 り で あ る.な お,初 期 の 観 察 で は,. 音 の 歪 み は 少 な い と さ れ て い た が,最. 近 の 観 察 で は,. 歪 み 自体 の 出 現 頻 度 が 高 い の み な らず,置. き換 え の 多. くが 歪 み の 極 端 な場 合 で あ る こ と が,確 認 さ れ て い る. 次 にAOSの. 発 話 の 音 響 分 析 研 究 で あ る が,表5に. 示 し た よ う に,持 続 時 間,voice. onset time(VOT),. 図6置. ス ペ ク トロ分 析 な どが な さ れ て い る.図7は,VOTの 測 定 結 果 で あ る.下. の 健 常 者 の デ ー タ は 有 声 両 唇 音/. b/と 無 声 両 唇 音/p/で 異 な っ たVOTの を示 し て い る が,上. のAOS患. の 開 始 と声 道 の 開 放,つ. 表4発. 分 布 パ ター ン. 者 のVOTは/b/と/p/. の 分 布 が 完 全 に 重 な っ て い る.こ. の 結 果 は,声. 1.誤. ま り,喉 頭 と そ の 上 部 の 構 音. 2.初. ま とめ る と,表6の. 通 り で あ る.こ. れ らの 要 因 は,構. 3.弁. お ける プ ロソデ ィーの障 害 の特徴 を ま 通 りで あ る. 者 の発 話 時の構 音 器官 の動 態観 測研 究. 通 り で あ る.EMG,X線. マ イ ク ロ ビー ム,. 別 素 性 の 一 つ な い し二 つ し か 違 わ な い 音 へ の 置 き換 え が 多 い. 4.摩. 連 が あ る と思 わ れ る.. み 自体 の 出 現 頻 度 が 高 い の. き換 え の 多 くが 歪 み の 極 端 な 場 合. で あ る こ とが 確 認 され て い る. 者 の 発話 の 音響 特 徴 を. 音 の 誤 りだ け で な くプ ロ ソ デ ィー の 障 害 と も密 接 な 関. は,表8の. 期 の 観 察 で は,歪 み は 少 な い と さ れ て い た が,. み な ら ず,置. これ ま で の 研 究 か らAOS患. 次 に,AOS患. りの 種 類 と して は 置 き換 え が 最 も多 く,付 加. 最 近 の 観 察 で は,歪. を疑 わ せ る.. と め ると,表7の. 語 失行症 の構 音 の誤 りの 特徴. が これ に 続 く. 帯 振動. 器 官 の 運 動 の タ イ ミン グ調 節 に 破 綻 が 生 じ て い る こ と. な お,AOSに. き換 え 音 に つ い て 弁 別 素 性 を用 い て 分 析 し た 結 果(Trost&Canter,19748)). 擦 音 や 破 擦 音 の 誤 りが 多 く,破 裂 音 や 母 音 の 誤 りは少 な い. 5.単. 音 よ り連 続 音 の 表 出 が 困 難 で あ る. 6.語. 頭 で の 誤 りが,語. 7.発. 話 の 長 さが 長 くな る と誤 りが 増 え る. 中,語. 尾 で の 誤 り よ り多 い.
(6) 247. Vol.31No.2,1990.4. 表5発. 図7AOS患. 者(上)と. 表6発. 語 失行 症の 発話 の音響 分析 研究. 健 常 者 の/b/と/p/のVOT分. 語 失行 症 の発話 の音 響特 徴. 布 パ タ ー ン の 比 較(Freeman. 表7発. 語 失行 症 のプ ロ ソデ ィー障害 の特 徴. 1.持. 続 時 間 の 伸 張 と変 動. 1.発. 話速 度 の低下. 2.不. 適 切 な箇所 で の休止. 2.均. 等 の強 勢. 自 然 な フ ォル マ ン ト遷 移. 3.抑. 揚 の 制 限 ・変 動. 腔 内圧 の変 動. 4.発. 話 リズ ム の 乱 れ. 3.不 4.口. 5.VOTの 6.構. 異常. 音 結 合の乱 れ. et al.,197817)).
(7) 音 声 言語 医学. 248. 表8発. 語 失行症 の発 話 時 の構音 器官 の動 態観 測 研究. 表9発. 語 失 行症 の発 話 時 の構音 ・発 声 器官 の 動態. 1.口 蓋 帆 ・唇 ・舌 な どの複 数 の構 音器 官 の協 調運 動 の 乱れ 2.構 音 器官 と発 声 器官 の協 調運 動 の乱 れ 3.構 音 器官 の運 動速 度 は遅 くな い. 表10発 1.デ. 語 失 行症 検査. ィ ア ド コ キ ネ テ ィ ッ ク検 査(パ,タ,カ,パ タ カ の 速 い繰 り返 し). 2.単. 音 節,単. 語,句,文. 3.自. 発 話(情. 景 画 の 叙 述,検. 4.自. の 復 唱 ・音 読 査 者 と の 対 話). 動 的 ・反 射 的 発 話(あ い さ つ,1〜10ま. で数 え. る,一 週 間 の 曜 日 を い う) 5.音. 節 数 が 少 しず つ 長 くな る 単 語 の 復 唱(例:じ, じ て ん,じ. て ん し ゃ,じ. て ん し ゃ つ う,じ. てん. し ゃ つ うが く) 6.誤. りの 一 貫 性 の 検 査 (1)同 じ単 語 を3回. いわせ る. (2)単 語 を 単 独 に い わ せ,次 る(例:手 図8AOS患. 者(上)と. 健 常 者(下)の. 品,上. に文 章 中で いわ せ. 手 に 手 品 を し て み せ る). 「泥 濘 で. す 」 発 語 時 の 口 蓋 帆 の 運 動 パ タ ー ン(Itoh 再 現 性 を 示 し て い る.こ れ に対 し て,下 のAOS患. et al.,197925)). 発 話 で は,5回 人 工 口 蓋 な ど に よ っ て,口. 蓋 帆,舌,唇. な どの動 きが. 詳 し く調 べ ら れ て い る. こ れ ら の 研 究 の 一 端 と し て,我. 々 が行 った フ ァイバ. 者の. の 繰 り返 し を通 じ て 著 し い 変 動 が 生 じ. て い る.こ こで 興 味 深 い の は こ の よ う な 変 動 に 伴 っ て, 一 部 の 発 話 で は/n/か ら/d/へ の 音 の 置 き 換 え が 起 こ っ て い る こ と で あ り,こ の 現 象 は,AOSの. 音 の 誤 りの. ー ス コ ー プ に よ る口 蓋 帆 の 運 動 観 測 結 果 の 一部 を 示. 発 生 に つ い て 示 唆 に 富 ん で い る.詳. し い 説 明 は省 略 す. す.図8は,「. る が,我. 素 の 選 択 の 誤 り,. 泥 寧 で す 」とい う 短 い 文 を5回. 発 話 させ,口 で あ る.上. 連続 して. 蓋 帆 の 運 動 パ タ ー ン を 重 ね 書 き し た もの. の 健 常 者 の 運 動 パ タ ー ン は きわ め て 正 確 な. 々 は,こ. す な わ ち,失. の 種 の 誤 りは,音. 語 性 の 音 韻 操 作 の 誤 りで は な く,選 択 さ. れ た 音 素 を 実 現 す る た め の 運 動 指 令 の 編 成,つ. ま り,.
(8) 249. Vol.31No.2,1990.4. 図9<発. 表11発. 語 失 行 症>話. し こ と ば の 評 価 票(福. 迫 他,198933)). 語 失行 症 と失語 性 の音 の誤 り(音 素性 の錯 語)と の鑑別 の ポ イ ン ト.
(9) 音 声 言語 医学. 250. 表12発. 表13臨 1.構. 語 失 行 症 とdysarthriaと. の 鑑 別の ポ イ ン ト. 床 へ の提 言. V.お. わ りに. 音・ 発 声 器 官 の 協 調 運 動 障 害 と し て のAOSの 最 後 に,臨 床 へ の 提 言 と し て,表13に. 訓練 法 の確立 2.AOSの. サ ブ タ イ プ の 同 定(症 状 と病 巣 との つ き. た. Darleyが. 合 わ せ). 私 見 を ま とめ. こ の 障 害 に つ い て の 提 唱 を し て か ら20年. 余 りが 経 過 し た 現 在,「失 行 性 と す べ き構 音 障 害 が 実 際. 3.AOSの. 音 の 誤 りの,よ. り詳 細 な 記 述. 4.AOSに. お け る 運 動 マ ヒ ・意 図 的 運 動 障 害 ・口腔. に 存 在 す る 」 と い う点 で 大 方 の 臨 床 家 の 意 見 は 一 致 し て い る とい え る.し. 知覚 障 害の検 索. か し,こ. の 特 異 な 運 動 障 害 に対 す. る訓 練 法 は 未 確 立 で あ り,ま ず 第1に,今. 後有 効 な訓. 練 法 を確 立す るため に臨 床家 の努 力 が傾 け られ る必要 プ ロ グ ラ ミ ン グ の 問 題 で あ る と考 え る.. が あ る.. AOS患. 者 の 発 話 時 の 発 声 ・構 音 器 官 の 動 態 研 究 の 結. 果 は,い. ず れ も,発 声 ・構 音 器 官 の 協 調 運 動 の 乱 れ の. 第2に,こ. AOSと. 存 在 を 示 して い る(表9).. れ も こ れ ま で の 研 究 な らび に 臨 床 観 察 か. ら指 摘 さ れ て い る こ と で あ る が,基. 均 質 で は な い 患 者 が い る.AOSの VI.AOSの. 評 価 ・診 断. か,病. 検 査 法 と し て は,こ れ ま で に い ろ い ろ な もの が 考 案 され て き て い る が,通 常,表10に 題 を行 わ せ る.そ だ け で な く,誤. 示 す よ う な種 々 の 課. れ ら の 課 題 が,単. にで きるか ど うか. りの パ タ ー ンや 反 応 の 質 的 側 面,す. わ ち,正 確 さ,迅 速 性,一. な. 貫 性 な ど を 調 べ る.. 話 し こ と ば の 特 徴 を,図9に. な お,こ. れ らの 検 査 結 果 を さ ら に堀 り下 げ る た め, り客 観 的 な デ ー タ を う る た め,音. 響分 析 や. 第3に,臨. 床 家 の 耳 を 鍛 え る こ とが 必 要 で あ る.聴. 覚 印 象 に 基 づ く構 音 の 誤 りの 分 析 手 段 は 臨 床 家 の 重 要 な武 器 で あ る が,目. の荒 い 分析 方法 で は貴重 な情 報 を. 密 機 器 を用 い な くて も,発 語 器 官 の 協 調. 運 動 の 乱 れ を 聞 き と り,記 述 す る方 法 を 工 夫 す る 必 要. 鑑 別 診 断 上 特 に 問 題 と な る の は,失. 語 性 の音 の誤 り. よ る音 の 誤 りの 鑑 別 で あ る.表11に. ポ イ ン ト を ま と め て あ る.AOSで. 鑑別の. は子音 の誤 りが中心. だ が,失 語 症 で は 母 音 で も 多 く誤 る.ま た,AOSで. は. 目 標 音 に近 い音 の 誤 りが 主 体 とな る の に 対 して,失. 語. 性 の 音 の 誤 りは,目. こ れ ま で 検 索 が 手 薄 だ っ た領 域 の 堀 り下 げ た. 前 提 条 件 で あ る が,本. で き る の か,口 あ る の か,口 AOSに. 腔 失 行 とAOSは. 当 に麻痺 は否 定. ど うい った関 連 性 が. 腔 内 知 覚 を 含 む フ ィ ー ドバ ッ ク 回 路 は. どの よ う な か か わ りが あ る の か と い っ た 点 の. 究 明 が 不 可 欠 で あ る.. 文. 標 音 か ら遠 い 音 へ の 置 き換 え が 目. 献. 1) 日本 耳 鼻咽 喉 科学 会 編:耳 鼻 咽 喉 科 学 用 語 解 説. 立 つ. 次 に,dysarthriaと. 第4に. 検 討 が 必 要 で あ る.発 語 筋 の 麻 痺 に よ る も の で は な い こ とがAOSの. 運 動 解 析 な ど も行 う必 要 が あ る.. とAOSに. 検 索 が 必 要 と思 わ れ る.. が あ る.. す.. お よ び,よ. 下 位分類 は可能 な の. 巣 と の 関 係 は ど うな の か と い っ た 視 点 に立 っ た. 取 り逃 す.精. 示す ような評 価票 で表. 本 症 状 は同 一 で. 診 断 で き て も,細 か い 症 状 に 関 し て は 必 ず し も. の 鑑 別 の ポ イ ン トは,表12の. 通. りで あ る.こ の う ち特 に重 要 と思 わ れ る の は,AOSで. 集,1976. 2) Wertz,. R. T.:. Neuropathologies. ; An introduction. of speech. は 一 貫 性 の な い 音 の 歪 み が 生 じ る の に 対 し て,dysar‑ thriaで は 一 貫 性 の あ る 歪 み を特 徴 と す る点 で あ る.. ment, (in John, D. F. Eds.: Clinical management of neurogenic. communicative. to patient. and. language. disorders,. manageLittle,.
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