特定口座年間取引報告書
ﾌ ﾘ ｶﾞ ﾅ
氏 名
⑩ 差 引 金 額 (⑧－⑨)
⑪ 納 付 税 額
⑫ 還 付 税 額 (⑧－⑪)
⑧ 合計(配当所得の金額)(④+⑤+⑥+⑦)
⑨ 譲 渡 損 失 の 金 額
配当割額（住民税）
（円）
⑤ 投資信託又は特定受益証券発行信託
配 当 等 の 額
（円）
源泉徴収税額(所得税)
④ 株 式 、出 資 又 は 基 金
種 類
1 有 2 無
勘 定 の 種 類
⑥ オープン型証券投資信託
⑦ 国外株式、国外投資信託 等
特別分配金の額
（円）
生年月日
（譲渡に係る年間取引損益及び源泉徴収税額等）
譲 渡 区 分
一 般 上 場 分
特 定 信 用 分
① 譲渡の対価の額(収入金額)
（円）
（円）
合 計
源 泉 徴 収 税 額 （所 得 税）
（円）
株 式 等 譲 渡 所 得 割 額（住 民 税）
（配当等の額及び源泉徴収税額等）
特
定
口
座
開
設
者
住 所
（居 住）
前 回 提 出 時 の
住 所 又 は 居 所
平成XX年XX月XX日
② 取得費及び譲渡に要した費用の額等
（円） （円）
③ 差引金額（譲渡所得等の金額）(①－②)
口 座 開 設 年 月 日
源 泉 徴 収 の 選 択
1 保管 2 信用
3 配当
金 融 商 品
取 引 業 者 等
所 在 地
名 称
外国所得税の額
（円）
平成 X X 年分 特定口座年間取引報告書
（摘要）
（円）
明 ・ 大
昭 ・ 平
<1> 年間の譲渡損益の計算
<2> 年間の配当所得の計算
<3>
譲渡損失<1>
と
配当所得<2>
の通算
源泉徴収なし口座： 「収入金額」「所得金額」を記載 ⇒ 簡易な申告手続きがおこなえます。
源泉徴収あり口座： 上記のほか、源泉徴収税額、配当金等の額を記載 ⇒
確定申告不要
を選択することが可能です。
特定口座年間取引報告書（配当等の交付状況）
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交付年月日
摘 要
[支払確定日又は支払年月日]
銘 柄
（配当等の交付状況）
株数又は口数 （株(口)） 配当等の額（特別分配金の額）（円） 源泉徴収税額(所得税) （円） 配当割額（住民税） （円） 外国所得税の額 （円）
種 類
口座番号
氏 名 ＮＮＮＮＮＮＮＮＮＮＮＮＮＮＮＮＮＮＮＮＮＮＮ
特定口座「源泉徴収あり口座」へ受入れた配当等の明細
○○○ファンド
30 000000
オープン型証券投資信託 20 000
3063
1000
27 12 3 非株式割合外貨建て資産割合 ：：約款規定なし
特別徴収税額
（住民税：配当割額控除額）
源泉徴収税額
（所得税）
配当所得
（収入金額）
27 12 3
○○○インターナショナル
15 000
2067
675
1500
配当所得
（収入金額）
源泉徴収税額
（所得税） （住民税：配当割額控除額）
特別徴収税額
（外国税額控除）
外国税額
株 式
20 000
外国株式の配当金の場合
27 12 3
27 12 3
【配当等の交付状況】
特定口座「源泉徴収あり口座」の方で、特定口座へ受入れた配当金等についての明細が記載されます。
特定口座以外で受取られた配当金等については、支払通知書に記載されます。
特定口座に受入れた配当金等を申告する場合は、確定申告書に『特定口座年間取引報告書』を添付します。
