1 7-05-01 Ⅶ 亜急性期以降の症候への治療とリハビリテーション 2 亜急性期以降の障害に対する治療とリハビリテーション 2-2 歩行障害 （1）歩行訓練 推奨 1. 歩行機能を改善させるために、頻回な歩行訓練を行うことが勧められる（推奨度 A エビデン スレベル高）。 2. 亜急性期において、バイオフィードバックを含む電気的デバイスを用いた訓練や部分免荷トレ ッドミル訓練（partial body weight-supported treadmill training：PBWSTT）を行うことは 妥当である（推奨度 B エビデンスレベル高）。 3. 歩行可能な発症後早期脳卒中患者に対して、歩行速度や耐久性を改善するためにトレッドミル 訓練を行うことが勧められる（推奨度 A エビデンスレベル高）。 4. 歩行ができない発症後 3 か月以内の脳卒中患者に対して、歩行補助ロボットを用いた歩行訓練 を行うことは妥当である（推奨度 B エビデンスレベル中）。 5. 下垂足を呈する脳卒中患者に対して、歩行機能を改善させるために機能的電気刺激（functional electrical stimulation：FES）を行うことが勧められる（推奨度 A エビデンスレベル高）。
6. 歩行速度を改善させるために、反復性経頭蓋磁気刺激（repetitive transcranial magnetic stimulation：rTMS）を行うことは妥当である（推奨度 B エビデンスレベル高）。 7. 歩行機能改善や筋力増強のために、バーチャルリアリティを用いた歩行訓練を行うことを考慮 してもよい（推奨度 B エビデンスレベル中）。 解説 頻回な歩行訓練が歩行速度や歩行耐久性を改善することは、明らかになっている1)。亜急性期脳 卒中においては、バイオフィードバックを含む電気的デバイスを用いた訓練や PBWSTT を行うこと
2 が、通常の歩行訓練よりも有効性が高いと報告されている1)。ただし、亜急性期にある重症患者に 対する PBWST では、有害事象が多いことに注意を要する2。サーキットトレーニングは歩行速度を 改善させるが 2)、バランス能力や機能的歩行能力に与える影響は明らかにはされていない 3、4)。歩 行が自立している慢性期患者に対する歩行訓練の強度決定については、一定の結論が得られていな い5、6)。 歩行可能な患者に対するトレッドミル訓練は、歩行速度、歩行耐久性、バランス能力を改善させ る 7、8)。しかしながら、通常の平地歩行訓練よりもトレッドミル訓練のほうが有効であることは示 されていない9、10)。 ロボットを用いたリハビリテーション訓練は、機器が高額であるなどの理由でいまだ広まっては いないが、近年におけるその発展が著しい。歩行ができない発症後 3 か月以内の脳卒中患者に対し て、歩行補助ロボットを用いた歩行訓練を行うことで、歩行自立度の向上および歩行速度の改善が みられる 11、12）。ロボットを用いることで早期からの反復歩行訓練が安全に施行可能となり 13)、バ ランス能力 14)や失調症状 15)も改善される。バイオフィードバックや FES なども含めた装着型訓練 装置のメタ解析では、社会活動参加に対するロボットを用いた訓練の有効性は明らかにされていな い16)。 歩行障害に対する FES の効果は、短下肢装具と同等である17-20)。特に、多チャンネル FES の導入 による下肢運動機能の改善と 21)機能的脳画像における脳の活動性改善 22)が報告されている。ただ し、FES を継続使用しても、それの装着が不要になるほどの歩行機能改善が将来的に得られること は確認されていない20)。 急性期および慢性期いずれの脳卒中患者に対しても、rTMS は歩行速度、1 分間あたりの歩数23)、 下肢運動機能を改善させる24)。特に、病側大脳運動野に対する高頻度 rTMS が有効であり25)、それ による歩行機能の改善は長期的に持続する可能性がある 26)。ただし、バランス機能に対する rTMS の明らかな有効性は認められていない25)。同じく非侵襲的脳刺激である経頭蓋直流電気刺激につい ては、歩行速度や 1 分間あたりの歩数に対する効果が明確ではないものの23)、刺激方法の改良や併 用療法の導入によりその効果が明らかになる可能性がある27、28)。 慢性期脳卒中患者に対するバーチャルリアリティを用いた歩行訓練は、歩行速度の増加29)、バラ ンス能力の改善30)、筋緊張や筋力の改善31)をもたらす。バーチャルリアリティとトレッドミル訓練 もしくはロボットリハビリテーションとの併用療法についても、その歩行障害に対する有効性が報 告されている32、33)。 引用文献
1) SS3F04631 Peurala SH, Karttunen AH, Sjögren T, et al. Evidence for the effectiveness of walking training on walking and self-care after stroke : a systematic review and meta - analysis of randomized controlled trials. J Rehabil Med 2014;46:387-399. (レベ
3 ル 1)
2) S4C32665 Nave AH, Rackoll T, Grittner U, et al. Physical Fitness Training in Patients with Subacute Stroke (PHYS-STROKE): multicentre, randomised controlled, endpoint blinded trial. BMJ 2019;366:l5101. (レベル 2)
3) S4F33789 Bonini-Rocha AC, de Andrade ALS, Moraes AM, et al. Effectiveness of Circuit-Based Exercises on Gait Speed, Balance, and Functional Mobility in People Affected by Stroke: A Meta-Analysis. PM R 2018;10:398-409. (レベル 1)
4) P297-追ｂ English C, Hillier SL, Lynch EA. Circuit class therapy for improving mobility after stroke. Cochrane Database Syst Rev 2017；(6)：CD007513.(レベル 1)
5) SS3F04629 Holleran CL, Rodriguez KS, Echauz A, et al. Potential contributions of training intensity on locomotor performance in individuals with chronic stroke. J Neurol Phys Ther 2015;39:95-102. (レベル 2)
6) S4C06222 Lamberti N, Straudi S, Malagoni AM, et al. Effects of low-intensity endurance and resistance training on mobility in chronic stroke survivors: a pilot randomized controlled study. Eur J Phys Rehabil Med 2017;53:228-239. (レベル 2)
7) SSS3C00040 Mehrholz J, Thomas S, Elsner B. Treadmill training and body weight support for walking after stroke. Cochrane Database Syst Rev 2017:CD002840.(レベル 1)
8) S4F05036 Tally Z, Boetefuer L, Kauk C, et al. The efficacy of treadmill training on balance dysfunction in individuals with chronic stroke: a systematic review. Top Stroke Rehabil 2017;24:539-546. (レベル 1)
9) SS3F04610 Combs-Miller SA, Kalpathi Parameswaran A, Colburn D, et al. Body weight-supported treadmill training vs. overground walking training for persons with chronic stroke : a pilot randomized controlled trial. Clin Rehabil 2014;28:873-884. (レベル 2)
10) S4C07682 Gama GL, Celestino ML, Barela JA, et al. Effects of Gait Training With Body Weight Support on a Treadmill Versus Overground in Individuals With Stroke. Arch Phys Med Rehabil 2017;98 : 738-745 . (レベル 2)
11) SSS3C00028 Mehrholz J, Thomas S, Werner C, et al. Electromechanical-assisted training for walking after stroke. Cochrane Database Syst Rev 2017:CD006185. (レベル 1)
12) S4F11096 Cho JE, Yoo JS, Kim KE, et al. Systematic Review of Appropriate Robotic Intervention for Gait Function in Subacute Stroke Patients. Biomed Res Int 2018;2018:4085298. (レベル 1)
13) S4F05023 Schröder J, Truijen S, Van Criekinge T, et al. Feasibility and effectiveness of repetitive gait training early after stroke: A systematic review and meta-analysis.
4 J Rehabil Med 2019;51:78-88. (レベル 1)
14) S4F11206 Swinnen E, Beckwée D, Meeusen R, et al. Does robot-assisted gait rehabilitation improve balance in stroke patients? A systematic review. Top Stroke Rehabil 2014;21:87-100. (レベル 1)
15) S4F04773 Belas Dos Santos M, Barros de Oliveira C, Dos Santos A, et al. A Comparative Study of Conventional Physiotherapy versus Robot-Assisted Gait Training Associated to Physiotherapy in Individuals with Ataxia after Stroke. Behav Neurol 2018;2018:2892065. (レベル 2)
16) S4F11155 Powell L, Parker J, Martyn St-James M, et al. The Effectiveness of Lower-Limb Wearable Technology for Improving Activity and Participation in Adult Stroke Survivors: A Systematic Review. J Med Internet Res 2016;18:e259. (レベル 1)
17) S4F11086 Dunning K, O'Dell MW, Kluding P, et al. Peroneal Stimulation for Foot Drop After Stroke: A Systematic Review. Am J Phys Med Rehabil 2015;94:649-664. (レベル 1) 18) S4F10791 Lin S, Sun Q, Wang H, et al. Influence of transcutaneous electrical nerve
stimulation on spasticity, balance, and walking speed in stroke patients: A systematic review and meta-analysis. J Rehabil Med 2018;50:3-7. (レベル 1)
19) S4F11166 Prenton S, Hollands KL, Kenney LPJ, et al. Functional electrical stimulation and ankle foot orthoses provide equivalent therapeutic effects on foot drop: A meta-analysis providing direction for future research. J Rehabil Med 2018;50:129-139. (レ ベル 1)
20) S4F11089 Kafri M, Laufer Y. Therapeutic effects of functional electrical stimulation on gait in individuals post-stroke. Ann Biomed Eng 2015;43:451-466. (レベル 1)
21) SS3F04609 Tan Z, Liu H, Yan T, et al. The effectiveness of functional electrical stimulation based on a normal gait pattern on subjects with early stroke : a randomized controlled trial. Biomed Res Int 2014;2014:545408. (レベル 2)
22) S4C30708 Zheng X, Chen D, Yan T, et al. A Randomized Clinical Trial of a Functional Electrical Stimulation Mimic to Gait Promotes Motor Recovery and Brain Remodeling in Acute Stroke. Behav Neurol 2018;2018:8923520. (レベル 2)
23) S4F33795 Vaz PG, Salazar APDS, Stein C, et al. Noninvasive brain stimulation combined with other therapies improves gait speed after stroke: a systematic review and meta-analysis. Top Stroke Rehabil 2019;26:201-213. (レベル 1)
24) S4F33764 Tung YC, Lai CH, Liao CD, et al. Repetitive transcranial magnetic stimulation of lower limb motor function in patients with stroke: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Clin Rehabil 2019;33:1102-1112. (レベル 1)
5
25) S4F33755 Li Y, Fan J, Yang J, et al. Effects of Repetitive Transcranial Magnetic Stimulation on Walking and Balance Function after Stroke: A Systematic Review and Meta-Analysis. Am J Phys Med Rehabil 2018;97:773-781. (レベル 1)
26) SS3F04607 Chieffo R, De Prezzo S, Houdayer E, et al. Deep repetitive transcranial magnetic stimulation with H-coil on lower limb motor function in chronic stroke : a pilot study. Arch Phys Med Rehabil 2014;95:1141-1147. (レベル 2)
27) S4C10335 Seo HG, Lee WH, Lee SH, et al. Robotic-assisted gait training combined with transcranial direct current stimulation in chronic stroke patients: a pilot double-blind, randomized controlled trial. Restor Neurol Neurosci 2017;35:527-536. (レベル 2)
28) SS3F04654 Picelli A, Chemello E, Castellazzi P, et al. Combined effects of transcranial direct current stimulation (tDCS) and transcutaneous spinal direct current stimulation (tsDCS) on robot-assisted gait training in patients with chronic stroke : A pilot, double blind , randomized controlled trial. Restor Neurol Neurosci 2015;33:357-368. (レベル 2)
29) S4F11100 Rodrigues-Baroni JM, Nascimento LR, Ada L, et al. Walking training associated with virtual reality-based training increases walking speed of individuals with chronic stroke: systematic review with meta-analysis. Braz J Phys Ther 2014;18:502-512. (レベル 1)
30) S4F11162 Corbetta D, Imeri F, Gatti R. Rehabilitation that incorporates virtual reality is more effective than standard rehabilitation for improving walking speed, balance and mobility after stroke: a systematic review. J Physiother 2015;61:117-124. (レベル 1)
31) S4F33759 Lee HS, Park YJ, Park SW. The Effects of Virtual Reality Training on Function in Chronic Stroke Patients: A Systematic Review and Meta-Analysis. Biomed Res Int 2019;2019:7595639. (レベル 1)
32) SS3F04659 Cho KH, Kim MK, Lee HJ, et al. Virtual Reality Training with Cognitive Load Improves Walking Function in Chronic Stroke Patients. Tohoku J Exp Med 2015;236:273-280. (レベル 2)
33) S4F11193 Park J, Chung Y. The effects of robot-assisted gait training using virtual reality and auditory stimulation on balance and gait abilities in persons with stroke. NeuroRehabilitation 2018;43:227-235. (レベル 2)
