胸 部 大 動 脈 瘤 に対 す る血栓 曠 置 術 の 成 績 と問 題 点
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(2) 178. 日本 心 臓 血 管 外 科 学 会雑 誌 表1. IIIa: DeBakey. IIIa,. IIIb:. DeBakey. 21巻2号. (1992). 胸部大動脈瘤 に対す る血栓曠 置術の症例. IIIb. 部 大 動 脈 ヘ バ イパ ス し た2例 で 下 剤 を 常 用 し な くて は な. 曠 置 は 不 完 全 で あ った (図2).. 術 後15か. 月で下肢筋力. らな い ほ ど の便 秘 を き た し た が, 腸 閉 塞 の 合 併 は な か っ. 低下. 知覚 低 下, 排 尿 困 難 を認 め, 神 経 内 科 入 院 し, 低. た. 術 後 に上 下 肢 の血 圧 差 は認 めず, ま た, 腎機 能 の 悪. 分 子 デ キ ス トラ ン静注 等保 存 的 治 療 に て 軽快 した. そ の. 化 し た症 例 は なか った。 術 後 遠 隔期 に 肺 炎, 腎不 全 に て お の おの1例 死 亡 した. 生 存 例 は4例 で生 存 率40%で あ っ た. 次 に ク ラ ンプの 肺 動 脈 穿 通 例, 晩 期 の 脊髄 障害 例, 瘤 破 裂 の3例 を提 示 す る. 症 例3:. 弓部 下 行 大 動 脈 瘤 に対 して 左総 頸 と左 鎖 骨 下. 動 脈 間 に Carpentier 後12か. の70mmク. ラ ンプを 置 い た. 術. 月 で 気 管 出 血 に て 死 亡 した. 剖検 にて ク ラ ンプ. の 左 肺 動 脈 へ の 穿 通 を 認 めた (図1). 症 例6:. DeBakey. III b型 の 解 離 性 大 動 脈 瘤 に対 して. 上行 大 動 脈 か ら両 側 腸 骨 動 脈 に バ イパ ス し, 瘤 の 中枢 側 で永 久 ク ラ ンプ を 置 い た. 術 中 脊 髄 誘 発 電 位 で は変 化 を 認 め ず, 術3か 月 後 のCTス. キ ャ ンで 下 行 大 動 脈 の 血 栓. 図2. 症 例6の. 術 後3か. 月 のCTス. キ ャン. 下 行 大 動脈 内 に血 流 を 認 め る.. 図1 症 例3の 剖 検 時 の 標 本 ク ラ ンプ の 肺 動 脈 へ の 穿 通 を認 め る.. 図3. 症 例6の. 術 後15か. 月 のCTス. キ ャン. 下 行 大 動 脈 は 血 栓 曠 置 され て い る..
(3) 浦山. 博 ほ か: 胸 部大 動脈 瘤 に対 す る 血 栓 曠 置 術. 179. い で の 断端 閉鎖 を い とわ な い こ と, 4) に対 し て は, バ イ パ ス血 管 と腸 管 の接 触 を少 な くし, 大 網 で 覆 う等 の 処 置 が大 切で あ った. しか し な が ら, 血 栓 曠 置 範 囲 が 広 く完 企 となれ ば肋 間 動 脈 は 閉鎖 し脊 髄 血 行 は障 害 され る こ と と な り, ク ラ ンプ の絞 め具 合 を 強 くす れ ば壁 の挫 滅 が生 じ, 弱 くす れ ば遮 断 が不 完全 とな る9). ま た, 術 後 脊 髄 障 害 に対 して 再 手 術 に よ る肋 間 動 脈 再 建 は 困難 と思 われ た. 血 栓 曠 置術 の 間題 点 が 明 らか に な り, 1)人 工 血 管 置換 術 が 遠 心 ポ ンプ な どの 補 助 手 段 や,. リ ング付 きグ ラフ ト. 挿 入 な どの 術 式 の 改 善 に よ り安 全 に行 わ れ る よ うに な っ 図4 下行大動脈 の逆行性の血管造 影 異 常な気管支動 脈と左胸腔へ の造影剤 の漏出を認める.. た た め, 開 胸 開 腹 を 要 す る本 術 式 の 侵 襲 が 相 対 的 に高 く な った, 2) 脊 髄 障 害 を きた す こ とが あ り, 脊 髄 血 行 温 存. 時 のCTス. キ ャンに て 下行大 動脈の血栓曠置の進行を. 認 め た (図3). 症 例7:. 術 式 とは い え な くな った, 等 に よ り最 近 で は 適 応 症 例 を 厳 選 して い る. 基 本 的 に は 大 動 脈 瘤 へ の 直 達 手 術 が 癒. 弓 部下 行 大 動 脈 瘤 に 対 して 上 行 大 動 脈 か ら腹. 着, 感 染 等 で 不 可 能 で あ る こ と, 心 ・肺 ・腎 の 機 能 低 下. 部 大 動脈 ヘ バ イパ ス し, 左総 頸 と左 鎖 骨 下 動 脈 間 に永 久. 等 で 全 身 状 態 が 不 良 で あ る こ とが 適 応 とな る. ま た, 解. ク ラ ンプ を 置 い た. 術 後28か. 離 性 大 動 脈 瘤 で 真 腔 閉 鎖 を きた した 等 で 横 隔 膜 以 下 の 血. 月 に 背 部 痛 に て 来 院 し,. 血管 造 影 に て 瘤破 裂 を認 め た (図4).. 横隔膜直上の大動. 流 障 害 が あ る例 に 血 行再 建 を 目的 に 行 う こ とが あ る10).. 脈 に永 久 クラ ンプ を 置 き, 瘤 へ の気 管 支 動 脈 を 介 す る流. 本 術 式 の 厳 格 な 適 応 決定 に 加 え るに, 術 後 の 経 過 観 察 は. 入 動 脈 を結 紮 し, 65か 月 後 の現 在 再 発 は な い.. 血栓 曠 置 が 不 完全 とな り瘤 再 発 が あ る こ と等 に よ り厳 重. 考. に 行 わ れ な くて は な らな い. 察. 血 栓 曠 置術 は 主 病 変 を処 置せ ず 侵 襲 の少 な い方 法 で 動. 文. 脈 瘤 の 手 術 を す る こ と に特 長 が あ る. し た が って 適 応 は 瘤 へ 到 達 で き ない 例 や 全 身状 態 の 不 良 例 と 考 え られ る が, Carpentier. は す べて の解 離 性 大 動 脈 瘤 に 本 術 式 を. 採 用 した3). 本 邦 に おい て も実 験 的 結 果 や早 期 の成 績 が 良 好 な こ とか ら5), 特 に脊 髄 血 行 温存 術 式 と して 広 範 囲 の 下 行 大 動 脈 瘤 に 対 して1980年. 代 前 半 に 盛 ん に行 わ れ. た. しか しな が ら, そ の 後 ク ラ ンプ に よ る大 動 脈 壁 挫 滅 や 食 道 穿 通6), 解 離 腔 の増 大7), 遠 隔 期 の 瘤 破 裂 等 が 報. 献. 1) Shumacker, H. B. and King, H.: Surgical management of rapidly expanding intrathoracic pulsating hematomas. Surg. Gynecol. Obstet. 109: 155-164, 1959. 2) Carpentier, A.: New approach to treatment of aortic dissections. Lancet 2: 1291-1292, 1979. 3) Carpentier, A., Deloche, A., Fabiani, J. N. et al.: New surgical approach to aortic dissections: Flow reversal and thromboexclusion. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 81: 659-668, 1981.. 告 され8)もは や 手 術 術式 と して 採 用 して い な い施 設 も で. 4) 岩. て きて い る.. 脈瘤 に対 す る 上 行大 動 脈‑腹 部大 動 脈 バ イパ ス手 術. 日胸 外 会 誌30: 595‑598, 1982. 5) 藤 野 茂 樹: 胸 部大 動 脈 Extra‑anatomic bypass の病 態 生. 血 栓 曠 置 術 の 問 題点 は, 1) 瘤 の 血 栓 曠 置 が 不 完 全 と な る こ とが あ る, 2)血 栓 曠 置 範 囲 に よ って は 術 後 に 脊 髄 障 害 を きた す こ とが あ る, 3) ク ラ ンプ に よ る挫 滅 や 穿 通, 4) 術 後 の 腹 部症 状, で あ った. 対 策 と して は1). に対 して は, 術 後CTス. キ ャ ンに. よ る観 察 で 血栓 曠 置範 囲 が不 完 全 で 瘤 拡大 等 を み とめ る もの は, 瘤 末梢 で の遮 断 を追 加 す る こ とで あ り, 2) に対 して は早 期 発見 と低分 子 デ キ ス トラ ン投 与 等 に よ る早期 治 療 で あ った. 3) に対 して は, ク ラ ン プ の 大 き さ, 位 置, 絞 め 具 合 を適 切 に選 び, 布 で覆 って お く こ と, 手 縫. 喬, 斉 藤. 裕,. 藤野 茂 樹: 切 迫 破 裂性 巨 大 胸 部 大 動. 理 に 関す る実 験 的 研 究. 十 全 医会 誌92: 1‑16, 1983. 6) 山 内秀 人, 馬 場 尚道, 草 葉 英 介 ほ か: IIIb 型 解 離性 大 動 脈 瘤 に対 す る瘤 空 置 術 後 に permanent clamp き た し た1例. 外 科52: 184‑187, 1990.. 食 道 内穿 通 を. 7) 清 水 幸宏, 飯 岡壮 吾, 大 橋 博 和 ほ か: DeBakey IIIa型 離 を伴 う広 範 囲大 動 脈瘤 に対 す る Carpentier 解 離 腔 の 拡大 を 生 じ た1例. 1983.. 日胸 外 会 誌31:. の解. 手術術後に 2075‑2083,. 8) 四 津 良 平, 川 田光 三, 相 馬 康 宏 ほか: 大 動 脈 解 離 の 外 科 治 療 と予 後, 下 行 大 動 脈 再 建 手 術. 脈 管 学31: 387‑391, 1991. 9) 蔵 田英 志, 近 藤 治 郎, 相 馬 民 太 郎 ほか: 胸 部大 動 脈 瘤 に 対.
(4) 180. 日本 心 臓 血 管 外 科 学 会 雑誌. す る Thromboexclusion 法 の 評 価. 日胸 外 会 誌38: 234‑ 239, 1990. 10) 西 浦 和 男, 浦 山 博, 片 田 正 一 ほ か: 胸 部 下 行 大 動 脈 真 腔. Clinical Results. and Problems. of Thromboexclusion. 21巻2号. (1992). 閉 鎖 を 来 し た DeBakey IIIb型 解 離 性 大 動 脈 瘤 の1治 験 例. 日胸 外 会 誌38: 2128‑2132, 1990.. Method. for Thoracic. Aortic Aneurysm. Hiroshi URAYAMA, Shouichi KATADA, Masao TAKAHASHI, Kei TUCHIDA, Iwao Hirofumi TAKEMURA and Yoh WATANABE (Department of Surgery (I), Kanazawa University School of Medicine, Kanazawa, Japan). TEDORIYA,. Thromboexclusion method for thoracic aortic aneurysm was studied in 10 patients who had dissecting aneurysm in 7 and atherosclerotic aneurysm in 3. The aortic aneurysms extended from the left subclavian artery to the diaphragma or more widely. The operations were extraanatomic bypass and permanent aortic clamp proximal to the aneurysm in 9, and proximal and distal to the aneuysm in one. The follow up periods were 14 days to 80 months. Eight patients survived more than 3 months and 5 of them had thromboexclusion of aneurysm to the diaphragma. One with the aneurysms of incomplete thromboexclusion resulted in aneurysmal rupture 28 months after operation, and recovered by additional clamp distal to the aneurysm. Another had aneurysmal rupture, and died 63 months after operation. A patient had the penetration of the clamp to the pulmonary artery, and died 12 months after operation. Temporary paraplegia occurred in a patient 15 months after operation. Two patients developed constipation without ileus. Any difference of blood pressure between upper and lower extremities was not recognized, and no patient had deterioration of renal function. Indication of this method should be strictly selected, and careful follow up study is mandatory..
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