はじめに脳動脈瘤に対するクリッピング術, コイル塞栓術のいずれにおいても動脈瘤を安全かつ確実に処理するためには, 術者が動脈瘤およびその周辺血管の位置関係をイメージして手術に臨む必要がある 2). このために 3D 画像などによるオリエンテーションの確認が行われるが, それに先立っておおよその位置関

川崎医科大学　脳神経外科（受稿日 2014. 3. 20）（脱稿日 2014. 9. 1）〔連絡先：〒 701-0192 岡山県倉敷市松島 577 川崎医科大学 脳神経外 科　戸井宏行〕［Address correspondence: Hiroyuki TOI, M.D., Department of Neurosurgery, Kawasaki Medical School, 577 Matsushima, Kurashiki, Okayama 701-0192, Japan］

脳卒中の外科 43: 125 〜 129，2015

原　　著

A1 の向きと動脈瘤発育方向の関係をもとにした

前交通動脈瘤の簡便な分類法とコイル塞栓術後の治療成績

戸井　宏行，松村　浩平，萩野　寛隆，高井　洋樹

岸田　夏枝，松下　展久，横須賀公彦，松原　俊二

平野　一宏，宇野　昌明　　　　　　

Simple Classification of Anterior Communicating Artery Aneurysm

Based on the Relation between A1 Direction and Aneurysm

Projection: Angiographic Outcome after Coil Embolization

Hiroyuki T

OI

, M.D., Kohei M

ATSUMURA

, M.D., Hirotaka H

AGINO

, M.D., Hiroki T

AKAI

, M.D.,

Natsue K

ISHIDA

, M.D., Nobuhisa M

ATSUSHITA

, M.D., Kimihiko Y

OKOSUKA

, M.D.,

Shunji M

ATSUBARA

, M.D., Kazuhiro H

IRANO

, M.D., and Masaaki, U

NO

, M.D.

Department of Neurosurgery, Kawasaki Medical School, Kurashiki, Okayama, Japan

Summary: The purpose of this study is to suggest a new and simple classification of anterior communicat-ing artery (ACoA) aneurysms based on the relation between A1 direction and aneurysm projection. We alyzed the effect of morphological features on angiographic outcome after coil embolization for ACoA an-eurysms.

We conducted a retrospective case review of 78 consecutive patients (35 men and 43 women) with ACoA aneurysms treated at our institution from September 2004 to October 2013. The patterns of A1 direction and aneurysm projection allowed the classification of ACoA aneurysms into four types: S-S type, A1 with superior direction and aneurysm with superior projection; S-I type, A1 with superior direction and aneu-rysm with inferior projection; I-I type, A1 with inferior direction and aneuaneu-rysm with inferior projection; I-S type, A1 with inferior direction and aneurysm with superior projection. The percentage distribution of each type is as follows: S-S, 28.2%; I-I, 44.9%; S-I, 11.5%; and I-S, 15.4%. The I-I type is the most common type of aneurysm in this classification.

Thirty-five patients were treated with endovascular coil embolization, and the average volume emboliza-tion ratios were as follows: S-S, 34.2%; I-I, 28.2%; S-I, 25.8%; and I-S, 26.6%. Complete occlusion (Raymond grade 1) was achieved at 90% in S-S, 35.7% in I-I, 42.9% in S-I, and 0% in I-S. The S-S and I-I types are likely to result in complete occlusion or neck remnant. The S-I and I-S types are likely to result in body filling. It is thought that coil embolization was likely to have resulted unfavorably in direction mismatch types (S-I, I-S) because the relation between A1 direction and aneurysm projection directly affects the intraopera-tive deliverability and stability of the microcatheter.

In conclusion, this classification provides useful information for ACoA aneurysm treatment in a simple and immediate manner. Key words: ･ anterior communicating artery aneurysm ･ A1 direction ･ aneurysm projection ･ classification ･ coil embolization Surg Cereb Stroke (Jpn) 43: 125-129, 2015

は じ め に

　脳動脈瘤に対するクリッピング術，コイル塞栓術のいず

れにおいても動脈瘤を安全かつ確実に処理するために

は，術者が動脈瘤およびその周辺血管の位置関係をイメー

ジして手術に臨む必要がある

2）

_{．このために 3D 画像など}

によるオリエンテーションの確認が行われるが，それに先

立っておおよその位置関係をイメージするために，簡便な

分類法があれば有用であると思われる．

　前交通動脈瘤において，発育方向別に破裂率や治療成績

を検討した報告は散見されるが

3）7）

_{，A1 の向きと動脈瘤発}

育方向をもとにした検討は報告されていない．本研究で

は，手術に先立って母血管と動脈瘤のおおよその位置関係

をイメージするために，A1 の向きと動脈瘤発育方向の関

係から前交通動脈瘤を簡便に分類した．さらに，各型にお

けるコイル塞栓術の治療成績を検討した．

対象と方法

　2004 年 9 月から 2013 年 10 月までに当科で治療を行っ

た前交通動脈瘤連続 78 例を対象とし，診療録を分析して

後ろ向きに検討した．これらの症例を脳血管撮影正面像を

もとに 4 型に分類した．治療法に関して，開頭ネックク

リッピング術かコイル塞栓術かの選択は，症例ごとに治療

チーム内で検討し決定した．コイル塞栓術は，全例全身麻

酔下に行い，ヘパリンの全身投与による抗凝固を行ったう

えで施行した．治療手技は原則的に simple technique，

7 Fr＋4 Fr ガイディングカテーテルを用いた triple coaxial

system で行った．3D-DSA を撮影し，working angle を

決定したうえで，マイクロカテーテルを動脈瘤へ誘導し塞

栓を行った．使用したマイクロカテーテルは Excelsior

SL-10 または Headway 17，主なコイルは

Target，GAL-AXY，Axium，ED coil であるが，その選択は症例ごと，

治療場面ごとに血管内治療チーム内で検討し決定した．本

研究の検討項目は，各型の分類，各型の頻度，コイル塞栓

術施行例の angiographic outcome，周術期合併症である．

結

果

　全 78 症例の内訳は，男性 35 例，女性 43 例，平均年齢

63.6 歳（41-87 歳 ）で あ っ た． 破 裂 67 例， 未 破 裂 11 例 で

あった．コイル塞栓術を 35 例，開頭クリッピング術を 38

例に行った．保存治療を行った症例は 5 例であった．

1．A1 の向きと動脈瘤発育方向による前交通動脈の分類

　検査時または治療時における血管撮影正面像をもとに 4

型に分類した．S-S 型：A1 が上向きで，動脈瘤が A1 の

走行（軸）に対して上向きのもの．S-I 型：A1 が上向き

で，動脈瘤は A1 の走行（軸）に対して下向きのもの．I-I

型：A1 が下向きで，動脈瘤が A1 の走行（軸）に対して下

向きのもの．I-S 型：A1 が下向きで，動脈瘤は A1 の走

行（軸）に対して上向きのもの．各型の代表的な症例の血管

造影と，各型における A1 の向き，および動脈瘤発育方向

を矢印で示した図を示す（Fig. 1）．この分類においては，

A1 の向きは A1 起始部と終末部の位置関係のみで行い，

A1 の弯曲（上弯か下弯か）は加味していない．

2．各型の頻度

　I-I 型が 35 例（44.9％）と最も多く，次いで S-S 型 22 例

（28.2％），I-S 型 12 例（15.4％），S-I 型 9 例（11.5％）であっ

た．コイル塞栓術を施行した例では，I-I 型 14 例，S-S 型

10 例，S-I 例 7 例，I-S 型 4 例であった（Fig. 2）．

3．コイル塞栓術施行例の angiographic outcome

　コイル塞栓術を施行した 35 例について，各型に分類

し，おのおの検討した．各検討項目の結果を表に示す（Ta-ble 1

）．年齢，性別，重症度については各型間で差はな

かった．有意差はないものの，動脈瘤サイズ（最大径の平

均値）は，I-I 型でやや大きい傾向であった．

　①コイル塞栓術後の angiographic outcome について検

討 し た． 平 均 体 積 塞 栓 率（volume embolization ratio：

VER）

9）

_{は，S-S 型 34.2 ％，I-I 型 28.2 ％，S-I 型 25.8 ％，}

I-S 型 26.6％であった．

　② Raymond 分類

8）

_{で術直後の塞栓状態を評価すると，}

S-S 型 お よ び I-I 型 で は complete occlusion ま た は neck

remnant が 多 く，body filling で 終 わ っ た 症 例 は な か っ

た．一方，S-I 型および I-S 型では，body filling で終わっ

た 症 例 が 多 く み ら れ た．S-S 型 に 比 べ る と S-I 型 で は

complete occlusion が得られにくい傾向であり（p＝0.06），

I-S 型 で は 有 意 に complete occlusion が 少 な か っ た（p＝

0.005）

（Fig. 3）．

4．コイル塞栓術の周術期合併症

　周術期合併症は 2 例で発生した．術後再出血は I-S 型で

1 例発生したが，minor bleeding であり予後には影響しな

かった．虚血性合併症は S-I 型で 1 例発生したが，これも

小梗塞であり予後には影響しなかった．これらとは別

に，無症候性であったが coil compaction をきたし再治療

を要した症例が I-I 型で 1 例あった．

考

察

　A1 と動脈瘤の解剖学的関係をもとにした前交通動脈瘤

の研究は，過去に複数報告されている

1）4-6）

_{．Kasuya ら}

4）

_は

A1 と A2 のなす角度を分析し，動脈瘤を有する群で A1

と A2 のなす角度が急峻であったと報告している．同様に

Lin ら

6）

_{は，未破裂例に比較して破裂例で有意に A1 と A2}

のなす角度が急峻であったと報告している．Flores ら

1）

は，A1 と A2 の血管径およびその比率を分析した結果を

報告しており，前交通動脈瘤が存在する群で病変側 A1 径

が有意に大きく，A1-A2 の血管径比が大きいという結果

であった．Matsukawa ら

7）

_{の報告では，前向き瘤で破裂率}

が高いとしている．

　コイル塞栓術の治療成績と関連した報告も散見され

る．Gonzalez ら

3）

_{は，解剖学的要素とコイル塞栓術の成績}

の関連を調べており，前向き瘤で complete occlusion が得

られやすく，後ろ向き瘤で再発しやすいと報告してい

る．一方，Uemura ら

10）

_{は，上向き瘤で incomplete}

occlu-sion が多いとの結果を報告している．また，Li ら

5）

_{は A1}

の発達の程度で分類し，両側 A1 が発達している症例では

前交通動脈を含めた塞栓を行い，片側が hypoplasia また

は aplasia の症例では瘤内のみの塞栓を行うという治療方

針を推奨している．

　本研究では A1 の向きと動脈瘤発育方向の関係に注目し

て前交通動脈瘤の分類を提唱した．本分類の特徴は，血管

撮影の正面像のみをもとに分類したということである．中

大脳動脈瘤を血管撮影の正面像のみで 3 型に分類した藤岡

ら

2）

_{の報告に着想を得て，前交通動脈瘤に応用した．血管}

撮影の正面像のみで判定するため，非常にシンプルであ

り，煩雑な計測を必要とせず瞬時に分類することが可能で

ある．また，血管内治療のエキスパートでなくても母血管

と動脈瘤の解剖学的位置関係を理解しやすい．

　本分類で前交通動脈瘤を分類した結果，得られた疫学的

情報として，タイプ別では I-I 型が最も頻度が高く全体の

45％を占めていた．どのタイプが破裂しやすいかという点

では，有意差を認めなかった．

Fig. 1 Classification of anterior communicating artery aneurysms. A: S-S type: A1 with superior direction and aneurysm with superior projection. B: S-I type: A1 with superior direction and aneurysm with inferior projection. C: I-I type: A1 with inferior direction and aneurysm with inferior projection. D: I-S type: A1 with inferior direction and aneurysm with superior projection. I-S type I-I type S-I type S-S type A B C D

Fig. 2 Distribution of the aneurysm types. I-I type is the most common type of aneurysm in this classification. 40 35 30 25 20 15 10 5 0 (Case)

I-I S-S I-S S-I (Type)

35 (44.9%) 22 (28.2%) 12 (15.4%) ₉ (11.5%) Conservative Clipping Coil

　本シリーズは，前交通動脈瘤を対象としているため小型

瘤が多く，各型とも VER は高い傾向であった．しかし，

Raymond 分類による評価では，方向一致タイプ（S-S 型お

よび I-I 型）で結果がよく，方向不一致タイプ（S-I 型およ

び I-S 型）で結果が悪い傾向であった．A1 の向きと動脈瘤

発育方向との関係が，マイクロカテーテル誘導の難易度や

術中のカテーテルの安定性に直結しており，方向不一致タ

イプではこれらの点において不利になるため結果が劣った

と考えられる．このように，本分類によって塞栓術結果の

おおよその予想が立つため，治療戦略を計画する際の一助

となると考えられる．本シリーズの S-I 型に関しては，9

例中 7 例でコイル塞栓術が選択されていたが，結果的に完

全閉塞が難しかった．治療選択の段階において，年齢的要

素，全身状態などを考慮してコイルを選択した症例が多く

含まれるが，この型において身体条件のよい症例では，ク

リッピング術を優先的に考慮すべきと考えられた．

　本分類はあくまで初期分類を表しており，治療手技その

ものを行うものではない．当然，前後方向や左右方向の

projection も治療上重要となるので，コイル塞栓術におい

ては，3D-DSA を撮影し安全で確実な working angle で手

技を行うべきである．A1 の弯曲の方向や程度もマイクロ

カテーテルの安定性に関与する可能性が考えられるが，よ

り複雑になるため今回の分類を行ううえでは考慮しなかっ

た．

　診断機器の進歩により，3D-DSA，3D-CTA，volume

rendering 法を用いた 3D-MRA など，三次元画像で動脈

瘤やその周辺の血管構築を任意の方向から描出できるよう

になった．クリッピング術およびコイル塞栓術のいずれに

おいても，これらを参考に動脈瘤を術者自身がイメージし

て手術に臨むのは当然のことであるが，それ以前の段階で

簡便な分類を行うことによりシンプルに整理することが可

能となる．本分類は前交通動脈瘤において，その一助にな

ると考えられるので，今後はこの分類に基づいて脳動脈瘤

コイル塞栓術の成績を前向きに検討していく予定である．

結

語

　A1 の向きと動脈瘤発育方向との関係をもとにした前交

通動脈瘤の簡便な分類法を提唱した．本分類では，I-I 型

が最も頻度が高いという結果であった．また，方向不一致

タイプ（S-I 型，I-S 型）ではコイル塞栓術による動脈瘤の

完全閉塞は得られにくい傾向があった．

Table 1 Characteristics of patients treated with coil embolization

Type _{(n = 35)}Overall _{(n = 10)}S-S _{(n = 7)}S-I _{(n = 14)}I-I _{(n = 4)}I-S Age (yrs) 69.4±11.5 66.5±9.4 67.6±12.1 70.2±12.1 77.3±9.0 Sex _{M: 16}F : 19 _{M: 2}F : 8 _{M: 3}F : 4 _{M: 7}F : 7 _{M: 4}F : 0 Hunt and Kosnik grade 0 : 6 I : 4 II : 1 III: 9 IV: 12 V : 3 0 : 1 I : 0 II : 0 III: 2 IV: 6 V : 1 0 : 0 I : 1 II : 1 III: 1 IV: 3 V : 1 0 : 5 I : 1 II : 0 III: 4 IV: 3 V : 1 0 : 0 I : 2 II : 0 III: 2 IV: 0 V : 0 Aneurysm size (mm) 5.8 5.0 5.2 7.1 3.9 VER (%) 29.4 34.2 25.8 28.2 26.6 Angiographic results (Raymond) C: 17 N: 14 B: 4 C: 9 N: 1 B: 0 C: 3 N: 2 B: 2 C: 5 N: 9 B: 0 C: 0 N: 2 B: 2 C: complete occlusion, N: neck remnant, B: body filling

Fig. 3 Angiographic results after coil embolization. S-S and I-I type are likely to result in complete occlusion or neck remnant. S-I and I-S type are likely to result in body filling. 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 (%)

S-S I-I S-I I-S

50% 50% 0% 28.6% 28.6% 42.8% 0% 64.3% 35.7% 0% 10% 90% Body filling Neck remnant Complete occlusion ＊＊ p=0.005 △ p=0.06 ＊＊ △

文

献

1） Flores BC, Scott WW, Eddleman CS, et al: The A1-A2 diam-eter ratio may influence formation and rupture potential of anterior communicating artery aneurysms. Neurosurgery 73: 845-853, 2013

2） 藤岡正導：中大脳動脈瘤の手術─M1 の早期確保を目的とし た分類をもとに．脳外速報 15: 633-637, 2005

3） Gonzalez N, Sedrak M, Martin N, et al: Impact of anatomic features in the endovascular embolization of 181 anterior communicating artery aneurysms. Stroke 39: 2776-2782, 2008 4） Kasuya H, Shimizu T, Nakaya K, et al: Angles between A1

and A2 segments of the anterior cerebral artery visualized by three-dimensional computed tomographic angiography and association of anterior communicating artery aneurysms. Neurosurgery 45: 89-93, 1999

5） Li JW, Shi CH: Endovascular treatment of complicated rup-tured anterior communicating artery aneurysms based on

the anatomical features of the anterior communicating artery complex. Neurol India 60: 55-60, 2012

6） Lin N, Ho A, Charoenvimolphan N, et al: Analysis of morpho-logical parameters to differentiate rupture status in anterior communicating artery aneurysms. PLoS One 8: e79635, 2013 7） Matsukawa H, Uemura A, Fujii M, et al: Morphological and

clinical risk factors for the rupture of anterior communicat-ing artery aneurysms. J Neurosurg 118: 978-983, 2013 8） Roy D, Milot G, Raymond J: Endovascular treatment of

un-ruptured aneurysms. Stroke: 32, 1998-2004, 2001

9） Satoh K, Matsubara S, Hondoh H, et al: Intracranial aneurysm embolization using interlocking detachable coils. Correlation between volume embolization rate and coil compaction. In-terv Neuroradiol 3（Suppl 2）: 125-128, 1997

10） Uemura A, Kamo M, Matsukawa H: Angiographic outcome after endovascular therapy for anterior communicating ar-tery aneurysms: correlation with vascular morphological fea-tures. Jpn J Radiol 30: 624-627, 2012