-出 生 か ら 学 齢 ・ 学 生 期 ま で の 支 援 フ ァ イ ル -
目 次
第 一 部 （ 健 や か な 成 長 ・ 発 達 の た め の 記 録 集 ） ＜ 様 式 1 ＞ 相 談 ・ 支 援 （ 子 育 て ・ 教 育 ・ 就 労 な ど ） の 記 録 ＜ 様 式 2 ＞ 医 療 機 関 （ 通 院 ・ 入 院 等 ）・ 各 種 検 査 の 記 録 ＜ 様 式 3 ＞ 手 当 て ・ 手 帳 の 記 録 ＜ 様 式 4a＞ 保 育 ・ 教 育 の 記 録 ＜ 様 式 5 ＞ 習 い 事 ・ 塾 ・ 趣 味 ・ サ ー ク ル 等 の 記 録 第 二 部 （ 成 長 ・ 発 達 の 記 録 と サ ポ ー ト シ ー ト ） ＜ 様 式 6 ＞ 発 育 ・ 成 長 暦 （ 妊 娠 ～ 乳 児 期 ） ＜ 様 式 7 ＞ 発 育 ・ 成 長 暦 （ 幼 児 期 ） ＜ 様 式 8 ＞ 発 育 ・ 成 長 暦 （ 学 齢 期 ） ＜ 様 式 9 ＞ 感 覚 の 特 徴 ＜ 様 式 10 ＞ サ ポ ー ト プ ラ ン （ 幼 児 ） ＜ 様 式 11 ＞ サ ポ ー ト プ ラ ン （ 学 齢 ） ＜ 様 式 12 ＞ 個 別 移 行 支 援 計 画 書 (園 か ら 学 校 学 年 か ら 学 年 ) ＜ 様 式 13 ＞ 心 配 な 行 動 へ の サ ポ ー ト シ ー ト ＜ 様 式 14 ＞ 同 意 書静岡市発達障害者支援体制整備検討委員会資料
第 一 部 （ 健 や か な 成 長 ・ 発 達 を サ ポ ー ト す る 記 録 集 ）
お 子 さ ん の 成 長 ・ 発 達 、 ま た は ご 本 人 の 成 長 の 記 録 を 書 き 込 む 「 成 長 記 録 シ ー ト 」 で す 。 生 ま れ て か ら 、現 在 に 至 る ま で の 通 っ た 園 や 学 校 、病 院 、相 談 な ど を 書 き 込 む こ と に よ り 、 お 子 さ ん ・ ご 本 人 の 成 長 ・ 発 達 の 軌 跡 が 分 か り ま す 。 （ 園 や 学 校 の 先 生 方 、 病 院 の 先 生 、 役 所 や 相 談 機 関 の 担 当 者 か ら の ア ド バ イ ス な ど も 併 せ て 、 記 入 さ れ ま す と 大 変 内 容 の 濃 い 成 長 記 録 に な り ま す 。） 尚 、 記 入 し て い く 中 で 、 お 子 さ ん や 、 ご 本 人 の 成 長 ・ 発 達 に つ い て ご 心 配 に な っ た 場 合 に は 、 第 二 部 成 長 ・ 発 達 が 気 に な っ た 際 の オ プ シ ョ ン シ ー ト を ご 使 用 く だ さ い 。お 子 さ ん と ご 家 族 に つ い て
（ 該 当 項 目 に ○ 印 及 び ご 記 入 く だ さ い 。） 記 入 日 （ 年 月 日 ） 記 入 者 （ 氏 名 ： 続 柄 ： ） 氏 名 （ ふ り が な ） 性 別 生 年 月 日 年 齢 男 ・ 女 昭 和 ・ 平 成 年 月 日 歳 住 所 （ ふ り が な ） 連 絡 先 〒 （ - ） 静 岡 市 区 自 宅 ( )- - FAX ( )- - 携 帯 ( )- - メール @ 家 族 構 成 氏 名 続 柄 生 年 月 日 年 齢 職 業 /通 園 ・ 通 学 先 名 称 （ ） （ ） （ 年 月 日 ） （ ） （ ） （ ） （ ） （ 年 月 日 ） （ ） （ ） （ ） （ ） （ 年 月 日 ） （ ） （ ） （ ） （ ） （ 年 月 日 ） （ ） （ ） （ ） （ ） （ 年 月 日 ） （ ） （ ） （ ） （ ） （ 年 月 日 ） （ ） （ ） （ ） （ ） （ 年 月 日 ） （ ） （ ） （ ） （ ） （ 年 月 日 ） （ ） （ ）お 子 さ ん ・ ご 家 族 に つ い て お 書 き く だ さ い 。
静岡市発達障害者支援体制整備検討委員会資料 ＜ 様 式 1＞
相 談 ・ 支 援 の 記 録
（ 子 育 て に つ い て 、 ご 相 談 し た 内 容 を お 書 き く だ さ い 。） 相 談 先 の 例 ： 保 健 福 祉 セ ン タ ー ・ こ そ だ て 支 援 セ ン タ ー ・ 託 児 所 ・ 保 育 園 ・ 幼 稚 園 ・ 保 育 児 童 課 ・ 言 語 教 室 ・ 療 育 機 関 ・ 学 校 ・ 病 院 ・ 民 生 委 員 ・ 相 談 機 関 等 相 談 機 関 名 年 月 日 年 齢 （歳 ヶ月） 相 談 内 容 ア ド バ イ ス 担 当 者 (例 ） ○ ○ 保 健 福 祉 セ ン タ ー ○ 年 △ 月 ○ 歳 △ ヶ 月 お 友 達 と あ そ べ な い こ と が 心 配 。 こ そ だ て 支 援 セ ン タ ー を 紹 介 さ れ た 。 ○ △ 保健師さん＜ 様 式 2＞
医 療 機 関 （ 通 院 ・ 入 院 ・ 服 薬 ・ 病 気 ・ 診 断 等 ）・ 各 種 検 査 の 記 録
（ お 子 さ ん の 病 院 受 診 や 検 査 結 果 な ど を お 書 き く だ さ い 。） 医 療 機 関 名 検 査 機 関 名 年 月 日 年 齢 （歳 ヶ月） 通 院 ・ 入 院 ・ 服 薬 病 気 ・ 診 断 ・ 検 査 ア ド バ イ ス 担 当 者 (例 ） ○ ○ 病 院 ○ 年 △ 月 ○ 歳 △ ヶ 月 耳 の 聞 こ え の 検 査 聞 こ え て い ま す が 、 大 き な 声 で 、 は っ き り と 声 を か け ま し ょ う 。 ○ △ 医 師静岡市発達障害者支援体制整備検討委員会資料 ＜ 様 式 3＞
手 当 て ・ 手 帳 の 記 録
（ 受 給 し て い る 手 当 て や 手 帳 を お 書 き く だ さ い 。） 例 ： 特 別 児 童 扶 養 手 当 障 害 児 福 祉 手 当 静 岡 市 重 度 心 身 障 害 児 扶 養 手 当 重 度 心 身 障 害 者 医 療 費 助 成 制 度 療 育 手 帳 （ A B） 等 申 請 機 関 名 年 月 日 年 齢 （歳 ヶ月） 申 請 内 容 ・ 受 給 内 容 等 担 当 者 (例 ） ○ ○ 区 役 所 ○ 年 △ 月 ○ 歳 △ ヶ 月 特 別 児 童 扶 養 手 当 申 請 受 給 中 ○ △ さ ん＜ 様 式 4a＞
保 育 ・ 教 育 の 記 録
（ 通 園 ・ 通 学 先 を お 書 き く だ さ い 。 先 生 方 か ら の ア ド バ イ ス や 成 功 し た こ と ・ 心 配 し た 面 も お 書 き く だ さ い 。） 園 ・ 学 校 名 年 月 ～ 年 月 学 年 保 育 教 育 上 の 特 記 事 項 ・ ア ド バ イ ス 成 功 し た こ と ・ 心 配 な こ と 担 任 （ 例 ） ○ ○ 幼 稚 園 満 ３ 歳 児 教 室 ○ 年 △ 月 ～ ○ 年 △ 月 未 満 初 めてのお友 達 とよく遊 べた。 尐 し 言 葉 が 遅 か っ た が 、 尐 し ず つ 出 て く る よ う に な っ た 。 ○ △ 先 生 未 満 年 尐 年 中 年 長 小 １ 小 ２ 小 ３ 小 ４ 小 ５ 小 ６静岡市発達障害者支援体制整備検討委員会資料
保 育 ・ 教 育 の 記 録 （ つ づ き ）
園 ・ 学 校 名 年 月 ～ 年 月 学 年 保 育 教 育 上 の 特 記 事 項 ・ ア ド バ イ ス 成 功 し た こ と ・ 心 配 な こ と 担 任 中 １ 中 ２ 中 ３ 高 １ 高 ２ 高 ３＜ 様 式 5＞
習 い 事 ・ 塾 ・ 趣 味 ・ サ ー ク ル 等 の 記 録
通 い 先 等 年 月 ～ 年 月 年 齢 （歳 ヶ月） 習 い 事 ・ 趣 味 ・ サ ー ク ル 内 容 ・ ア ド バ イ ス 成 功 し た こ と ・ 心 配 な こ と 担 当 者 ス イ ミ ン グ ス ク ー ル ○ 年 △ 月 ～ ○ 年 △ 月 ３ 歳 １ ０ ヶ 月 楽 し く 通 い ま し た 。 は し ゃ ぎ す ぎ て 先 生 の 話 は あ ま り 聞 い て い ま せ ん で し た 。 ○ △ 先 生静岡市発達障害者支援体制整備検討委員会資料
第 二 部 （ 発 達 ･成 長 が 気 に な っ た 際 の オ プ シ ョ ン シ ー ト ）
母 子 手 帳 の 内 容 や 、 普 段 の 様 子 を 記 入 し て く だ さ い 。静岡市発達障害者支援体制整備検討委員会資料 ＜ 様 式 6＞
発 育 ・ 成 長 暦 （ 妊 娠 ～ 乳 児 期 ）
（ 該 当 項 目 に ○ 印 及 び ご 記 入 く だ さ い 。） 記 入 日（ 年 月 日 ）記 入 者（ 続 柄 氏 名 ） ＜ 妊 娠 中 の 健 康 状 態 ＞ 健 康 特 記 事 項 あ り あ り の 場 合 → 妊 娠 中 毒 症 切 迫 早 産 前 置 胎 盤 そ の 他 （ ） ＜ 出 産 時 の 様 子 ＞ 出 産 時 の 体 重 （ ） g 在 胎 （ ） 週 仮 死 （ 程 度 ： ） 頭 位 骨 盤 位 分 娩 吸 引 /鉗 子 分 娩 帝 王 切 開 臍 帯 巻 絡 羊 水 混 濁 黄 疸 哺 乳 不 全 感 染 症 そ の 他 （ ） 入 院 （ ） ＜ 発 達 の 様 子 （ 幼 児 期 含 む ） ＞ 首 の す わ り （ ヶ 月 ） お す わ り （ ヶ 月 ） は い は い （ ヶ 月 ） つ か ま り 立 ち （ ヶ 月 ） ひ と り 立 ち （ ヶ 月 ） 歩 き 始 め （ ヶ 月 ） 走 る （ 歳 ヶ 月 ） 指 差 し （ ヶ 月 ） ジ ェ ス チ ャ ー [バ イ バ イ パ チ パ チ ハ イ 等 ] （ ヶ 月 ） か た こ と [マ ン マ お ち ゃ 等 ] （ ヶ 月 内 容 ） ２ 語 文 [パ パ 来 て ○ ○ ち ょ う だ い 等 ] （ 歳 ヶ 月 ） ３ 語 文 （ 歳 ） こ ど も と 会 話 （ 歳 ） 質 問 に 答 え る （ 歳 ） ＜ 乳 児 期 （ ０ 歳 ） の 様 子 ＞ 人 の い る 方 向 に 顔 を 向 け る 。 は い い い え 親 を 視 線 で 追 う 。 は い い い え 親 の 顔 を 見 て 笑 う 。 は い い い え 人 見 知 り を し な い 。 は い い い え 人 見 知 り が 激 し い 。 は い い い え あ や す と 喜 ぶ 。 は い い い え 音 が す る と 反 応 す る 。 は い い い え お と な し く て 手 が か か ら な い 。 は い い い え 他 人 の 介 入 を 嫌 が り 、 一 人 の ほ う が 機 嫌 が 良 い 。 は い い い え 抱 き に く く 抱 か れ に く い 。 は い い い え お つ む て ん て ん な ど の 真 似 を す る 。 は い い い え お も ち ゃ へ の 興 味 が 尐 な い 。 は い い い え 睡 眠 が 不 規 則 。 は い い い え か ん が 強 い 。 は い い い え 喃 語 （ マ マ マ ダ ダ ダ 等 の 赤 ち ゃ ん 言 葉 ） が 尐 な い 。 は い い い え＜ 様 式 7＞
発 育 ・ 成 長 暦 （ 幼 児 期 ： 1 歳 ～ 6 歳 ）
（ 該 当 項 目 に ○ 印 及 び ご 記 入 く だ さ い 。） ※ 現 在 は 見 ら れ な く て 以 前 に 見 ら れ た 場 合 も お 書 き く だ さ い 。 記 入 日（ 年 月 日 ）記 入 者（ 続 柄 氏 名 ） ＜ 幼 児 期 （ 1 歳 -6 歳 ） の 様 子 ＞ 親 か ら 平 気 で 離 れ た り 、 頻 回 に 迷 子 に な っ た り し ま す か 。 い い え は い （ ） 歳 頃 視 線 が 合 わ な い こ と は あ り ま す か 。 い い え は い （ ） 歳 頃 名 前 を 呼 ん で も 気 づ か な い こ と は あ り ま す か 。 い い え は い （ ） 歳 頃 言 葉 の 遅 れ は あ り ま す か 。 い い え は い （ ） 歳 頃 オ ウ ム 返 し は あ り ま す か 。 い い え は い （ ） 歳 頃 奇 妙 な 動 作 や 仕 草 は あ り ま す か 。 い い え は い （ ） 歳 頃 ど の よ う な 動 作 や 仕 草 で す か 。（ ） こ だ わ り が あ り ま す か 。 い い え は い （ ） 歳 頃 ど の よ う な こ だ わ り で す か 。 （ ） 興 味 ・ 関 心 が 強 い こ と は あ り ま す か 。 い い え は い （ ） 歳 頃 何 に 対 し て で す か 。 （ ） 多 動 傾 向 は あ り ま す か 。 い い え は い （ ） 歳 頃 保 育 園 ・ 幼 稚 園 で 集 団 参 加 は で き て い ま す か 。 い い え は い （ ） 歳 頃 で き な い 場 面 は 。 （ ） ＜ 健 診 で の 指 摘 や 相 談 内 容 ＞ ４ ヶ 月 健 診 い い え は い 内 容 （ ） ６ ヶ 月 健 診 い い え は い 内 容 （ ） １ ０ ヶ 月 健 診 い い え は い 内 容 （ ） １ 歳 児 健 診 い い え は い 内 容 （ ） １ 歳 ６ ヶ 月 健 診 い い え は い 内 容 （ ） ２ 歳 児 健 診 い い え は い 内 容 （ ） ３ 歳 児 健 診 い い え は い 内 容 （ ） ４ 歳 児 健 診 い い え は い 内 容 （ ） ５ 歳 児 健 診 い い え は い 内 容 （ ） 就 学 児 前 検 診 い い え は い 内 容 （ ） ＜ 幼 児 期 の お 子 さ ん の 好 き な 遊 び ・ 得 な こ と ＞ 好 き な 遊 び （ ） 好 き な 玩 具 （ ） 好 き な キ ャ ラ ク タ ー （ ） 好 き な 歌 （ ） 好 き な 本 （ ） 得 意 な こ と （ ）静岡市発達障害者支援体制整備検討委員会資料 ＜ 様 式 8＞
発 育 ・ 成 長 暦 （ 学 齢 期 ）
（ 該 当 項 目 に ○ 印 及 び ご 記 入 く だ さ い 。） ※ 現 在 は 見 ら れ な く て 以 前 に 見 ら れ た 場 合 も お 書 き く だ さ い 。 記 入 日（ 年 月 日 ）記 入 者（ 続 柄 氏 名 ） 授 業 に 参 加 で き て い ま す か 。 で き て い た で き て い る で き て い な い （ 参 加 で き な い 授 業 ） 授 業 中 に 出 歩 く こ と は あ り ま す か 。 あ っ た あ る な い 授 業 中 に 騒 ぐ こ と は あ り ま す か 。 あ っ た あ る な い 友 達 と の ト ラ ブ ル は 多 い で す か 。 多 か っ た ・ 多 い ・ 尐 な い 得 意 な 教 科 は あ り ま す か 。 あ る ・ な い 教 科 名 （ ） 苦 手 な 教 科 は あ り ま す か 。 あ る ・ な い 教 科 名 （ ） 書 字 の 問 題 は あ り ま す か 。 あ る ・ な い 内 容 （ ） 読 字 の 問 題 は あ り ま す か 。 あ る ・ な い 内 容 （ ） 計 算 の 問 題 が あ り ま す か 。 あ る ・ な い 内 容 （ ） 会 話 の 問 題 が あ り ま す か 。 あ る ・ な い 内 容 （ ） 視 力 や 聴 力 の 問 題 が あ り ま す か 。 あ る ・ な い 内 容 （ ） 学 校 で の こ れ ら の 学 習 の 問 題 は 大 体 何 歳 頃 か ら 気 に な り 始 め ま し た か 。（ ） 歳 頃 奇 妙 な 動 作 や し ぐ さ は あ り ま す か 。 あ る ・ な い 内 容 （ ） こ だ わ り が あ り ま す か 。 あ る ・ な い 内 容 （ ） 興 味 ・ 関 心 が 強 い こ と は あ り ま す か 。 あ る ・ な い 内 容 （ ） 集 団 活 動 で の 問 題 は あ り ま す か 。 あ る ・ な い 内 容 （ ） 対 人 関 係 の 問 題 は あ り ま す か 。 あ る ・ な い 内 容 （ ） 家 庭 内 で の 問 題 は あ り ま す か 。 あ る ・ な い （ 自 傷 ・ 他 害 ・ 飛 び 出 し ・ 破 壊 ・ 睡 眠 障 害 ・ 強 い こ だ わ り ・ 情 緒 不 安 定 ・ 感 覚 過 敏 そ の 他 ： ） 学 校 で よ く 指 摘 さ れ る こ と が あ れ ば お 書 き く だ さ い＜ 様 式 9＞
感 覚 の 特 徴
記 入 日（ 年 月 日 ）記 入 者（ 続 柄 氏 名 ） 触 覚 （ さ わ る ） の 問 題 は あ り ま す か い い え は い （ ） 歳 頃 例 ： 特 定 の 服 し か 着 な い（ 肌 触 り に こ だ わ る 等 ） 濡 れ た 服 を す ぐ 脱 ぐ ブ ラ シ で 髪 を と か す こ と が 苦 手 特 定 の 物 し か 食 べ な い 冷 め る と 食 べ な い 流 水 や 砂 な ど を ず っ と 触 っ て い る け が を し て も 痛 が ら な い 軽 い 接 触 に は 反 応 し な い 抱 き し め ら れ る こ と が 好 き な ど 触 感 ・ 圧 迫 感 ・ 硬 さ ・ 柔 ら か さ ・ 鋭 さ ・ 鈍 さ ・ 暑 さ ・ 冷 た さ ・ 痛 さ な ど に 関 す る こ と 前庭感覚（バランス）・固有感覚（体の知覚）の問題はありますか いいえ はい（ ）歳頃 例：座 る と き 体 を 傾 け る 一 定 時 間 姿 勢 の 保 持 が で き な い 体 の 動 か し 方 が ぎ こ ち な い 不 器 用 で あ る 動 作 が 鈍 い 新 し い 姿 勢 に 抵 抗 が あ る ブ ラ ン コ 揺 ら し を 続 け る ト ラ ン ポ リ ン で 跳 ね 続 け る く る く る 回 る 動 き を 始 め た り 止 め た り す る こ と が 苦 手 道 具 を う ま く 使 え な い 人 と の 距 離 を う ま く と れ な い 前 に 人 が い て も よ け ら れ な い な ど の 運 動 や 位 置 関 係 に 関 す る こ と 視 覚 （ 見 る ） の 問 題 は あ り ま す か い い え は い （ ） 歳 頃 例 ： 光 る も の が 好 き で じ っ と 見 て い る 換 気 扇 や 車 輪 が 回 る 様 子 や 排 水 の 渦 を ず っ と 見 て い る 文 字 の 形 が と れ な い（ 雑 に 書 く ） 読 め な い （ 文 字 を と ば す ） 必 要 な も の を 見 つ け 出 せ な い 蛍 光 灯 の 光 が ち ら つ く 必 要 な も の に 注 意 を 向 け る こ と が 難 し い 視 界 に 入 っ て い る は ず な の に 無 視 を す る ひ も が 揺 れ る こ と を 見 る な ど 色 ・ 濃 淡 ・ 線 ・ 形 ・ 動 体 視 力 な ど に 関 す る こ と 聴 覚 （ 聞 く ） の 問 題 は あ り ま す か い い え は い （ ） 歳 頃 例：特 定 の 音 が 嫌 い 特 定 の 音 が 好 き 騒 音 の 中 で は 集 中 で き な い 小 さ な 音 で も 注 意 が そ れ る 聞 こ え て い な い よ う な 様 子 を 見 せ る 犬 の 鳴 き 声 が 聞 こ え る と 座 り 込 ん で 動 け な く な る 特 定 の 音 が 嫌 で 声 を 出 し た り 耳 を ふ さ い だ り し て 音 を 打 ち 消 そ う と す る 周 り の 人 に は 気 に な ら な い 音 に 過 敏 に 反 応 す る な ど 音 の 大 小 ・ 高 低 ・ 近 い 遠 い に な ど に 関 す る こ と 味 覚 （ 味 わ う ） の 問 題 は あ り ま す か い い え は い （ ） 歳 頃 例 ： 偏 食 が あ る 調 味 料 を た く さ ん か け る （ 濃 い 味 を 好 む ） 特 定 の 食 べ 物 を 好 む （ 嫌 う ） 吐 き そ う に な る な ど 甘 さ ・ 辛 さ ・ 塩 辛 さ ・ 苦 さ ・ 酸 っ ぱ さ ・ 口 腔 過 敏 に 関 す る こ と 臭 覚 （ に お い を か ぐ ） の 問 題 は あ り ま す か い い え は い （ ） 歳 頃 例 ： 特 に 敏 感 な に お い が あ る（ 好 き 嫌 い ） 匂 い が 苦 手 で そ こ に い る こ と が で き な い 物 に 対 し て 匂 い を か ぐ こ と で 落 ち 着 く 揚 げ 物 の 匂 い が 嫌 い な ど 匂 い に 関 す る こ と そ の 他 、 感 覚 に つ い て 気 に な る こ と が あ れ ば お 書 き く だ さ い 。 （ ） 歳 頃静岡市発達障害者支援体制整備検討委員会資料 ＜ 様 式 10＞
サ ポ ー ト プ ラ ン （ 幼 児 ） NO.
記 入 日（ 年 月 日 ）記 入 者（ 続 柄 氏 名 ） 氏 名 （ ）（ 男 ・ 女 ） 生 年 月 日 （ ） 年 （ ） 月 （ ） 日 （ 歳 ） 保 育 園 幼 稚 園 名 （ ） 学 年 （ ） 特 性 ・ 気 に な る 行 動 ＜ 例 ＞ ① 多 動 ・ 衝 動 性 ・ 気 が 散 り や す い ② 対 人 関 係（ 人 と の 関 わ り や 気 持 ち の 理 解 ） ③ こ だ わ り や 感 覚 過 敏 ④ 言 語 理 解 ・ 表 現 （ 家 庭 ） （ 園 ） 個 別 対 応 方 法 ＜ 例 ＞ ① ほ め を 増 や す ② ほ め 表 ③ ス ケ ジ ュ ー ル 化 ④ 手 順 表 ⑤ 絵 カ ー ド ⑥ ル ー ル 作 り ⑦ ジ ェ ス チ ャ ー ⑧ １ 対 １ 行 動 で 教 え る ⑨ そ の 他 （ 家 庭 ） （ 園 ） 配 慮 事 項 ＜ 例 ＞ ① 園 ・ 学 年 全 体 の 配 慮 ② ク ラ ス の 配 慮 ③ 加 配 の 配 慮 ④ 家 庭 の 配 慮 ⑤ 医 療 ・ 専 門 機 関 連 携出 来 て い る 事 気 に な る 事 サ ポ ー ト プ ラ ン 粗 大 運 動 手 の 運 動 身 辺 自 立 友 達 関 係 集 団 活 動 発 語 こ と ば の 理 解 こ だ わ り 支 援 結 果
静岡市発達障害者支援体制整備検討委員会資料 ＜ 様 式 11＞
サ ポ ー ト プ ラ ン （ 学 齢 ） NO.
記 入 日（ 年 月 日 ）記 入 者（ 続 柄 氏 名 ） 氏 名 （ ）（ 男 ・ 女 ） 生 年 月 日 （ ） 年 （ ） 月 （ ） 日 （ 歳 ） 学 校 名 （ ） 学 年 （ ） 特 性 ・ 気 に な る 行 動 ＜ 例 ＞ ① 多 動 ・ 衝 動 性 ・ 気 が 散 り や す い ② 対 人 関 係（ 人 と の 関 わ り や 気 持 ち の 理 解 ） ③ こ だ わ り や 感 覚 過 敏 ④ 言 語 理 解 ・ 表 現 （ 家 庭 ） （ 学 校 ） 個 別 対 応 方 法 ＜ 例 ＞ ① ほ め を 増 や す ② ほ め 表 ③ ス ケ ジ ュ ー ル 化 ④ 手 順 表 ⑤ 絵 カ ー ド ⑥ ル ー ル 作 り ⑦ ジ ェ ス チ ャ ー ⑧ １ 対 １ 行 動 で 教 え る ⑨ そ の 他 （ 家 庭 ） （ 学 校 ） 配 慮 事 項 ＜ 例 ＞ ① 学 校 ・ 学 年 全 体 の 配 慮 ② ク ラ ス の 配 慮 ③ 支 援 員 の 配 慮 ④ 家 庭 の 配 慮 ⑤ 医 療 ・ 専 門 機 関 連 携出 来 て い る 事 気 に な る 事 サ ポ ー ト プ ラ ン 身 辺 自 立 ・ 食 事 ・ 排 泄 ・ 着 脱 な ど 1 日 の 生 活 の 流 れ ・ 朝 の し た く ・ 授 業 の 用 意 片 付 け ・ 教 室 移 動 ・ 給 食 の し た く ・ 給 食 当 番 ・ 掃 除 な ど 学 習 ・ 国 語 ・ 算 数 ・ 図 工 ・ 体 育 ・ 音 楽 な ど 行 事 ・ 運 動 会 ・ 修 学 旅 行 な ど 集 団 参 加 ・ 朝 礼 ・ 学 年 集 会 な ど コ ミ ュ ニ ケ ー シ ョ ン 友 達 と の 関 係 支 援 結 果
静岡市発達障害者支援体制整備検討委員会資料 ＜ 様 式 12＞
個 別 移 行 支 援 計 画 書 (園 か ら 学 校 学 年 か ら 学 年 )
記 入 日（ 年 月 日 ）記 入 者（ 続 柄 氏 名 ） 氏 名 （ ）（ 男 ・ 女 ） 生 年 月 日 （ ） 年 （ ） 月 （ ） 日 （ 歳 ） 住 所 〒（ - ）静 岡 市（ ）区（ ） 保 護 者 氏 名（ ）続 柄（ ） 電 話 番 号（ ）＜ 現 在 の 様 子 ＞
診 断 及 び 特 性 コ ミ ュ ニ ケ ー シ ョ ン 友 人 関 係 学 習 面 生 活 面 感 覚 過 敏 ・ こ だ わ り＜ 必 要 と 思 わ れ る 支 援 ＞
＜ 専 門 機 関 連 携 ＞
静岡市発達障害者支援体制整備検討委員会資料
＜ 様 式 13＞
心 配 な 行 動 へ の サ ポ ー ト シ ー ト NO.
静岡市発達障害者支援体制整備検討委員会資料 ＜ 様 式 14＞
