原著 :秋田大学医学部保健学科紀要13(1):34‑39,2005
ク リニ カルパ スによる入 院 日数短縮 の要 因 一人工股 関節全置換術 につ いて‑
*******子均二貴真栄
藤田樋保佐久井
******子博自鶴千義
藤沼部
賓洩渡
*****路コ至ヽヽヽ賢ナ洋
山谷川
高熊皆
要 L日q
クリニカルパスを使用することで処置,介助, リ‑ ビリテ‑ション (以下, リ‑ ビリ)のケア実施 日が早 くなった か,さらに入院 日数がどれ くらい短縮 したかを明 らかにする目的で, クリニカルパスを使用 していない人工股関節全 置換術 (totalhiparthroplasty;THA)患者15例 (以下, コントロール群) とクリニカルパスを使用 した8例 (以 下,パス群) とを比較検討 した.
処置項 目では,パス群の抗生剤投与期間が平均7日有意に短縮 した.介助項 目では,ヘ ッドアップ30度開始 日が平 均1日,ヘッドアップ自由開始 日が平均3日,端座位開始 日が平均2日有意に短縮 した. リ‑ ビリ項 目では, リ‑ ビ
リ室訓練が平均9日,全荷重立位が平均15日,松葉杖歩行が平均11日有意に開始 日が早まった.平均入院 日数 は,術 前14日,術後11日,全体で26日,パス群で有意に短縮 していた.
パス群8例の術後経過はすべて良好で,入院日数の短縮が術後成績 に影響することはなかった.セメントTHAを 行 う患者にクリニカルパスを適用すれば,介助, リ‑ ビリの開始時期が早 くなり,結果 として入院日数短縮につながっ
た.
Ⅰ. は じめ に
変形性股 関節症 は,股 関節 の著 しい破壊変形 によ り 歩行 障害 を きたす疾患 であ る.根治 的な治療 と して は, 一般 に人工 股 関節全置換術 (totalhiparthroplasty;
THA)が行 わ れて い る. 対 象 患者 は, 1)下肢 の手 術 で あ ること,2)65歳以上 の高齢者が多 い こと,3)
長 期 間 の歩 行 障害 のため筋萎縮 が強 い こと,以上 の理 由で歩行能 力獲得 には時間 を要 し,入 院期 間が長 くな る特徴 が あ る. ク リニカルパ ス (以下, パ ス)導入前 の当院 にお けるTHA患者 の平均入院 日数 は72日であ っ たが, これ は2003年4月 か ら導入 され た特定機能病 院 にお け る入 院医療 の包括評 価 に定 め られて い る入院 日
数 を大 き く上 回 る数字 で あ った1). 今 回我 々 は,THA 患者 に対 して図 1,2に示 す よ うなス タ ッフ用パ ス と 図3に示 す よ うな患者用パ スを導入 し,入 院期 間短縮 を試 み,実際 に短縮 で きたのか を検討 したので報告 す る.
Ⅱ.対 象
2000年5月〜2004年3月 まで に,秋 田大学 医学部付 属 病 院5階西 病 棟 に お いて, 変 形 性 股 関節 症 に対 し THAを受 けたの は38例 で あ る. この うち65歳 未 満 の 患者 が主 な対象 とな るセメ ン ト非使用例 を除外 し,高 齢者 が主 な対象 とな るセメ ン ト使用例 (23例) を対象
*秋田大学医学部附属病院看護部
**秋田大学医学部保健学科看護学専攻
***秋 田大学医学部神経運動器学講座整形外科学分野
KeyWords:変形性股関節症 クリニカルバス ケアプラン
リハ ビリテーション 人工股関節全置換術
高山賢路/ ク リニカルパスによる入院 日数短縮の要因
秋田大手臣事鍵附Jt■院 整形外科クリニカルパス 作JAE]:2003JFBJI
m NO:‑ 鳥書名 : 4
主 治 医 : 担 当雷鶴揮 :
パ ス名 THAセ メン ト I1l
杜 il 入 統 一手 書 廿 E)
日付 ( / )〜( / )
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辞 兼 口○トイレ EjO東上 (任さ .尿券 ) ロ○ポータブルトイレ
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* j* 00人溶 く 自立 .介助 ) ロ○シャワ‑ ( 自立 .介助 ) □05+拭
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臣挿 指 事 ロ主治医の診幸□入暁幹*計til書のEt .交付 田手術の政明(□手術の同*書の記入/ )□麻酔科車の悦明 (手術前 8) ロクリニカル/{スの脱明 □輸血同*書の正人
ロネームバンドの浅* ロ血族に印を付ける( / )
バ リアンス + . I
図1 スタッフ用 ク リニカルパスの一部
(35)
ⅠD NO:‑ JL書名 : JI
パ ス名 THAセ メン ト
妊jL 書tlE)月 書*2日 El 書* 313Ejl
B付 ( / ) ( / ) ( / )
判 連 日書 ･一lA が■ 和 され る .休 hq R による昔■ が■ 和 され る
･外転 位 を長 持 し､脱 臼を起 こさない .JB*♯ 強 JB* 書起 しさない
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注 射 **A*(+* ･抜去 ) 特枕点沸 (推8E .抜去 ) 持枕点沸 く強枕 .血走 )
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○午前 0午後 ○午前 〇年故 ○午N1 0午後
PCA(推蛾 .抜去 ) PCA(推続 .抜去 ) PCA(推枕 .抜去 ) Epl(推横 .抜去 ) Ep目 地続 .抜去 ) Ep日 稚拙 .抜去 ) 内JE DO朝から軽口内浪M地口○消炎Adi剤の内服 □○消炎♯A判内Jk#横
I + Ot事介助 (介助 .セッティング )･*事鎌取可 (介助 .セッティング )･*事抜取可 辞 莞 0フォ‑レカテーテル｣ Fr′{ルン一 m[) .床上排潜 (使者)0フォーレ抜去( /･床上排放く便券) )
○息肢ストッキング 0プレ′{ンの漢書
5+兼 ･全州 拭 ○伽 き､緬 のセツティン918喜まき.#*面のセツテ.ング ○全J○せJbき.洗面のセッティングr兼拭 リハ ビリ ･見開肺底yr貞道h
･大槌四帯筋セッティング
書 書 希 書 ･息肢のJIdl内暮位の■止 .息肢の外暮●Jt位の■止 .便昔食用時の注書 EE■ー希 書
バ リアンス 育 ,A 育 .★ 書 .*
T t■ サイ ン まま日■
ゝ事故 圭 治 fEサ イン
E3は EE拝 のチェック■､0 は■ JI拝 のチェック■ です ｡忘れず (=チェックしましよう!
図2 スタッフ用ク リニカルパスの一部
〜人I股関節溌換衝 (セメント使用)を受ける患者様へ〜
様 主治医: 担当者謙師:
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項室欝鞍 垣番薫璃t+ lJ‑+7 ､十桓㈱ 遍 {;￡:.‑J､
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図3 患者用クリニカルパス
と した.対象 は,2000年5月〜2003年5月 まで にパ ス を使用 せず に行 われたセ メ ン トTHA(コ ン トロール 群 ;15例) と2003年6月〜2004年3月 まで にパ スを使 用 したセメ ン トTHA(パ ス群 ;8例) の2群 に分 け た.手術時年齢,悼,手術 時間,術 中出血量,退 院後 の行 き先 を表 1に示 す.
表1 変形性股関節症に対 しセメン トTHAを施行 した23 例 の概要
2000年5月〜2004年3月 秋 田大学 コントロール群 パ ス 群
15例 8 例 手術施行年 2000年5月〜 2003年6月〜
2003年5月 2004年3月
年 齢 69±7 68±8
性 (男 :女)
0:
150:
8 手術時間 (分) 204±49 180±35 出血量 (ml) 687±365 736±364 退院 (転院 :自宅) 7:8 5:3表2 ケアの実施予定日
ケ ア 項 目 予定 日 (術後 日数) 1)処 置
①硬膜外カテーテル抜去 日 1‑ 3病日
② ドレーン抜去日 1‑ 3病日
③抗生剤投与期間 7病 日
④全抜鈎 日 13病日
2)介 助
①ヘ ッドアップ30度
②ヘ ッドアップ自由
③端座位開始 日
④車椅子移動開始 日
⑤チェアバス開始 日
0病 日 2病 日 7病 日 10病 日 14病 日 3) リ‑ ビリ
① リ‑ ビリ室訓練開始 日
②全荷重立位開始 日
③歩行器歩行開始 日
④松葉杖歩行開始 日
11病日 21病 日 17病 日 21病日
Ⅲ.方 法
初 め に,処置 ･介助 ･リ‑ ビ リテ‑ シ ョン (以下, リハ ビ リ) に関す る13項 目につ いて,他施設 のパ スや 文献 で の報告2,3)を参 考 に, 当院 で のケ ア実施予定 日 を医師 との話 し合 いで決定 した (表 2). 処 置 は医師 の判 断で医師 自 らが行 うもの,介助 は医師 の指示 で看 護 師が行 うもの, リ‑ ビリは医師の指示で理学療法士 が行 うもの と した.
次 に,各項 目にお け る実 際の 日数 を入院中の診療記 録 と看護記録 を もとに調査 し,両群間で比較検討 した.
統計学 的処理 には,Mann‑WhitneyのU検定 を用 い, 危険率<0.05を有意差 あ りと した.
Ⅳ.結 果
1.処 置
硬膜外 カテーテル抜去 日は両群 とも平均2日, ドレ一 ン抜去 日は平均3日,全抜鈎 日は平均14日,で同 じだ っ たの に対 し,抗生剤投与期間 は, コ ン トロール群 で平 均14日,パ ス群 で平均 7日とパ ス群 で期間が短か った.
特 に抗生剤投与期間 に関 して は,統計学 的有意差 を認 めた (p‑0.0001) (表3).
2.介 助
ヘ ッ ドア ップ30度, ヘ ッ ドア ップ 自由,端座位,車 椅子移動, そ してチ ェアバ スの5項 目いずれの開始 日 もコ ン トロール群 に比 べ,パ ス群 で早 くな って いた.
特 に, ヘ ッ ドア ップ30度, ‑ ッ ドア ップ 自由,端座位 それぞれの開始 日は統計学 的有意差 を認 めた (順 に, p‑0.0001,p‑0.0002,p‑0.0365)(表4).
3.リハ ビ リ
リ‑ ビ リ室訓練,全荷重立位,歩行器歩行, そ して 松葉杖歩行4項 目の開始 日は, いず れ もコ ン トロール 群 に比べ早 くな っていた. この うち, リハ ビリ室訓練, 全荷重立位,松葉杖歩行 それぞれの開始 日は統計学 的 有 意 差 を認 め た (順 に,p‑0.0023,p‑0.0031,
表3 処置項目の実施日 予 定 日
硬膜外カテーテル抜去 日 1‑3病 日 ド レ ー ン 抜 去 日 1‑ 3病 日 抗 生 剤 投 与 期 間 7 病 日 全 抜 鈎 日 13病 日
コントロール群 パ ス 群 15例 8 例
2±1 2± 1 0.1500 3±1 3±0 0.1035 14±2 7±1 0.0001*
14±1 14±1 0.6095
*:p<0.05
高山賢路/クリニカルパスによる入院日数短縮の要因
表4 介助項目の実施日
予 定 日 コン.1ロニル群 パハス….群 ｡ ヘ ッ ド ア ッ プ30度 0病日
ヘ ッ ド ア ッ プ 自 由 2病目 端 座 位 開 始 日 7病日 車 椅 子 移 動 開 始 日 10病日 チ ェ ア バ ス 開 始 日 14病冒
02356±±±±±1‑‑1317 0l122±±±±±‑‑‑‑16
0.0001* 0.0002*
0.0365*
0.1076 0.8406
*:
p<0.05(37)
表5 リハビリテーションの各段階の実施日
予 定 日 コン:5ロ品ル群 パ8ス例群 p リ‑ ビリ室訓練開始 日 11病日
全 荷 重 立 位 開 始 日 21病日 歩 行 器 歩 行 開 始 日 17病日 松 葉 杖 歩 行 開 始 日 21病日
21±5 12±4 0.0023*
32±8 17±8 0.0031* 20±8 17±4 0.4726 36±9 25±5 0.0083*
*
:
p<0.05表6 両群の平均入院日数
予 定 日 コン:5ロ品ル群 パ8ス例群 p 数 指定なし
数 29 日 数 指定なし
23±8 9±6 0.0009*
48±7 37±6 0.0010* 72±10 46±7 0.0001*
*
:
p<0.05p‑0.0083)(表5).
4.平均入 院 日数
術前平均入院 日数 は, コ ン トロール群23日,パ ス群 9日と14日短縮 した (p‑0.0009).一方,術後平均入 院 日数 は, コ ン トロール群48日,パ ス群37日と11日短 縮 した (p‑0.0010).術前,術後 を加 えた全平均入院 日数 は, コ ン トロール群72日,パ ス群46日と26日短縮
した (p‑0.0001)(表6).
Ⅴ.考 察
我 々は,変形性股関節症 の手術例 に対 しケアの標準 化 と リ‑ ビ リテ‑ ションの促進 を 目的 と したケアプ ラ ンを作成 し, その有用性 につ いて報告 した4･5). しか し,特定機能病院 における入院医療 の包括評価導入 に よ り, ケア内容 だけでな く入院 日数 を考慮 したケアプ ランの作成が必要 とな った.処置,介助, リ‑ ビリと い った個 々のケア内容 とそれぞれの開始時期を予 め設 定 した ものが, いわゆ るク リニカルパ スであるが,パ
スが もた らす メ リッ トの一つ と して入院 日数短縮 が報 告 されている6‑9).今 回,パ ス導入 でTHA患者 の入院 日数が有意 に短縮 したことは,＼過去 の報告 の結果 を支 持す る もので､ぁる. この うちの入院 日数短縮 に関与す る,処置,介助, リハ ビリ個 々のケア実施 日につ いて 検討 してみ る.
処置では,硬膜外 カテーテル抜去 日, ドレー ン抜去 冒,全抜鈎 日において,パ ス群 とコン トロール群 の間 に有意差を認 めなか った. これ は,パ ス使用前か ら主 治医間で抜去時期が明確 に決 め られていたため と考え る.抗生剤投与期間 につ いて は,本邦で は,術後感染 を予防す る上 での整形外科領域 にお けるガイ ドライ ン は確立 されていない. しか し,諸外 国のガイ ドライ ン を もとに本邦 で も徐 々に期間短縮 の傾 向 にある10,ll) 当院で も, このよ うな文献報告 を もとに,パ スの導入 を契機 に予防的抗生剤 の投与 を段階的に短縮 してお り, それが今回の結果 に現れた と考え られ る.
介助では,パ スでヘ ッ ドア ップ30度開始 日を術 当 日, ヘ ッ ドア ップ自由開始 日を術後第2病 日,端座位 開始 日を術後第7病 日に設定 したが, ほぼすべての症例で
無理 な く,バ ス通 りに実施 す る ことがで きたため に開 始 日の短縮 が達成 で きた.本来 回診 時 に医師の指示 の あ とに開始 されて いた ものを,患者 の捧痛 に合 わせ看 護 師 の判 断 で行 って良 い ことに した ことが大 きな要 因
と考 え る.
リ‑ ビ リで は,松葉杖歩 行 開始 日,全荷重立位 開始 日が有意 に早 くな った｡ この ことは,早 期 自立 が実 際 には可能 で あ った に も関わ らず, 医師 の慎重 な リ‑ ビ リの指示 が結果 的 に入 院期 間長期化 の原 因 にな って い た ことを意 味 して い る. また,全荷重立位 開始 日が予 定 日よ りも早 くな って い る ことは, 医師 の回診 時 に端 座位 や車椅子移乗 が ス ムーズな患者,体動 時 の捧痛増 強 の少 ない患者 は, 医師の判 断 にて開始 時期 を早 め る
ことが あ ったため と考 え られ る.
術前入院 日数 の短縮 は, 自己血貯血 や術前検査,併 存疾患 を もっ患者 の他科受診 をで きるだ け入 院前 に外 来 で行 うよ うに した ことが大 きな要 因 と して挙 げ られ る.一方,術後入 院 日数 の短縮 は,パ ス導入 によ って 処置, リ‑ ビ リ開始 日が早 ま った ことが影響 していた.
しか し,進 め方 が早 す ぎる場合 の弊害 も報告 されて い る.伊 藤 ら12)は,高齢者 の大腿骨頚部骨折患者 にパ ス を適用 し,入 院 日数 が短縮 した一方 で,十分 な歩行能 力 を獲得 しない うちに退 院 させ られて い る症例 が多 い ことを報告 して い る.一方 ,池 田 ら13)は,入 院 日数 が 短縮 した一方 で,経済面以 外 の患者負担 が増加 し,忠 者 の不満が大 きか った結果 を報告 してい る.すなわ ち, 入 院期 間 の短縮 と表裏一体 をなす治療成 績,患者満足 度 を同時 に考 え な ければパ ス は本来 の 目的 とは異 な っ た使 い方 を されて しま うことにな る.今 回検討 した23 例 はいずれ も良好 な術後成績 を示 したが, コ ン トロー ル群15例 中7例,パ ス群 の8例 中5例 は他 院へ転 院 し て リハ ビ リを継続 してお り,パ ス導入 によ って 自宅 へ の早期退院 が可能 にな ったわ けで は必 ず しもない｡今 回 の調査結果 を土 台 に,本 当 の意味で の早期 回復 を考 慮 したパ ス作 成 が今後 の課 題 で あ る.
Ⅵ.結 語
セ メ ン トTHA施行患者 にパ スを導入 す る ことで, 平均入 院 日数 が72日か ら46日に短縮 した.短縮 には, 処 置,介助 及 び リ‑ ビ リの3つ のケ ア項 目の うち, 介
助 と リハ ビ リの ケア実施 日が早 ま った ことが入 院期 間 短縮 の要 因で あ った.
文 献
1)特定機能病院における入院医療の包括評価の概要,社 会保険研究所,2002,pp54
2)石井孝子 :人工股関節置換術におけるクリティカルパ ス.整 ･災外,45,897‑904,2002
3)野村‑俊 :股関節疾患のクリティカルパスー人工股関 節置換術のクリティカルパスの問題点 と対策.整形外 科,54(8),1005‑1014,2003
4)佐藤佐智子,手塚倶子 ･他 :変形性股関節症に対する ケアプラン表適用の効果 と意義.秋田大学医学部保健 学科紀要11,127‑134,2003
5)進藤菜穂美,手塚倶子 ･他 :股関節領域の手術を受 け る患者に対するケアプラン表を用いたオ リエンテーショ ンめ効果.平成12年度秋田大学医学部附属病院看護 部看護研究集録,43‑50,2000
6)市川幾恵,阿部俊子 ･他 :クリニカルパス, フォーカ スチ ャーティング,PONRの基本か ら応用までの看 護記録の新 しい展開.44‑45,照林社,2001
7)析田章子,阿部俊子 ･他 :人工骨頭置換術におけるク リニカルパスと診療報酬改訂の費用対効果‑の影響.
日本 クリニカルパス学会,5(3),531‑537,2004 8)大橋弘嗣,油谷安孝 ･他 :人工股関節置換術における
ク リティカル ･パスの効果 と問題点. 冒関外語,20., 3‑10,2001
9)三谷茂,立花一郎 ･他 :全人工股関節置換術における ク リニカルパ ス導入の効果.HipJoint,27,545‑ 548,2001
10)出口正男,小松真理子 ･他 :整形外科手術における予 防的抗生物質投与 は何 日必要か一前向 き無作為調査か
らの検討‑.臨整外,34(5),565‑570,1999 ll)松下和彦,青木治人 :術後感染対策.整 ･災外,43,】
111‑117,2000
12)伊藤圭吾,加藤光朗 ･他 :高齢者の大腿骨頚部骨折 に＼ 対するクリニカルパスの効果.臨整外,36(8),929‑9 33,2001
13)池田寛,武石浩之 ･他 :THAにおけるク リニカルパ ス導入の効果.関東整災誌,33(6),362‑365,2002
高山賢路/ ク リニカルパスによる入院 日数短縮の要因
Fac t or saf f e c t i ngt heRe duc t i onofLe ngt ho f Hos pi t alAdmi s s i o nbyl mpl e me nt at i o nofCl i ni c alPat h
‑ wi t hSpe c i alRe f e r e nc et oTo t alHi pAr t hr o pl as t y‑
MasamichiTAKAYAMA*Chizuko SAITOH*Makiko SATO*
Namiko KUMAGAI*Yoshihiro AsANUMA**HitoshiKUBOTA***
HiroshiMINAGAWA***W ataru W ATANABE***EijiITOI***
*DivisionofNursing,AkitaUniversityHospital
* *
CourseofNursing,SchoolofHealthSciences,AkitaUniversity* * *
DepartmentofOrthopedicSurgery,AkitaUniversitySchoolofMedicine(39)
Theeffectofclinicalpathimplementationwasassessedintermsofpostoperativetreatment,careand rehabilitation process,and length ofhospitaladmission.Theobjectsofthestudy werepatientswho underwenttotalhiparthroplasty (THA)withcementforosteoarthrosisofthehip.
FifteenpatientswhounderwentTHA withoutclinicalpathimplementationweredenotedasthecontrol group,whileeightpatientswhounderwentTHA withclinicalpathimplementation weredenotedasthe pathgroup.Baseduponthepatientrecords,variousparameterswerecomparedbetweenthesetwogroups. Regardingpostoperativetreatment,thedurationofantibioticsadministrationwasshortenedbyseven daysinthepathgroup.Inthepostoperativeperiod30̲bedelevation,freebedelevationandsittingonthe bedforthefirsttimeweresignificantlyacceleratedby1,3,and2daysrespectivelyinthepathgroup.
Regarding the rehabilitation process,the duration of rehabilitation room exercise,standing up practice,andwalkingoncrutchesweresignificantlyshortenedby9,15,andlldaysrespectivelyinthepath group.Thepreoperative,postoperativeandtotallengthofhospitaladmissionweresignificantlyshortened by14,lland26daysrespectivelyinthepathgroup.
Alleightpatientsin path group had a goodpostoperativeprognosis,soshortening thelength of hospitaladmissionhadcausednoadverseeffects.
It ls revealed that,by clinicalpath implementation in patients after THA with cement,the postoperative care and rehabilitation process was accelerated and length of hospitaladmission was significantlyshortened.
