甲状腺癌転移に対する¹³¹I治療頻回（4回以上）施行例の臨床的検討

甲状腺分化癌転移に対する

131

_{I治療・全身シンチグラフィ}

神戸市立医療センター中央市民病院 糖尿病内分泌内科

1回目肺転移 3回目

10回目 11回目

5回目

14回目完治

甲状腺悪性腫瘍の比率と予後

乳頭癌 85-95％ >95%/10年 濾胞癌 5-7% 65-80%/10年 未分化癌 1% 0%/1年 悪性リンパ腫 1-3% 60-80%/5年 生命に関する予後 発生比率 （森 徹著：甲状腺疾患の手引き）

甲状腺分化癌の転移部位

リンパ節 30.9 % 骨 縦隔 濾胞癌 乳頭癌 22.8 % 10.6 % 7.3 % 28.4 % 肺 複数臓器 26.7 % 23.3 % 6.7 % 36.6 % 6.7 % ●乳頭癌中4.6%に脳転移あり

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_{I 治療の対象}

隣接臓器への浸潤

局所再発

遠隔転移

131

_{I ablationの目的}

肉眼的病変がなくても、全摘後の

残存甲状腺

(thyroid bed)の破壊、

微小あるいは不顕性転移の死滅

131

_Iの特徴

半減期 約 8 日間

割合 飛距離 細胞障害

b

線 90% 1mm以下 強い

g

線

10% 長い、体外へ なし

（検出可能）

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_{I 治療・ ablationの条件}

１．甲状腺全摘

２．

TSH高値（刺激）

３．ヨード制限食

全摘か半切か方針の決定

１．内科系が決める病院では全摘の頻度が高い。 甲状腺半切で転移の診断が遅れ、131_I治療に 難渋する例を多く紹介されるため。 ２．外科系病院では半切の頻度が高かったが、 最近全摘例が増加する傾向にある。 隈病院では2005年全摘 70%、半切 28%。

甲状腺乳頭癌肺転移

131_{I X-ray CT}

半切例で、胸部X-Pでは異常を認められなかった ため、全肺野に微小転移をきたした症例

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_{I 治療・ ablationの条件}

１．甲状腺全摘

２．

TSH高値（刺激）

３．ヨード制限食

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_{I-全身シンチグラフィー (TBS)}

における

TSH刺激方法

１．休薬法 内服中のL-T4（チラーヂン）をT3（チロナミン） に変更。T3を中止後3週後に131I-TBSを行う。 ２．TSH（タイロゲン）注射法 L-T4を内服したままで131I-TBSを行う。 ヨード制限はいずれも必要。

検査時の血中

TSH濃度

Meier CA, et al. JCEM 78:188, 1994 Phase 1 & 2 study

1．全身シンチグラフィ（検査）

3-10 mCi （休薬法、TSH法）

2．Ablation

30 mCi （外来可、休薬法、TSH法）

50 mCi （休薬法）

50 mCi （TSH法） 治療室

3．治療

に隔離

100 mCi （休薬法）

TSH注射法の問題点

１．ヨード制限は重要

外来で行うか、入院させるか。

２．注射が

10万円 Ｘ 2本＝ 20万円

3割負担で余分に 6万円負担増。

３．

DPC

入院させた場合には注射代が高くて

赤字になる。

131

_{I 治療・ ablationの条件}

１．甲状腺全摘

２．

TSH高値（刺激）

３．ヨード制限食

日本人のヨード摂取量 3000 mg/日 尿中排泄量 ヨード制限なし 1068 mg/gCr 中等度のヨード制限 185 mg/gCr 厳格なヨード制限 <100 mg/gCr （友田 ホと臨床 53:1074, 2005) 131_{I 3700 MBq ( 100mCi )} ヨード量 (主にKI ) 18.4 mg 放射性ヨード量 0.80 mg

食品常用量 ヨード含有量(mg) 白米 160g 29 伊藤病院ヨード制限食 123 昆布 5cm角(5g) 8340 わかめ １人前(5g) 502 味付け海苔 １人前(1g) 75 ヨード卵 1個(50g) 500 とろろ昆布 5g 9000 昆布だし汁 1g 2000 （伊藤公一 ホと臨床 55:587, 2007)

ヨード制限食（

4頁の説明書）

１）● 昆布、わかめ、のり、ひじきなどの海草類。かん てん、佃煮。昆布だしの吸い物（うどん・そば）、 ヨード卵、飲料水（アサヒ十六茶） ● 甲状腺のくすり ● ルゴール液および咳止めなど ２）● _{ヨード造影剤を使う検査（CT、腎臓、胆のう、} 気管支鏡、血管造影など） 10日前より自宅で、4日前より入院して行うことで、 前日入院に比べ治療成績が著しく改善した。

2Na・H2O

食用赤色

3号

薬品などに赤色をつける物質

239 品目に使用（平成１４年）

赤色３号(mg) ヨード量(mg) ユベラニコチネート 82 46 ユベラ錠、ユベラNソフトCは可 アタラックス錠 25 276 184 アタラックス錠10, アタラックス-Pは可 メタルカプターゼ 100 1660 940 MSコンチン 30mg 480 271 10, 60mgは可 コーラック 100 57 ビタメジンC 25mg 510 288 ビタメジンC 50mg 670 379 わかめ１人前 (5g) 502

アタラックス

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_{I 治療・ ablationの条件}

１．甲状腺全摘

２．

TSH高値（刺激）

３．ヨード制限食

今後の全国的課題

１．131I 治療のできる施設数 平成 14 19 22 年 治療可能施設数 66 64 62 稼働ベッド数 188 158 145 投与件数 1262 2157 2639 25年核医学会ホームページ 131_{I 治療受け入れ可能施設数 51施設}

２．131I 治療病床の活用率 14 19 22 年 活用率 36.5 65.3 87.7 % 治療可能な施設数が変化なく、 治療可能症例数が限界にきており、 平均6ヶ月待ち。 専門病院では治療基準を厳しくても１年以上。 診療報酬上の適正な評価を求める必要あり。

131_{I 治療前後のトラブル} １．内服直後嘔吐したため、治療室が汚染した。 ２．腫瘤が神経接触症例ではTSHが高値になり 腫瘤がごく僅か大きくなったために下半身麻痺 に陥った。 ３．頚部の巨大腫瘤が131I被曝のため著明に腫 大して、気管を圧迫、緊急気管切開術を施行。 ４．脳転移例で131I内服直前と内服翌日に脳出 血をきたした。血腫除去術を施行。

【脊椎MRI】

Th4椎体～左肋骨に腫瘤あり。

骨外進展や脊柱管内への進展、硬膜の圧排を認める。

当院での

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I治療適応除外基準

1. 治療室で自立した生活ができない患者

2. 神経圧迫症状のある患者

3. 気管周囲に巨大転移を認める患者

4. 脳転移の認められる患者

5. 両側反回神経麻痺のある患者

甲状腺癌131I治療における SPECT/CT fusion画像の有用性 131_{I 全身シンチグラフィ(TBS) 所要時間} 1) Planar Wholebody 12cm/分で頭からつま先まで15分程度 Static(頚部のみ) 6分 2) SPECT/CT 6度ずつ60 view (180度対向の2つのディテクターで収 集するので実際は 30 step）

1step 47秒撮像、Total SPECT撮像時間は30 x 47 秒 = 23分30秒 ＋CT撮影時間 約5分 合計 約30分

①

Planar画像

Planar画像では多発遠隔転移は認めたものの 詳細な場所は不明であった。

①

SPECT/CT 画像

頭蓋骨・左上腕骨・肋骨・肩甲骨・胸腰椎などの 骨転移の詳細な情報を得ることができた。

②

Planar画像 SPECT/CT 画像

Planar画像では縦隔の集積が強く、他の集積部位が見

えにくい。SPECT画像では左後頭骨・右頚部・鎖骨上窩

への転移が同定できた。 1塊

③

Planar画像 SPECT/CT 画像

SPECT画像では鼻（赤）と甲状舌管への非特異的集 積（青）と甲状腺床（黄）と診断できた。

甲状舌管への集積は 6/69例で認められた。 3ヶ所集積が見られるが、

Planar画像で片側性であり頚部への転移を疑ったが、

SPECT画像では歯根部への集積であり歯周炎と診断した。

SPECT/CT画像の併用にて ・場所情報が深まり、転移部位の同定が可能 ・他の部位の集積が強いために不明瞭であった 転移部位の明瞭化 ・転移か良性疾患への集積かの鑑別が可能 等の診断情報の向上が認められた。

問題点 治療により改善するが完治しない例で、 何回治療を行うかは決まっていない。 131_{I治療を4回以上施行した60例の臨床的検討} （転移の発見が遅く、広範囲または大きな転移 病巣例が多い） 経過観察群 数回の131I治療で完治していないが、ある程度 の改善を認め、 131I治療を中断し経過観察を試 みた症例。

背景

治癒群 10% 6例 男性15例、女性45例 治療回数7.5±3.7回 乳頭癌40例、 濾胞癌18例、不明2例 総観察期間14.0±8.0年 60例 49% 33% 治療中群 27% 16例 経過観察群 （治療中断） 27% 16例 死亡群 18% 11例 改善群 悪化群 その他群 18% 11例

20.3 30.9 47.7 48.5 0 10 20 30 40 50 60 治癒群 経過観察群 治療中群 死亡群

発症年齢

10～78（39.9±19.1）歳

歳 P=0.009 P=0.011 P=0.018 P=0.027 平均 62.5歳で死亡

組織型

5 1 15 1 10 5 ₅ 6 0 2 4 6 8 10 12 14 16 治癒群 経過観察群 治療中群 死亡群 乳頭癌 濾胞癌 人

転移部位

5 8 6 0 0 2 1 3 0 2 6 6 1 ₁ 0 1 0 ₁ 3 1 0% 20% 40% 60% 80% 100% 治癒群 経過観察群 治療中群 死亡群 肺　 骨 骨あり多臓器 骨なし多臓器 その他

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_{I治療中断理由(16例)}

集積著減 8例 回数 4例 挙児希望 2例 酸素投与不要 6% 高齢のため 6% 挙児希望 13% 回数 25% 集積減 50% 酸素投与不要 1例 高齢のため 1例

経過観察群の検討

_{9.5±4.7回治療} 5.2±2.8年経過 転移部位 回数 最終治療時Tg 中断後Tg 中断時年齢 中断後年数 総観察年数 中断理由 ① 頸LN 4　　　　　　　　? 低下 69 6 16 高齢 ② 骨 4 0 不変 53 7 22 集積著減 ③ 多臓器 5 61 不変 34 3 22 挙児希望 ④ 肺 5 23 不変 50 5 26 集積著減 ⑤ 肺 6 427 低下 51 6 13 集積著減 ⑥ 肺 7 261 低下 34 2 10 7回終了 ⑦ 骨 7 9.6 低下 52 5 24 7回終了 ⑧ 肺 8 1370 不明 29 15 23 挙児希望 ⑨ 多臓器 9 12 不変 45 7 12 肺集積消失 ⑩ 多臓器 9 0 不変 39 8 18 9回終了 ⑪ 肺 10 42 不変 56 4 26 10回終了 ⑫ 多臓器 11 180 不変 39 4 15 集積著減 ⑬ 肺 11 109 不変 55 5 20 集積著減 ⑭ 肺 13 21 不変 45 3 14 集積著減 ⑮ 多臓器 16 19 不変 42 6 26 集積著減 ⑯ 肺 21 1000 不変 40 7 37 酸素不要 （平成16年時点）

平成26年1月での検討 中断 平均15年後 例 1．集積著減 Tg 不変または低下 7 増加・治療再開 1 2. 回数 Tg 不変または低下 3 増加・治療再開 1 3. 挙児希望 再開 子供なし、 4年後 改善 1 子供2人、24年後 悪化 1 4. 高齢、酸素不要 1

• 集積著減例はほどほどの回数で中断

して経過観察しても良いと思われる。

• 集積が残っていても、Tg低下例では

経過観察も可能かもしれない。

• 妊娠のために中断することは可能と

思われる。

• 10回以上は発癌のリスクが上昇する

かもしれない。

転移例の生存率曲線

Generation Histology 0 25 50 75 100 125 150 175 200 Months 0 .2 .4 .6 .8 1 Surv iv a l Papillary P=0.002 Follicular 0 25 50 75 100 125 150 175 200 Months 0 .2 .4 .6 .8 1 Sur v iv a l 40-60 >60 <40 (Kaplan-Meier)