特 集 眼科治療の進歩
最近の角膜手術
―主に昭和大学で行われている角膜移植について―
昭和大学横浜市北部病院眼科
藤澤 邦見
1．角膜の役割と構造
角膜はいわゆる黒目の部分の最も表面の眼球組織 である．その表面には涙液があり，内側には前房と いう眼球内のスペースと接している．角膜の厚さは 中央部で約 0.5 mm，周辺部で 0.7 mm 程度，直径 は 11 〜 12 mm である．
目に入った光の焦点を合わせるための屈折は，主 に角膜と水晶体（レンズ）で行われており，その強 さは角膜が水晶体の倍ほどである．したがって，角 膜のごくわずかな変形や混濁が視力には非常に大き く影響する．
角膜は，ほぼ均一な線維の膠原線維で構成され，
正常では血管はなく透明な組織である．5 層からな り，角膜上皮は常に再生されるが，内皮は再生され ることなく，1 mm2あたりの内皮細胞数が約 400 個
以下となると，角膜は透明性を維持できなくなる．
この状態が水疱性角膜症である．角膜移植手術の最 も多い適応疾患である．
角膜の混濁は，中央を含む場合が視力に影響を及 ぼすので，特に問題となる．どこの層のどのくらい の深さまで混濁があるかで，いろいろな術式の選択 が可能である．5 層構造と適応術式を図 11）に，角 膜内皮の写真を図 2 に示す．
昭和大学では，角膜用レーザーはエキシマもフェ ムト秒も稼働しているものがない．当大学では，全 層移植と内皮移植（北部病院のみ）（図 3），保存角膜 部分移植を行っており，これについて詳しく述べる．
2．角膜移植手術
1）全層角膜移植 penetrating keratoplasty：PKP 角膜の 5 層をすべてドナー角膜に交換する手術で
図 1 角膜の 5 層構造と適応術式 図 2 角膜内皮
ある．角膜の中央約 7 mm 程度をドナー角膜に入れ 替える．全層角膜移植は，角膜の混濁による視力障 害に対し，輪部機能不全など一部の症例を除いてあ らゆる疾患に対応可能である2）．
フェムト秒レーザーを用いて角膜を切る方法を用 いれば，鍵状にドナーとホストが咬み込むような精 密な切開が可能であるが，いまだ主流は円形状のメ スであるトレパンに吸着機能を加えた真空トレパン が主流である．
（1）ドナー角膜
ドナー角膜は，角膜の周囲に約 3 mm 程度の強膜 を残した強角膜片の状態で，保存液に入れ約 4℃で 保管し，移植を待つ．摘出後，約一週間は，保存可 能である．20 年ほど前は，強角膜片での保存が不可 能で，眼球で保存，摘出後 48 時間以内に移植する 必要があった．
日本国内のアイバンクより提供を受けて移植する 方法と海外からすでに強角膜片となったものを輸入 し移植する方法とある．昭和大学では，今のところ 全例，国内のアイバンクより提供を受けている．
国内のアイバンクからの提供では，摘出された眼 球を受け取り自分の施設で強角膜片とする場合と強 角膜片となった状態で提供を受ける場合がある．こ れは，手術をする施設側で選択できるわけではない．
強角膜片となっていると，ごく特殊な装置がない限 り移植片の内皮数を調べることができず，移植片の 透明度や年齢，既往などから推測して移植するしか ない．
（2）角膜片の作製
眼球での提供を受けた場合は，施設に到着後でき るだけ速やかに，強角膜片を作製し，角膜保存液に 移し，4℃が確認できる保冷庫で保存する．
角膜の輪部より約 3 mm 程度の強膜を残し，強膜 を全周切開し鑷子でぶどう膜からはがすようにして，
作製する．
（3）移植前の準備
ドナーの強角膜片から，移植する角膜片を摘出す る．ドナー角膜片は，通常，ホスト角膜の中央を摘 出する大きさよりやや大きい角膜片とする．最も選 ばれることの多い大きさは，ホストが直径 7 mm で，
図 4 バロン氏真空ドナー角膜パンチと真空トレパン（Katena 社カタログより）
ドナーは直径 7.25 mm である．別の径を用いること もあるが，ここでは，この径で行うこととする．
ドナー角膜片の摘出には，昭和大学では真空角膜 パンチを用いている（図 4）．これは，ドナー強角膜 を吸着させ，筒状のメス（直径 7.25 mm を選ぶこと が多い）で，円状にくりぬくものである．
角膜片を摘出したら，これの端に 10−0 ナイロン 糸を一針かける．このとき，かけた針糸はわずかに 出すのみとして，絡まることを絶対に避けねばなら ない．ナイロン糸をかけた角膜片は人工房水の入っ たふた付きシャーレに入れて，十分に注意して機械 台上に置く．
ホストに対しては，しっかりと瞬目麻酔と球後麻 酔を行い，術中に眼球に圧が加わらないようにする．
これは，角膜の中央に 7 mm 程度の穴が開いた状態 で移植手術が進められるため，圧が加わると眼球内 組織の脱出につながり，重篤な合併症の要因となる からである．眼球が虚脱しないように，強膜に金属 製リング（フリリンガーリング）を縫着する（図 5）．
7 mm 真空トレパンで眼球を吸着し，角膜中央を 7 mm にくりぬく（図 6）．トレパンだけでは完全に はくりぬけないので，残った部分をカッチン剪刀で 全周切開する（図 7）．前述したが，眼球に，7 mm の穴が開いている状態であり，容易に眼球内の組織 が脱出する可能性があるので，できるだけ速やかに ドナー角膜をこの部に仮止めしていく．乱視を少な くするために，ドナー角膜とホスト角膜の上下左右 4 方向にマークをつけておくと便利である．
ドナー角膜に事前にかけておいた 10−0 ナイロン を使用し，8 方向仮止めする（図 8）．この際，虹彩 などが創に陥入しないように，前房に粘弾性物質を 注入し，前房深度をできるだけ確保する．その後，
別の 10−0 ナイロンで連続縫合する（図 9）．施設に よっては，すべてを端々縫合で行っている．連続縫 合が完成したら，移植接合部にリークがないか，粘 弾性物質を人工房水で洗浄しながら確認し，創の接 合が不良の場所があれば，ここに端々縫合を置く．
仮止めの端々縫合は緩んでいるものは抜糸する．
手術終了時か翌日にメディカルユースコンタクト を装用し，創を保護することが多い．
図 6 真空トレパンで眼球を吸着し，角膜中央を くりぬく．
図 5 フリリンガーリング 図 7 真空トレパンでカットしきれなかった部分を カッチン剪刀で切開する
リットがある．
デスメ膜を露出するまで，ホスト角膜の表層を切 除し移植を行う場合，DALK（deep anterior lamellar keratoplasty）と呼ばれる．かなり深くホスト角膜 を削るため，混濁の除去はしっかりできるが，術中 穿行のリスクがある．
（2）内皮移植
基本術式は DSAEK（Descemet s Stripping Auto- mated Endothelial Keratoplasty）である．内皮片の みを移植するため，侵襲が少なく，角膜がゆがむこ
図 9 10−0 ナイロンで連続縫合 図 10 全層角膜移植術後
図 11 角膜の接合部の断層写真 図 8 10−0 ナイロンで 8 方向仮止め
とがほとんどないので，乱視の発生が少ない．
この術式は以下のようになる．
マイクロケラトーム（図 12）でグラフト作製→ホ ストのデスメ膜剥離→グラフト挿入
当院では，ホストのデスメ膜剥離を行わない nDSAEK を行っている．
マイクロケラトームで内皮片を作製した後，角膜 パンチで適当な大きさ（8 mm が多い）の角膜片に 切り抜き，Buzin グライドにのせ（図 13），これを 用いて前房内に内皮グラフトを挿入．空気を入れて その圧で圧着する（図 14）．
4）保存角膜移植
ドナー強角膜片を−80℃で保存して使用する．
角膜に潰瘍の進行などで穴が開き，至急に閉鎖し ないと危険な状態の時などにこれを用いて，パッチ をする．以前は，グリセリンや無水エタノールで脱 水して保存していた．
写真は，角膜潰瘍から穿行を生じ，保存角膜で パッチをした症例である．穿行の位置が中心を避け ていたため，最終的には矯正視力 1.2 と良好な予後 となった．
図 12 マイクロケラトーム
図 14 術中に前房に空気を入れてその圧で圧着する 図 13 角膜片を切り抜き，Buzin グライドにのせる
3．角膜の再生医療
iPS 細胞を用いた再生医療として，文部科学省に よる再生医療実現拠点ネットワークプログラムとし
て，大阪大学を中心とした「iPS 細胞を用いた角膜 再生治療法の開発」や，京都府立医科大学を中心と した「培養ヒト角膜内皮細胞移植による角膜内皮再 生医療の実現化」の研究が行われている4）．
文 献
1） 前田直之．角膜移植のカッティングエッジ 角 膜疾患に対する外科的治療の現状．第 67 回日 本臨床眼科学会 ランチョンセミナー ; 2013 年 10 月 31 日 11 月 3 日; 横浜: 2013.
2） 井上幸次編．角膜混濁のすべて．第 2 版．東京:
中山書店; 2014.
3） Tan DTH, Janardhanan P, Zhou H, . Pene- trating keratoplasty in Asian eyes: the Singa- pore Corneal Transplant Study.
2008;115:975‑982, e1.
4） 再生医療実現拠点ネットワーク事業ホームペー ジ．（2016 年 1 月 4 日アクセス）http://www.amed.
go.jp/program/houkoku̲h27/0102006.html 図 19 術後 1 年
図 16 内皮移植 4 か月後
図 17 術前（角膜穿孔）
