日本透析医会雑誌

(1)

THEJOURNALOFJAPANESEASSOCIATION OFDIALYSISPHYSICIANS

日本透析医会雑誌

^Vol^{.19 No.1} ²⁰⁰⁴

［巻頭言］

Gerontol ogi zi ngNephrol ogy

^{日本透析医会副会長}

大平整爾…

¹

［透析医療における ConsensusConference2003 ］

透析患者の高血圧の薬物療法について

埼玉医科大学腎臓内科

鈴木洋通…

³

血圧管理と予後

日本透析医学会統計調査委員会/名古屋大学医学部附属病院

中井滋…

⁷

透析患者の心機能障害と高血圧

旭川医科大学第一内科

菊池健次郎…

¹⁵

透析患者の体液管理

県立岐阜病院腎臓内科

大橋宏重…

²⁰

低血圧の管理

大阪府立急性期・総合医療センター腎臓内科

椿原美治…

²⁶

透析医療における ConsensusConference2003

―維持透析患者の血圧管理―

札幌北クリニック

大平整爾

広島大学大学院医歯薬学総合研究科病態制御医科学講座

岡德在…

³⁸

［医療経済］

医療機関の会計制度改定にどのように対応するか

―透析医療機関に求められる社会の流れへの注目と積極的な対応―

医療経営戦略研究所

櫻堂渉

ヘルスケアマーケティング研究所

鈴木喜六…

⁴⁰

［医療安全対策］

平成 15 年十勝沖地震における災害情報ネットワークの活動報告

日本透析医会医療安全対策委員会災害時透析医療対策部会情報ネット本部

武田稔男吉田豊彦

同副本部

森上辰哉

災害時透析医療対策部会部会長

申曽洙

医療安全対策委員会委員長

杉崎弘章…

⁴⁷

地震の町に来た地震 ―平成 15 年十勝沖地震による浦河赤十字病院の被災―

総合病院浦河赤十字病院内科

赤塚東司雄…

⁵²

［臨床と研究］

血液製剤の使用指針

^{東北大学病院輸血部}

峯岸正好…

⁶⁸

慢性腎不全に対する在宅療法 ―現況と課題―

近畿大学医学部堺病院腎・透析科

今田聰雄玉井良尚

（医）長寿クリニック

大野卓志吉本忍…

⁷³

血液透析時間に関わる問題

矢吹病院腎透析センター

政金生人…

⁷⁸

血管再生医療の現状

大阪大学大学院医学系研究科病態情報内科学

伊藤孝仁…

⁸⁴

［実態調査］

第 7 回透析医療費実態調査報告書

日本透析医会医療経済委員会適正医療経済部会

鈴木満杉崎弘章吉田豊彦山親雄…

⁸⁹

平成 14 年度千葉県における透析医療機関の感染性廃棄物の現状

に関するアンケート調査（第 4 報）

千葉県透析医会感染症委員会/浦安駅前クリニック

佐藤孝彦

同/市川クリニック

田島知行

同/三愛記念病院

入江康文

同/玄々堂君津病院

茅野嗣雄

同/東クリニック病院

鈴木満…

¹²³

［関係団体］

｢透析療法指導看護師｣認定制度発足にあたって

^{日本腎不全看護学会}

宇田有希…

¹³²

［各支部での特別講演］

岡山県における透析医療災害対策への取り組み

岡山県医師会透析医部会/日本透析医会災害時透析医療対策部会

笛木久雄…

¹³⁷

透析症例の開心術

鹿児島大学大学院医歯学総合研究科先進治療科学専攻循環器・呼吸器疾患制御学

坂田隆造…

¹⁴²

透析骨症の新しい治療方針

神戸大学医学部附属病院腎臓内科・代謝機能疾患治療部

阿部貴弥喜田亜矢深川雅史…

¹⁴⁵

透析の原疾患と血液浄化法の種類

熊本大学医学部附属病院腎臓内科

江田幸政…

¹⁵⁰

腎性骨症の病態と治療

松下会あけぼのクリニック腎臓内科

田中元子…

¹⁵⁹

［透析医のひとりごと］

最近の透析医療に感ずること

串間市国民健康保険病院

川畠尚志…

¹⁶⁶

どうする未来の透析医療

^{札幌北クリニック}

今忠正…

¹⁶⁸

［たより］

千葉県支部だより

^{千葉県透析医会会長}

横山健郎…

¹⁷⁰

愛知県支部だより

^{愛知県透析医会会長}

渡邊有三…

¹⁷²

兵庫県支部だより

^{兵庫県透析医会会長}

宮本孝…

¹⁷⁵

鹿児島県透析医会だより

^{鹿児島県透析医会会長}

前田忠…

¹⁷⁸

常任理事会だより

^{日本透析医会常任理事}

山川智之…

¹⁸¹

投稿規定

¹⁸⁶

編集後記久保和雄…

¹⁸⁷

お知らせ

第17回社団法人日本透析医会シンポジウムのお知らせ社団法人日本透析医会平成16年度通常総会のお知らせ学会ご案内 ¹⁶³

平成16年度（財）日本腎臓財団公募助成のご案内 183 第3回「維持透析患者の補完・代替医療研究会」のお知らせ ¹⁸⁴ 平成16年度透析療法従事職員研修のお知らせ 185

(3)

日本における現在の慢性透析療法の課題は，しばしば論議の俎上に載っているように，①新規導入患者が依然として減少しないこと，②糖尿病性腎不全の著増，③長期透析患者の増加（これは言葉を換えれば，治療に難渋する各種合併症の出現），④高齢透析患者の増加，⑤医療費の抑制などに要約できましょう．

わが国の平均寿命が女性で 85 歳，男性で 78 歳で世界に冠たることはご同慶の至りですが，加齢があらゆる臓器の生理的機能を減弱せしめていくことを勘案すれば，長寿は程度にさまざまな差異はあるにせよ，障害を持つことをも意味します．健康長寿が望まれるのは当然のことなのですが，

わが身が前期高齢者に区分される年齢に達すると，この点を実感せざるをえません．日本透析医学会統計調査委員会のデータもまた，2002 年新規透析導入患者の平均年齢が 65 歳で，年度末患者のそれが 62 歳であることを示し，経年的な高齢化が明白だと言わざるをえません．高齢化率が全国平均で 18. 5 ％であることを知れば，当然の帰着と言えましょう．

数年前から腎不全（透析）医療が高齢者医療の主要部分を担っていると言われてきましたが，この事実が一層加速的に感じられる昨今であります．高齢透析患者の増加は，これまでも認識してきたことではありますが，①心・肺・血管系に低影響度の透析法の確立・選択（CAPD療法の見直し・促進など），②送迎支援，重症または痴呆患者の受け入れ先の拡大と確保，③家族内外の介護者の確保と社会的支援体制，④終末期医療の充実，緩和医療との連携，⑤透析非導入・継続中止例に対する学際的な支援体制，⑥社会的資源の活用と拡大，MSW との連携，⑦心のケア，精神科医・

臨床心理士との連携，⑧老年医学との連携などの課題が湧出いたします．

高齢者に対してどのような医療を提供し，どのような社会復帰を可能にするかなどの幾つかの問題で，透析医療は関わる多くの職種がチーム医療の体制を採り，「高齢化社会における医療」を他領域に先んじて取り組んできた経緯があります．高齢透析患者が心身に多くの障害を持つ可能性が高いことは私共が日頃の臨床で実感するところであり， medi cal ・functi onal ・psychol ogi c ・soci al と多彩な病態を示します．今日の透析医療を円滑に行うためには老年医学的な知識や素養の必要性をすでに感じてまいりました．表題は私の思いを一言で表現してくれており，まさに目から鱗が落ちる思いです．

・Gerontol ogi zi ngNephrol ogy・確かにネフロロジーは老年医学化してきております． geron- tol ogy （老年医学）や hospi cecare （緩和医療）という専門の医療分野が現に存在し一定の成果をあげているわけですから，これ等の領域が蓄積してきた成果を活用しない手はありますまいし，

是非にこれ等の専門家と協同して高齢透析患者に対処すべきだと考えます．いたずらに，性急に cure のみを求めず，care の質を高め本来その高齢者が居るべき場でその人が年齢相当に恙無く日

長崎県透析医会の設立にあたって 1

［巻頭言］

Gerontol ogi zi ngNephrol ogy

（社）日本透析医会

副会長大平整爾

(4)

常生活を過ごせるように配慮する術を学びたいものです．

残された機能を最大限に活かすという観点に立てば，リハビリ医学の知識・技術も必要となりましょう．社会資源の活用などという言葉を私共はよく使いますが，「既存臨床医学の活用」も今，

望まれる事項の一つではないかと思うのです．このためには腎機能代替療法のなんたるかを，他領域の人々に理解して貰う必要がでてきます．これは当然ながら私共の仕事になりましょう．このように考えますと，今以上に多くの医療人が透析患者に関与することになり，「船頭多くして船，山に登る」が懸念されます．そこは，患者の最も身近かに絶えずいる透析医が，家庭医として総括的な役向きを果たさなければなりますまい．

そして，社会一般の人々には，透析医療は高齢化社会の縮図であり，この成り行きの可否が日本という社会全般の将来に大きく影響するのだということを理解していただかなければなりません．

つまり，私共透析医は国の命運を左右するほどの重要な責務を担っているわけであり，その自覚を心に秘めたいと強く思います．

文献

1） LukeRG,BeckLH:GerontologizingNephrology.JAm SocNephrol,10;1824,1999.

2） Holley JL,et al.:The need for end-of-life care training in nephrology:Nationalsurvey results of nephrologyfellows.Am JKidneyDis,42;813,2003.

日本透析医会雑誌 Vol.19 No.1 2004 2

(5)

要旨

透析患者の高血圧の問題は多くの論文で述べられているが，まず高血圧の定義が不充分であること，降圧薬に関しても充分な EBM がないことなどより明確な結論が出されていない．しかしまずドライ・ウエイトもしくは，体重の管理を充分に行うことによって血圧を下降させることが可能であるという意見もある．ここでは，主として，降圧薬の使用について，いくつかの論文を参考として述べた．Ca 拮抗薬の有用性と，

レニン・アンジオテンシン系抑制薬の臓器保護作用について，とくに強調した．

はじめに

透析患者の降圧治療に関しては一般の高血圧と異なりガイドラインはつくられていないのが現状である．

それは透析患者が若年から高齢者まで比較的幅広い年齢層にわたっていることと，また透析年数や原病が様々であり，一定の基準を決めにくい面もある

¹^～5^）

．そこで，ここでは EBM（evi dence-basedmedi ci ne ）とややかけ離れた小生の経験を中心とした治療法について述べていきたい．

1 どのような降圧薬を用いるか

現在市販されている降圧薬は，利尿薬，β遮断薬，

α

¹

遮断薬，Ca 拮抗薬，ACE阻害薬，AII 受容体拮抗薬，中枢作動薬がある．透析を受けていることより

利尿薬は通常使われない．これらの中で Ca 拮抗薬が本邦では多く用いられており，透析患者でも同様な傾向が認められている．

1 ） Ca 拮抗薬は透析患者の心血管系病変を防ぐことができるか

Ca 拮抗薬は，一時降圧効果はあるが交感神経系を亢進させ反射性頻脈を起こすことより，心血管系障害をむしろ起こしやすくすることから降圧薬としては適さない可能性が指摘された

⁶^）

．しかしその後の大規模臨床試験の成績をまとめたメタアナリシスでは脳卒中の予防に効果が認められることが示された

⁷^）

が，心血管系疾患に関しては必ずしもその有用性は証明されていない．Ca 拮抗薬はさらに腎疾患ではその進展阻止効果は少くとも大規模臨床試験では証明されていない．

しかし透析患者においては，腎障害の進展阻止効果について議論する必要はないので，いかに心血管系疾患を予防する“力”があるかないかを問題にすべきである．

Ca 拮抗薬の有用性について，明確に大規模臨床試験が行われてはいないので，評価は難しいが， Kestenbaum ら

⁸^）

は Ca拮抗薬の有用性について，

Uni ted StatesRenalDateSystem Di al ysi sMor- bi di ty and Mortal i ty WaveII を用いて，4, 065 名の透析患者について検討した．そのうちデータとして用いられたのは 3, 716 名（91. 4 ％）である．

まず降圧薬についてみてみると，Ca 拮抗薬を使用

透析患者の高血圧の薬物治療について 3

［透析医療における ConsensusConference2003］

透析患者の高血圧の薬物治療について

鈴木洋通

埼玉医科大学腎臓内科

keywords ：ドライ・ウエイト，Ca 拮抗薬，ACE阻害薬，AII 受容体拮抗薬

PharmaceuticalTreatmentinPatientsonDialysis DepartmentofNephrology,SaitamaMedicalSchool HiromichiSuzuki

(6)

しているのは全体の 51. 2 ％（1, 902 名）で，非使用群 1, 814 名とほぼ対比できる数になっていた．両群間で様々なデータをみるとほとんど差がなく，さらに ACE阻害薬やβ遮断薬の使用頻度も Ca 拮抗薬使用群で 23. 4 ％（446 名）と 19. 6 ％（372 名）に対し，Ca 拮抗薬非使用群で 22. 8 ％（413 名）と 15. 9 ％（289 名）

とほとんど差異を認めなかった．

Ca 拮抗薬を四つのクラスとさらにその組み合わせでみると，ニフェジピン（Cl assI ）が 9. 5 ％，Cl ass II （本邦でのいわゆる長時間作用型 Ca拮抗薬）が 31. 3 ％，ジルチアゼム（ヘルベッサー）（Cl assIII ）が 9. 8 ％，ベラパミル（ワソラン）（Cl assIII ）2. 0 ％であり，主流は Cl assII に属する長時間作用型 Ca 拮抗薬で全体では 60 ％近くになっている．しかし ACE 阻害薬，β遮断薬，アスピリンの使用は全体の死亡率には有意な影響を与えなかった．しかし Ca 拮抗薬使用群は総死亡において相対危険率で 0. 771 （信頼区間：

0. 69 ～0. 90 ）と有意に減少させることが示された．

もちろんこの研究において，年齢，アルブミン，糖尿病，心血管系疾患の既往の有無，人種は総死亡率に有意な影響を与えていることは言うまでもない．さらにこの研究では，透析前の収縮期血圧が 130mmHg 以下あるいは 160mmHg以上，拡張期血圧が 60 mmHg以下あるいは 90mmHg 以上では死亡率が増加することが示されている．

Ca 拮抗薬は心血管系疾患の危険率を 26 ％減少（信頼区間：0. 60 ～0. 91 ）（P ＜0. 001 ）させ，さらにジヒドロピリシン系では 38 ％減少（信頼区間：0. 42 ～0. 90 ）

（P ＜0. 001 ）させている．このような血圧のいわゆる Uカーブ減少は以前にも報告されている

⁹^）

．さらに興味のあることには，Ca 拮抗薬は，心血管系の既往のあるものに対しては，32 ％危険率を減少（信頼区間：

0. 53 ～0. 087 ）（P ＜0. 001 ）させている．これらのことは，従来の一般の高血圧患者を中心に行われた大規模臨床試験では Ca 拮抗薬は心血管系疾患を減少させないとする結果

⁷^）

とやや異なっている印象がある．何故透析患者で Ca 拮抗薬が有効なのかを少し検討しておく必要がある．

はじめにも述べたように，Ca 拮抗薬が心血管系病変に余りよい影響を与えない理由として，強い血管拡張の結果，交感神経系を賦活化し，頻脈などをひき起こすことが最大の理由とされてきた．透析患者ではほ

とんどが無尿のため利尿による降圧をもたらすことは難しい．したがって血圧を下降させるには，少くとも容量を透析によりとり去る

¹⁰^）

か血管拡張を起こして血圧を下降させるかであることより，Ca 拮抗薬の透析患者での有用性が生じてくるものと考えられる．さらに透析患者では常に容量が過剰な状態が続いていることより，この血管拡張による降圧がより有効であると考えられる．

2 ）レニン・アンジオテンシン（R A ）系抑制薬は有効か

透析患者で R A系がどのような役割を果たしているかについてはいくつかの議論があるが

¹¹^～13^）

，容量過剰に対して，R A系は十分には抑制されていないと考えるのが重要である．すなわち，レニンの合成分泌の主たる調節は，灌流圧＝血圧の変動によって行われている可能性が高いからである．したがって透析患者での R A系抑制薬の一つの目標は血圧の変動を抑制すること，もう一つは臓器障害を抑制すること，この二つに集約して考えるとよいのではと思われる．

まず血圧の変動の抑制

¹⁴^）

であるが，R A 系抑制薬が血圧の変動性に影響を与えている可能性について透析患者で検討した成績は少ない．しかし透析患者でも R A系抑制薬は透析患者での血圧変動性を抑制しうる可能性はある．R A 系抑制薬が臓器保護に働いている可能性は多くの研究で示されている

¹⁵^～20^）

．これについては，ここでは最近私共の行った研究成果について発表したい．

私共は糖尿病性腎症患者で左心室肥大のある患者に ACE阻害薬， AII 受容体拮抗薬，あるいはその併用効果について検討した．その結果は ACE阻害薬， AII 受容体拮抗薬はともに左心室肥大を退縮することが認められた．そこでさらに ACE阻害薬あるいは AII 受容体拮抗薬で左心室肥大の退縮しえなかった患者に対して，相手方を加えることで，その左心室肥大におよぼす影響を検討した．その結果は一方では肥大が退縮しなかった患者の約半数が併用することにより左心室肥大の退縮することを認めた．

以上より慢性腎不全や糖尿病性腎症で報告されている ACE阻害薬と AII 受容体拮抗薬の併用療法の有用性が透析患者の左心室肥大を退縮させるということが示されたことになる．

(7)

3 ） α

¹

β遮断薬の有用性

α

¹

β遮断薬が心筋梗塞の再発作予防や心不全において効果のあることが示されており，腎障害を有する患者でも使用できる可能性が示されている．透析患者での報告は比較的少ないが，左心室肥大を有している患者では交感神経系の亢進が潜在的にあること

^21,22^）

より有用であると考えられる．

2 今後の方向性

透析患者の降圧治療において重要なことはまず至適体重の維持に努めることであるが，透析患者の高齢化，

医療技術や薬物治療の進歩により心血管系の合併症を有する患者が急速に増加している．そのような時代にあっては当然のことではあるが，薬物によるコントロール，臓器障害の予防が重要な課題となってくる．

そこで私の提案としては，長時間作用型の Ca 拮抗薬に AII 受容体拮抗薬を併用し，さらに必要であれば，α

¹

β遮断薬やα

¹

遮断薬，時に中枢作動薬を使用して血圧を適正に保つことが大切であると考えている．

もう一つ着目しているのが抗アルドステロン薬である．

透析患者においては，しばしば高 K 血症があることより，高アルドステロン血症患者が多くみられる．そのような患者が必ずしも臓器障害を有しているとはかぎらないが，アルドステロンによる線維化が生じている可能性もある．そのような症例に対して抗アルドステロン系の有用性が検討される日は近いと考えられる．

3 降圧目標について

透析患者のどの血圧をもってどこまでを高血圧とするかについては十分な検討は行われていない．一つの参考になるものとして，Zager ら

⁹^）

の成績（図 1 ）がある．この図をみるとわかるように透析患者においては血圧は高過ぎてもまた低過ぎてもよくないことがわかる．透析前の収縮期血圧を 140 ～160mmHg 前後にするのが適切であると考えられる．また脈圧についても最近論じられているが

^17,23^）

，十分な介入試験が行われていないので，不明である．

文献

1） Mailloux LU:Hypertension in the dialysis patient.

Am JKidneyDis,34（2）;359,1999.

2） MazzuchiN,CarbonellE,Fernandez-Cean J:Impor- tanceofbloodpressurecontrolinhemodialysispatient survival.KidneyInt,58（5）;2147,2000.

3） Salem MM :Treatmentofhypertensioninthehemodial- ysispatient:beneficialornot? CurrHypertensRep, 2

（5）;441,2000.

4） RahmanM,SmithMC:Hypertensioninhemodialysis patients.CurrHypertensRep,3（6）;496,2001.

5） AgarwalR,LewisRR:Predictionofhypertensionin chronichemodialysispatients.Kidney Int,60（5）;1982, 2001.

6） PahorM,Psaty B,Alderman M,etal.:Health out- comes associated with calcium antagonists compared withotherfirst-lineantihypertensivetherapies:ameta- analysis ofrandomised controlled trials.Lancet,356;

1949,2000.

7） Blood Pressure Lowering Treatment Trialists・Col- laboration ea:EffectsofACE inhibitors,calcium antagonists, and other blood-pressure-lowering drugs:

results of prospectively designed overviews of ran- domisedtrials.Lancet,356;1955,2000.

8） Kestenbaum B,Gillen DL,Sherrard DJ,etal.:Cal- cium channelblockeruseandmortalityamongpatients with end-stagerenaldisease.Kidney Int,61（6）;2157, 2002.

9） ZagerPG,NikolicJ,BrownRH,etal.:・U・curveas- sociationofbloodpressureandmortalityinhemodialy- sispatients.MedicalDirectorsofDialysisClinic,Inc.

KidneyInt,54（2）;561,1998.

10） StillerS,Bonnie-Schorn E,Grassmann A,etal.:A criticalreview of sodium profiling for hemodialysis.

SeminDial,14（5）;337,2001.

透析患者の高血圧の薬物治療について 5

図 1 血液透析患者の透析前後での収縮期血圧による心血管系疾患を含む死亡の相対危険率

（文献9より）

(8)

11） TepelM,vanderGietM,ZidekW :Efficacyandtol- erability ofangiotensin IItype1receptorantagonists in dialysis patients using AN 69 dialysis membranes.

KidneyBloodPressRes,24（1）;71,2001.

12） BommerJ:Attaininglong-term survivalwhentreat- ing diabeticpatientswith ESRD by hemodialysis.Adv RenReplaceTher,8（1）;13,2001.

13） EfratiS,ZaidensteinR,DishyV,etal.:ACE inhibi- torsandsurvivalofhemodialysispatients.Am J Kid- neyDis,40（5）;1023,2002.

14） Peixoto AJ,WhiteWB:Ambulatory blood pressure monitoring in chronicrenaldisease:technicalaspects and clinicalrelevance.Curr Opin N ephrolHypertens, 11（5）;507,2002.

15） CannellaG,PaolettiE,RaveraG,etal.:Inadequate diagnosisandtherapyofarterialhypertensionascauses ofleftventricularhypertrophy in uremicdialysispa- tients.KidneyInt,58（1）;260,2000.

16） PaolettiE,CassottanaP,BellinoD,etal.:Leftven- triculargeometry andadversecardiovasculareventsin chronic hemodialysis patients on prolonged therapy withACEinhibitors.Am JKidneyDis,40（4）;728,2002.

17） Klassen PS,LowrieEG,Reddan DN ,etal.:Associa- tion between pulsepressureand mortality in patients

undergoingmaintenancehemodialysis.JAMA,287（12）; 1548,2002.

18） HigashiuesatoY,TanaT,TozawaM,etal.:Angio- tensin-convertingenzyme（ACE）insertion/deletionpoly- morphism andsurvivalinacohortofchronichemodial- ysispatients.ClinNephrol,58（5）;370,2002.

19） HamplH,Sternberg C,Berweck S,etal.:Regres- sionofleftventricularhypertrophyinhemodialysispa- tientsispossible.ClinNephrol,58（Suppl1）;S73,2002.

20） FagugliRM,QuintalianiG,PasiniP,etal.:Blunted nocturnalblood pressuredecreaseand left-ventricular massin hypertensivehemodialysispatients.Nephron, 91（1）;79,2002.

21） BoeroR,PignataroA,FerroM,etal.:Sympathetic nervous system and chronic renalfailure.Clin Exp Hypertens,23（1-2）;69,2001.

22） Hausberg M,Kosch M,Harmelink P,etal.:Sympa- theticnerveactivityinend-stagerenaldisease.Circula- tion,106（15）;1974,2002.

23） Tozawa M,IsekiK,IsekiC,etal.:Pulsepressure and risk oftotalmortality and cardiovascularevents inpatientsonchronichemodialysis.KidneyInt,61;717, 2002.

日本透析医会雑誌 Vol.19 N o.1 2004 6

(9)

要旨

日本透析医学会では，全国の透析患者を対象とする統計調査を行っている．2001 年末調査結果に従って血圧に関連する諸因子について概説した．施設血液透析患者の透析開始時収縮期血圧（開始時血圧）の平均は 153. 8mmHg であった．透析前収縮期血圧に対する透析後収縮期血圧の比をとり，これを血圧透析前後比（透析前後比）とした．血液透析患者全体の透析前後比の平均値は 0. 91 であった．最低下時血圧と終了時血圧との関係を明瞭化するため，終了時血圧に対する最低下時血圧の比をとり，これを最低下終了時血圧比とした．血液透析患者全体での最低下終了時血圧比の平均は 0. 88 であった．透析前後比と最低下終了時血圧比の平均値で患者群を 4 種に分類した．すなわち，

①安定群：透析前後比 0. 9 以上，最低下終了時比 0. 9 以上，②低下・回復群：透析前後比 0. 9 以上，最低下終了時比 0. 9 未満，③大低下・小回復群：透析前後比 0. 9 未満，最低下終了時比 0. 9 未満，④低下・未回復群：透析前後比 0. 9 未満，最低下終了時比 0. 9 以上，

である．安定群を比較対象とした場合，低下・回復群と大低下・小回復群に高い心不全死を認めた．また，

低下・回復群には高い心筋梗塞死のリスクも認めた．

はじめに

日本透析医学会では，1968 年から年に 1 回，全国の透析患者を対象とする統計調査を行っている．2001

年末に実施された調査

¹^）

では，透析開始時血圧，終了時血圧，そして透析中血圧が最も低下した際の血圧が調査された．以下，これらの資料を用いてわが国の透析患者の血圧と種々の背景因子との関係について概説する．

1 透析開始時収縮期血圧

2001 年末に実施された調査では，透析開始時血圧，

終了時血圧，そして透析中の最低下時血圧が調査されている．はじめに， 2001 年末に週 3 回の血液透析を実施されていた患者の透析開始時血圧と背景因子との関連について概説する．

施設血液透析患者の透析開始時収縮期血圧（以下，

単に開始時血圧とする）の平均は 153. 8 （±23. 9; ±s. d. ，以下同じ， n ＝159, 220 ）mmHgであった．男女の開始時血圧に大きな差はなく，年齢では 45 歳から 75 歳で高い傾向があり，これより若年でも高齢でも血圧は低かった．透析歴との間には比較的明瞭な関係があり，

透析歴が 10 年以上では，透析歴が長いほど開始時血圧は低下する傾向が認められた．腎不全原疾患が糖尿病性腎症である患者（以下，単に糖尿病患者とする）

の開始時血圧（161 ±24mmHg ）は，原疾患が糖尿病性腎症以外の患者（以下，非糖尿病患者とする）の開始時血圧（151mmHg ，注：集計表から再計算したため，標準偏差は算出できなかった）よりも高い傾向が認められた．

日本透析医学会の統計調査では，前回透析終了時の

血圧管理と予後 7

［透析医療における ConsensusConference2003］

血圧管理と予後

中井滋

日本透析医学会統計調査委員会/名古屋大学医学部附属病院

keywords ：血圧変動，血液透析，体重増加，予後

Therelationshipbetweenbloodpressurecontrolandprognosisinhemodialysispatients Departmentofin-homemedicine/Nagoyauniversityschoolofmedicine

ShigeruNakai

(10)

体重が調査されていないため，透析間の体重増加率を計算することができない．しかし，透析中の体重減少量を透析後体重を除して百分率で表した体重減少率は，

透析間の体重増加率にほぼ等しいと考えられる．体重減少率が大きいほど透析開始時血圧は高い傾向が認められた．

体重減少率（％）＝透析前体重－透析後体重透析後体重 ×100

2 収縮期血圧透析前後比

2001 年末の血圧に関する調査結果をもとに，透析前血圧に対する透析後血圧の比をとり，これを血圧透析前後比（以下，単に透析前後比とする）とした．

図 1 血圧透析前後比の概念

血圧透析前後比＝透析終了時血圧÷透析開始時血圧透析前後比が1.0より大：透析終了に向かって血圧上昇透析前後比が1.0より小：透析終了に向かって血圧低下

図 2 収縮期血圧透析前後比と体重減少率 2001年末の週3回血液透析患者（透析歴2年以上，n＝109,204）

体重減少率が大きいほど透析前後比は低い（透析終了までの血圧低下が大きい）が，

体重減少率6％以上ではほぼ一定の値を示した．

（文献1より）

(11)

血圧透析前後比＝透析終了時血圧透析開始時血圧

透析前後比の概念図を図 1 に示す．透析前後比が 1. 0 より大きい場合は，透析終了に向かって血圧が上昇したことを示し，逆に透析前後比が 1. 0 より小さい場合は，透析終了に向かって血圧が低下したことを示すことになる．

透析前後比は，収縮期血圧，拡張期血圧，そして平均血圧のそれぞれについて算定可能である．ここでは収縮期血圧について透析前後比をとった結果について，

基礎的な背景因子との関係について概説した．

血液透析患者全体の透析前後比の平均値は 0. 91

（±0. 15 ，n ＝155, 166 ）であった．性別との関係では，

男性でやや前後比が高い（透析終了までの血圧低下が少ない）傾向を認めている（男性：0. 92 ±0. 15 ，女性：

0. 90 ±0. 16 ）．年齢との関係では，30 歳から 60 歳で透析前後比は低く，これより若年でも高齢でも透析前後比は大きくなる（透析終了までの血圧低下が少ない）

傾向が認められた．透析歴との関係では，透析歴が長くなるに従って，透析前後比は低く（透析終了までの血圧低下が大きい）傾向を認めた．糖尿病との関係では，糖尿病患者の透析前後比（0. 90 ±0. 17 ）は，非糖尿病患者（0. 91 ）よりもわずかに低い（透析終了までの血圧低下が大きい）傾向を認めた．体重減少率との関係では，体重減少率が大きいほど透析前後比は低い

（透析終了までの血圧低下が大きい）傾向を認めたが，

体重減少率 6 ％以上では体重減少率にかかわらず透析前後比はほぼ一定の値を示した（図 2 ）．

3 最低下時開始時血圧比

2001 年末の調査では，透析中最も血圧が低下した際の血圧を最低下時血圧として調査している．そこで，

透析開始時血圧に対する最低下時血圧の比をとり，これを最低下開始時血圧比とした（図 3 ）．

最低下開始時血圧比＝最低下時血圧開始時血圧

透析中に血圧が上昇し続けた場合，最低下時血圧は開始時血圧となる．すなわち最低下時開始時血圧比の最大値は 1. 0 となる．また，この値が小さいほど，透析中に大きく血圧が低下した，ということになる．

最低下開始時血圧比も，収縮期血圧，拡張期血圧，

平均血圧のそれぞれについて算定可能であるが，ここでは収縮期血圧の最低下時開始時血圧比について概説した．

血液透析患者全体での最低下時開始時血圧比の平均は 0. 80 （±0. 14 ，n ＝140, 950 ）であった．

図 4 に最低下終了時血圧比と開始時収縮期血圧との関係を示した．開始時血圧が高いほど，透析中に大きく血圧が低下している．また体重減少率が大きいほど最低下開始時血圧比は低下する（透析中に血圧が低下する）傾向が認められた．

4 最低下終了時血圧比

最低下時血圧と終了時血圧との関係を明瞭化するため，終了時血圧に対する最低下時血圧の比をとり，これを最低下終了時血圧比とした（図 5 ）．

図 3 最低下時開始時血圧比の概念最低下開始時血圧比＝最低下時血圧÷開始時血圧

最低下開始時血圧比が小さいほど透析中に大きく血圧が低下したことを示す．

(12)

最低下終了時血圧比＝最低下時血圧終了時血圧

透析開始後，血圧が低下し続けた場合，最低下時血圧は終了時血圧と等しくなる．すなわち最低下終了時血圧比は最大 1. 0 であり，この場合，透析中血圧が低

下し続けたことを示す．透析中に一旦低下した血圧が終了までに上昇した場合，最低下終了時血圧比は 1. 0 よりも小さくなる．最低下開始時血圧比も収縮期血圧について算定した結果について概説した．

血液透析患者全体での最低下終了時血圧比の平均は

図 5 最低下終了時血圧比の概念最低下終了時血圧比＝最低下時血圧÷終了時血圧

最低下終了時血圧比は最大1.0．この場合，透析中血圧が低下し続けたことを示す．

最低下終了時血圧比が1.0未満の場合，透析中に低下した血圧が終了までに上昇したことを示す．

図 4 最低下開始時血圧比と開始時収縮期血圧 2001年末の週3回血液透析患者（n＝141,021）

開始時血圧が高いほど，透析中に大きく血圧が低下する．

（文献1より）

(13)

0. 88 （±0. 12 ，n ＝139, 870 ）であった．

図 6 には最低下終了時血圧比と終了時血圧の関係を示す．終了時血圧が高い患者ほど，最低下終了時血圧

比は低く，血圧低下後の血圧上昇が大きいことを示している．

図 6 最低下終了時血圧比と終了時収縮期血圧 2001年末の週3回血液透析患者（n＝139,941）

終了時血圧が高い患者ほど，血圧低下後の血圧上昇は大きい．

（文献1より）

図 7 血圧変動パターン分類

血圧の透析前後比と最低下終了時血圧比を組み合わせて，透析中の血圧変動パターンを4種に分類した．境界値はそれぞれの平均値とした．

(14)

5 血圧変動パターン分類

透析前後比と最低下終了時血圧比のそれぞれについて，それぞれの平均値で患者群を 2 群に分類した．各パラメータの平均値を小数点 2 位で四捨五入するとともに 0. 9 となったので分類境界値はともに 0. 9 とした．

この分類の組み合わせによって透析中の血圧変動パターンを以下の 4 種に分類した（図 7 ）．

① 安定群

●

透析前後比：0. 9 以上，最低下終了時比：0. 9 以上．

●

透析開始から終了にかけて血圧の大きな低下がなく，透析中に一時的な血圧低下も経験しない群．

透析中に血圧が上がる患者もこの群に含まれる．

② 低下・回復群

●

透析前後比：0. 9 以上，最低下終了時比：0. 9 未満．

●

透析中に一時的な血圧低下があったが，終了までに回復した群．

図 8 血圧変動パターンと年齢

高齢者では安定群と低下・未回復群が減少し，低下・回復群，大低下・小回復群が増加している．

（文献1より）

図 9 血圧変動パターンと透析歴

透析歴の長い患者では，低下・回復群が減少し，低下・未回復群が増加している．

（文献1より）

(15)

図 10 血圧変動パターンと糖尿病

糖尿病患者は非糖尿病患者に比べて，安定群が少なく，大低下・小回復群が多い．

図 11 血圧変動パターンと体重減少率

体重減少率が大きいほど安定群は少なく，大低下・小回復群や低下・未回復群が多い．

図 12 血圧変動パターンと透析開始時血圧

開始時血圧が高くなるに従い，安定群や低下・回復群が減少し，大低下・小回復群や低下・未回復群が増加する．

(16)

③ 大低下・小回復群

●

透析前後比：0. 9 未満，最低下終了時比：0. 9 未満．

●

透析中に血圧が大きく低下し，終了までに不十分に回復した群．

④ 低下・未回復群

●

透析前後比：0. 9 未満，最低下終了時比：0. 9 以上．

●

透析中に血圧が大きく低下し，回復することなく終了した群．

血圧変動パターンと年齢の関係を集計した結果を図 8 に示す．高齢者では安定群と低下・未回復群が減少し，低下・回復群，大低下・小回復群が増加している．

透析歴との関係では，透析歴の長い患者では，低下・

回復群が減少し，低下・未回復群が増加している（図 9 ）．安定群と大低下・小回復群は透析歴が長くなってもその割合にほとんど変化を認めていない．

糖尿病との関係では，糖尿病患者は非糖尿病患者に比べて，安定群が少なく，大低下・小回復群が多い傾向が認められた（図 10 ）．低下・回復群は糖尿病で多く，低下・未回復群は糖尿病で少ない傾向が認められたが，顕著ではなかった．

体重減少率との関係では，体重減少率が大きいほど安定群は少なく，大低下・小回復群や低下・未回復群が多い傾向が認められた（図 11 ）．

透析開始時血圧との関係では，開始時血圧が高くなるに従い，安定群や低下・回復群が減少し，大低下・

小回復群や低下・未回復群が増加する傾向が認められた（図 12 ）．

6 血圧変動パターンと予後

2001 年末に週 3 回の血液透析を実施されていた患

者を対象に血圧関連諸因子と生命予後との関係を解析した．予後追跡の end poi nt に心不全死をとった解析では，透析開始時収縮期血圧が 140mmHg 未満，

そして終了時収縮期血圧では 120mmHg未満と 180 mmHg 以上の両者に高い心不全死のリスクを認めた．

血圧変動パターンについて心不全死との関係を解析した結果では，安定群を比較対象とした場合，低下・

回復群と大低下・小回復群に高い心不全死のリスクを認めた．この結果は，透析中に一過性の大きな血圧低下を経験する患者で心不全死のリスクが高いことを示していると考えられた．

一方，同じ患者群を対象に，予後追跡の endpoi nt に心筋梗塞死をとった解析では，透析開始時収縮期血圧，透析終了時収縮期血圧のいずれにおいても 100 mmHg未満の低い血圧の患者において高い心筋梗塞死のリスクを認めた．

血圧変動パターンについて心筋梗塞死との関係を解析した結果では，安定群を比較対象とした場合，低下・

回復群に高い心筋梗塞死のリスクを認めた．低下・未回復群には有意なリスクを認めていないので，この結果は，透析中大きく血圧が低下し，かつその血圧が終了までに回復する患者で心筋梗塞死のリスクが高いことを示している可能性があると考えられた．

文献

1）日本透析医学会統計調査委員会：わが国の慢性透析療法の現況（2001年12月31日現在）;日本透析医学会，東京，2002．日本透析医会雑誌 Vol.19 No.1 2004

14

(17)

要旨

慢性透析患者の心機能障害の基本病態は，高血圧，

糖尿病，貧血，過度の透析間体重増加，酸化ストレス増大，血管石炭化などに起因する左室リモデリング

（左室肥大，心筋間質線維化，冠動脈拡張予備能低下，

左室内腔拡張など）とこれに由来する左室拡張能の低下にある．これは左室拡張終期圧・左房圧・肺毛細管圧上昇を介して肺うっ血を発症させる．これに冠動脈狭窄に伴う心筋虚血やカルニチン代謝異常などによる左室収縮能の低下が加わり心不全が進展すると考えられる．

はじめに

維持透析患者の死因の第一位は心不全，第二位が脳卒中で，両疾患にはいずれも高血圧が大きく関与している．また近年，長期透析患者や高齢導入患者あるいは糖尿病性腎症透析患者の増加に伴い，透析患者の長期予後決定に占める心血管系合併症の比重が一層増加しつつある．

これまで筆者らは透析患者の心機能障害の頻度，その成因，病態，および予後との関係について検討を重ねてきた．そして，慢性透析患者における心機能障害の危険因子として左室肥大（LVH ）が重要な意義を有すること，また，LVH の発現には高血圧，貧血，

糖尿病（DM），加齢などが大きく関与することを報告してきた．

本稿では，LVHの頻度および程度を胸部 X線像，

心電図および心エコー図の三つの方法により評価し，

さらにこれら評価法による LVHの検出感度の差異，

LVH 発症に関わる高血圧，酸化ストレスの意義，心臓の収縮および拡張機能障害と LVHの関連などについて教室の成績を中心に述べる．

1 心臓死とその危険因子

筆者らの教室関連透析施設における維持透析患者 367 例（男 225 例，女 142 例， DM 患者 89 例，非 DM 患者 278 例）の 2 年間の死亡例 39 例のうち心臓死は 10 例を占めた．この 2 年間における心臓死群

（n ＝10 ）と，年齢をマッチさせた生存群（n ＝165 ）の背景を比較すると，心臓死群では生存群に比し，いずれも有意に心エコー図上の LVHの指標である左室壁厚および左室重量係数は大きく，大動脈弁石灰化

（エコー図上），胸部大動脈石灰化（X 線像上）および虚血性心疾患（IHD ）の頻度が高い傾向を，血清 HDL コレステロール（HDL-C ）レベルは低目の傾向を示した（表 1 ）．この成績は，心臓死に LVHの存在が強く関与すること，加えて大動脈の石灰化や HDL-C低値，IHDの存在も一部関わっていることを示唆するものと考えられる．

次に，胸部 X線上の CTR ≧50 ％，心電図 SV

¹

＋RV

⁵

≧35mm ，心エコー図上の左室壁厚（IVSTd ＋PWTd

≧22mm ），左室重量係数男性＞108g/m

²

，女性＞

104g/m

²

を LVH 有りの基準として，LVH （＋）群

透析患者の心機能障害と高血圧 15

［透析医療における ConsensusConference2003］

透析患者の心機能障害と高血圧

菊池健次郎

旭川医科大学第一内科

keywords ：心機能障害，高血圧，左室肥大，慢性透析患者

Interrelationshipbetweencardiacdysfunctionandhypertensioninpatientswithchronichemodialysis FistDept.ofInternalMed.,AsahikawaMed.College

KenjiroKikuchi

(18)

と LVH （－）群の背景を対比した．その結果，LVH

（＋）群では LVH （－）群に比して男性，高血圧，

IHD ，大動脈および大動脈弁の石灰化の頻度が有意に高率であった．さらに LVHの程度と臨床諸量との相関関係を検討すると，表 2 のごとくで，LVH と最も強く正相関するのは平均血圧で，次いで年齢，除水率がこれに次ぎ，ヘマトクリット（Ht ）や血清アルブミン濃度（Al b ）はむしろ負に相関する傾向を示した．

つまり，LVH形成には高血圧が最も大きく関与し，

これに加齢，除水率（透析間体重増加率）増大，貧血などが関与するものと考えられる．

そこで，前述した胸部 X線上の CTR ，心電図，心エコー図の 4 指標からみた透析患者の LVHの頻度を DM 群，非 DM 群に分け評価した．その結果，LVH の頻度は， DM，非 DM の両群とも左室重量係数

（LVMI ）を指標としたときに最も高く 93 ～95 ％に達し，次いで，心エコー図上の左室壁厚（54 ～69 ％）で高頻度で，胸部 X線上の CTR ，心電図では 43 ～60 ％となり，心エコー図による評価が最も高感度であった．

したがって，心臓死の予測因子となる LVHの評価には心エコー図を用いることが適切と考えられる．また，

DM，非 DM 群間の対比では，高血圧，IHDの合併頻度は，いずれも非 DM 群に比し，DM 群で有意な高率を示した（図 1 ）．

2 左室肥大（LVH）と左室拡張・収縮能

LVH 形成時には，心筋細胞の肥大に加え，心筋間質，特に心筋層内の小冠血管周囲の線維化促進が生じ，

図 1 高血圧（HT）および虚血性心疾患（IHD）の頻度

表 1 age-matched生存群と心臓死群間の背景の比較生存群

（n＝165）

心臓死群

（n＝10）年齢（歳）

除水率（％）

DMの頻度（％）

IHDの頻度（％）

HDL-C（mg/dl） PreMBP（mmHg） CTR（％）

胸部X線石灰化（％）

大動脈弁石灰化（％）

左室壁厚（mm）

左室重量係数（g/m²）

64.2±8.3 3.9±1.7

35.8 14.5 40.6±12.9 104.7±13.2 50.7±5.0

66.3 50.6 22.7±3.5 187.6±61.0

63.9±9.2 4.2±1.2

40.0 30.0 34.1±9.7 100.3±16.5

52.0±6.1 90.0 80.0 26.3±5.3 227.3±42.0

p＝0.926 p＝0.524 p＝0.788 p＝0.191 p＝0.139 p＝0.317 p＝0.419 p＝0.121 p＝0.072 p＜0.003 p＝0.044

（mean±SD）

表 2 左室肥大と年齢，透析期間，除水率，平均血圧，ヘマトクリット（Ht）値および血清アルブミン（Alb）値との相関

年齢透析期間除水率平均血圧 Ht Alb 胸部X線像

CTR

r＝0.281

p＜0.001 ― r＝0.161

p＜0.05 ― r＝－0.134 p＜0.05

r＝－0.198 p＜0.01 心電図

SV¹＋RV⁵ ― r＝－0.169 p＜0.01

r＝0.146 p＜0.05

r＝0.369

p＜0.001 ― r＝－0.144 p＜0.05 左室壁厚

IVSTd＋PWTd

r＝0.166

p＜0.01 ― r＝0.142 p＜0.05

r＝0.317 p＜0.001

r＝－0.136

p＜0.05 ― 左室重量係数

LVMI

r＝0.178

p＜0.01 ― ― r＝0.219

p＜0.001 ― ―

心エコー図

(19)

これは冠動脈の拡張予備能を低下させ，心筋虚血を誘発する．これらの変化に加え，透析間体重増加率の増大や貧血などによる左室内腔の拡張などを含め心筋リモデリングと呼び，これらは，いずれも心不全や IHD ，突然死の大きな危険因子となることが明らかにされている．

そこで， M モード心エコー図による左室駆出率

（LVEF ），左室円周短縮率（％FS ）に加え，パルスドプラ心エコー図による左室流入血流波形の E/A比，

等容拡張時間（IRT ），カラー M モードドプラ法による左室内血流伝播速度（FPV ）などによる左室拡張能を評価した（表 3 ）．そして，これら指標を明確に

計測しえた非 DM 群 42 例を LVH （＋）群と LVH （－）

群に分け，これら指標を比較した．

その結果は，表 4 のごとくで，LVH （＋）群では

（－）群に比し，いずれも有意に収縮期血圧 SBP ，左室径（LADI ）は大で，かつ，E/A 比，IRT ，FPV などの拡張能の指標はいずれも有意な低下を示した．

しかし，収縮能の指標である EF ，％FS は両群間で有意な差違を示さなかった．そして，LVHの指標である左室重量係数は拡張能の指標である E/A比と有意に負に相関した（図 2 ）．加えて，LVH （＋）群では LVH （－）群に比し，透析前および後の心房性ナトリウムペプチド（ANP ），脳性ナトリウムペプチド

（BNP ）値はいずれも有意な高値を示した．つまり，

LVH の存在は，まず左室拡張能の低下をもたらし，

これは左房径の拡大や ANP ，BNP の上昇を生ずると考えられる．

表 4 透析前の心機能―nonDM 群において左室肥大（LVH）の有無による比較―

LVH（－）

（n＝31）

LVH（＋）

（n＝11） SBP（mmHg）

HR（bpm）

LADI（mm/m²） LVDdl（mm/m²） LVEF（％）

％FS（％）

E/A IRT（msec） DcT（msec） S/D

FPV（cm/sec） IVCCI

148.8±22.5 69.6±9.2 25.6±3.2 34.0±3.4 76.0±7.9 38.6±6.9 0.88±0.35 91.2±32.3 238.0±66.5 1.66±0.51 43.5±12.1 57.1±15.5

170.4±26.0 63.5±8.1 27.9±3.0 35.6±3.1 79.9±6.8 42.1±6.3 0.61±0.16 124.6±24.6 287.7±64.3 2.04±0.64 30.5±5.7 52.4±14.7

p＜0.05 n.s.

n.s.

p＜0.05 p＜0.01 p＜0.05 n.s.

p＜0.05 n.s.

（mean±SD）表 3 方法（1）

検討項目

1. Mモード心エコー図

心室中隔壁厚＋左室後壁厚（IVS＋PW）

左房径係数（LADI＝LAD/BSA）

左室拡張末期径係数（LVDdl=LVDd/BSA）左室収縮末期径係数（LVDsl=LVDs/BSA）左室駆出率（LVEF）^†1

左室内径短縮率科（％FS）^†1 2.パルスドプラ心エコー図

左室流入血流速波形（LVIF）

拡張早期波高/心房収縮期波高（E/A）^†2 等容拡張時間（IRT）

肺静脈血流速波形（PVF）収縮期波高/拡張期波高（S/D）^†2 3.カラーMモードドプラ法

左室内血流伝播速度（FPV）^†2 4. Bモード心エコー図

下大静脈虚脱率（IVC CI）^†3

†1 収縮性の指標

†2 拡張性の指標

†3 前負荷の指標図 2 慢性透析患者における左室肥大と左室拡張機能（E/A）

(20)

3 心不全の既往と左室機能

最後に，心不全（CHF ）の既往を有する CHF （＋）

群と，これを有さない CHF （－）群で心機能の諸指標を対比すると表 5 のごとくで，CHF （＋）群では CHF （－）群に比し，左房径（LADI ）は大きく，左室拡張能の低下（E/A比・FPV低値，IRT ・S/D高値）を示したが，左室収縮能（LVEF ，％FS ）には両群間で有意な差異は認められなかった．一方，左室重量係数と左室収縮能の指標である左室駆出率の相関を検討すると，DM 群（n ＝74 ，r ＝－0. 300 ，P ＜0. 01 ），

非 DM 群（n ＝250 ， r ＝－0. 355 ， P ＜0. 001 ）のいずれにおいても両指標間に有意な負の相関が認められた．

これらの成績をまとめると，維持透析患者では高血圧に起因する左室重量係数増大，左室・左房内腔拡大を伴う頻度が高く，これらを有する例では，まず左室拡張能が低下し，透析間体重の過度の増加による容量負荷や貧血，頻脈などにより左室拡張終期圧・左房圧・

肺毛細管圧上昇をもたらし，肺うっ血（心不全）を発症すると考えられる．そして左室肥大の持続は冠拡張予備能の低下や冠動脈硬化に伴う心筋虚血（無症候性のことも少なくない）と相まって，左室収縮能の低下を惹起し，さらに心不全発症が助長されると推察される．

4 高血圧管理と左室肥大退縮

これまで述べたように，心機能障害・心不全の準備状態である LVH ・左室リモデリングを退縮させるためには厳格な高血圧管理が不可欠である．適切な体液

管理・ドライウエイトの設定と透析前座位血圧の 140/90mmHg 未満へのコントロールが勧められる．

透析患者の高血圧の成因には体液量増大・細胞内 Ca

²^＋

増加が大きく関与するが，レニン・アンジオテンシン

（RA ）系，特に組織 RA系の活性増大も推察されている．また，高血圧患者の LVH退縮効果は長時間作用型 Ca 拮抗薬（CCB ）とアンジオテンシン変換酵素阻害薬（ACEI ），およびアンジオテンシン受容体拮抗薬（ARB ）が優れ，この三薬剤の効果は同等であることが Arnfri edらのメタ解析（Am J Cardi ol , 115;41,2003 ）により明示されている．したがって，

長時間作用型 CCBと ARBのそれぞれ単独および両者の併用を基本とし，これで十分な降圧が得られない場合には，ドライウエイト（目標体重）を下方修正すべきと考えられる．

透析患者では，酸化ストレスが増大しており，その成因には，高血圧，糖尿病，脂質代謝異常，組織 RA 系の活性亢進，エンドトキシンなどを介する活性酸素の産生増加と，グルタチオン，ビタミン C系など活性酸素消去系の低下の両者が関与している．この酸化ストレスの増大は血管内皮機能障害，動脈硬化，血管壁石灰化，心筋障害などを促進する．厳格な血圧管理自体にも酸化ストレス軽減作用があるが，RA系抑制薬やアムロジピン，ニソルジピン，ニルバジピン，シルニジピン，アゼルニジピンなどの CCBにも抗酸化作用のあることが指摘されており，これらとビタミン C ，スタチンなどの組み合わせも有用と考えられる．

表 5 透析前の心機能―心不全（CHF）の既往の有無による比較―

CHF（－）

（n＝45）

CHF（＋）

（n＝10） SBP（mmHg）

HR（bpm）

LADI（mm/m²） LVDdl（mm/m²） LVEF（％）

％FS（％）

E/A IRT（msec） DcT（msec） S/D

FPV（cm/sec） IVCCI

155.9±26.8 70.5±12.0 26.6±3.9 34.3±3.7 76.4±8.8 39.2±7.7 0.82±0.32 97.6±32.6 255.4±74.8 1.63±0.44 44.5±12.3 55.2±16.3

167.4±22.0 69.3±10.8 29.7±3.7 34.9±4.5 73.6±6.6 36.3±5.2 0.58±0.25 119.9±26.2 241.5±62.6 2.33±0.75 30.8±6.4 54.4±16.7

n.s.

p＜0.05 n.s.

n.s.

p＜0.05 p＜0.05 n.s.

（mean±SD）

(21)

おわりに

以上，維持透析患者の心機能障害には高血圧，DM，

貧血，酸化ストレス増大などに起因する左室肥大・左室リモデリングが重要な意義を有することを教室の成

績を中心に述べた．心機能障害の発症を防止する上で，

適切な体液管理・貧血管理下に抗酸化作用を有する RA系抑制薬や CCBなどを用い，厳格な降圧（透析前座位血圧＜140/90mmHg ）を図ることがきわめて重要と考えられる．

(22)

要旨

透析導入患者では原因疾患がなんであれ，末期腎不全から透析導入期において高血圧の合併頻度は高い．

高血圧を合併している透析患者の予後は不良であるが，

高血圧だけでなく，低血圧や大きな脈圧も予後に影響を与えている．

透析患者の高血圧には多くの因子が関与しているが，

Na ・水の排泄が障害された体液量に依存した高血圧が多い．自由行動下に透析患者の血圧を測定すると，

透析中の血圧変動は大きく，non-di pper が多く認められ，このような患者では extremedi pper ，di pper に比較して体液量に依存した高血圧の可能性が高い．

Non-di pper ，i nverteddi pper には心不全，突然死が多い．

透析患者では体液量依存型高血圧が多いことから，

適切なドライウェイトの設定が重要である．胸部 X 線検査，心房性 Na 利尿ペプチドの測定，下大静脈径の計測，循環血液量の変化率，バイオインピーダンスの変化，総蛋白濃度の濃縮率を参考に決定する．透析患者での Na ・水代謝異常は高血圧だけでなく心肥大を出現，進行させ，予後に大きな影響を与えている．

はじめに

慢性腎不全が進行するとナトリウム（Na ）・水代謝異常が出現する．残存腎機能が低下した，もしくは消失した透析患者では体液が蓄積し，このような過剰に

蓄積した体液を除去することが透析の目的の一つである．

透析患者では容量依存性（vol umedependent ）の高血圧と心肥大の合併頻度が高く，予後に大きな影響を与えている．高血圧，心肥大の合併を減少させるには Na ・水代謝異常の是正が必要であり，本稿では，

血液透析（以下，「透析」と略）患者の高血圧と低血圧の特徴，体液管理に重要なドライウェイト（dry wei ght;DW）の捉え方，透析患者に特徴的な Na ・水代謝異常について概説する．

1 透析患者の高血圧の特徴

透析導入時の腎不全患者では原因疾患がなんであれ，

80 ％以上に高血圧が認められる．透析導入後に血圧が正常化する患者も認められるが，現在，透析を受けている患者の 57. 9 ％が降圧薬を内服している

¹^）

．

わが国で透析を受けている慢性糸球体腎炎患者（平均年齢 60. 0 歳）の透析前の血圧は 151 ±23/80 ±13 mmHg ，糖尿病性腎症患者（平均年齢 63. 8 歳）の血圧は 161 ±24/79 ±14mmHgと収縮期血圧が上昇している患者が多く，この傾向は糖尿病性腎症患者でより強く認められている

¹^）

．

高血圧を合併している透析患者の予後は不良であるが

²^）

，高血圧だけでなく，低血圧や大きな脈圧が予後に重大な影響を与えている

³^）

．

透析患者の高血圧の発症には多くの因子が関与している．Na ・水の排泄が障害され，血圧が上昇する機

［透析医療における ConsensusConference2003］

透析患者の体液管理

大橋宏重

県立岐阜病院腎臓内科

keywords ：透析，高血圧，低血圧，体液管理

Thecontrolofbodyfluidinpatientswithhemodialysis PrefecturalGifuHospital,DivisionofNephrology HiroshigeOhashi

(23)

序が大きな役割を演じている．体液量の増大は心送血量を増加させ，血圧を上昇させる．また，体液量の増加は内因性ジギタリス様物質の産生を増加させ，交感神経系を亢進させるだけでなく，細小動脈壁のカルシ

ウム（Ca ）濃度を上昇（末梢血管抵抗の増大）させ，

高血圧の発症に関与している

⁴^）

．腎血流低下によるレニン・アンジオテンシン系の亢進が末梢血管抵抗を増大させ，高血圧を発症させる機序（reni ndependent;

透析患者の体液管理 21

表 1 血液変動パターンによる高血圧を有する透析患者の特徴変動パターン

non-dipper dipper extremedipper

症例数年齢（歳）

透析期間（月）

左室心筋重量（g/m²）左室駆出率（％）

ANP（pg/ml） BNP（pg/ml） Kt/V

アルブミン（g/dl）

34（60.7％）

62.5±11.8 28±11 148±23 61.2±7.6

192±18^※※

418±149 1.5±0.2 3.6±0.3

14（25.1％）

60.8±7.4 27±17 152±19 62.4±8.2

128±46 427±135

1.6±0.3 3.6±0.4

8（14.2％）

69.5±8.2^※ 31±11 145±23 61.9±8.6

124±51 356±176

1.4±0.5 3.5±0.2

※ p＜0.05,extremedippervs.non-dipper,dipper

※※ p＜0.01,non-dippervs.dipper,extremedipper

図 2 高血圧を有する透析患者の血圧変動パターンと生存率の関係（N＝56）

図 1 48時間携帯型血圧測定による透析患者の血圧（N＝56）

時

(24)

レニン依存症）も提唱されている

⁵^）

．いずれにしろ，

透析患者では体液量に比べ，レニン分泌が不適当に亢進している状態と考えられている

⁵^）

．

さらに，透析患者では交感神経系の亢進

⁶^）

，血管内皮細胞障害によるエンドセリンの上昇

⁷^）

，副甲状腺ホルモンの増加（血管壁内の Ca 濃度の上昇）が高血圧発症に関与している（昇圧系の亢進）

⁸^）

．また，細小動脈を拡張し，降圧的に作用する一酸化窒素（NO ）とプロスタグランジンの産生低下も血圧上昇に関与している（降圧系の減弱）

⁵^）

．透析患者では NO合成を阻害する asymmetri caldi methyl argi ni ne が上昇していると報告されている

⁹^）

．エリスロポエチンの投与

¹⁰^）

，大動脈の石灰化・弾性の低下も高血圧発症に関与している

³^）

．

透析中の血圧変動は大きく，透析前の血圧が最も高く，透析後の血圧が最も低い（図 1 ）． 48 時間連続して血圧を測定すると， non-di pper;60. 7 ％，di pper;25. 1

％，extremedi pper;14. 2 ％と昼間の血圧に比較して，

夜間降圧しない non-di pper が最も多く認められた．

Non-di pper では左室心筋重量，脳性ナトリウム利尿ペプチド（brai n natri ureti cpepti de;BNP ）が di pper ，extremedi pper と比較して有意差を認めていないにもかかわらず，心房性ナトリウム利尿ペプチド（atri alnatri ureti cpepti de;ANP ）が上昇していることから体液量依存性の高血圧の可能性が高い

（表 1 ）．なお，non-di pper では心不全，突然死が，

extremedi pper では脳梗塞が多く認められた（図 2 ）．

以上より透析患者の高血圧は収縮期血圧が高く，

non-di pper が多いという特徴を有していた．収縮期血圧が 140mmHg以下に調節されている期間が長ければ長いほど，心肥大の少ないことが報告

¹¹^）

されていることから，家庭血圧値を参考にしながら，透析前の座位血圧で 140/90mmHg 以下が目標血圧値になるものと思われる．

2 透析患者の低血圧の特徴

透析患者の低血圧を持続性低血圧と透析時低血圧に大別することができる．

持続性低血圧は冠動脈疾患を合併した糖尿病性腎症患者に多く認められた．透析期間が長く，左室収縮機能が低下した心肥大患者が多く，ANPならびに BNP が上昇していた．また，透析効率が低下し，低アルブ

表 2 持続性低血圧を有する透析患者の特徴収縮期血圧低下

（＋）

N＝10

収縮期血圧低下

（－）

N＝10 収縮期血圧（mmHg）

拡張期血圧（mmHg）年齢（歳）

透析期間（月）

冠動脈疾患（％）

左室心筋重量（g/m²）左室駆出率（％）

ANP（pg/ml） BNP（pg/ml） Kt/V

アルブミン（g/dl）

96.2±6.8^※※

68.2±10.5^※※

62.4±6.8 68±14^※※

60^※※

196±24^※※

46.2±13.8^※※

224±56^※※

524±263^※ 1.16±0.24^※

3.2±0.4^※

158.4±18.6 78.2±14.7 60.5±8.6

36±11 20 148±24 61.8±15.6

129±60 324±215 1.43±0.18

3.8±0.4

※ p＜0.05 ※※ p＜0.01

図 3 透析時に血圧が低下する透析患者の baroreflexsensitivity

図 4 透析患者での透析前ならびに血圧低下時の血中ノルアドレナリン値

日本透析医会雑誌